содержание   ..  145  146  147  148   ..

КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ ПО ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ (С ОТВЕТАМИ, 2015 год) - часть 4

• 1. ЗАДАЧА №4

     
      

     Паспортные данные

     
      

     Ф. И. О. – П.В.И.

     Возраст – 62 года.

     Пол – мужской. Национальность – русский. Местоработы – не работает. Должность – пенсионер.

     Датапоступления – 16 сентября 2014 года.

     Поступил в плановом порядке, по направлению участкового врача Городской поликлиники №1 г. Иркутска с диагнозом: Цирроз печени вирусной этиологии, декомпенсация.

     
      

     STATUSPRAESENSSUBJECTIVUS

     
      

     Жалобы при поступлении в стационар

     
      

     Желтушность кожных покровов, кожный зуд, потемнение цвета мочи,кашицеобразный стул. Увеличение живота в размерах.

     Боли в правом подреберье постоянного ноющего характера, не связанные с приемом пищи, усиливающиеся при физической нагрузке.

     Снижение аппетита, тошнота после еды, повышенная жажда. Прогрессирующее снижение веса тела в течении последних 2-х лет.

     Быстрая утомляемость, мышечная слабость, неустойчивость настроения (раздражительность с приступами тоски и обреченности), нарушение ритма сна, сонливость днем и бессонница по ночам, снижение памяти и внимания.

     
      

     Anamnesismorbi

     
      

     Считает себя больным с декабря 2012 года, когда впервые заметил пожелтение кожи и слизистых, боли в правом подреберье, кожный зуд, потемнение мочи и осветление кала. С этими жалобами обратился к участковому врачу, был направлен на обследование в инфекционную больницу с диагнозом острый вирусный гепатит.

     При обследовании в инфекционной больнице был впервые выявлен хронический вирусный гепатит В с исходом в цирроз печени, было назначено лечение. В течение 3 месяцев принимал Эссенциале форте,Урсофальк желтуха прошла, общее состояние улучшилось. В течение года чувствовал себя удовлетворительно, но постепенно стал терять в весе, появилась общая слабость, повышенная утомляемость, нарушение сна, ноющие боли в правом подреберье, не связанные с приемом пищи. В начале сентября 2014 года

     появилась желтушность кожных покровов, кожный зуд, потемнела моча, увеличился в размерах живот. Ухудшение состояния ни с чем не связывает. Обратился к участковому врачу, был обследован в поликлинике №1. После обследования был направлен на стационарное лечение в гастроэнтерологическое отделение.

     
      

     Anamnesisvitae

     
      

     Общие биографические сведения. Родился 30.06.1952 года в г. Иркутске в семье военнослужащего, был единственным ребенком в семье. Рос и развивался в хороших материально бытовых условиях, успешно занимался спортом.

     Трудовой анамнез.После окончания средней школы поступил в Иркутское ИВАИТУ по специальности летное дело, служил в иркутской авиации. В настоящее время является пенсионером.

     Бытовой анамнез.Женился в 20-ти летнем возрасте, состоит в браке уже 42 года. Сыну 38 лет, дочери – 26 лет, живут отдельно от родителей. Проживает с женой в 3-х комнатнойблагоустроенной квартире. Материальные условия считает удовлетворительными. Питается дома, регулярно, 4 разав день, старается соблюдать назначенную диету.

     Перенесенные заболевания. В детстве перенес детские инфекции: корь, ветряную оспу, вирусный паротит. Перенес хирургические операции: в 1971 – аппендэктомия; 1972 – оперирован по поводу паховой грыжи; 1975г – оперирован правый коленный сустав по поводу разрыва мениска (неудачное приземление после прыжка с парашютом)

     Вредные привычки.Курит по 0,5 пачки сигарет в день с 18 летнего возраста, спиртными напитками не злоупотребляет. Семейный анамнез: родители умерли от сердечно-сосудистых заболеваний: отец от инфаркта миокарда, мать от острого нарушения мозгового кровообращенияв пожилом возрасте.

