Ситуационные задачи для первичной аккредитации по образовательной программе «Лечебное дело» (2017 год)

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

Анализ кала на скрытую кровь положительный. ФГДС – пищевод проходим.

Слизистая  нижней  трети  пищевода  ярко  гиперемирована  с  множественными  мелкими
эрозиями, занимающими до половины диаметра пищевода. Кардиальный жом смыкается
не  полностью.  В  пищевод  пролабирует  слизистая  оболочка  желудка.  Желудок  содержит
значительное  количество  секрета  с  примесью  желчи.  Слизистая  тела  желудка  слегка
отѐчна, розовая, складки магистрального типа. Слизистая антрума очагово гиперемирова с
множественными плоскими эрозиями. Пилорус зияет. Луковица ДПК не деформирована.
Слизистая оболочка розовая, блестящая. Постбульбарный отдел без особенностей.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Какие дополнительные методы исследования Вы назначили бы данному пациенту?

4. Определите план ведения пациента с использованием медикаментозных и
немедикаментозных методов.

5. Составьте конкретную схему медикаментозного лечения данного пациента с
указанием доз, продолжительности приѐма. Выберите схему поддерживающей
терапии. Выберите схему эрадикационной терапии. Обоснуйте Ваш выбор.
Определите сроки проведения контрольного эндоскопического исследования.
Примите решение по экспертизе трудоспособности пациента.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 47 [K003228]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной С. 69 лет, пенсионер, обратился в поликлинику к терапевту с жалобами на

тупые, ноющие малоинтенсивные боли и ощущение тяжести в подложечной области через
15-20  минут  после  еды,  тошноту,  изжогу.  Болевые  ощущения  усиливаются  при
погрешностях  в  питании.  Периодически  беспокоят  одышка,  давящие  боли  за  грудиной,
возникающие  при  умеренных  физических  нагрузках  (подъѐм  на  2-й  этаж),  купируются
приемом нитраминта и при прекращении нагрузки

Из анамнеза: боли в подложечной области беспокоят последние 4-5 недель,

несколько  уменьшаются  после  приѐма  ношпы,  альмагеля.  Около  недели  назад  пациент
отметил  эпизод  появления  чѐрного  стула  в  течение  2–х  суток.  В  возрасте  49  лет
диагностировали  язвенную  болезнь  ДПК,  лечился  в  стационаре,  в  последующем
обострений заболевания никогда не фиксировалось. Последние 10 лет к врачам по этому
поводу  пациент  не  обращался.  Больной  страдает  ИБС;  1,5  года  назад  перенѐс  инфаркт
миокарда,  10  месяцев  назад  проведена  операция  стентирования  коронарных  артерий
(установлено 2 стента). Пациент получает медикаментозное лечение по поводу ИБС, в том
числе, тромбоасс и клопидогрел, последние 5 месяцев прекратил приѐм крестора.

При осмотре: состояние удовлетворительное, ИМТ – 27 кг/м

, кожный покров и

видимые слизистые бледно-розовой окраски. Голени пастозны. Дыхание везикулярное во
всех отделах, хрипов нет. ЧД – 18 в 1 мин. Сердце – тоны приглушены, акцент 2 тона на
аорте,  ритм  правильный.  ЧСС  –  92  в  1  мин.  АД  –  130/85  мм  рт.ст.  Живот  участвует  в
дыхании, при пальпации мягкий, определяется умеренная болезненность в эпигастрии по
средней  линии  тела  и  в  пилоро-дуоденальной  зоне,  остальные  отделы  живота
безболезненны.  Пузырные  симптомы  отрицательные.  Размеры  печени  и  селезѐнки  по
Курлову:  11х9х8  см  и  6×4  см  соответственно.  Край  печени  плотно-эластической
консистенции  определяется  на  2  см  ниже  реберной  дуги,  безболезненный.  Пальпация
отделов  толстой  кишки  безболезненна.  Симптом  поколачивания  в  поясничной  области
отрицательный.

В анализах: эритроциты 3,11×10

/л, Hb 103 г/л,MCH - 22p/g, MCHC– 300 g/l,

лейкоциты 5,6×10

/л. СОЭ 8 мм/час. Общий холестерин 7,8 ммоль/л, триглицериды 2,6

ммоль/л.

ЭКГ: ритм синусовый, 72 в 1 мин; RI> RII> RIII, в I, avL, v1-4 отведениях зубец Q >

1/3 зубца R, зубец T отрицательный.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Какие дополнительные методы исследования Вы назначили бы данному пациенту?

4. Определите план ведения пациента с использованием медикаментозных и
немедикаментозных методов лечения.

5. Укажите препараты из группы ИПП, которые Вы выбрали бы в данном случае.
Обоснуйте Ваш выбор. Укажите дозы препаратов. Выберите схему эрадикационной
терапии.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 48 [K003232]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 45 лет обратилась к врачу с жалобами на общую слабость, тупую,

ноющую боль в правом подреберье, усиливающуюся после приѐма жирной, жареной
пищи, физической нагрузки; боль иррадиирует в правое плечо, правую лопатку, правую
половину шеи; отмечает горечь во рту, отрыжку воздухом, тошноту, неустойчивый стул,
снижение аппетита.

