КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ ПО ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ (С ОТВЕТАМИ, 2015
год) - часть 5
ЗАДАЧА № 5
Паспортные данные
Ф. И. О. –
Петров А.В.
Возраст –
35 лет.
Пол –
мужской. Национальность–
русский. Образование–
среднее техническое.
Местоработы –
Частный предприниматель.
Датапоступления –
15 сентября 2014г.
В гастроэнтерологическое отделениепо направлению участкового врача
Городской поликлиники №1 гор. Иркутска с диагнозом: Острый
алкогольный гепатит.
STATUSPRAESENSSUBJECTIVUS
Жалобы при поступлении в стационар
Общая и мышечная слабость, плохое настроение, вялость, сонливость,
желание подольше находиться в постели.
Аппетит утрачен. После еды появляется чувство горечи во рту и чувство
жжения языка, тошнота, вздутие живота. Стул кашицеобразный, 2 раза в
сутки, желтой окраски.
Боли в правом подреберье, ноющего характера, постоянные, усиливаются при
ходьбе.
Отмечает желтушность кожных покровов, глазных склер, легкий кожный зуд.
Изменился цвет мочи, стал коричневый.
Anamnesismorbi
Считает себя больным с начала сентября 2014 года, когда после
злоупотребления алкогольными напитками в течение длительного времени
(около 3 недель) стал отмечать нарастающую общую слабость, снижение
аппетита, чувство горечи во рту по утрам. Несмотря на ухудшение общего
состояния, продолжал в течение дня выпивать до 1,5 литров пива. 8
сентября 2014г. появились боли в правом подреберье, тошнота, рвота
съеденной пищей. Вызвал бригаду скорой помощи. Врач скорой помощи
диагностировал отравление алкоголем, госпитализировать больного
отказался, направил его на амбулаторное лечение.
10 сентября 2014г. жена заметила, что у больного пожелтели склеры глаз,
кожные покровы, на коже появились следы расчесов. 12 сентября больной
самостоятельно обратился в Диагностический центр г. Иркутска для
проведения обследования. В Диагностическом центре были сделаны
клинические и биохимические анализы крови, УЗИ органов брюшной полости.
После обследования был проконсультирован в Диагностическом центре
врачом- гастроэнтерологом, который посоветовал лечь в стационар.
С результатами обследования больной обратился к участковому врачу,
который выписал ему направление на стационарное лечение.
Anamnesisvitae
Общие биографические сведения.Родился
17 июля 1979 года в г. Иркутске, вырос в полной семье, в хороших
материально-бытовых условиях.
Трудовой анамнез. Окончил
среднюю школу. После школы 2 года служил в рядахРоссийских вооруженных
сил. После службы в РА закончил школу водителей. Работал водителем
автобусов в разных производственных организациях. Часто менял место
работы, т.к. его увольняли за нарушение производственной дисциплины. В
настоящее время работает водителем в частной службе «такси». Работа
посменная, в разное время суток, связана с частым нервным
перенапряжением.
Бытовые условия.Женат,
живет с женой в однокомнатной благоустроенной квартире. Имеет сына 8
лет, дочь 6 лет, дети живут с бабушкой, отдельно от родителей. Питается
нерегулярно, характер питания не контролирует.
Вредные привычки. Курит
с 14 лет, от 10 до 20 сигарет в день. Спиртными напитками злоупотребляет
с 28 летнего возраста, предпочитает употреблять крепкое пиво по
1,5–2литра2–3 раза в неделю. Периодически бывают запои по 2-3 недели.
Перенесенные заболевания.Перелом
костей левой голени в 2008 году, оперирован, вставлен металлический
штифт в левую большеберцовую кость, в 2008 году.
Семейный анамнез.
Отец умер от рака желудка в возрасте 60 лет. Матери 56 лет, страдает
гипертонической болезнью. Имеет брата 30 лет, брат здоров.
Аллергологический анамнез. Не
отягощен.
STATUSPRAESENSOBJECTIVUS
Объективные данные
Температуратела в подмышечной впадине 37,2оС.
Общее состояние больного средней степени тяжести. Положение в постели
активное. Сознание ясное, на вопросы отвечает правильно, но односложно.
В контакт вступает неохотно, быстро утомляется. Выражение лица
спокойное.
Телосложение правильное. Конституциональный тип по Черноруцкому –
нормостенический. Рост – 180см, вес – 79 кг, ИМТ – 24,3кг/м2.
Кожные покровы желтушные, кожа сухая, имеются следы расчесов на животе,
тургор кожи удовлетворительный. Склеры глаз иктеричны.
Волосы черного цвета, оволосение по мужскому типу.
Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, неравномерно,
место наибольшего отложения жираживот, где толщина подкожной жировой
складки – 4 см. Периферических отеков нет. Подкожные вены мало заметны,
степень развития мускулатуры достаточная, тонус мышц, мышечная сила
снижены (4 балла).
В легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, побочные
дыхательные шумы не выслушиваются. ЧДД 20 в минуту.
Перкуторные размеры сердца в пределах нормы. При аускультации сердца
выслушиваются 2 тона, ритмичные, достаточной громкости,ЧСС – 72 уд/мин,
соотношение громкости тонов нормальное.
АД – 130/80 ммрт.ст. с обеих сторон.
Осмотр полости рта: зубная формула нормальная. Слизистые полости рта,
мягкого и твердого неба иктеричны. Язык розовый, влажный, обложен густым
желтоватым налетом, сосочковый слой выражен.
