КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ ПО ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ (С ОТВЕТАМИ) - ЧАСТЬ 8

 

  Главная      Тесты     Ситуационные задачи по медицине (с ответами)

 поиск по сайту           правообладателям

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  149  150  151  152   ..

 

 

КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ ПО ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ (С ОТВЕТАМИ) - ЧАСТЬ 8

 

 

 

 

 

  • ЗАДАЧА №8


     

    Паспортные данные

    Ф.И.О. – П.Л.К.

    Возраст– 53 года.

    Пол–женский. Национальность – русская. Местоработы – не работает.

    Датапоступления – 09 июня 15 года.

    Поступила по направлению участкового терапевта с диагнозом:

    Неспецифическийязвенный колит,стадия обострения.


     

    STATUSPRAESENSSUBJECTIVUS


     

    Жалобы при поступлении в стационар


     

    На общуюслабость и быструю утомляемость. Стул один раз в 3 дня, комкообразный с примесью слизи. Изжога после приема пищи.


     

    Anamnesismorbi


     

    Считает себя больной с 2013 года, когда после стресса появились схваткообразные боли в животе, учащение стула до 8 раз в сутки с примесью слизи и крови, тенезмы.Обследована вОКБ, диагностирован Неспецифический язвенный колит, рекомендованы препараты 5-АСК (сульфасалазин) и азатиоприн. При приеме сульфасалазина улучшение состояния – нормализация стула. Азатиоприн не принимала. В 2014 году повторная госпитализация в ОКБ с кишечным кровотечением, с примесью в стуле слизи и гноя. При обследовании на колоноскопии выявлена высокая активность НЯК(в сигмовидной кишке).Проведен курс лечения: месалазин, преднизолон и азатиоприн. Явлениякишечного кровотечения купированы и больная выписанана амбулаторное лечение с рекомендациями приема месалазина 3 гр. в сутки и азатиоприна до 150мг в сутки с контролем визитов к колопроктологу1 разв месяц. На фоне проводимого лечения состояние больной улучшилось, стул нормализовался, примесей крови в стуле не наблюдалось. В апреле 2015 года больная стала отмечать ухудшение своего состояния в виде общей слабости и быстрой утомляемости. Появились запоры(стул 1 раз в 3 дня с примесью слизи).

    В мае 2015 года во время прохождения очередного планового обследования у колопроктолога при видеоколоноскопии были выявлены множественные крипт

    –абсцессы с гнойным отделяемым. С диагнозом НЯК, стадия обострения рекомендовано лечение в гастроэнтерологическом отделении КБ№1 для проведения курса лечения генно-инженерными препаратами (симпани). В июне 2–15 года получен этот препарат, и больная госпитализирована для курсового лечения.


     

    Anamnesisvitae

    Общие биографические сведения.Родилась 9 сентября 1961 года в г.Хомутово, в семье служащих, росла и развивалась в хороших материально-бытовых условиях. Образование среднее, педагогический техникум.

    Трудовой анамнез.Работала воспитателем в детском саду. В течении двух лет не работает, инвалид 3 группы.

    Условия быта.Считает хорошими. Замужем. Живет в благоустроенной2-ух комнатной квартире. Дети живут отдельно.В семье бывают частые конфликтные ситуации.

    Питание домашнее, соблюдает диету. В питании преобладаютнежирные сорта мяса (в вареном виде или приготовленные на пару), яйца, протертые каши, поджаренный белый хлеб, сухое печенье.

    Вредные привычки. Не курит, спиртными напитками не злоупотребляет. Гинекологческийанамнез. 4 беременности, 2 медицинских аборта, 2 родов. Дети здоровы.

    Семейный анамнез. У матери гипертоническая болезнь 3ст, у отца –ИБС, ПИКС. Братье и сестер не имеет.

    Аллергоанамнез.Лекарственную и пищевую аллергию отрицает.


     

    STATUSPRAESENSOBJECTIVUS


     

    Общийосмотрбольного


     

    Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Поведение спокойное, больная общительна.Телосложениеправильное. Конституциональныйтип по Черноруцкому- нормостенник.Рост – 160см, вес – 47кг. ИМТ – 18,3кг/м2(недостаточность питания 1ст.).