     
      

     STATUSPRAESENSOBJECTIVES

     
      

     Данные объективного обследования

     
      

     Температура тела36, 8 градусов. Общее состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное, но несколько заторможено, затрудняется вспоминатьи оценивать прошлые события.Выражение лица спокойное. Положение в постели активное, но предпочитает лежать, а не сидеть. Телосложение правильное. Конституциональный тип по Черноруцкому нормостенический.Рост – 176 см, вес – 63 кг. ИМТ – 22,1 кг/м2.

     Кожные покровы имеют желтушный оттенок, сухие, тургор кожи снижен. На передней поверхности грудной клетки, плечах, на животе видны «сосудистые звездочки», следы расчесов, шелушение. Ладони красного цвета –

     «печеночные». Видны послеоперационные рубцы, в правой подвздошной, в правой паховой областях, в области левого бедра и коленного сустава. Ногтевые пластинки выпуклые, имеют вид «часовых стекол», ровные, с поперечной

     исчерченностью с желтушным оттенком.Видимые слизистые полости рта, склеры глаз желтушного цвета, влажные, чистые.Оволосение по мужскому типу. Волосы тёмно-русые, густые. Подкожно жировая клетчатка выражена умеренно, равномерно. Толщина подкожно жировой складки на животе 2 см. Периферических отеков нет. Подкожныевены голени не расширены.Мышечная система -развита удовлетворительно, тонус мышц ослаблен (мышцы при пальпации мягкие, безболезненные). Мышечная система – 3 балла. При аускультации легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет.Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. При аускультации сердца сердечные тоны ритмичные, достаточной громкости, число сердечных сокращений 80 ударов в минуту, соотношение громкости тонов в точках аускультации сердца нормальное. АД – 120/70 ммрт.ст.

     Органы пищеварения. Осмотр полости рта:зубных протезов нет, количество зубов – 27, редкие с наличием зубного камня. Видимые слизистые полости рта с желтушным оттенком, язык красного цвета, не увеличен, покрыт желтоватым налетом, умеренно влажный, сосочкисглажены.Осмотр живота: форма живота, в положении стоя – округлая, пупок сглажен. В положении лежа живот принимает форму живота «лягушки». Перкуторно в боковых отделах живота определяется тупой перкуторный звук, который становится тимпаническим при повороте больного на бок. Симптом флюктуации положительный. Окружность живота 92 см, живот симметричен, принимает активное участие в акте дыхания. На передней брюшной стенке видныподкожные вены. В правой подвздошной области виден тонкий послеоперационный рубец после аппендэктомии. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный, по белой линии живота определяется расхождение прямых мышц, грыжевых выпячивании в этой области не обнаруживается. При глубокой методической скользящей пальпации живота по Образцову -Стражеско, пальпируются отделы толстого кишечника нормальных размеров, эластичные безболезненные.При глубокой пальпации живота в зонах Шоффара, Губергрица, Мейо-Робсона болезненности нет,правосторонний и левосторонний Френикус симптомы отрицательны.Область правого подреберья видимо не изменена. Перкуторные размеры печени по Курлову увеличены: 13–12–12см. При глубокой бимануальной пальпации печень в правом подреберье не пальпируется, пальпация правого подреберья безболезненна. При глубокой скользящей пальпации, в точке Роже, желчный пузырь не пальпируется, пальпация его безболезненна. Перкуссия селезенки по левой задней подмышечной линии: верхняя граница в VIII межреберье, нижняя граница в XII межреберье, передняя граница селезеночной тупости определяется кнаружи от переднейаксилярной линии. При глубокой бимануальной пальпации в положении на правом боку, селезенка пальпируется в левом подреберье, плотной консистенции, безболезненная.

     При аускультации живота – прослушиваются редкие кишечные шумы.

     Контрольные вопросы по данным субъективного и объективного обследования больного

     1. Какие клинические синдромы выявленыпри расспросе больного?

     2. Как можно оценить характер течения настоящего заболевания?

     3. Какие факторы риска настоящего заболевания выявлены в истории жизнибольного?

     4. Какие отклонения от нормы выявлены при объективном обследовании больного?

     5. Составьте план обследования больного.

