КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ ПО ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ (С ОТВЕТАМИ, 2015
год) - часть 7
ЗАДАЧА № 7
Паспортные данные
Ф.И.О. –
У.С.В.
Возраст –
52 года
Пол –
мужской
Национальность –
русский
Местоработы –
ЗАО «ВостСибТрансПроект» Должность –
инженер Датапоступлениявстационар –
05 апреля 2014 г.
Доставлен машиной скорой помощи. Госпитализирован по экстренным
показаниям с диагнозом: Острый
панкреатит.
STATUSPRAESENSSUBJECTIVUS
Жалобы при поступлении в стационар
Острые боли приступообразного характера, возникающие в
эпигастральной области, иррадиирущие в левое подреберье и левое
плечо. Боли возникают после еды и употребления алкогольных напитков,
сопровождаются отрыжкой воздухом, тошнотой, многократной рвотой с
примесью желчи, резкой общей слабостью, головокружением. Кал
кашицеобразный до 2–3 раз в сутки, без примеси крови.
Anamnesismorbi
Считает больным себя с 2009 года, когда стали появляться боли в
эпигастральной области и левом подреберье, возникающие вскоре после
еды и употребления алкогольных напитков. Боли сопровождаются
отрыжкой, чувством горечи во рту, тошнотой. Иногда боли носят
опоясывающий характер, иррадиируют в спину. Длительное время лечился
самостоятельно. Принимал но-шпу, анальгетики. В 2010 году обратился
с этими жалобами к участковому врачу. Обследован в поликлинике №1
(ЭГДС, УЗС органов брюшной полости). Был поставлен диагноз:
хронический гастрит, хронический панкреатит. Назначено лечение
диетой, омепразолом, панкреатином. Лечился нерегулярно, принимал
лекарства при появлении болевого синдрома.
Состояние значительно ухудшилось 4 апреля 2014 года после запоя,
длившегося 14 дней. Появилась тошнота, рвота с примесью желчи 5–7
раз в сутки, боли в эпигастральной области с иррадиацией в левое
подреберье, левое плечо. 5 апреля пошел в ванную комнату принять
душ, потерял сознани, упал. Жена вызвала бригаду скорой помощи,
больной был доставлен в приемное отделение ГКБ №1 с диагнозом
«острый панкреатит», с артериальным давлением 60/40 мм.
После лечения и обследования в приемном отделении был переведен в
гастроэнтерологическое отделение с диагнозом - хронический
алкогольный панкреатит; болевая форма; артериальная гипотония;
водно-электролитное нарушение.
Anamnesisvitae
Общие биографические сведения.Родился
24.11.1962 в г. Черемхово Иркутской области в полной многодетной
семье. В 1979 году окончил школу и поступил в Иркутский
политехнический институт.
Трудовой анамнез.
Работал в Тофаларии. В 1986–1988 годах проходил срочную военную
службу в Забайкальском военном округе. С 1988 года работает
инженером в ЗАО «ВостСибТрансПроект», условия работы считает
удовлетворительными.
Условия быта.Семейное
положение:женат.Проживает с женой в 2-х комнатной благоустроенной
квартире. Сыну 21 год, проживает отдельно.
Вредные привычки. Курит
с 1986 года по 0,5 пачки сигарет в день. Злоупотребляет алкоголем с
периодическими запоями. В 2001 году после очередного запоя
кодирован. В 2006 году снова стал пристрастен к алкоголю, появились
периоды запоев.
Перенесенные заболевания.В1989
году – клещевой энцефалит. В 1994 году – гепатит В.
Семейный анамнез.О
болезнях родителей и ближайших родственников сведений не имеет.
STATUSPRAESENSOBJECTIVUS
Объективныеданные
Температура тела в подмышечной впадине 36,8 градусов Цельсия. Общее
состояние больного средней тяжести. Сознание ясное. Положение в
постели активное. Выражение лица безразличное, на вопросы отвечает
кратко, без особого желания. Телосложение правильное.
Конституциональный тип по Черноруцкому нормостенический. Вес – 69
кг, рост – 174 см. ИМТ – 23,8кг/м2.
В легких везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. Тоны
сердца приглушены, ритм правильный, 90 уд/мин. АД – 100/60 мм.
