КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ ПО ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ (С ОТВЕТАМИ) - ЧАСТЬ 6

 

  Главная      Тесты     Ситуационные задачи по медицине (с ответами)

 поиск по сайту           правообладателям

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  147  148  149  150   ..

 

 

КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ ПО ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ (С ОТВЕТАМИ) - ЧАСТЬ 6

 

 

 

 

 

    1. ЗАДАЧА № 6


       

      Паспортные данные


       

      Ф.И.О. – К.Г.Н.

      Возраст – 66 лет.

      Пол – женский.

      Национальность – русская. Образование– среднее техническое. Местоработы – пенсионерка.

      Датапоступления – 6 мая 2014г.

      БольнаяК.Г.Н. поступила в гастроэнтерологическоеотделение Городской клинической больницы №1 г.Иркутска по направлению участкового врачатерапевта с направительным диагнозом: Хронический атрофический гастрит с выраженным болевым и диспепсическим синдромами.


       

      STATUSPRAESENSSUBJECTIVUS


       

      Жалобы больной при поступлении в стационар


       

      Плохой аппетит. После еды появляются боли давящего характера в эпигастральной области и левом подреберье. Боли сопровождаются чувством тяжести и переполнения желудка. После еды отмечает тошноту, отрыжку воздухом, изжогу. В связи с этими жалобами появилась общая слабость, прогрессирующее похудание.

      Стул нерегулярный. Часто бывает кашицеобразным. Поносы чередуются с запорами, сопровождаются метеоризмом, болями в околопупочной области, колющего схваткообразного характера, преимущественно в вечернее время.


       

      Anamnesismorbi


       

      Считает себя больной около 20 лет, когда стала отмечать чувство тяжести в эпигастральной области после еды, отрыжку воздухом. Не лечилась, старалась соблюдать диету, не употребляла алкоголь, жареные и жирные продукты питания. Впервые обратилась к врачу поликлиники в 2001году с жалобами на изжогу, боли и чувство тяжести в эпигастральной области после еды. Обследованаамбулаторно, было проведено фракционное зондирование желудка и двенадцатиперстной кишки, рентгенологическое обследование желудка, ФГДС. После обследования был поставлен диагноз « хронический гастрит», назначено санаторно-курортное лечение. После лечения на курорте состояние больной улучшилось, боли и изжога прошли. С этого времени стала часто пользоваться минеральными водами. Летом ездила отдыхать на «Аршан», и в дом отдыха «Зеленый мыс». Неоднократно лечилась и обследовалась в поликлинике № 1, проходила ФЭГДС. Как правило, состояние больной

      ухудшалось весной. С 2012 года стала отмечать неустойчивый стул. Метеоризм, снижение аппетита, боли давящего характера в эпигастральной и околопупочной областях, чувство урчания в животе. Все это сопровождалось чувством слабости и депрессии. С весны 2014 годастала замечать ухудшение своего состояния усиление болевого симптома, прогрессирующее похудание (с сентября 2013 года похудела на 6кг). Появилась наклонность к поносам, чувство тревоги. С этими жалобами обратилась к участковому терапевту и была направлена в стационар для уточнения диагноза и лечения.


       

      Anamnesisvitae


       

      Общие биографические сведения.Родилась 18 октября 1948 года в г. Иркутске, в семье рабочего, первым ребенком по счету (в семье еще есть 2 сестры и брат), материально бытовые условия в детстве были удовлетворительными. Закончила Иркутский политехнический институт.

      Трудовой анамнез. С 23-летнего возраста работала инженером строителем на строительстве жилых объектов в г.Иркутске. Работа была связана с эмоциональным напряжением, частым переохлаждением. Вышла на пенсию в возрасте 56 лет.

      Бытовые условия.Удовлетворительные. Была замужем. Имеет 2 дочери. Сейчас проживает в 2-ух комнатной благоустроенной квартире с дочерью и внучкой. Питается дома, 3 раза в день, старается соблюдать диету (ограничить жирную и жареную пищу).

      Вредные привычки. Курит с 20-летнего возраста, 1/2 пачкисигарет в день. Спиртными напитками незлоупотребляет. Наркотики отрицает.

      Перенесенные заболевания.Частые простудные заболевания, грипп, пиелонефрит в детстве, Гипертоническая болезнь с 2005 года, принимает лозап, бисопролол.