  
   

  План обследования больного

  1. Клинические лабораторные исследования (общий анализ крови, анализ кала).

  2. Биохимические методы исследования: трансаминазы, билирубин крови, холестерин, сахар крови, электролиты крови(К, Na), общий белок и белковые фракции, липаза крови, амилаза панкреатическая, креатинин крови, мочевина, щелочная фосфотаза, гамма-глютамилтрансфераза, МНО, ПТИ.

  3. Иммунологоческие методы исследования, сывороточные маркеры вирусного гепатита В,С,D,G.

  4. Инструментальные методы исследования. (ЭГДС, УЗС брюшной полости).

  
   

  РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

  
   

  ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ

  
   

  Полный гематологический анализ

  17.09.2014

  
   

  	Enql	Результат	Норма	Флаг
  Эритроциты	RBC	3,35	3.5–5.00 Х10/12/л	снижен
  Гемоглобин	HСB	117	120.00– 157.00г/л	снижен
  Гематокрит	HСT	32	35.00–44.00%	снижен
  Средний объем эритроцита	MСV	103	80.00– 95.00фл	повышен
  Среднее содержание гемоглобина	MСH	39	27.00–33.00пг	повышен
  Средняя концентрация	MCHC	45	32.00– 36.00г/дл	повышен

  
   

  гемоглобина
  Лейкоциты	WBC	3.8	4.00- 8.90х10/9/л	снижено
  Нейтрофилы палочкоядерные	WEUT%	3	1.00–6.00%
  Нейтрофилы сегментоядерные	WEUT%	40	40–70.00%
  Эозинофилы		0	0.50–5.50%
  Базофилы		0	=1.50%
  Лимфоциты	LYM%	52	20.00–42.00%	повышены
  Моноциты	MXD	4	3.00–12.00%
  Нейтрофилы,абс .	WEUT	1.97	1.80– 6.00х10/9/л
  Лимфоциты, абс.	LYM	3.5	1.20– 3.50х10/9/л
  Моноциты, абс.	MXD	1.1	0.20– 1.2х10/9/л
  Тромбоциты	PLT	190	180.00– 380.00х10/9/л
  СОЭ		32	3.00–16.00 мм\мин	повышена

  
   

  АНАЛИЗ МОЧИ

  
   

  Дата взятия биоматериала – «17» сентября 2014

  Фамилия, И. О. – П.В.И.

  Возраст – 62 года.

  Учреждения ГКБ№1 отделение гастроэнтерологическое, палата208 Медицинская карта№1568

  
   

  Физико-химические свойства

  
   

  Количество– 105мл.

  Цвет – темно коричневый. Прозрачность – прозрачная. Относительнаяплотность –1016. Реакция – кислая.

  Белок – нет.

  Глюкоза – нет.

  Реакциянабилирубин – положительная.

  Реакциянауробилин– положительная.

  Кетоновыетела– отсутствуют. Микроскопия осадка в полях зрения: Эпителий:

• Плоский– единичный.

• Переходный– единичный.

• Почечный– отсутствует. Лейкоциты–2-2-4. Эритроциты– нет. Цилиндры– нет.

  Соли– нет.

  
   

  Копрологическое исследование №16

  17.09.2014

  
   

  Фамилия, И. О. – П. В. И.

  в учреждение ГКБ №1, отделение гастроэнтерологическое

  
   

  1. Макроскопическое исследование

     Форма

     Наличиеслизи – нет.

     Консистенция – кашицеобразная. Гноя – нет.

     Цвет – светло-коричневый. Реакциянакровь – отрицательна.

     Запах

     
      

  2. Химическое исследование

     • Реакциянастеркобилин – положительная.

       
        

  3. Микроскопическое исследование

     • Соединительная ткань– нет.

     • Мышечные волокна переваренные– единичные.

     • Мышечные волокна непереваренные– в значительном количестве.

     • Нейтральный жир– в большом количестве

     • Мыла–нет.

     • Непереваренная растительная клетчатка – в значительном количестве.

     • Переваренная растительная клетчатка – незначительное

       количество.