Осмотр полости рта; слизистая полости рта бледно-розовая, влажная.
Зубная формула сохранена, зубных протезов нет. Язык розового цвета,
обложен желтоватым налетом, влажный. Сосочковый слой выражен плохо.
Живот округлой формы, симметричен,вздут, увеличен за счет
метеоризма, активно участвует в акте дыхания.
Толщина подкожной жировой складки на животе 1,5 см. При
поверхностной ориентировочнойпальпации живот мягкий, определяется
болезненность и локальное напряжение мышц в эпигастральной области и
левом подреберье. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.
При глубокой методической скользящей пальпации живота по Образцову-
Стражеско пальпируются отделы ободочной кишки в виде цилиндра d
около 1,5–2 см, эластичные, безболезненные. Пальпация в
околопупочной области болезненна.
Пальпация поджелудочной железы: при глубокой пальпации определяется
болезненность в зонах Шоффара,Губергрица иМейо-Робсона. В точке
Дежардена(место проекции головки поджелудочной железы) определяется
выраженная болезненность.Имеетсяболезненность в области проекции n.
frenicus на шее слева (левосторонний френикус – симптом). Болезненны
при пальпации паравертебральныеточки в областиIX, X, XI грудных
позвонков, слева от позвоночника (точки Боасса).
При перкуссии живота над всей его поверхностью определяется ясный
тимпанический звук (метеоризм).
При аускультации живота выслушиваются частые кишечные тоны.
При перкуссии печени размеры ее по Курлову увеличены: 13–12–11
см.При глубокой бимануальной пальпации в правом подреберье
пальпируется нижний край печени на 1–1,5 см ниже края реберной дуги,
гладкий, плотный, болезненный. В точке Роже болезненности при
пальпации нет.
Перкуторные границы селезенки по задней подмышечной линии слева не
увеличены. При глубокой бимануальной пальпации в положении на правом
боку селезенка не пальпируется.
Контрольные вопросы по данным субъективного и объективного
обследования больного
Какие клинические синдромы выявлены при расспросе больного?
Как можно оценить характер течения заболевания? С какими
факторами связано возникновение заболевания?
Какие факторы риска заболеваний органов пищеварения выявлены в
истории жизни больного?
Какие отклонения от нормы выявлены при объективном обследовании
больного?
Составьте план обследования больного.
План обследования больного
Клинические лабораторные исследования (общий анализ крови,
анализ кала).
Биохимические методы исследования: трансаминазы, билирубин
крови, холестерин, сахар крови, электролиты крови (К, Na), общий
белок и белковые фракции, липаза крови, амилаза панкреатическая,
щелочная фосфотаза, гамма-глютамилтрансфераза. Коагулограмма.
Иммуноферментныйанализ на выявление маркеров вирусных
гепатитовВ,С, D.
Инструментальные методы исследования (ЭГДС, УЗС брюшной полости,
видеоколоноскопия).
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ
Полный гематологический анализ
Enql
Результат
Норма
Флаг
Эритроциты
RBC
3,67
3.5–5.00
Х10/12/л
Гемоглобин
HСB
130
120.00–
157.00г/л
Гематокрит
HСT
43,2
35.00–44.00%
Средний объем эритроцита
MСV
84
80.00–
95.00фл
Среднее содержание гемоглобина
MСH
31
27.00–33.00пг
Средняя концентрация гемоглобина
MCHC
35
32.00–
36.00г/дл
Лейкоциты
WBC
16.8
4.00–
8.90х10/9/л
повышено
Нейтрофилы сегментоядерные
WEUT%
75%
42.00–70.00%
повышено
Нейтрофилы палочкоядерные
WEUT%
12%
1.00–6.00%
повышено
Эозинофилы
1%
0.50–5.50%
Базофилы
0%
=1.50%
Лимфоциты
LYM%
10%
20.00–42.00%
снижено
Моноциты
MXD
2%
3.00–12.00%
Нейтрофилы,абс
WEUT
10,2
1,80–6,0 10\9
повышено
Лимфоциты, абс.
LYM
2.7
1.20–
3.50х10/9/л
Моноциты, абс.
