содержание   ..  150  151  152  153   ..

КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ ПО ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ (С ОТВЕТАМИ, 2015 год) - часть 9

ЗАДАЧА №9

Паспортные данные

Ф.И.О. – Ш.О.Г.

Возраст– 36лет.

Пол– женский. Национальность– русская. Местоработы – не работает.

Датапоступления – 28 сентября 2015 года.

Поступилапо направлению участкового терапевта с диагнозом: Хронический калькулезныйхолецистит, стадия обострения, болевая форма. Желчная колика.

STATUSPRAESENSSUBJECTIVUS

Жалобы больной при поступлении в стационар

Приступы боли колющего характера в правом подреберье, возникающие после употребления жирной и жареной пищи, купируются приемом спазмолитиков (но-шпа). Чувство горечи во рту в течение дня. Аппетит снижен. Стул неустойчивый, запоры чередуются с поносами. Повышение температуры тела по вечерам до 37,4 градусов.

Anamnesismorbi

Считает себя больной с 23 сентября 2015 года, когда после употребления жирной пищи возникли острые боли в правом подреберье колющего характера.

24 сентября во время болевого приступа вызвала СМП, была доставлена в приемное отделение областной клинической больницы. При обследовании (УЗС брюшной полости) впервые были выявлены камни желчного пузыря и поставлен диагноз хронический калькулезныйхолецистит, стадия обострения. Госпитализирована не была, рекомендовано амбулаторное лечение. Приступы болей в правом подреберье продолжали беспокоить больную, с этими жалобами обратилась к участковому терапевту городской поликлиники №1 и была направлена на обследование и лечение вгастроэнтерологическое отделение КБ№1

Anamnesisvitae

Общие биографические сведения.Родилась 09 апреля 1979 года в г. Иркутске, в семье служащих. Образование среднее.

Трудовой анамнез.В течение 20 лет работалаводителем трамвая. Питание было не регулярным, пользовалась столовыми в трампарке.В настоящее время находится в декретном отпуске.

Условия быта.Считает хорошими, живет в частном благоустроенном доме. Замужем. Имеет 3 детей, возраст от 1 года до 6 лет.

Вредные привычки. Не курит, спиртными напитками не злоупотребляет. Перенесенные заболевания. Хронический гастрит, гестиционный диабет во время последней беременности.

Гинекологический анамнез. 4 беременности, 3 родов, 1 медицинскийаборт. Дети здоровы

Семейный анамнез. Мать погибла в молодом возрасте в автокатострофе, отец жив, практически здоров. Братьев и сестер не имеет.

Аллергоанамнез.Лекарственную и пищевую аллергию отрицает.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

Общийосмотрбольного

Общее состояние средней степени тяжести.Сознание ясное. Поведение спокойное. Выражение лица приветливое. Телосложениеправильное. Конституциональный тип по Черноруцкому – нормостенник. Рост – 164 см, вес

– 74кг. ИМТ – 27 кг/м2.

Кожные покровы обычной окраски, чистые, умеренной влажности. Тургор кожи нормальный. Подкожно-жировая клетчатка выражена избыточно. Окружность живота на уровне пупка 88 см. Мышечная система развита хорошо, мышечная сила хорошая (5 баллов). В легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС – 66 удара в мин. АД – 120/70 мм рт.ст.

Органы пищеварения: Слизистые полости рта розовые, чистые, сухие. Язык влажный, обложен желтоватым налетом. Живот округлой формы,участвует в акте дыхания, симметричный. Толщина подкожной жировой складки на животе 5см. Отмечается метеоризм, при перкуссии живота тимпанический перкуторный звук. При аускультации живота выслушиваются частые кишечные тоны.

При поверхностной ориентировочной пальпации живота определяется болезненность и напряжение мускулатуры в правом подреберье и в эпигастральной области, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая, методическая скользящая пальпация живота по Образцову- Стражеско. Пальпируются отделы ободочной кишки в виде цилиндра d около 2 см, эластичные, безболезненные.