      Семейный анамнез.Отец умер в возрасте 65лет от инфаркта миокарда, мать в возрасте 70 лет от инсульта. У брата язвенная болезнь желудка. У сестры сахарный диабет, у младшей сестры ЖКБ.

      Аллергологический анамнез. Аллергических реакций на лекарственные препараты нет. При употреблении бананов и цитрусовых фруктов возникает аллергическая реакция в виде кожного зуда.


       

      STATUS PRAESENS OBJECTIVUS


       

      Общийосмотрбольного


       

      Температуратела в подмышечной впадине 37,2о С.

      Общее состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное, поведение спокойное, Выражение лица приветливое, положение активное.

      Телосложение правильное. Конституциональный тип по Черноруцкому – нормостенический. Рост – 170см, вес – 53 кг, ИМТ – 18,3кг/м2.

      Кожные покровы бледные, кожа сухая, тургор кожи снижен. На коже лица, грудной клетки, конечностей видны пигментные пятна небольших размеров. Видимые слизистые розовые, чистые и влажные. Оволосение по женскому типу. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно (слабо),толщина подкожной жировой складки на животе– 0,7 см. Периферических отеков, расширения вен подкожной жировой клетчатки нет.

      В легких выслушиваетсявезикулярное дыхание, побочные дыхательные шумы не выслушиваются. ЧДД 20 в минуту.

      Перкуторные размеры сердца в пределах нормы. При аускультации сердца выслушиваются 2 тона,приглушены, ритм правильный,ЧСС 64 уд/мин. На верхушке первый тон ослаблен, на аорте выслушивается акцент второго тона.

      АДна правой и левой плечевых артериях одинаковое, 140/90 ммрт.ст. Пульсна обеих руках одинаковый 64 удара в мин., ритмичный, стенка сосуда эластична, пульс удовлетворительного наполнения и напряжения.

      Органы пищеварения.Слизистые полости рта розовые, чистые. Зубная формула неполная, имеются металлические коронки. Язык утолщен, розовый, влажный, обложен густым желтоватым налетом, сосочковый слой сглажен (атрофирован).

      Живот несколько вздут, симметричный, принимает активное участие в акте дыхания. Окружность живота 62 см. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, слегка болезненный в эпигастральной и околопупочной областях, напряжения мышц при пальпации нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

      При глубокой скользящей методической пальпациипо Образцову-Стражеско пальпируютсясигмовидная, слепая, поперечно ободочная, восходящий и нисходящий отделытолстого кишечника, эластичные и слегка болезненные, при пальпации вызывается их «урчание». В гастродуоденальной зоне при глубокой пальпации локальных болезненных точек нет.При перкуссии живота выявляетсятимпанический перкуторный звук.

      При глубокой пальпации животав зоне Шоффара, Губергрица, Мейо-Робсона болезненности не выявлено. Френикус симптомы правосторонний и левосторонний отрицательны.

      При аускультации живота выслушиваются частые кишечные тоны. Симптом флюктуации отрицательный.

      Печень не увеличена, перкуторные размеры ее по Курлову 10–9–8см.

      При глубокой бимануальной пальпациипечень не пальпируется, пальпация правого подреберья безболезненна. В точке Роже желчный пузырь не пальпируется, пальпация его безболезненна.

      Перкуторные размеры селезенки не увеличены, при глубокой бимануальной пальпации в левом подреберье селезенка не пальпируется, пальпация ее безболезненна.

      Контрольные вопросы по данным субъективного и объективного обследования больной


       

      1. Какие синдромы выявлены при расспросе больной? Как можно объяснить механизмы возникновенияэтих синдромов?

      2. Как можно оценить характер течения настоящего заболевания? Какие факторы внешней и внутренней среды могли оказывать влияние на течение данного патологического процесса?

      3. Какие факторы риска настоящего заболевания выявлены в истории жизни больной?

      4. Какие отклонения от нормы выявлены при объективном обследовании больной?

      5. Составьте план обследования больной.


     

    План обследования больного

    1. Клинические лабораторные исследования (общий анализ крови, анализ кала, фракционное зондирование желудка по методу Лепорского).

    2. Бактериологический анализ кала.