    Кожные покровы обычной окраски, чистые.Оволосение по женскому типу, ногтиломкие, слоятся.Тургор кожи хороший. Подкожно-жировая клетчаткане выражена. Окружность живота на уровне пупка 68 см. Мышечная система развита удовлетворительно, мышечная сила хорошая (5 баллов). В легких выслушивается везикулярноедыхание, побочных дыхательных шумов нет. ЧДД 20 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 74 удара в мин. АД – 120/70 ммрт.ст.

    Органы пищеварения.Слизистые полости рта розовые, чистые, сухие. Язык влажный, чистый. Живот обычной формы, участвует в акте дыхания, симметричный, перистальтики и антиперистальтики нет. Толщина подкожной жировой складки на животе 1,0см.

    При поверхностной ориентировочной пальпации живота определяется болезненность в левой подвздошной области, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

    Глубокая, методическая скользящая пальпация живота по Образцову-Стражеско пальпируются отделы ободочной кишки в виде цилиндра d около 2 см, эластичные, безболезненные за исключением сигмовидной кишки. В левой

    подвздошной области при пальпации сигмовидной кишки умеренная болезненнось и уплотнение. Феномен урчания отсутствует.

    В гастродуоденальной зоне при глубокой пальпации локальных болезненных точек нет.При перкуссии живота выявляетсятимпанический перкуторный звук. При глубокой пальпации животав зоне Шоффара, Губергрица, Мейо-Робсона болезненности не выявлено. Френикус симптомы, правосторонний и левосторонний, отрицательны.

    При аускультации живота выслушиваются частые кишечные тоны. Симптом флюктуации отрицательный.

    Печень не увеличена, перкуторные размеры ее по Курлову 10–9–8см.

    При глубокой бимануальной пальпациипечень не пальпируется, пальпация правого подреберья безболезненна. В точке Роже желчный пузырь не пальпируется, пальпация его безболезненна.

    Перкуторные размеры селезенки не увеличены, при глубокой бимануальной пальпации в левом подреберье селезенка не пальпируется, пальпация ее безболезненна.


     

    Контрольные вопросы по данным субъективного и объективного обследования больной

    1. Какой ведущий синдром выявлен при расспросе больной? Причинавозникновения этого синдрома?

    2. Как можно расценить характер течения настоящего заболевания?

    3. Какие факторы риска настоящего заболевания выявлены в анамнезе жизни больной?

    4. Какие отклонения от нормы выявлены при объективном обследовании больной?

    5. Составьте план обследования больной.


     

    План обследования больного

    1. Клинические лабораторные исследования (общий анализ крови, анализ кала).

    2. Биохимические методы исследования: трансаминазы, билирубин крови, холестерин, сахар крови, электролиты крови(К, Na), общий белок и белковые фракции, липаза крови, амилаза панкреатическая, щелочная фосфотаза, гамма-глютамилтрансфераза,

    3. Инструментальные методы исследования(ЭГДС, УЗС брюшной полости, видеоколоноскопия, ректороманоскопия – как контроль лечения).

    4. Осмотр фтизиатра для решения вопроса о проведении курса лечения генно-инженерными препаратами.


     

    РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ


     

    ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ

    Полный гематологический анализ


     

     

    Enql

    Результат

    Норма

    Флаг

    Эритроциты

    RBC

    3.38

    3.5–5.00

    х10/12/л

    снижено

    Гемоглобин

    HGB

    113

    120.00–

    157.00г/л

    снижено

    Гематокрит

    HGT

    43,2

    35.00–44.00%

     

    Средний объем эритроцита

    MGV

    84

    80.00–

    95.00фл

     

    Среднее содержание гемоглобина

    MGH

    31

    27.00–33.00пг

     

    Средняя концентрация гемоглобина

    MCHC

    35

    32.00–

    36.00г/дл

     

    Лейкоциты

    WBC

    4.2

    4.00–

    8.90х10/9/л

     

    Нейтрофилы палочкоядерные

    WEUT%

    1%

    1.00–6.00%

     

    Нейтрофилы сегментоядерные

    WEUT%

    47%

    42.00–70.00%

     

    Эозинофилы

     

    1%

    0.50–5.50%

     

    Базофилы

     

    0%

    =1.50%

     

    Лимфоциты

    LYM%

    42%

    20.00–42.00%

     

    Моноциты

    MXD

    9%

    3.00–12.00%

     

    Нейтрофилы,абс.