MXD
0,20
0.20–
1.2х10/9/л
Тромбоциты
PLT
359
180.00–
380.00х10/9/л
СОЭ
18
3.00–16.00
повышено
АНАЛИЗ МОЧИ
Дата взятия биоматериала –
«11» апреля 2014 г.
Фамилия, И. О. –
У. С. В.
Возраст –
52года.
Физико-химические свойства
Кол-во –
150 мл.
Цвет –
соломенно-желтый. Прозрачность –
прозрачная. Реакция –
нейтральная.
Относительная плотность –
1017.
Белок –
0, 024 г/л.
Микроскопия осадка в полях зрения:
Эпителиальныеклетки –
единичные.
Лейкоциты –
единичные.
Эритроциты –
отсутствуют.
Цилиндры:
гиалиновые–
отсутствуют.
зернистые–
отсутствуют.
эпителиальные–
отсутствуют.
Соли –
отсутствуют.
Копрологическое исследование №16
08.04.2014
Фамилия, И. О. –
У. С. В.
в учреждение ГКБ №1, отделение экстренной хирургии.
Иммуноферментныйанализ на выявление маркеров вирусных гепатитовВ, С
Маркеры вирусного гепатита В методом иммуноферментного анализа
(HbsAg) не обнаружены; JgG, JgM к вирусу гепатита С не обнаружены.
ПЦР: РНКвозбудителя вирусного гепатита С и ДНК возбудителя вирусного
гепатита В не обнаружены.
РМП 08.04. 2014 – отрицательная.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭГДС
05. 04. 2014
Пищевод свободно проходим. Складки продольные, перистальтирует,
слизистая розового цвета. Z-линия на 10 см выше кардии, ровная.
Кардия в 40 см от резцов, перистальтирует,смыкается, свободно
проходима.
Желудок хорошо расправляется воздухом, перистальтика вялая. В
просвете – жидкость с примесью застойной желчи, умеренное количество
слизи. Складки слизистой обычной высоты. Слизистая на большом
протяжении гиперемирована, отёчна. Верхнегоризонтальная,
нисходящаячасти двенадцати перстной кишки не изменены.
Заключение: Наиболее
вероятной причиной выявленных при эндоскопическом исследовании
изменений являются поверхностный гастродуоденит, дуоденогастральный
рефлюкс.
Гистологическое заключение: Покровно-ямочный
эпителий без атипии. В небольшом количестве смешанная флора.
Н.Pylori не обнаружены
Видеоколоноскопия
16.04.2014
Заключение: В анальной полости хронический геморрой в виде спавшихся
бахромок. Толстая кишка осмотрена до купола слепой кишки. Баугинева
заслонкагубовидной формы, слизистая розовая. Просвет ободочной кишки
хорошо расправляется воздухом. Тонус кишечной стенки снижен,
блестящая, истончена, пятнисто гиперемирована. Форма просвета
соответствует отделу кишки, рельеф сохранен, сосудистый рисунок
выражен.
Заключение: гипомоторная
дискинезия ободочной кишки, внутренний геморрой вне обострения.
Гистологическое заключение: фрагмент
слизистой толстой кишки со скудным диффузным мононуклеарным
инфильтратом, кишечный эпителий без атипии.
УЗС органов брюшной полости
Печень КВР 173 мм, край ровный, эхоструктура печенинеоднородная,
повышенной эхогенности, протоки, сосуды в норме. Воротная вена 10
мм. Поджелудочная железа 37x27x36 мм, эхо структура неоднородная,
контуры волнистые, повышенной эхогенности.
Желчный пузырь нормальных размеров, деформирован в шейке, стенка 3
мм, просвет негомогенный, холедох 4мм. Площадь селезенки 23см2гомогенная.
Селезеночная вена 5 мм.
Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Заключение: гепатомегалия,
увеличение размеров поджелудочной железы. Диффузные изменения печени
и поджелудочной железы.
Контрольные вопросы порезультатам лабораторных и инструментальных
методов обследования больного
Оцените результаты клинического анализа крови.
Оцените результаты клинического анализа мочи.
Оцените результаты клинического анализа кала.
Оцените результаты биохимических анализов крови. Назовите
основные синдромы, выявленные при биохимических методах
обследования.