Из анамнеза. Считает себя больной в течение четырех лет, когда впервые

появились  общая  слабость,  боль  ноющего  характера  в  области  правого  подреберья,
усиливающаяся  после  погрешностей  в  диете,  физической  нагрузки,  горечь  во  рту,
отрыжка  воздухом,  неустойчивый  стул  (с  тенденцией  к  запорам).  За  медицинской
помощью  не  обращалась.  При  появлении  болевого  синдрома  принимала  аллохол,
панкреатин,  анальгин;  отмечала  временное  улучшение  самочувствия.  Настоящее
обострение  в  течение  месяца,  когда  после  употребления  большого  количества  жирной
пищи  появились  боли  в  области  правого  подреберья,  горечь  во  рту,  отрыжка  воздухом.
Операций,  гемотрансфузий  не  было.  Алкоголем  не  злоупотребляет.  Из  семейного
анамнеза известно, что мать пациентки страдала желчнокаменной болезнью.

При осмотре: состояние удовлетворительное, рост 170 см, вес – 72 кг; ИМТ 24,9

кг/м

. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В лѐгких дыхание везикулярное,

хрипов нет, ЧД – 16 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС –  72 в 1 мин; АД –
130/80  мм.рт.ст.  Язык  влажный,  обложен  белым  налѐтом  у  корня.  Живот  мягкий,  при
пальпации  умеренно  болезненный  в  области  правого  подреберья.  Размеры  печени  по
Курлову: 9×8×7 см; пальпация печени затруднена из-за болезненности, преимущественно
в точке желчного пузыря. Определяется болезненность в точке Маккензи, положительные
симптомы  Кера,  Мерфи,  Ортнера,  Лепене,  Мюсси-Георгиевского  справа.  Селезѐнка  не
пальпируется.  Дизурий  нет.  Симптом  поколачивания  по  поясничной  области
отрицательный.

Результаты исследований:

Общий анализ крови: эритроциты – 4,6×10¹²/л; лейкоциты – 11,2× 10

/л;

нейтрофилы сегментоядерные – 75%; нейтрофилы палочкоядерные – 2%; лимфоциты –
19%; моноциты – 3%; эозинофилы – 1%; базофилы – 0%; Нb – 141г/л; тромбоциты –
215×10

/л; СОЭ – 19 мм/ч. Биохимия крови: общий билирубин – 18 мкмоль/л; непрямой

билирубин – 16,0 мкмоль/л; прямой билирубин – 2,0 мкмоль/л; АЛТ – 28 ед/л; АСТ – 23
ед/л; ГГТП – 25 ед/л; ЩФ – 102 ед/л; глюкоза – 5,2 ммоль/л; креатинин – 64 мкмоль/л;
мочевина – 3,2 ммоль/л; общий белок – 72 г/л; амилаза – 42 ед/л; ХС – 5,2 ммоль/л.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

При обзорной рентгенографии органов брюшной полости патологии не выявлено.

При УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, контуры ровные, эхогенность
не  повышена,  структура  не  изменена.  Желчный  пузырь  увеличен  (до  3,5  см  в
поперечнике),  деформирован,  с  перегибом  в шейке;  выявлено  диффузное  утолщение  его
стенок  до  5  мм,  их  уплотнение.  В  просвете  желчного  пузыря  визуализируется  взвесь
(«застойная  желчь»).  Ductuscholedochus  7  мм.  Поджелудочная  железа  нормальных
размеров  и  формы,  эхогенность  не  повышена.  Панкреатический  проток  не  расширен.
Дуоденальное  зондирование  (микроскопическое  исследование  желчи):  в  порции  «В»
выявлено  скопление  слизи,  лейкоцитов,  клеточного  эпителия,  кристаллы  холестерина,
билирубинат кальция.

Общий анализ мочи: в пределах нормы. ЭКГ - без патологических изменений;

эзофагогастродуоденоскопия – без патологических изменений; иммуноферментный
анализ на выявление гельминтов: описторхоз, лямблиоз, аскаридоз, токсакароз –
отрицательный. Кал на яйца глист (трижды) – отрицательный.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Обоснуйте назначение медикаментозного и немедикаментозного лечения данного
пациента.

5. При повторном обращении к врачу через 1 месяц после лечения пациентка
отмечает улучшение самочувствия, исчезновение общей слабости, болей в правом
подреберье, горечи во рту, тошноты, отрыжки воздухом, нормализацию стула.
Объективно: язык влажный, не обложен; живот мягкий, безболезненный. Симптомы
Ортнера, Кери, Мерфи, Лепене, Мюсси-Георгиевского справа – отрицательные.
Общий анализ крови – в пределах нормы. Биохимия крови - в пределах нормы. При
УЗИ органов брюшной полости – патологических изменений не выявлено. Какова
Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 49 [K003233]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 49 лет обратился к врачу с жалобами на общую слабость, повышенную

утомляемость, снижение работоспособности, почти постоянные тупые боли в области
правого подреберья, тошноту.