При перкуссии печени по Курлову, размеры ее увеличены: 12–11–10 см. Нижний край печени не пальпируется, пальпация правого подреберья болезненна. Желчный пузырь при скользящей пальпации в точке Роже не пальпируется, место пальпации желчного пузыря болезненно. Симптомы Кера, Мерфи, Ортнера положительные. При пальпации диафрагмального нерва между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа определяется болезненность (положительный правосторонний френикус-симптом– симптом Мюсси-Георгиевского). Перкуторные границы селезенки по левой задней

подмышечной линии не увеличены, в положении на правом боку в левом подреберье селезенка не пальпируется. Пальпация левого подреберья болезненна. При пальпации в зонах Шоффара, Губергрица, в точке Мейо- Робсона болезненности нет. Левосторонний френикус-симптом отрицателен.

Контрольные вопросы по данным субъективного и объективного обследования больной

1. Какие синдромы выявлены при расспросе больной? Как можно объяснить механизмы возникновения этих синдромов?

2. Как можно расценить характер течения настоящего заболевания? Какие факторы внешней и внутренней среды могли оказать влияние на течение патологического процесса?

3. Какие факторы риска настоящего заболевания выявлены в анамнезе жизни больной?

4. Какие отклонения от нормы выявлены при объективном обследовании больной?

План обследования больной

1. Клинический анализ крови.

2. Клинический анализ мочи.

3. Клинический анализ кала на перевариваемость.

4. Бактериологическое исследование кала на шигелы, сальмонеллы, клостридии.

5. Биохимические методы исследования (функциональные пробы печени, СРБ)

6. Инструментальные методы исследования (УЗС брюшной полости, ЭГДС с осмотром фатерового сосочка, учитывая неустойчивость стула колоноскопия, МСКТ брюшной полости).

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ

Полный гематологический анализ

АНАЛИЗ МОЧИ

Дата взятия биоматериала – «30» сентября 2015 г.

Фамилия, И. О. – Ш. О. Г.

Возраст – 55 лет.

УчрежденияГКБ№1 отделение гастроэнтерологическое отделение

Физико-химические свойства

Количество – 100 мл. Цвет – светло желтая. Прозрачность– прозрачная.

Относительная плотность – 1015.

Реакция – слабо кислая.

Белок – 0,050 г/л.

Глюкоза– отрицательная.

Кетоновыетела– отсутствуют. Реакция на билирубин–отрицательная. Реакция на уробилин– положительная.

Микроскопия осадка мочи в полях зрения Эпителий:

• Плоский– единичные.

• Переходный– единичные.

• Почечный– нет. Лейкоциты – единичные. Эритроциты – не обнаружены. Цилиндры – нет.

Соли– оксалаты единичные.

Копрологическое исследование №6 Фамилия, И. О. – Ш. О. Г.

в учреждение ГКБ №1, отделение гастроэнтерологическое

1. Макроскопическое исследование

   
    

   Форма– неоформлен. Наличие слизи– нет.

   Консистенция– кашицеобразная. Гноя– нет.

   Цвет–коричневый. Реакция на кровь– отрицательная.

   Запах– обычный.

   
    

2. Химическое исследование

   • Реакция на стеркобилин – положительная.

     
      

3. Микроскопическое исследование

   • Соединительная ткань –нет.

   • Мышечные волокна –значительное количество.

   • Нейтральный жир –большое количество.

   • Мыла –единично.

   • Непереваренная растительная клетчатка – значительное количество.

   • Переваренная растительная клетчатка –нет.

   • Крахмал –значительное количество.

   • Слизь – нет.

   • Лейкоциты –единичные.

   • Эритроциты –отсутствуют.

Бактериологическое исследование кала

03.10.15

Шигеллы, сальмонеллы, клостридии не выделены.

БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

СРБ–положительный.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

УЗС брюшной полости

Печень: размеры не увеличены, косой вертикальный размер правой доли печени 13,5 см, нижний край печени не выступает из-под края правой реберной дуги, контуры ровные, эхогенность нормальная, структура умеренно неоднородная. Портальная вена – 1,1см.Холедох 0,5см. сегментарные протоки не расширены. Вена cavainf. не расширена.Желчный пузырь: размеры 6,5–3,5см, стенка 6 мм, уплотнена, просвет негомогенный, в просвете множественные гиперэхогенные структуры 0,4–0,5см. Поджелудочная железа: размеры не увеличены, головка 20мм, тело17мм, хвост 18 мм. Контуры ровные, эхогенность нормальная. Структура неоднородная. Вирсунгов проток не расширен. Селезенка: размеры не увеличены, площадь – 45 см2, структура однородная. Селезеночная вены не расширена.Очаговые изменения не обнаружены. В брюшной полости свободной жидкости нет.