    WEUT

    3.0

    1.80–

    6.00х10/9/л

     

    Лимфоциты, абс.

    LYM

    2.7

    1.20–

    3.50х10/9/л

     

    Моноциты, абс.

    MXD

    0,20

    0.20–

    1.2х10/9/л

     

    Эозинофилы,абс.

     

    0.02

    0.02–

    0.50х10/9/л

     

    Базофилы,абс.

     

    -

    =0.10*10/9/л

     

    Тромбоциты

    PLT

    233

    180.00–

    380.00х10/9/л

     

    СОЭ

     

    32

    3.00–16.00

    повышено


     

    АНАЛИЗ МОЧИ


     

    Дата взятия биоматериала – «09» июня 2015 г.

    Фамилия, И. О. – П. Л. К.

    Возраст – 53 года.


     

    Физико-химические свойства


     

    Кол-во – 150 мл.

    Цвет – соломенно-желтый. Прозрачность – прозрачная. Реакция – нейтральная.

    Относительнаяплотность – 1016.

    Белок – 0, 004 г/л.

    Микроскопия осадка в полях зрения:

  • Эпителиальные клетки – единичные.

  • Лейкоциты – единичные.

  • Эритроциты – отсутствуют.

    Цилиндры:

  • гиалиновые – отсутствуют.

  • зернистые – отсутствуют.

  • эпителиальные– отсутствуют.

Соли – отсутствуют.


 

Копрологическое исследование № 16

10 июня 2015


 

Фамилия, И. О. – П. Л. К.

в учреждение ГКБ №1, отделение гастроэнтерологическое.


 

  1. Макроскопическое исследование

    Форма

    Наличие слизи – имеется.

    Консистенция – комкообразный. Гноя – минимально.

    Цвет – коричневый. Реакция на кровь– положительная.

    Запах


     

  2. Химическое исследование

    • Реакция на стеркобилин – положительная.


       

  3. Микроскопическое исследование

    • Соединительная ткань – нет.

    • Мышечные волокна –значительное количество.

    • Нейтральный жир –большое количество.

    • Мыла –единично.

    • Неперевариваемая растительнаяклетчатка – значительное количество.

    • Перевариваемая растительная клетчатка –нет.

    • Крахмал–единично.

      • Идоф.бактерии – в небольшом количестве.

      • Слизь– присутствует.

         Лейкоциты –20–32–20.

      • Эритроциты –2–4–4.


 

РЕЗУЛЬТАТЫ БИОХИМИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ


 

Название

Результат

Референтные значения

Флаг

 

Аспартатаминотр ансфераза

АСАТ

15.6

=31.00МЕ/л

   

Аланинаминотра нсфераза

АЛАТ

9.4

=40МЕ/л

   

Гамма- глютамилтрансфе раза ГГТ

11

7.00–64.00МЕ/л

   

Фосфатаза щелочная

145

=240.00Ед/л

   

Амилаза панкреатическая

35

13.00–53.00Ед/л

   

Липаза

33.8

13.00–60.00Ед/л

   

Сахар крови

5,6

4.1–6.4 ммоль/л

   
 

Наименования

результат

Референтные значения

Флаг

 

Белок общий

73.9г\л

Возраст: 18г.–60г.: 66.00–87.00 г/л

 
 

Альбумин

53%

49.70–68.70%

 
 

Альбумин

46,11г\л

32.80–59.80г/л

 
 

Альфа-1-глобулин

3.8%

3.7–10.10%

 
 

Альфа-1-глобулин

2.4г\л

2.40–8.80г/л

 
 

Альфа-2-глобулин

13%

5.20–15.10%

 
 

Альфа-2-глобулин

7.9г/л

3.40–13.10г/л

 
 

Бета-глобулин

14%

7.80–13.70%

 
 

Бета-глобулин

3,3г\л

5.20–11.90г/л

 
 

Гамма-глобулин

16г\л

6.90–17.00г/л

 
 

Гамма-глобулин

13г\л

10.50–19.50%

 
 

Глюкоза

5.6

3.89–6 ммоль/л

 
 

Общий холестерин

5.9

3.40–5.20ммоль/л

повышен

 

Билирубин общий

8,9

=18.80мкмоль/л

 
 

Билирубин прямой

3,1

=5.10мкмоль/л

 

Микобактерии туберкулеза (ПЦР диагностика, качественный метод). ДНК возбудителя туберкулеза от 12.06.2015 года не обнаружены.