     • Крахмальные зерна–в значительном количестве

     • Лейкоциты– единичные.

     • Эритроциты– отсутствуют.

  РЕЗУЛЬТАТЫ БИОХИМИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

  
   

  Биохимический анализ крови

  09.11.11

  
   

  Наименования	результат	Референтные значения	Флаг
  Белок общий	55г/л	Возраст: 18г. – 60г.: 66.00–87.00 г/л	снижено
  Альбумин	43%	49.70–68.70%	снижено
  Альбумин	27 г\л	32.80–59.80г/л	снижено
  Альфа-1- глобулин	3.8%	3.7–10.10%
  Альфа-1- глобулин	6.5г\л	2.40–8.80г/л
  Альфа-2- глобулин	6.2%	5.20–15.10%
  Альфа-2- глобулин	4.1г\л	3.40–13.10г/л
  Бета-глобулин	8.1%	7.80–13.70%
  Бета-глобулин	5.3г/л	5.20–11.90г/л
  Гамма-глобулин	18 г/л	6.90–17.00г/л	повышено
  Гамма-глобулин	38.9%	10.50–19.50%	повышено
  Глюкоза	6,2 ммоль/л	3.89–6,4 ммоль/л
  Общий холестерин	3,2 млмоль/л	3.40–5.20ммоль/л	снижено
  Х-ЛПВП	0,9	0.9–1.90ммоль/л
  Х-ЛПНП	1,9	=3.40ммоль/л
  Х-ЛПОНП		=0.90ммоль/л
  Коэффициент атерогенности		3.0–3.5
  Триглицериды		0.40–1.8
  Билирубин общий	205 млмоль/л	=18.80мкмоль/л	повышено
  Билирубин прямой	159 млмоль/л	=5.10мкмоль/л	повышено
  Креатинин	49,00–106,0	62–115 мкмоль/л
  Мочевина	3,7 млмоль/л	1,7–8,3 мммоль/л

  
   

  Название	Результат	Референтные значения	Флаг
  Аспартатаминотрансфераза АСАТ	160Ед	=31.00МЕ/л	повышено
  Аланинаминотрансфераза АЛАТ	81Ед	=40МЕ/л	повышено
  Гамма-глютамилтрансфераза ГГТ	360	7.00–64.00МЕ/л	повышено
  Фосфатаза щелочная	430	=240.00Ед/л	повышено
  Амилаза панкреатическая	35	13.00–53.00Ед/л
  Липаза	33.8	13.00–60.00Ед/л
  Железо	21,3	10.6–28,3
  Цианкобаламин (В12)	90	110.6–770пг\мл	снижено
  Фолиевая кислота	1,3	2.00–9.1 нг\мл	снижено

  
   

  Международное нормализованное отношение (МНО) – 0,9 (в норме1.0–1.1). Тромбиновое время – 16 сек (в норме 14–21сек).

  Протромбиновое время – 60% (в норме 70–140%).

  Активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) – 36 сек (в норме 28–40сек).

  
   

  Анализ сыворотки крови на наличие антител методом ИФА

  10.11.11

  
   

• Anti-HBсIgM – положительный.

• Аnti-HBcIgI – положительный.

• HBeAg – положительный.

• Аnti-HBeIgG – положительный.

• Аnti-HDVIgM – отрицательный.

• Аnti-HCVсум. – отрицательный.

• Аnti-HCVIgM– отрицательный.

• Результатобследованияна ВИЧ – отрицательный.

• Результатобследованияна УМСС – отрицательный.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

УЗС брюшной полости

Печень: размеры увеличены, косой вертикальный размер правой доли 150мм(15см), нижний край печени не выступает из-под края реберной дуги, контуры ровные, эхогенность повышена, структура неоднородная. Звукопроводимость снижена.

ЦДК: интенсивность кровотока снижена, воротная вена 1,5 см. Желчные протоки не расширены, ширина холедоха – 0,4 см

Желчный пузырь – размеры 1×4см, стенки утолщены, толщина стенки 4мм, полость анэхогенная.