Из анамнеза. Считает себя больным в течение двух лет, когда впервые появились

общая  слабость,  повышенная  утомляемость,  чувство  тяжести  в  области  правого
подреберья. За медицинской помощью не обращался. Периодически принимал эссенциале
форте по 2 капсуле три раза в день, ферментные препараты: креон по 25000 Ед. два раза в
сутки;  улучшения  самочувствия  не  отметил.  Настоящее  обострение  в  течение  месяца,
когда  после  значительной  физической  нагрузки  усилились  боли  в  области  правого
подреберья,  увеличилась  общая  слабость.  Принимал  баралгин,  положительного  эффекта
не  наблюдалось.  Операций,  гемотрансфузий  не  было.  Алкоголем  не  злоупотребляет,
гепатотоксичные лекарственные средства не принимал, был донором.

При осмотре: состояние удовлетворительное; рост-177 см, вес -79 кг, ИМТ

25,2кг/м

Кожные покровы желтушной окраски, склеры иктеричны, выявляются

телеангиэктазии  на  груди,  плечах  и  спине.  В  лѐгких  дыхание  везикулярное,  хрипов  нет.
ЧД 16 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 72 в 1 мин; АД-130/80 мм рт.ст.
Язык  влажный,  обложен  белым  налѐтом.  Живот  мягкий,  при  пальпации  умеренно
болезненный в области правого подреберья. Размеры печени по Курлову: 12 (+3)×8×7 см;
при  глубокой  пальпации  печень  плотноватой  консистенции,  определяется  умеренная
болезненность  при  пальпации.  Селезѐнка  не  увеличена.  Дизурии  нет.  Симптом
поколачивания по поясничной области отрицательный.

Результаты исследований: общий анализ крови: эритроциты – 4,5×10¹²/л;

лейкоциты – 6,5×10

/л; нейтрофилы – 4,5×10

/л; лимфоциты – 1,3×10

/л; моноциты –

0,44×10

/л; эозинофилы – 0,2×10

/л; базофилы – 0,06×10

/л; Нb – 145г/л; тромбоциты –

232×10

/л; СОЭ – 23 мм/ч.

Биохимия крови: общий билирубин – 35 мкмоль/л; непрямой билирубин – 29,5

мкмоль/л; прямой билирубин – 5,5 мкмоль/л; АЛТ – 230 ед/л; АСТ – 155 ед/л; ГГТП – 83
ед/л; ЩФ – 143 ед/л; глюкоза – 5,1 ммоль/л; креатинин – 72 мкмоль/л; мочевина – 3,2
ммоль/л; альбумин – 39 г/л; общий белок – 71 г/л; альфа-1-глобулины – 3,0 г/л; альфа-2-
глобулины – 5,5 г/л; бета-глобулины – 6,0 г/л; γ-глобулины – 17,5 г/л; ТТГ – 0,94 МЕ/л;
альфа-фетопротеин – 3,2 ед/л; ферритин – 53 мкг/л; трансферрин – 2,5 г/л; калий – 3,9
ммоль/л; Na–138 ммоль/л; амилаза – 43 ед/л; железо – 21,3 мкмоль/л; ХС – 5,0 ммоль/л;
церулоплазмин – 185 мг/л. ПТИ – 55%.

Иммуноферментный анализ (определение маркеров гепатитов В, С, Dв сыворотке

крови): НВsAg (+); анти-НВs (-); анти-НВсIgG (+); HBeAg (-); анти-НВе (+); анти-НВсIgМ
(-); анти-НDV (-); анти-HCV (-); анти-ВИЧ – отрицательный.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

Иммунологическое исследование: концентрация Ig класса Gв сыворотке крови-7,0

г/л;  -  молекулярно-биологические  исследования:  ПЦР:  ДНК  ВГВ  –  положительный;
количественный анализ ДНК ВГВ – 61000 МЕ/мл. Кал на скрытую кровь – отриц. Общий
анализ  мочи:  в  пределах  нормы.  Эластометрия  печени:  определена  стадия  F4  (по  шкале
МETAVIR), цирроз печени. При УЗИ органов брюшной полости выявлены гепатомегалия,
диффузные  дистрофические  изменения  паренхимы  печени.  Рентгенологическое
исследование  легких:  без  патологических  изменений;  ЭКГ  –  без  патологических
изменений; тест связи чисел – в пределах нормы.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Обоснуйте назначение медикаментозного и немедикаментозного лечения данного
пациента.

5. Через 6 месяцев постоянного лечения концентрация ДНК ВГВ – 10 МЕ/мл.-
Серологическое исследование (ИФА): НВsAg (-); анти-НВs (+); анти-НВсIgG (+);
HBeAg (-); анти-НВе (+); анти-НВсIgМ (-).-Биохимия крови: АЛТ – 78 ед/л, АСТ – 52
ед/л, ГГТП – 26 ед/л; общий билирубин – 34 мкмоль/л; ПТИ – 60%; креатинин – 72
мкмоль/л. Общий анализ крови – в пределах нормы. Какова Ваша дальнейшая
лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 50 [K003234]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 48 лет обратился к врачу с жалобами на общую слабость, повышенную

утомляемость, снижение работоспособности, почти постоянные тупые боли в области
правого подреберья, тошноту, нарушение сна.