    3. Биохимические методы исследования: трансаминазы, билирубин крови, холестерин, сахар крови, электролиты крови (К, Na), общий белок и белковые фракции, липаза крови, амилаза панкреатическая, щелочная фосфотаза, гамма-глютамилтрансфераза,

    4. Инструментальные методы исследования (ЭГДС с рН метрией желудка, УЗС брюшной полости, видеоколоноскопия).

    5. Рентгенологические методы обследования (ирригоскопия)


     

    РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ


     

    ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ


     

    Полный гематологический анализ


     

     

    Enql

    Результат

    Норма

    Флаг

    Эритроциты

    RBC

    2,9

    3.5–5.00

    Х10/12/л

    снижено

    Гемоглобин

    HСB

    83

    120.00–

    157.00г/л

    снижено

    Гематокрит

    HСT

    36%

    35.00–44.00%

     

    Средний объем эритроцита

    MСV

    71

    80.00–

    95.00фл

    снижено

    Среднее содержание гемоглобина

    MСH

    16

    27.00–33.00пг

    снижено

    Средняя

    MCHC

    24

    32.00–

    снижено


     

    концентрация гемоглобина

       

    36.00г/дл

     

    Лейкоциты

    WBC

    5.9

    4.00–

    8.90х10/9/л

     

    Нейтрофилы палочкоядерные

    WEUT%

    3%

    1.00–6.00%

     

    Нейтрофилы сегментоядерные

    WEUT%

    54%

    42.00–70.00%

     

    Эозинофилы

     

    1%

    0.50–5.50%

     

    Базофилы

       

    =1.50%

     

    Лимфоциты

    LYM%

    36%

    20.00–42.00%

     

    Моноциты

    MXD

    6%

    3.00–12.00%

     

    Нейтрофилы,абс

    .

    WEUT

    4.0

    1.80–

    6.00х10/9/л

     

    Лимфоциты, абс.

    LYM

    3.6

    1.20–

    3.50х10/9/л

     

    Моноциты, абс.

    MXD

    0,20

    0.20–

    1.2х10/9/л

     

    Эозинофилы,абс.

     

    0.02

    0.02–

    0.50х10/9/л

     

    Базофилы,абс.

     

    -

    =0.10*10/9/л

     

    Тромбоциты

    PLT

    208

    180.00–

    380.00х10/9/л

     

    СОЭ

     

    18

    3.00–16.00

    повышено


     

    АНАЛИЗ МОЧИ


     

    Дата взятия биоматериала – «6 »мая 2014г.

    Фамилия, И. О. –К.Г.Н.

    Возраст– 66лет.

    УчрежденияГКБ№1 отделение гастроэнтерологическое, палата207. Медицинская карта№19287.


     

    Физико-химические свойства


     

    Количество – 100мл.

    Цвет –светло желтая. Прозрачность– прозрачная. Относительнаяплотность – 1018. Реакция – слабокислая.

    Белок – 0, 033г/л.

    Глюкоза – отрицательный результат. Реакциянабилирубин – отрицательная. Реакциянауробилин– положительная.

    Микроскопияосадкав поле зрения: Эпителий:

  • Плоский – единичные.

  • Переходный – единичные.

  • Почечный – нет. Лейкоциты – 2–4 в поле зрения. Эритроциты – не обнаружены. Цилиндры– нет.

    Слизь – нет.

    Соли – ураты един.

    Копрологическое исследование №4 Фамилия, И. О. – К. Г. Н.

    в учреждение ГКБ №1, отделение гастроэнтерологическое.


     

    1. Макроскопическое исследование

      Форма

      Наличиеслизи – нет.

      Консистенция – кашицеобразная. Гноя – нет.

      Цвет – коричневый. Реакциянакровь – отрицательна.

      Запах


       

    2. Химическое исследование

      • Реакция на стеркобилин– положительная.


         

    3. Микроскопическое исследование

      • Соединительная ткань – нет.

      • Мышечные волокна переваренные – единичные.

      • Мышечные волокна непереваренные – взначительном количестве.

      • Нейтральный жир – в небольшом количестве.

      • Непереваренная растительная клетчатка – значительное количество.

      • Переваренная клетчатка – в небольшом количестве.

      • Крахмал – значительное количество.

      • Лейкоциты –единичные в поле зрения.

      • Эритроциты – отсутствуют.