Оцените результаты обследования больного на маркеры вирусных
гепатитов В,С, на сифилис.
Оцените ЭГДС.
Оцените результаты видеоколоноскопии.
Оцените результаты УЗС органов брюшной полости. Найдите
отклонения от нормы.
Сформулируйте клинический диагноз, основное заболевание,
клинические синдромы основного заболевания, осложнения основного
заболевания, сопутствующее заболевание
ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ №7
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ДАННЫМ СУБЪЕКТИВНОГО И
ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
При расспросе больного
выявлены:
а) Болевой
синдром,
вызванный отеком поджелудочной железы, характерный для панкреатита:
боли в эпигастральной области после едыи употребления спиртных
напитков с иррадиацией в левое плечо (по ходу левого диафрагмального
нерва).
б) Диспепсический
синдром –
вызван дискинезией желчевыводящих путей и дуоденогастральным
рефлюксом (рвота с примесью желчи).
в) Гемодинамический
синдром(головокружение,
резкая слабость) возникают за счет выброса в кровь гормонов
поджелудочной железы, способствующих снижению АД (брадикинин-
калекрииновая система, вазоактивный пептид).
Характер течения заболевания–
хронический рецидивирующий (с 2009г.), с частыми обострениями после
употребления алкогольных напитков с нарушением диеты (кислые,
соленые, жирные продукты питания). Лечился самостоятельно,
нерегулярно, недостаточно активно (принимал лекарства при появлении
болевого синдрома). Обследовался в поликлинике №1, в результате
обследованиявыявлены заболевания органов пищеварения (хронический
гастрит, хронический панкреатит), состояние больного резко
ухудшилось 4 апреля 2014 года после запоя, длившегося 14 дней.
Госпитализирован по экстренным показаниям.
Факторы риска заболевания,
выявленные в истории жизни больного.Больной имеет длительные вредные
привычки: курит с 1986 года по 0,5 пачки сигарет в день,
злоупотребляет алкогольными напитками с периодическими запоями, не
дисциплинирован, не лечится.
Данные объективного обследования больного:
Общее состояние больного средней тяжести. Сознание ясное. Положение
вынужденное, постельное. Настроение подавленное,выражение лица
безразличное, в контакт вступает неохотно, на вопросы отвечает кратко,
без особого желания. Телосложение правильное. Конституциональный тип по
Черноруцкому нормостенический. Вес 69 кг, рост 174 см. ИМТ 23,8.Кожные
покровы бледные, сухие, тургор кожи снижен, мышечный тонус снижен,
мышечная сила 4 балла. АД снижено до 60\40мм.рт.ст при поступлении в
стационар, 100\60 ммрт.ст. при обследовании больного. ЧСС 90 ударов в
минуту.При пальпации живота определяются симптомы панкреатита:,
определяется болезненность и локальное напряжение мышц в эпигастральной,
околопупочнойобластях,влевом подреберье. Симптом Щёткина-Блюмберга
отрицательный. При глубокойпальпации
определяется болезненность в точке Дежардена, взонах Шоффара,
Губергрица, Мейо-Робсона, определяется болезненность в области проекции
n. frenicus на шее слева (левосторонний френикус – симптом). Болезненны
паравертебральныеточки в области VIII, IX, X, XI грудных позвонков
(точки Боасса). При перкуссии печени размер ее по Курлову увеличен:
13–12–11 см,нижний край печени пальпируется на 1–1,5 см ниже края
реберной дуги, гладкий, плотный, безболезненный. В точке Роже
болезненности при пальпации нет. Селезенка перкуторно не увеличена, не
пальпируется.При перкуссии живота над всей его поверхностью определяется
ясный тимпанический звук (метеоризм).
При аускультации живота выслушиваются частые кишечные тоны.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ЛАБОРАТОРНЫХ И
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
Клинический
анализ крови носит воспалительный характер: выявляется высокий
лейкоцитоз (16.8*109)
с нейтрофильным сдвигом влево до палочкоядерных нейтрофилов
(п/я–12%,с/я–75%), СОЭ ускорено–28мм/ч.
Общий клинический анализ мочи–
выявленапротеинурия– 0,024г/л.