ЭГДС

Пищевод свободно проходим на всем протяжении, складки продольные.Слизистая не изменена, Z-линия на 0,5 см выше кардии, ровная ичеткая. Кардия в 40 см от резцов, перистальтирует, полностью смыкается, свободно проходима. Желудок хорошо расправляется воздухом, просвет обычной формы и размеров, в просвете слизь,перистальтика активная.Складки слизистой обычной высоты. Слизистая на большем протяжениигиперемирована. Привратник симметричен, перистальтирует, смыкается, свободно проходим. Луковица ДПК не деформирована, слизистая розовая, гиперемирована. Верхне-горизонтальная, нисходящая часть ДПК не изменены. В просвете кишки желчи нет. При осмотре БДС желчьпоступает в луковицу ДПК.

Заключение: поверхностный гастрит.

Рентгенография грудной клетки

Легкие в полном объеме, легочный рисунок без выраженного обогащения и деформаций. Инфильтративных теней не выделено. Корни структурные, не расширены. Синусы свободны, тень сердца не расширена.

Заключение: патологии не выявлено.

Видеоколоноскопия

Боли при пальцевом исследовании прямой кишки нет. Тонус сфинктера срохранен.Анальный канал свободно проходим. Толстая кишка осмотрена до купола слепой кишки. Баугинева заслонка губовидной формы, слизистая бледно-розовая. Просвет ободочной кишки хорошо расправляется воздухом не всем протяжении, в просвете умеренное количество кишечного химуса. Тонус

кишечной стенки не снижен, перистальтика прослеживается, гаустрация выражена. Слизистая отечна, гиперемирована. Форма просвета соответствует отделу кишки, рельеф сохранен, сосудистый рисунок не выраженный.

Заключение: катаральный колит.

МСКТ брюшной полости

Печень обычных размеров, однородная по структуре и плотности, контуры ровные, очаговых образований не выявлено. Желчный пузырь 75-27мм, овальной формы, не изогнут, стенки уплотнены, содержимое не однородное, конкременты до 4мм в дне. Холедох прослеживается, не расширен, просвет чистый. Поджелудочная железа размером: в области головки 30мм, тела 14мм, хвоста 12мм, дольчатость структуры сохранена, плотность неравномерная, контуры волнистые, очаговых образований не выявлено, вирсунгов проток не расширен. Парапанкреатическая клетчатка не изменена. Преренальная фасция не утолщена. Жидкостных скоплений по периметру органа не обнаружено. Селезенка обычной плотности, не увеличена в размерах, без очаговых изменений, контуры ровные. Почки: положение, форма, размеры - обычные, контуры не ровные, четкие, полостная система умеренно расширена. Патологических очагов и объемных образований в пределах почечнойпаренхимы не выявлено. Конкременты, микролиты в полостнойсистеме почек – не обнаружены. Надпочечники не изменены. За брюшинные лимфатические узлы не увеличены. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Жировая клетчатка брюшной полости обычной плотности. Кишечник контрастирован.

Заключение: Признаки калькулезного холецистита.

Контрольные вопросы по результатам обследования больной

1. Оцените результаты клинического анализа крови.

2. Оцените результаты клинического анализа мочи.

3. Оцените результаты клинического анализа кала.

4. Оцените результаты биохимического анализа крови.

5. Оцените результаты УЗС-исследования органов брюшной полости.

6. Оцените результаты ЭГДС.

7. Оцените результаты МСКТ.

8. Попробуйте сформулировать клинически диагноз.

1. ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ №9

   
    

   ОТВЕТЫ НА КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ДАННЫМ СУБЪЕКТИВНОГО И ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОЙ

   
    

   • При расспросе больной выявлены синдромы:

     а) Болевой по типу желчной колики (боли колющего характера в правом подреберье). Боли возникают после употребления жирной и жареной пищи (повышается активность гормона холицистокинина), сопровождаются спазмом желчевыводящих путей, так как снимаются приемом спазмолитиков (но-шпа). Чувство горечи во рту в течение дня возникает за счет дуоденогастрального рефлюкса

     вследствие сокращения двенадцатиперстной кишки. Заброс желчи в желудок сопровождается снижением аппетита.

     б) При расспросе выявляется синдром кишечной диспепсии (неустойчивый стул с чередованием запоров и поносов), вызванный нарушением желчевыделения за счет дискинезии желчевыводящих путей и желчного пузыря.

     в) Выявлен воспалительный синдром (повышение температуры тела по вечерам до 37,4 градусов).

     • Настоящее заболевание имеет острый характер, продолжительностью

       около недели. Выявляется зависимость болевого синдрома от приема жирной и жареной пищи, которая провоцирует выделение избыточного количества холецистокинина.

     • Выявлены следующие факторы риска настоящего заболевания:

       а) Профессиональный фактор: малоподвижный образ труда – водитель трамвая.

       б) Нерегулярное питание с употреблением значительного количества жирных, жареных, сладких продуктов.

       в) Три беременности с родами в течение 6 лет, последние роды в 2015 году (находится в декретном отпуске).

     • При объективном обследовании больной выявлены: избыточный вес,

   ИМТ-27 кг/м2 (предожирение), избыточное отложение подкожной жировой клетчатки на животе, окружность живота 88 см. Язык обложен желтоватым налетом (дуоденогастральный рефлюкс). При поверхностной ориентировочной пальпации выявлены болезненность и напряжение мускулатуры в правом подреберье и эпигастральной области. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При перкуссии печени по Курлову размеры ее увеличены (12–11–10см). При пальпации желчного пузыря в точкеРоже выявляется болезненность. Положительны симптомы, характерные для холецистита (Кера, Мерфи, Ортнера, Мюсси- Георгиевского). При перкуссии живота выявляется выраженный метеоризм (высокий тимпанический звук), при аускультации живота выслушиваются частые кишечные тоны.

   
    

   ОТВЕТЫ НА КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОЙ

   
    

   1. Полный гематологический анализ: Можно отметить отсутствие активной воспалительной реакции со стороны нейтрофилов, незначительное ускорение СОЭ – 24 мм/час.

   2. Анализ мочи в пределах нормы.

   3. Со стороны клинического анализа кала выявляется синдром мальдигестии: кашицеобразная консистенция, при микроскопическом исследовании выявлено значительное количество мышечных волокон,

      большое количество нейтрального жира, крахмальных зерен, непереваренной растительной клетчатки.

   4. Результаты биохимических анализов крови: со стороны белковых фракций следует отметить незначительное повышение Альфа-2 глобулина (14 г/л) и Бетта – глобулинов (13,3 г/л). Проба на СРБ – положительная, что подтверждает воспалительный характер патологического процесса. 5.Результат УЗС – обследования органов брюшной полости: выявлены патологические процессы в желчном пузыре: уплотнение стенки желчного пузыря до 6 мм, в просвете множественные гиперэхогенные структуры диаметром 0,4–0,5 см. Поджелудочная железа не увеличена, но структура ее неоднородная (реактивный панкреатит).

1. Оценка результатов ЭГДС: выявлены признаки поверхностного гастродуоденита в виде гиперемии слизистых желудка и луковицы ДПК.

2. Оценка результатов МСКТ брюшной полости: выявлены признаки калькулезного холецистита. Желчный пузырь 75–27мм, стенки уплотнены, содержимое неоднородное, конкременты до 4 мм. Поджелудочная железа увеличена в головке до 30мм, контуры волнистые, плотность неравномерная. 8.На основании полного клинического обследования больной можно сформулировать диагноз.

ЖКБ, (камни желчного пузыря) хронический калькулезный холецистит, стадия обострения с болевым и диспепсическим синдромами. Приступ желчной колики.

содержание   ..  150  151  152  153   ..