Из анамнеза. Считает себя больным в течение двух лет, когда впервые появились

общая  слабость,  повышенная  утомляемость,  чувство  тяжести  в  области  правого
подреберья,  периодическое  повышение  температуры  до  субфебрильных  цифр.  За
медицинской  помощью  не  обращался.  При  появлении  болевого  синдрома  принимал
эссенциале  форте  по  2  капсуле  три  раза  в  день,  ферментные  препараты:  креон  по  10000
Ед. два раза в сутки, но-шпу; улучшения самочувствия не отметил. Настоящее обострение
в  течение  месяца,  когда  после  перенесенного  гриппа  усилились  боли  в  области  правого
подреберья, увеличилась общая слабость. Операций, гемотрансфузий не было. Алкоголем
не злоупотребляет, гепатотоксичные лекарственные средства не принимал, был донором.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Рост – 165 см, вес – 70 кг, ИМТ – 25,7

кг/м

. Кожные покровы желтушной окраски, склеры иктеричны, выявляются

телеангиэктазии  на  груди,  плечах  и  спине.  В  лѐгких  дыхание  везикулярное,  хрипов  нет,
ЧД=16  в  мин.  Тоны  сердца  ритмичные,  приглушены.  ЧСС  =  74  в  1  мин;  АД  =  130/80
мм.рт.ст.  Язык  влажный,  обложен  белым  налѐтом.  Живот  мягкий,  при  пальпации
умеренно  болезненный  в  области  правого  подреберья.  Размеры  печени  по  Курлову:  12
(+3)×8×7  см;  при  глубокой  пальпации  печень  плотноватой  консистенции,  определяется
умеренная болезненность при пальпации. Селезѐнка не увеличена. Дизурии нет. Симптом
поколачивания по поясничной области отрицательный.

Результаты исследований: общий анализ крови: эритроциты – 4,6×10¹²/л;

лейкоциты – 6,7×х10

/л; нейтрофилы – 4,4×10

/л; лимфоциты – 1,5×10

/л; моноциты –

0,46×10

/л; эозинофилы – 0,28×10

/л; базофилы – 0,06×10

/л; Нb – 144г/л; тромбоциты –

242×10

/л; СОЭ – 22 мм/ч.

Биохимия крови: общий билирубин – 36 мкмоль/л; непрямой билирубин – 30,5

мкмоль/л; прямой билирубин – 5,5 мкмоль/л; АЛТ – 218 ед/л; АСТ – 157 ед/л; ГГТП – 82
ед/л;  ЩФ  –  142  ед/л;  глюкоза  –  5,1  ммоль/л;  креатинин  –  64  мкмоль/л;  мочевина  –  3,2
ммоль/л; альбумин – 38 г/л; общий белок – 70,2 г/л; альфа-1-глобулины – 2,8 г/л; альфа-2-
глобулины  –  5,7  г/л;  бета-глобулины  –  6,7  г/л;  γ-глобулины  –  17  г/л;  ТТГ  –  0,94  МЕ/л;
альфа-фетопротеин  –  3,3  ед/л;  ферритин  –  55  мкг/л;  трансферрин  –  2,4  г/л;  калий  –  3,6
ммоль/л; Na–137 ммоль/л; амилаза – 42 ед/л; железо – 20,7 мкмоль/л; ХС – 5,2 ммоль/л;
церулоплазмин – 188 мг/л. ПТИ – 57%.

Иммуноферментный анализ (исследование крови на маркеры гепатитов В, С): анти-

HCV– положительный; НВsAg (-); анти-НВs (-); анти-НВсIgG (-); HBeAg (-); анти-НВе (-);
анти-НВсIgМ (-); анти-ВИЧ – отрицательный. Генотипирование HCV: генотип 1 –
положительный.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

Иммунологическое исследование: концентрация Ig класса Gв сыворотке крови -

7,2г/л. Молекулярно-биологические исследования: ПЦР: РНК ВГС – положительный;
количественный анализ РНК ВГС – 31000 МЕ/мл.

Эластометрия печени: определена стадия F4(по шкале МETAVIR), цирроз печени.

При  УЗИ  органов  брюшной  полости  выявлены  гепатомегалия,  диффузные
дистрофические  изменения  паренхимы  печени.  Анализ  кала  на  скрытую  кровь  –
отрицательный.  Общий  анализ  мочи:  в  пределах  нормы.  Рентгенологическое
исследование  легких:  без  патологических  изменений.  ЭКГ  –  без  патологических
изменений.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Обоснуйте назначение медикаментозного и немедикаментозного лечения данного
пациента.