     

    Бактериологический анализ кала


     

    Бактериологическое исследование кала на тифо-паратифозную и дизентерийную группу микроорганизмов: шигеллы и сальмонеллы не выделены. Патогенная и потенциально патогенная микрофлора не выделена.

    Результат бактериологического исследования микрофлоры кишечника

    6мая 2014года,анализ №4


     

    Ф.И.О.– К.Г.Н.

    Анализ первичный


     

    Компоненты микрофлоры

    Дети до года на 1 гр.фекалий

    Взрослые на 1 гр.фекалий

    У больного

    1

    Бифидобактерии

    109–1012

    108–1012

    До 105

    2

    Бактероиды

     

    108–107

    -----

    3

    Лактобацилы

    106–108

    106–107

    До 105

    4

    Энтерококки

    105–107

    105–106

    109

    5

    Стафилококки

    104–106

    103–104

     

    6

    Протей

     

    102–103

    104

    7

    Citrobacter

     

    105–106

    102

    8

    Дрожжи

     

    102

    ----

    9

    Дрожжеподобные грибы

    до 104

    до 104

    106

    10

    Клостридии

     

    до 105

    ----

    11

    Гемолитическая кишечная палочка

         


     

    Дата выдачи анализа:11 мая 2014 года.


     

    РЕЗУЛЬТАТЫ БИОХИМИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ


     

    Биохимический анализ крови


     

    Наименования

    результат

    Референтные значения

    Флаг

    Белок общий

    60,2г/л

    Возраст: 18г.–60г.: 66.00–

    87.00 г/л

    снижено

    Альбумин

    44.6%

    49.70–68.70%

    снижено

    Альбумин

    27.52г/л

    32.80–59.80г/л

    снижено

    Альфа-1-глобулин

    7.1%

    3.7–10.10%

     

    Альфа-1-глобулин

    4.38г/л

    2.40–8.80г/л

     

    Альфа-2-глобулин

    9.6%

    5.20–15.10%

     

    Альфа-2-глобулин

    5.92г/л

    3.40–13.10г/л

     

    Бета-глобулин

    15.3%

    7.80–13.70%

     

    Бета-глобулин

    9.44г/л

    5.20–11.90г/л

     

    Гамма-глобулин

    18.44г/л

    6.90–17.00г/л

    повышено

    Гамма-глобулин

    23.4%

    10.50–19.50%

     


     

    Общий холестерин

    3.4

    3.40–5.20ммоль/л

     

    Х-ЛПВП

    1,4

    0.9-1.90ммоль/л

     


     

    Х-ЛПНП

    3,2

    =3.40ммоль/л

     

    Х-ЛПОНП

    0,8

    =0.90ммоль/л

     

    Коэффициент атерогенности

    3,2

    3.0–3.5

     

    Триглицериды

    1,4

    0.40–1.8

     

    Билирубин общий

    17.9

    =18.80мкмоль/л

     

    Билирубин прямой

    5.1

    =5.10мкмоль/л

     


     

    Название

    Результат

    Референтные значения

    Флаг

    Аспартатаминонтрансфераза АСАТ

    26.1

    =31.00МЕ/л

     

    Аланинаминотрансфераза АЛАТ

    26

    =40МЕ/л

     

    Гамма-глютамилтрансфераза ГГТ

    45.2

    7.00–64.00МЕ/л

     

    Фосфатаза щелочная

    240

    =240.00Ед/л

     

    Амилаза панкреатическая

    43

    13.00–53.00Ед/л

     

    Липаза

    30

    13.00–60.00Ед/л

     

    Сахар крови

    5.3

    4.1–6.4 ммоль/л

     

    Мочевина

    6.0

    1.7–8.3ммоль/л

     

    Креатинин

    65

    62,0–11,0мкмоль/л

     

    Железо

    6.4

    10–28 мкмоль/л

    снижено

    Фолиевая кислота

    8

    2,00–9,10нг/л

     

    Цианкобаламин (В12)

    775

    110–893нг/л

     


     

    Фракционное зондирование желудка по методу Лепорского с капустным соком

    Результаты зондирования желудка


     

    Натощакполучено 100мл желудочного содержимого. Цвет с желтоватым оттенком (примесь желчи). Реакция на молочную кислоту положительная. Реакция на кровь отрицательная. Слизь +++.