Поджелудочная железа: размеры не увеличены, головка – 2,5 см, тело – 2см, хвост – 2,1 см. Контуры ровные, эхогенность повышена, структура однородная. Вирсунгов проток не расширен.

Селезенка – структура однородная, площадь увеличена до 74 см2, селезеночная вена расширена до 1,2 см.

В брюшной полостивыявляется значительное количество свободной жидкости.

Рентгенография грудной клетки:

11.11.14

R – присутствие перенесенного плеврита справа

ЭГДС

19.09.14

Направительный диагноз: цирроз печени.

Описание исследования: пищевод свободно проходим, перистальтирует, слизистая розовая, в н/3 определяются варикозно расширенныевены ввиде тяжей синего цвета около 0,2см в Д. Z-линия на 1,0см выше кардии, ровная. Кардия в 42см от резцов, перистальтирует, смыкается, свободно проходима. Желудок хорошо расправляется воздухом, перистальтика активная. В просвете прозрачная жидкость. Умеренное количество слизи. Складки слизистой обычной высоты. Слизистая на большем протяжении гиперемирована, отечна. В антральном отделе желудка взята биопсия №1 для определения Н. pylori. Привратник симметричен, перистальтирует, смыкается, свободно проходим. Луковица 12пк не деформирована, слизистая ее гиперемирована, отечна. Верхне-горизонтальная, нисходящая части не изменены. В просвете ДПК желчь.

Заключение: наиболее вероятной причиной выявленных при эндоскопическом исследовании изменений являются:

Варикозное расширение вен н/3 пищевода по магистральному типу, 1ст.Поверхностный гастродуоденит.

Рекомендовано: контрольная гастроскопия 1 раз в год.

ЭКГ

19.09.14

Вертикальное положение электрической оси сердца, синусовый ритм 80 уд/мин. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Гипертрофия правых отделов. Диффузные изменения.

Контрольные вопросы по результатам обследования больного

1. Оцените результаты клинического анализа крови.

2. Оцените результаты клинического анализа мочи.

3. Оцените результаты клинического анализа кала.

4. Оцените результаты и основные синдромы, выявленные при биохимических анализах крови.

5. Оцените результаты иммунологических анализов крови методом ИФА на маркеры вирусных гепатитов В,С,D.

6. Назовите отклонения от нормы, выявленные при УЗИ органов брюшной полости.

7. Назовите отклонения от нормы, выявленные при ЭГДС.

8. Сформулируйте клинический диагноз основанный на результатах полного клинического обследования больного. Основное заболевание. Основные синдромы этого заболевания. Осложнения основного заболевания, его клинические синдромы.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ №4

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ДАННЫМ СУБЪЕКТИВНОГО И ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

1. При расспросе больного выявлены следующие синдромы:

   а) Желтушный синдром с кожным зудом.

   б) Болевой синдром –боли в правом подреберье вследствие растяжения глиссоновой капсулы при увеличении печени.

   в) Диспепсический синдром, вызванный снижением синтетической функции печени.

   г) Синдром печеночной энцефалопатии 1 степени.

2. Характер течения заболевания– хронический. Начало заболевания латентное до декабря 2012 года, первые клинические синдромы – желтушный и болевой.С 2012 года заболевание носит прогрессирующий характер, нарастают синдромы портальной гипертензии и печеночной энцефалопатии.

3. Факторы риска настоящего заболевания, выявленные из анамнеза жизни больного.К факторам риска настоящего заболевания следует отнести хирургические вмешательства: аппендектомия в 1971г., операция по поводу паховой грыжи в 1972г., операция на правом коленном суставе в 1975г.

4. Симптомы, выявленные при объективном обследовании больного.Общее состояние больного средней степени тяжести. Сознаниенесколько заторможено, затрудняется вспомнитьи оценить прошлые события.Положение в постели активное, но предпочитает лежать, а не сидеть. Кожные покровы и видимые слизистыежелтушны. На передней поверхности грудной клетки, плечах, на животе видны

«сосудистые звездочки», следы расчесов, шелушение. Ладони

«печеночные», ногти имеют вид «часовых стекол», тонус мышц ослаблен, мышечная сила–3балла.