5. Через 4 недели терапии пациент отметил улучшение самочувствия, уменьшение
общей слабости; уровень РНК ВГС (количественный анализ) составил 24 МЕ/мл.-
Биохимия крови: АЛТ – 108 ед/л, АСТ – 72 ед/л, ГГТП – 29 ед/л; общий билирубин –
34 мкмоль/л; ПТИ - 60%; общий анализ крови – в пределах нормы. При оценке по
шкале Бека депрессии не выявлено. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?
Обоснуйте Ваш выбор.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 51 [K003235]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной С. 29 лет, программист, обратился в поликлинику к терапевту с жалобами

на  тупые,  ноющие  малоинтенсивные  боли  в  нижних  отделах  живота  ближе  к  левому
флангу, возникающие перед дефекацией, либо усиливающиеся сразу после опорожнения
кишечника,  длящиеся  около  30-40  минут,  разжиженный  стул  с  примесью  слизи  и
небольших количеств алой крови, частота стула до 5-6 раз в сутки, в том числе, в ночное
время,  ложные  позывы  на  дефекацию  с  выделением  из  прямой  кишки  только  слизи  с
примесью  алой  крови,  ощущение  урчания,  бурления  в  животе  в  течение  дня,  снижение
веса на 5 кг за прошедшие 4 месяца.

Из анамнеза: нарушение стула впервые отметил 5 месяцев назад после поездки на

юг в летнее время и связал  указанный симптом с особенностями питания (употребление
больших  количеств  овощей  и  фруктов).  Диарея  сохранялась  и  прогрессировала  и  после
возвращения  из  отпуска.  Самостоятельно  принимал  смекту,  мезим  с  незначительным  и
нестойким эффектом. Через 1,5 месяца отметил появление в кале слизи и прожилок крови,
затем появились слабые боли по левому флангу живота. Начал прием но-шпы. По совету
родственницы  2  недели  назад  в  течение  5  дней  принимал  левомицетин  по  3  таблетки  в
день, на этом фоне значительно усилились диарея и боли в животе, увеличилась примесь
крови в кале, что и послужило поводом для обращения к участковому врачу. Обращение
за медицинской помощью откладывал, поскольку считал, что у него имеет место какое-то
инфекционное  заболевание  кишечника  и  опасался  госпитализации  в  инфекционное
отделение,  предпочитая  лечиться  самостоятельно.  В  прошлом  в  период  студенчества
имели  место  неоднократные  эпизоды  жидкого  стула,  появление  которых  пациент
связывал с употреблением якобы недоброкачественных продуктов. Лечился, как правило,
самостоятельно, употреблял отвары вяжущих средств.

При осмотре: состояние удовлетворительное, t – 36,8°С, рост 178 см, вес 61 кг,

кожный покров и видимые слизистые бледно-розовой окраски. Дыхание везикулярное во
всех отделах, хрипов нет. ЧД – 18 в 1 мин. Сердце – тоны звучные, ритм правильный. ЧСС
–  92  в  1  мин.  АД  –  120/85  мм  рт.ст.  Язык  умеренно  диффузно  обложен  сероватым
налѐтом,  влажный.  Живот  участвует  в  дыхании,  умеренно  равномерно  вздут,  при
поверхностной  пальпации  мягкий,  определяется  умеренная  болезненность  по  левому
флангу живота, при глубокой пальпации отчѐтливая болезненность в левой подвздошной
области,

где

пальпируется

спазмированная,

плотноэластическая,

болезненная

сигмовидная  кишка;  остальные  отделы  толстой  кишки  безболезненны.  Пальпация
эпигастральной  и  подрѐберных  областей  безболезненна  Пузырные  симптомы
отрицательные.  Размеры  печени  и  селезѐнки  по  Курлову:  10х8х7  см  и  6×4  см,
соответственно.  Край  печени  не  определяется.  Симптом  поколачивания  в  поясничной
области отрицательный.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

В анализах: эритроциты = 3,02 ×10

/л, Hb = 103 г/л, MCH - 23p/g, MCHC– 300 g/l ,

лейкоциты = 12,6×10

/л. СОЭ = 38 мм/час.

Копрограмма: кал разжиженный, неоформленный, мышечные волокна, крахмал

внутриклеточный  в  небольшом  количестве,  лейкоциты  до  30-40  в  поле  зрения,
эритроциты  в  значительном  количестве,  слизь  в  большом  количестве.  Фекальный
кальпротектин  532  мкг/г.  Общий  белок  сыворотки  62,3  г/л,  альбумины  –  49,3%,
глобулины  50,7%,  СРП  –  95мг/л.  Ректороманоскопия  без  подготовки:  аппарат  введен  до
18 см. Слизистая оболочка прямой кишки диффузно гиперемирована, отѐчна, выраженная
контактная  кровоточивость,  множественные  эрозии,  местами,  сливные,  покрытые
фибрином.  В  просвете  кишки  слизь,  окрашенная  кровью,  и  жидкие  каловые  массы  в
небольшом количестве.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Какие дополнительные методы исследования Вы назначили бы данному пациенту?