    Общая кислотность – 12, свободная НCL – 0.


     

    Базальная секреция


     

    Количество порции

    Общая кислотность

    Свободная НCL

    1

    10 мл

    12

    0

    2

    20мл

    10

    0

    3

    12 мл

    8

    0

    4

    10мл

    10

    0


     

    Часовое напряжение 52мл.

    Стимулированная, последовательная секреция


     

    Количество порции

    Общая кислотность

    Свободная НCL

    1

    10 мл

    12

    0

    2

    12мл

    12

    0

    3

    20 мл

    8

    0

    4

    10мл

    10

    0


     

    Часовое напряжение 52мл.


     

    Микроскопия осадка желудочного содержимого, полученного натощак


     

    Лейкоциты в большом количестве, слизи много, эритроцитов нет. Мышечные волокна непереваренные, крахмальные зерна в большом количестве.


     

    Внутрижелудочная рН метрия на аппарате «Гастроскан»


     

    Базальный рН в течении 30минут в:

    • антральном отделе – 3,4.

    • теле желудка – 5,5.

    • кардиальном отделе желудка – 5,8. Оценка показателейрН:

    • 0,9–2,0 гиперацидность

    • 2,4–3,0 нормацидность.

    • 3,1–5,0 гипацидность

    • более 5 – анацидность.


     

    Рентгенологическое исследованиежелудка и двенадцатиперстной кишки


     

    Пищеводне изменен. Желудок имеет форму крючка, атоничен, натощак содержит умеренное количество жидкости. Рельеф слизистой желудка сглажен, складки выражены плохо, перистальтика вялая. Луковица двенадцатиперстной кишки полностью не развертывается, перистальтика ее замедленна. Имеется выраженный дуоденостаз.

    ЭГДС


     

    Пищевод свободно проходим, перистальтирует, слизистая его не изменена Z линия на 1см выше кардии, ровная кардия в 40 см от резцов, перистальтирует, полностью не смыкается, свободно проходима.

    Желудок хорошо расправляется воздухом, перистальтика вялая, в просвете выявлено большое количество пенистой слизи с примесью желчи. Складки слизистой сглажены, гиперемированы, истончены. Слизистая на большом протяжении пятнисто гиперемирована, истончена. Привратник симметричен, не

    перистальтирует, зияет, свободно проходим. Луковица ДПК не деформирована, слизистая розовая, истончена. Верхне-горизонтальная и нисходящая части ДПК не изменены. В просвете кишки желчь.

    Заключение: недостаточность кардии, смешанный (атрофический и поверхностный) гастрит.


     

    Результаты гистологического обследования – выраженный хронический гастрит, выраженная дисплазия желез слизистой желудка, кишечная метаплазия, Н. pylori не обнаружен.


     

    УЗС органов брюшной полости


     

    Печень: размеры не увеличены, косой размер правой доли печени 13.2 см, нижний край не выступает из-под правой реберной дуги, контуры ровные, эхогенность обычная, структура однородная, звукопроводимость нормальная. ЦДК: интенсивность кровотока обычная.

    Печеночные вены не расширены, воротная вена 1,0 см. Желчные протоки не расширены, холедох 0,3см. Внутрипеченочные вены не расширенные. Очаговых изменений в печени не обнаружено.

    Желчный пузырь: размеры 8,0*5,0 см, в пределах нормы. Стенки его не утолщены, обычной эхогенности. Полостьанэхогенная.

    Поджелудочная железа: размеры не увеличены, головка 2,1см, тело 1,5см, хвост 2,0см. Контуры поджелудочной железы ровные, эхогенность повышена, Структура однородная. Вирсунгов проток не расширен, очаговых изменений не обнаружено.Селезенка не увеличена.


     

    Видеоколоноскопия


     

    Осмотр области ануса. Кожа вокруг ануса не изменена. Имеется спавшийся наружный геморроидальный узел.

    Описание исследования.Толстая кишка осмотрена до купола слепой кишки. Баугинева заслонка «губовидной» формы, слизистая розовая. Просвет ободочной кишки хорошо расправляется воздухом на всем протяжении. В просвете небольшое количествопрозрачной жидкости после подготовки кишечника. Тонус кишечной стенкиснижен, перистальтика прослеживается, гаустрация правильная. Слизистая гладкая, блестящая, истончена.Форма просвета соответствует отделу кишки, рельеф сохранен. Сосудистый рисунок просматривается хорошо. В нисходящем отделе ободочной кишки несколько дивертикулов до 1см глубиной с шейкой до 0,5см., слизистая в них без признаков воспаления.