Осмотр фтизиатра –данных за туберкулез легких нет (ФЛГ от 16.05.2015 без патологии). Терапия препаратом «Симпани»не противопоказана.


 

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ


 

УЗС брюшной полости


 

Печень: край ровный, эхоструктура повышена, однородная, косой вертикальный размер правой доли печени 13.0см, нижний край печени не выступает из-под краяправой реберной дуги, ЦДК: интенсивность кровотока обычная, печеночные вены не расширены, воротная вена 1.1см. Желчные протоки не расширены, холедохдо 0.4см. Очаговых изменений не обнаружено.Желчный пузырь: размеры 70-20мм, стенка 3ммв просвет пузыря-гомогенный. Поджелудочная железа: размеры не увеличены, головка 24мм, тело10мм, хвост 10мм. Контуры ровные, эхогенность повышена. Структура однородная. Вирсунгов проток не расширен.Селезенка: размеры не увеличены, площадь – 26см2, структура однородная. Очаговые изменения не обнаружены. В брюшной полости свободной жидкости нет.

Заключение: патологии не выявлено


 

ЭГДС


 

Пищевод свободно проходим, складки продольные, перистальтика прослеживаетсяи правильная, слизистая бледно розовая, гладкая, блестящая, утолщена в дистальном отделе, Z-линия на 1,0 см выше кардии, ровная. Кардия в 40 см от резцов, перистальтирует, полностью не смыкается, свободно проходима. Желудок хорошо расправляется воздухом, перистальтика правильная, активная. В просвете умеренное количество слизи. Складки слизистой по большой кривизне ориентированы продольно, умеренно извитые,обычной высоты. Слизистая розовая, незначительно отекшая. Привратник симметричен, перистальтирует,смыкается, свободно проходим. Луковица ДПК не деформирована, слизистая розовая, бархатистая. Верхне- горизонтальная, нисходящая часть ДПК не изменены. В просвете кишки желчь. Большой дуоденальный сосокдостоверно не визуализируется.

Заключение: Недостаточность кардии, хронический дистальный эзофагит с формирующейся стриктурой Шацкого. Распространенный поверхностный гастрит.

Гистология:биоптатыслизистой антрального отдела и тела желудка с наличием поверхностной слабо выраженной инфильтрации мононуклеарами, гиперплазией покровно-ямочного эпителия, лимфоидным агрегатомв собственной пластинке. Н.Pylori не обнаружен.

Заключение:хронический поверхностный слабовыраженный малоактивный гастрит.

Цитология: покровно-ямочный эпителий с признаками гиперплазии,дистрофическими изменениями. Элементы воспаления (лимфоциты, нейтрофилы). Н.Pylori не обнаружен.


 

Видеоколоноскопия

25 мая 2015 года


 

Кожа вокруг ануса не изменена.В анальной области геморроидальные узлы не увеличены. Толстая кишка осмотрена до купола слепой кишки. Баугинева заслонка "губовидной" формы, слизистая розовая. Просвет ободочной кишки хорошо расправляется воздухом. Тонус кишечной стенки не снижен, перистальтика прослеживается, гаустрация правильная. Слизистая гладкая, блестящая, истончена, пятнисто гиперемирована. Форма просвета соответствует отделу кишки, рельеф сохранен. Сосудистый рисунок просматривается хорошо. Слизистая сигмовидной кишкиумеренно гиперемирована, отечна, ранима при контакте, с множественными крипт- абсцесами, имгибирована гнойным отделяемым, сосудистый рисунок на пораженных участках не просматривается. В просвете слизистой сигмовидной и прямой кишки гнойное отделяемое.

Заключение:НЯК, левостороннее поражение, умеренная эндоскопическая активность.

Гистологическое заключение: неспецифический язвенный колит, умеренная активность в сигмовидной и прямой кишке.

Цитологическое исследование: кишечный эпителий без атипии,лимфоидные элементы разной степени зрелости.


 

Ректороманоскопия (контроль)– слизистая умеренно гиперемирована, сосудистый рисунок смазан, контактной и спонтанной кровоточивости нет.

Заключение: положительная динамика.


 

Контрольные вопросы по результатам обследования больной


 

  1. Оцените результаты клинического анализа крови.