4. Определите план ведения пациента с использованием медикаментозных и
немедикаментозных методов.

5. Проведите экспертизу трудоспособности пациента.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 52 [K003238]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 59 лет обратилась на приѐм с жалобами на боли механического и

стартового характера в коленных суставах (больше справа), которые уменьшаются при
использовании топических и пероральных НПВП.

Из анамнеза известно, что данные симптомы беспокоят пациентку в течение 5 лет и

постепенно прогрессируют. Ранее за медицинской помощью пациентка не обращалась, по
совету  знакомых  использовала  эластичный  наколенник  при  ходьбе,  обезболивающие
препараты – 1-2 раза в неделю. Отмечает усиление болевого синдрома в течение 2 недель,
после  чрезмерной  физической  нагрузки  (работа  на  дачном  участке).  Из-за  усиления
болевого  синдрома  увеличила  частоту  приема  обезболивающих  средств.  В  настоящее
время,  находясь  на  пенсии,  продолжает  работать  продавцом  в  магазине.  Пять  лет  назад
была  диагностирована  язвенная  болезнь  ДПК.  Больная  получила  соответствующее
лечение и в настоящее время жалобы характерные для этой патологии отсутствуют.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. ИМТ – 35 кг/м

Окружность  талии  –  104  см,  окружность  бедер  –  110  см.  Кожные  покровы  чистые,
обычной  окраски.  При  осмотре  костно-мышечной  системы  определяется  незначительная
экссудация в правом коленном суставе, варусная деформация коленных суставов, halllux
valgus с обеих сторон. При пальпации суставов болезненность в проекции щели правого
коленного  сустава.  Сгибание  в  коленных  суставах  справа  до  100-110  градусов,  слева  до
120-130 градусов, боль при максимальном сгибании справа, крепитация с обеих сторон. В
легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС  –
70 уд.в мин., АД – 135/85 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех
отделах.  Печень  и  селезѐнка  не  увеличены.  Дизурии  нет.  Симптом  поколачивания  по
поясничной области отрицательный.

На рентгенограмме коленных суставов: незначительное сужение суставной щели,

субхондральный  склероз,  мелкие  краевые  остеофиты.  На  рентгенограмме  стоп  –
вальгусная  деформация  1  плюснефаланговых  суставов  с  обеих  сторон,  значительное
сужение  суставной  щели  и  крупные  остеофиты  в  1  плюснефаланговых  суставах  с  обеих
сторон.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Какие дополнительные методы обследования Вы бы назначили данному пациенту?

4. Определите план ведения пациентки с использованием медикаментозных и
немедикаментозных методов и профилактических мероприятий.

5. Пациентка повторно обратилась на консультацию через 5 лет. За это время
отмечает прогрессирование суставного синдрома, ежедневную потребность в приѐме
НПВ, недостаточный эффект от приѐма обезболивающих. На рентгенограмме
коленных суставов – значительное сужение суставной щели, справа – до контакта
костных поверхностей, крупные остеофиты. Какова Ваша дальнейшая лечебная
тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 53 [K003239]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 75 лет обратилась на приѐм с жалобами на интенсивную постоянную

боль в поясничной области, усиливающуюся при поворотах тела и наклонах вперѐд.

Больной себя считает в течение недели, когда во время работы в огороде (уборка

картофеля) появились вышеуказанные боли. С целью уменьшения болевого синдрома
принимала баралгин – с незначительным эффектом.

Из анамнеза: на пенсии (ранее работала преподавателем), профессиональные

вредности отрицает. Перенесѐнные операции: гистерэктомия в 44 года (по поводу
фибромиомы матки), хирургическая менопауза.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожный покров физиологической

окраски. Рост 160 см., вес 52 кг, ИМТ 20,3 кг/м

. При осмотре костно-мышечной системы

усилен грудной кифоз, подчѐркнут поясничный лордоз. Болезненная пальпация остистых
отростков  в  поясничном  отделе.  В  лѐгких  везикулярное  дыхание,  хрипов  нет,  ЧД  16  в
минуту.  Тоны  сердца  приглушены,  ритм  правильный,  ЧСС  64  в  минуту,  АД  125/80
мм.рт.ст.  Язык  не  обложен,  влажный.  Живот  мягкий,  безболезненный  при  пальпации  во
всех отделах. Размеры печени  - 9(0)×8×7 см.  Селезѐнка не увеличена. Поколачивание по
поясничной области безболезненное,  дизурии  нет. Стул оформленный 1 раз в  сутки, без
патологических примесей.

Общий анализ крови: эритроциты – 4,5×10

/л, гемоглобин – 130 г/л, лейкоциты –

7,8×10

/л, базофилы – 0%, эозинофилы – 1%, сегментоядерные нейтрофилы – 73%,

лимфоциты – 18%, моноциты - 8%, тромбоциты – 267×10

/л, СОЭ – 14 мм/час.