Клинический анализ кала–выявлены
признаки кишечной диспепсии по типу мальдигестии: консистенция
мазеподобная, реакция на стеркобилин положительная. При
микроскопическом исследовании кала выявлены:
а) креаторрея(непереваренные
мышечные волокна в значит.кол-ве). б) аминоррея (крахмальные
зерна, мыла в значительном кол-ве).
в) стеаторрея(нейтральный
жир, жирные кислоты в значительном кол-ве). Синдром
мальдигестии вызван
снижением экскреторной функции поджелудочной
железы,т.е.снижениемпоступления в кишечник панкреатического сока с
его ферментами (амилаза, липаза, трипсин).
Клиническая оценка результатов биохимических методов обследования. При
биохимических методах обследования выявлены признаки активного
панкреатита, повышение в периферической крови ферментов
поджелудочной железы (липаза 162Ед/л, амилаза панкреатическая 130,10
Ед/л) за счет «уклонения» ферментов в кровь при разрушении
панкреацитов.Выявлены синдромы повреждения печени по типу
гепатита: нарушение обмена билирубинав
виде гипербилирубинемии 34,2 мкм/л с повышением прямой фракции до
12,6 мкм/л. Синдром цитолизагепатоцитов:
повышение АЛАТ до 86, 4 МЕ/л и АСАТ до 66,10 МЕ/л. Синдром
холестаза повышение
экскреторных желчных пигментов: щелочной фосфотазы до 342 Ед/л, ГГТ
(гаммаглютамилтрансфераза) до 150 Ед/л, Выявлены симптомы
печеночноклеточной недостаточности, то есть снижение синтетической
функции печени: снижение холестерина кровидо 2,4 ммоль/л, снижение
общего белка сыворотки крови до 50г/л за счет снижения синтеза
альбуминов до 34 г/л (27,5%), снижена протромбинообразовательная
функция печени (протромбиновый индекс снижен до 60%, МНО до 1,5),
повышено содержание в сыворотке крови гаммаглобулинов (23,4%), в
результате активации иммуновоспалительных процессов в печени,
следует предположить снижение антитоксической функции печени.
Результаты обследования больного на маркеры активности вирусных
гепатитов В,С отрицательные,
результаты обследования на сифилис (РМП) отрицательны.
Оценка результатов ФГДС. Выявлены
эндоскопические признаки поверхностного гастродуоденита. Выявлен
гастродуоденальный рефлюкс. Н. pyloriне обнаружены.
Оценка результатов УЗИ органов брюшной полости.Выявлены
УЗИ – признаки хронического панкреатита: увеличение размеров
поджелудочной железы (головка до 37мм,тело до 27мм, хвост 36мм). Эхо
структура поджелудочной железы неоднородная, эхогенность повышена,
контуры волнистые. Выявлены УЗИ – признаки хронического гепатита:
увеличение размеров печени (КВР173 мм), эхоструктура печени
неоднородная, эхогенность повышена, край ровный. Протоки, сосуды в
норме. УЗИ – признаков портальной гипертонии не выявлено.
Клинический диагноз.При
обследовании больного У.С.В. выявлено 2 заболевания органов
пищеварения – заболевание поджелудочной железы и заболевание печени,
которые связаны с алкогольной этиологией (частое и неумеренное
употребление алкогольных напитков). На момент обследования причиной
госпитализации больного по экстренным показаниям явился панкреатит.
Болевой синдром вызван отеком и увеличением поджелудочной железы.
Диспепсический синдром вызван снижением экскреторной функции
поджелудочной железы, то есть снижением выработки количества
экскреторных ферментов и поступлением их в кишечник.
Клинический диагноз
Основное заболевание– хронический панкреатит алкогольной этиологии,
стадия обострения, с нарушением экскреторной функции поджелудочной
железы. Основные
синдромы: болевой, гемодинамический, диспепсический(синдром
мальдигестии).
Сочетанный диагноз
Хронический алкогольный стеатогепатит, умеренной степени активности.
Синдромы
Желтушный с внутрипеченочным холестазом, синдром цитолиза гепатоцитов,
синдром печеночно-клеточной недостаточности (снижение синтетической и
антитоксической функции печени).