     

    Гистологическое исследование


     

    Биоптат слизистой толстой кишки с картиной хронического глубокого, умеренно выраженного активного колита. Большое количество лимфоидных

    элементов, плазматические клетки, полиморфно ядерные лейкоциты, слизь, кишечная флора.


     

    Контрольные вопросы по результатам лабораторного, инструментального, рентгенологического и других методов обследования больной


     

    1. Оцените результаты клинического анализа крови.

    2. Оцените результаты клинического анализа мочи.

    3. Оцените результаты клинического анализа кала.

    4. Оцените результаты фракционного зондирования желудка по методу Лепорского и рН-метрии желудка.

    5. Оцените результаты биохимических анализов крови, найдите отклонения от нормы и назовите их.

    6. Оцените результаты бактериологических исследований кала.

    7. Оцените результаты ЭГДС, назовите отклонения от нормы.

    8. Оцените результаты рентгенологического обследования желудка.

    9. Оцените результаты УЗС-органов брюшной полости, какие обнаружены отклонения от нормы?

    10.На основании полученных результатов обследования сформулируйте клинический диагноз: основное заболевание, осложнения основного заболевания. Сопутствующие заболевания.

 

 

 

 

 

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ №6


 

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ДАННЫМ СУБЪЕКТИВНОГО И ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОЙ


 

1. При расспросе больной выявлены следующие синдромы:

а) синдром желудочной диспепсии: снижение аппетита, чувство тяжести и переполнения в эпигастральной области после еды, тошнота и отрыжка воздухом. Это сопровождается изжогой вследствие возникновения гастроэзофагеального рефлюкса.

б) боли в эпигастральной области и левом подреберье после еды носят дистензионный характер,т.е. связаны с переполнением желудка и вздутием его за счет повышенного образования углекислого газа.

в) синдром кишечной диспепсии с явлениями метеоризма, кишечной колики, кишечной дискинезии.

  1. Характер течения заболевания хронический, постепенно прогрессирующий (около 20 лет). Начало заболевания ни с чем не связывает. Первыми симптомами заболевания были проявления желудочной диспепсии. С 2009 года появились жалобы, связанные с кишечной диспепсией и дискинезией (наклонность к диарее,чувство урчания и метеоризма) прогрессирующее похудание. Наблюдалась и обследовалась в Городской поликлинике №1, лечилась амбулаторно, использовала санаторно-курортные виды лечения.

  2. Факторы риска настоящего заболевания по истории жизни больной. В трудовом анамнезе (инженер-строитель)наблюдались факторы эмоциональных перенапряжений (стрессы). Вредные привычки: курит с

    20 летнего возраста, по 1/2 пачки сигарет в день. Лечится по поводу

    гипертонической болезни с 2005года. Принимает лекарства Лозап и бисопролол. В семейном анамнезе у брата Язвенная болезнь желудка, у старшей сестры Сахарный диабет 2типа. У младшей сестры ЖКБ.

  3. Симптомы, выявленные при объективном обследовании больной.Температура тела в подмышечной впадине 37,2 градуса Цельсия. Состояние средней степени тяжести. Конституциональный тип по Черноруцкому нормостенический. Рост 170см, вес 53кг. ИМТ равен 18,3кг/м2, снижен (недостаточность питания 1ст.). Кожные покровы бледные, сухие, тургор кожи снижен. Подкожно жировая клетчатка развита недостаточно, толщина подкожной жировой складки на животе 0,7см. Язык обложен густым желтоватым налетом, сосочковый слой атрофирован (сглажен). Окружность живота 62см. При поверхностной ориентировочной и глубокойпальпации определяется болезненность в эпигастральной и околопупочной областях. Симптом Щеткина- Блюмберга отрицательный. При перкуссии живота определяется ясный тимпанический звук за счет метеоризма. При аускультации в животе выслушиваются частые кишечные тоны.