Язык влажный, красного цветы, сосочковый слой сглажен. Окружность живота

92 см, пупок сглажен,в положении лежа живот принимает форму «живота лягушки». Перкуторно в боковых отделах живота определяется тупой перкуторный звук,симптом флюктуации положительный.

На передней брюшной стенке видныподкожные вены. Область правого подреберья видимо не изменена. Перкуторные размеры печени по методу Курлова увеличены: 13–12–12см., печень в правом подреберье не пальпируется, перкуторные границы селезенки увеличены, при глубокой бимануальной пальпации селезенка пальпируется в левом подреберье, плотной консистенции, безболезненная.

Выявлены признаки синдрома портальной гипертензии(асцит, расширение подкожных вен передней брюшной стенки, «сосудистые звездочки» на коже, печеночные ладони),синдром гепатоспленомегалии.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Клинический анализ крови:

   Выявлена В12 дефицитная анемия легкой степени тяжести (эр.3,35*1012, гемоглобин 117г/л) с увеличением среднего объема эритроцитов и повышением среднего содержания гемоглобина и его концентрации в эритроците. СОЭ ускорена–32мм\ч за счет изменения в белковом спектре крови.

2. Клинический анализ мочи характерен для паренхиматозной желтухи, цвет коричневый за счет присутствия билирубина. Реакции мочи на билирубин и уробилин положительны.

3. Клинический анализ кала–выявлены признаки кишечной диспепсии(синдром мальдигестии) консистенция кашицеобразная, цвет желтый, реакция на стеркобилин положительная. При микроскопическом

   исследовании кала выявлены: креаторрея (непереваренные мышечные волокна), амилоррея(крахмальные зерна в значительном количестве), стеаторрея (нейтральный жир в большом количестве). Синдром мальдигестии вызван снижением синтетическойи желчеобразовательной функции печени.

4. В результате биохимических анализов крови выявлены следующие результаты:

   • Синдром печеночно-клеточной недостаточности, снижение

     синтетической функции печени

     Гипопротеинемия – 55 г/л. Гипоальбуминемия – 27 г/л (43%). Гипохолестеринемия – 3,2 мкм/л.

     Гипопротромбинемия – протромбиновый индекс 60%.

   • Синдром цитолиза

     АЛАТ – 81

     АСАТ – 160

   • Синдром паренхиматозной желтухи Общий билирубин – 205 мкм/л. Прямой – 159 мкм/л.

     Непрямой – 46 мкм/л.

   • Синдром холестаза

     Щелочная фосфотаза – 430 ед/г Гаммаглютамилтрансфераза – 360 ед/г

5. В анализах крови снижено содержание цианкобаламина и фолиевой кислоты

   Результаты иммунологических анализов крови методом ИФА: Выявлены маркеры активного вирусного гепатита В: антитела к НВsAg, к HBcJgM, JgG, HBeAg, что указывает на вирусную этиологию цирроза печени.

6. Синдромы, выявленные при УЗИ органов брюшной полости: Выявлены признаки цирроза печени: гепатомегалия (150 мм) с повышенной эхогенностью, неоднородной структуры, сниженной звукопроводимостью.

   Выявлены признаки портальной гипертонии: снижена интенсивность кровотока печени, диаметр воротной вены 1,5 см (в норме 1 см), расширена селезеночная вена до 1,4 см (в норме 0,5 см). Увеличена селезенка S = 74см2 (в норме до 55 см2). В брюшной полости выявляется значительное количество свободной жидкости (асцит).

7. Оценка результатов ФГДС. Выявлены признаки портальной гипертонии в виде варикозного расширения вен нижней трети пищевода по магистральному типу 1степени.

8. Формулировка клинического диагноза. Основное заболевание: Цирроз печени, ассоциированный с вирусом гепатита В, в стадии декомпенсации.

Осложнения: Портальная гипертензия: асцит, варикозное расширенние вены пищевода 1 степени. Печеночная энцефалопатия 1 стадия.

В12 дефицитная анемия легкой степени тяжести.

содержание   ..  145  146  147  148   ..