Общий анализ мочи: рН – 6,8, удельный вес – 1018, белок и сахар – отрицат,

лейкоциты – 2-3 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: общий белок – 74 г/л, щелочная фосфатаза – 140

МЕ/л, АСТ – 16 МЕ/л, АЛТ – 22 МЕ/л, глюкоза – 4,5 ммоль/л, креатинин – 75 мкмоль/л.

На рентгенограмме пояснично-крестцового отдела позвоночника – передняя

клиновидная деформация L3 и L4.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки.

4. Определите план ведения пациентки с использованием медикаментозных и
немедикаментозных методов (с указанием доз используемых препаратов).

5. Пациентка повторно обратилась на консультацию через 2 года. По данным
денситометрии Т-критерий в поясничном отделе позвоночника составил -3,0 (в
начале лечения), -3,4 (через 1,5 года); в бедре показатели Т-критерия составили -2,2 и
-2,5 соответственно. Кроме того, 5 месяцев назад у пациентки был
низкоэнергетический перелом левой лучевой кости. Какова Ваша дальнейшая
лечебная тактика? Обоснуйте свой выбор.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 54 [K003241]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 42 лет, менеджер, обратилась на приѐм с жалобами на боль и припухание

в  области  II-IV  проксимальных  межфаланговых  суставов,  II-III  пястно-фаланговых
суставов,  лучезапястных,  коленных  суставах;  утреннюю  скованность  в  указанных
суставах  до  середины  дня;  снижение  веса  на  4  кг  за  последние  2  месяца,  слабость.  При
дополнительном  расспросе  отмечает,  что  стала  хуже  переносить  физическую  нагрузку:
при подъѐме на 3-4 этаж появляется одышка, сердцебиение. Указывает, что из-за болей и
скованности в суставах стала хуже справляться с профессиональными обязанностями.

Больной себя считает в течение полугода, когда впервые появились и постепенно

прогрессировали  указанные  симптомы.  К  врачам  не  обращалась,  старалась  больше
отдыхать,  нерегулярно  принимала  анальгин,  без  существенного  эффекта.  Ухудшение
состояния  отмечает  в  последние  два  месяца,  когда  значительно  усилились  боли  в
суставах, появилась скованность, похудание, затем - слабость и сердцебиение. По совету
соседки  принимала  аспирин,  диклофенак  (в  последние  1,5  месяца  –  ежедневно),  с
незначительным положительным эффектом.

При осмотре: состояние удовлетворительное, положение активное, температура –

36,4°С. Кожные покровы бледные, сухие. Рост – 168 см., вес – 54 кг, ИМТ – 19,1 кг/м

При  осмотре  костно-мышечной  системы  II-IV  проксимальные  межфаланговые,  II-III
пястно-фаланговые суставы, лучезапястные, коленные суставы отечные, болезненные при
пальпации,  движения  в  них  ограничены.  Определяется  баллотирование  надколенников,
западение межкостных промежутков на обеих кистях. Число болезненных суставов (ЧБС)
- 12, число припухших суставов (ЧПС) - 10. В лѐгких везикулярное дыхание, хрипов нет.
ЧД  –  16  в  минуту.  Тоны  сердца  ясные,  ритм  правильный,  ЧСС    –  104  в  минуту.  АД    –
120/80  мм.рт.ст.  Язык  не  обложен,  влажный.  Живот  обычных  размеров  и  формы,
участвует в дыхании, безболезненный при пальпации. Печень - 9(0)×8×7 см. Селезѐнка не
увеличена. Поколачивание по поясничной области безболезненное. Стул оформленный 1
раз в сутки, без патологических примесей. Мочеиспускание 4-5 раз в сутки, дизурии нет.

Общий анализ крови: эритроциты - 3,3×10

/л, гемоглобин – 95 г/л, МСН – 24 пг,

MCV – 75 фл, лейкоциты - 7,9×10

/ л, базофилы – 0%, эозинофилы – 2%, сегментоядерные

нейтрофилы – 69%, лимфоциты – 18%, моноциты - 11%, тромбоциты – 392×10

/л, СОЭ -

35 мм/час.

Общий анализ мочи: прозрачная, удельная плотность – 1010, реакция – слабо

кислая, белок и сахар – отсутствуют, эпителий плоский – 4-6 в поле зрения, лейкоциты –
3-5 в поле зрения, эритроциты, бактерии – отсутствуют.

Биохимический анализ крови: глюкоза – 4,8 ммоль/л, креатинин – 85 мкмоль /л,

СКФ – 68 мл/мин, билирубин – 14,5 мкмоль/л, АСТ – 24 МЕ/л, АЛТ – 30 МЕ/л, мочевая
кислота – 224 мкмоль/л, СРП – 30,5 мг/л.

РФ – 120 МЕ/л, антинуклеарный фактор — отрицательный.

Общая самооценка здоровья пациентом – 56 мм по шкале ВАШ.

Рентгенография кистей и стоп: околосуставной остеопороз, преимущественно в II-

IV проксимальных межфаланговых, II-III пястно-фаланговых суставах.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки.