 

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К КОНТРОЛЬНЫМ ВОПРОСАМ ПО ДОПОЛНИТЕЛЬНЫМ МЕТОДАМ ОБСЛЕДОВАНИЯ


 

Клинические лабораторные методы диагностики


 

  1. Клинический анализ крови. Выявлена железодефицитная анемия легкой степени тяжести (эр.3,3*1012 гемоглобин 103г/л, снижен средний объем эритроцитов –эритроциты имеют размеры меньше нормы, снижено содержание и концентрация гемоглобина в одном эритроците, СОЭ ускорена до 18 мм/час).

  2. Клинический анализ мочи в пределах нормы.

  3. Клинический анализ кала–консистенция кашицеобразная, выявлены признаки кишечной диспепсии по типу мальдигестии. Креаторрея(большое количество непереваренных мышечных волокон), аминоррея (большое количество крахмала), стеаторрея(большое количество нейтрального жира).

  4. Результаты фракционного зондирования желудка по методу Лепорского и внутрижелудочныйpH-метрии. Получено значительное количество (100мл) желудочного содержимого натощак, что характерно для снижения эвакуаторной функции желудка (застойный желудок). Положительная реакция на молочную кислоту указываетна наличие желудочной диспепсии. Примесь желчи к желудочному содержимому появляется при дуоденальногастральном рефлюксе. Секреторная функция желудка снижена в базальную (52 мл) и стимулированную (52мл) фазы. Кислотообразующая функция желудка резко снижена в базальную и стимулированную фазу. Свободная HCL отсутствует (анацидитаз). При

    микроскопии желудочного содержимого выявлены лейкоциты и слизь в большом количестве (признаки гастрита) и нарушение функции пищеварения и эвакуации желудка (непереваренные мышечные волокна, крахмальные зерна в большом количестве). Результаты внутрижелудочнойpH-метрии на аппарате Гастроскан: выявлена анацидность.

  5. Оценка результатов биохимических анализов крови.Выявлены изменения белкового спектра крови. Легкая гипопротеинемия (общий белок 60,2 г/л), снижена абсолютное и процентное содержание альбуминов, повышено содержание гаммаглобулинов (23,4 %), снижено содержание железа в сыворотке крови (5,3 мкм/л).

  6. Оценка результатов бактериологических анализов кала. Бактериологический анализ кала на тифо-паратифозную и дизентурийную группу микробов – отрицательный. Бактериологическое исследование микрофлоры кишечника: выявлено значительное снижение количества бифидумбактерий (<10^5) и лактобактерий (<10^5). Выявлены дрожжеподобные грибы – 10^6. Заключение: дисбиозкишечника.

  7. Оценка результатов ЭГДС с биопсией слизистой желудка и ДПК.В просвете желудка выявлено большое количество пенистой слизи с примесью желчи. Складки слизистой сглажены, гиперемированы, истончены. Привратник зияет, не перистальтирует. Результаты гистологического обследования – выраженный хронический гастрит, выраженная дисплазия желез слизистой желудка, кишечная метаплазия, Н. pylori не обнаружен.

  8. Результаты рентгенологического обследования желудка. Желудок имеет форму крючка, атоничен, натощак содержит умеренное количество жидкости (нарушена функция эвакуации). Рельеф слизистой желудка сглажен, перистальтика вялая, имеется выраженный дуоденостаз.

  9. Результаты фиброколоноскопии. Тонус кишечной стенки снижен, слизистая истончена. В нисходящем отделе ободочной кишки несколько дивертикулов, до 1 см глубиной, с шейкой до 5 мм. Гистологически выявлен глубокий умеренно выраженный активный колит.

10.Результаты УЗИ органов брюшной полости – патологии не обнаружено.


 

Клинический диагноз


 

Основное заболевание: Хронический атрофический гастрит, неассоциированный с H.pylori, со сниженной секреторной, кислотообразующей, эвакуаторной функцией желудка, встадии обострения. Синдром желудочной диспепсии. Дуодено – гастральный рефлюкс. Сопутствующий диагноз: хронический колит, синдром кишечной диспепсии, синдром мальдигестии, синдром кишечной дискинезии.Дисбиоз кишечника.

Осложнения: Снижение ИМТ 1 ст., железодефицитная анемия легкой степени тяжести.

 

 

 

 

содержание   ..  147  148  149  150   ..