  2. Оцените результаты клинического анализа кала.

  3. Оцените результаты биохимическогоанализа крови.

  4. Оцените результаты видеоколоноскопииии ректороманоскопии.

  5. Оцените результаты ЭГДС.

  6. Оцените результат УЗС-обследования органов брюшной полости

  7. Оцените результаты рН-метрии пищевода.

  8. Попробуйте сформулировать предварительный диагноз основного и сопутствующего заболевания.

 

 

 

 

 

 

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ №8


 

ОТВЕТЫ НА КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ДАННЫМ СУБЪЕКТИВНОГО И ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОЙ


 

  • При расспросе больной выявлен дискинетический синдром: в виде запора. Стул представленплотнымикомочками с примесью слизи. Запор возможен в случае если процесс находится ограниченно на уровне сигмовидной и прямой кишок. Начало болезни дебютировало с поноса до 8 раз в сутки, кал с примесью крови и слизи.

  • Синдром кишечного кровотечения. Кровь в стуле появляется из-за

    контакта изъязвлений с калом. Чаще всего кровь не перемешивается с калом, а покрывает его как оболочка. Кровь обычно имеет ярко красный цвет, хотя может быть и темной. При других заболеваниях, например язва желудка – кровь, выделяющаяся с калом, по цвету черная.

  • Течение заболевания хроническое с 2013 года с ежегодными

    обострениями. Больная наблюдается у терапевта и колопроктолога, постоянно принимает современные лекарственные препараты (месалазин, азатиоприн, преднизолон) с удовлетворительным терапевтическим эффектом. В июне 2015 года начат курс лечения генно-инженерными препаратами (симпани).

  • Фактором риска настоящего заболеванияявились семейныестрессовые

    ситуации.

  • Отклонения от нормы при объективном обследовании:

а) снижение ИМТ до 18,3кг/м2(недостаточность питания 1 степени) б) толщина подкожно-жировой кладки на животе 1см.

в) при поверхностной ориентировочной пальпации болезненность в левой подвздошной области

г) приглубокой методической скользящей пальпации по Образцову- Строжеско определяется умеренная болезненность и уплотнение при пальпации сигмовидной кишки. При аускультации живота выслушиваются редкие кишечные тоны.


 

ОТВЕТЫ НА КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОЙ

  1. В клиническом анализе крови выявлена анемия легкой степенитяжести (Hg–113г/л), ускоренное СОЭ до 32мм/ч.

  2. В клиническом анализе кала при макроскопическом исследовании кал комкообразной формы, с примесью слизи и небольшого количества гноя. Реакция на кровь положительная. При микроскопичеком исследовании обнаружены: слизь, лейкоциты,эритроциты.Йодофильные бактерии в кале могут быть признаком нарушения микрофлоры кишечника.К йодофильной флоре относятся разнообразные микроорганизмы (кокки, палочки, дрожжевые клетки и др.), которые обладают способностью окрашиваться в черный или темно-синий цвет при контакте с растворами йода (обычно Люголем).

  3. При биохимическом исследовании крови выявлены изменения в белковом спектре крови: повышение гамма глобулинов крови до 23%(26г/л. Сывороточное железо снижено до 6,4 мкмоль/л.

  4. Видеоколоноскопия. Выявлено левостороннее поражение толстого кишечника: слизистая сигмовидной кишки гиперемирована, отечна, ранима при контакте, множественные крипт – абсцессы, ингибирована гнойным отделяемым. Гистологически выявленнеспецифический язвенный колит с умеренной активностью.

  5. При ЭГДС выявлена недостаточность кардии. ГЭРБ, дистальный эзофагит с формирующееся стриктурой Шацкого (стриктура пищевода при ГЭРБ).

  6. При УЗС обследовании органов брюшной полости патологии не выявлено.

  7. рН-метрия пищевода не проводилась из-за отсутствия гастроскана в больнице.

  8. Диагноз основного заболевания: Неспецифический язвенный колит, левостороннее поражение, хроническое течение с умеренной эндоскопической активностью. Железодефицитная анемия легкой степени тяжести.

  9. Сопутствующее заболевание: ГЭРБ, дистальный эзофагит с формирующимся стенозом пищевода.

 

 

 

 

 

содержание   ..  149  150  151  152   ..