4. Какие препараты симптоматического действия Вы бы назначили пациентке в
течение 5-7 дней до получения результатов дообследования (с указанием дозы и
кратности приѐма)? Обоснуйте свой выбор.

5. Пациентка дообследована: железо сыворотки – 6 мкмоль/л, ОЖСС – 58 мкмоль/л,
ферритин – 115 нг/мл, витамин В12 – 450 нг/мл, фолиевая кислота – 45 нг/мл, проба
Зимницкого – без патологии, суточная протеинурия – отрицательная, на ФГДС –
грыжа пищеводного отверстия диафрагмы I степени, хронический гастрит; на
флюорографии лѐгких без патологии; осмотр гинеколога – без патологии.
Определите дальнейшую тактику ведения данной пациентки. Обоснуйте свой выбор.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 55 [K003295]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 54 лет, педагог, обратилась на приѐм к участковому врачу с жалобами на

периодические

головные

боли,

преимущественно

затылочной

области,

сопровождающиеся слабостью, шумом в ушах, тошнотой, на фоне повышения АД до
170/105 мм рт.ст.

Из анамнеза известно, что страдает АГ около 4 лет. Пациентка обращалась к

участковому  врачу,  которым  было  зарегистрировано  повышение  АД  до  160/90  мм  рт.ст.
Назначенное  лечение:  эналаприл  10  мг  в  сутки  проводила  регулярно,  однако  цифры  АД
оставались повышенными до 140-150/90-95 мм рт.ст. Ухудшение самочувствия (учащение
головных  болей)  на  протяжении  2-3  месяцев,  связывает  с  переменами  погоды,
переутомлением, стрессовой ситуацией на работе. Из анамнеза жизни: у матери АГ, отец
умер в 45 лет от ОИМ.

При осмотре: состояние удовлетворительное, пациентка эмоционально лабильна,

рост 162, вес 64 кг, ИМТ 24,39 кг/м

. Отѐков нет. В лѐгких – везикулярное дыхание. ЧД –

17 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над проекцией аорты.
ЧСС – 72 в минуту. АД – 170/100 мм рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий,
безболезненный. Печень не выступает из-под края рѐберной дуги, безболезненная.
Селезѐнка не увеличена. Поколачивание в области почек безболезненное с обеих сторон.

В анализах: ОАК, ОАМ в пределах нормы; общий холестерин – 5,8ммоль/л, ТГ –

1,9 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,2 ммоль/л; ХС-ЛПНП – 3,1 ммоль/л, глюкоза натощак – 5,1
ммоль/л, креатинин – 64 мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) = 95 мл/мин; ЭКГ:
синусовый ритм, 70 ударов в минуту, угол α - 30°, индекс Соколова-Лайона 39 мм.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Нуждается ли пациентка в коррекции медикаментозной терапии? Если да, какие
группы препаратов Вы бы стали использовать в лечении пациентки? Обоснуйте свой
выбор.

5. Какие немедикаментозные профилактические мероприятия должны быть
проведены для профилактики развития сердечно-сосудистых осложнений у
пациентки? Обоснуйте свой выбор.

СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 56 [K003296]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 52 лет, археолог, обратился на приѐм к врачу-терапевту для проведения

дополнительного обследования после второго этапа диспансеризации.

Из анамнеза известно, что наследственность по ССЗ отягощена по материнской

линии (ГБ с 50 лет, ОНМК в 60 лет). Пациент курит около 30 лет, до 1,5 пачек сигарет в
день. Употребляет алкоголь – примерно 100 мл крепких напитков в неделю. Рацион
питания с избыточным содержанием животных жиров и углеводов. В течение 9 месяцев в
году ведет малоподвижный образ жизни, а в течение 3 месяцев – с большими
физическими нагрузками.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Рост – 176 см, вес – 101 кг (индекс

массы тела – 32,8 кг/м²). Окружность талии – 108 см. Кожные покровы чистые, обычной
окраски.  Ксантом  нет.  Периферических  отѐков  нет.  В  лѐгких  дыхание  жѐсткое,  хрипов
нет.  Тоны  сердца  приглушены,  ритмичные,  акцент  II  тона  над  аортой.  АД  –  130/80  мм
рт.ст. ЧСС – 70 уд. в мин. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах.
Печень  и  селезѐнка  не  увеличены.  Поколачивание  в  проекции  почек  безболезненно  с
обеих сторон.

В анализах: общий холестерин – 5,8 ммоль/л, ТГ – 4,1 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 0,9

ммоль/л; ХС-ЛПНП 3,22 ммоль/л; глюкоза натощак – 6,2 ммоль/л, тест толерантности к
глюкозе: глюкоза через 2 часа 7,9 ммоль/л, HbA1c 6,3%, креатинин – 63 мкмоль/л, СКФ
(по формуле CKD-EPI) = 108 мл/мин.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4.Определите тактику лечения пациента и обоснуйте свой выбор.

5. Определите план диспансерного наблюдения.

Ситуационные задачи для первичной аккредитации по образовательной программе «Лечебное дело» (2017 год) - часть 4