Живот округлой формы, ассиметричен, область правого подреберья выбухает,
участие в акте дыхания активное. Окружность живота 103 см. Подкожные
вены на передней брюшной стенке не видны. При поверхностной пальпации
живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Симптом Щеткина-Блюмберга
отрицательный. При глубокой методической скользящей пальпациипо
Образцову-Стражеско пальпируются отделы ободочной кишки нормальных
размеров, эластичной консистенции, безболезненны. При глубокой пальпации
поджелудочной железы – в зонах Шоффара, Губергрица, Мейо-Робсона
болезненности не выявлено.
При перкуссии живота выявляется притуплено – тимпанический перкуторный
звук разной громкости. Симптом флюктуации отрицательный. При
аускультации живота выслушиваются редкие кишечные тоны.
Печень и желчный пузырь: перкуторные размеры печени по Курлову:
Первый вертикальный размер – 20 см.
Второй вертикальный размер (по l. medianaanterior) – 18 см.
Косой размер – 19,5 см.
При глубокой бимануальной пальпации в правом подреберье пальпируется
нижний край печени на 4 см ниже края реберной дуги, острый,
болезненный, поверхность печени ровная, гладкая.
В точке Роже при скользящей пальпации желчный пузырь не
пальпируется, пальпация его безболезненна.
Селезенка: область левого подреберья видимо не изменена. Перкуссия:
границы перкуторной селезеночной тупости не выходят за пределы
нормы. При глубокой бимануальной пальпации в левом подреберье
селезенка не пальпируется, пальпация ее безболезненна.
Контрольные вопросы по данным субъективного и объективного
обследования больного
Какие клинические синдромы выявлены при расспросе больного?
Как можно оценить характер течения заболевания? Какие факторы
влияют на характер течения заболевания?
Какие факторы риска заболеваний печени выявлены в истории жизни
больного?
Какие отклонения от нормы выявлены при объективном обследовании
больного?
Составьте план обследования больного.
План обследования больного
Клинические лабораторные исследования (общий анализ крови,
анализ кала).
Биохимические методы исследования: трансаминазы, билирубин
крови, холестерин, сахар крови, электролиты крови (К, Na), общий
белок и белковые фракции, липаза крови, амилаза панкреатическая,
креатинин крови, мочевина, щелочная фосфотаза,
гамма-глютамилтрансфераза, МНО, ПТИ.
Иммунологоческие методы исследования, сывороточные маркеры
вирусного гепатита В,С,D,G (дифференциальный диагноз с вирусными
непатитами).
Инструментальные методы исследования (ЭГДС, УЗС брюшной полости,
видеоколоноскопия).
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ
Полный гематологический анализ
Enql
Результат
Норма
Флаг
Эритроциты
RBC
3.35
3.5–5.00
Х10/12/л
снижен
Гемоглобин
HGB
113
120.00–
157.00г/л
снижен
Гематокрит
HGT
35.00–44.00%
Средний объем эритроцита
MСV
103
80.00–
95.00фл
повышен
Среднее содержание гемоглобина
MСH
36.7
27.00–33.00пг
повышен
Средняя концентрация гемоглобина
MCHC
38.7
32.00–
36.00г/дл
повышен
Лейкоциты
WBC
5.9
4.00–
8.90х10/9/л
Нейтрофилы палочкоядерные
WEUT%
3%
1.00–6.00%
Нейтрофилы сегментоядерные
WEUT%
54%
42.00–70.00%
Эозинофилы
1%
0.50–5.50%
Базофилы
=1.50%
Лимфоциты
LYM%
36%
20,0–42,0 %
Моноциты
MXD
6%
3.00–12.00%
Нейтрофилы,абс
.
WEUT
4.0
1.80–
6.00х10/9/л
Лимфоциты, абс.
LYM
2.1
1.20–
3.50х10/9/л
Моноциты, абс.
MXD
-
0.20–
1.2х10/9/л
Эозинофилы,абс.
0.02
0.02–
0.50х10/9/л
Базофилы,абс.
-
=0.10*10/9/л
Тромбоциты
PLT
208
180.00–
380.00х10/9/л
СОЭ
28
3.00–16.00
повышено
АНАЛИЗ МОЧИ
Дата взятия биоматериала –
«15»сентября 2014г.
Фамилия, И. О.–П.А.В. Возраст –
35лет.
УчрежденияГКБ№1 отделение гастроэнтерологическое, палата205
Медицинская карта №12287
Антитела JgM, JgG к вирусу гепатита С – не обнаружены. РМП –
отрицательная.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭГДС
Пищевод свободно проходим, перистальтирует, слизистая его не
изменена.Z линия на 1см выше кардии ровная.ардия в 40 см от резцов,
перистальтирует, полностью не смыкается, свободно проходима.
Желудок хорошо расправляется воздухом, перистальтика активная, в
просвете умеренное количество слизи. Складки слизистой обычной
высоты. Слизистая на большом протяжении пятнисто гиперемирована,
истончена. Привратник симметричен, перистальтирует, зияет, свободно
проходим. Луковица ДПК не деформирована, слизистая розовая,
истончена. Верхне-горизонтальная и нисходящая части ДПК не изменены.
В просвете кишки желчь.
Заключение:
недостаточность кардии, смешанный (атрофический и
поверхностный)гастрит.
Видеоколоноколоноскопия
Толстая кишка осмотрена до слепой кишки. Баугинева заслонка
«губовидной» формы, слизистая розовая. Просвет ободочной кишки
хорошо расправляется воздухом. Тонус кишечной стенки не снижен,
перистальтика прослеживается, гаустрация правильная. Слизистая
гладкая, блестящая, истончена, пятнисто гиперемирована. Форма
просвета соответствует отделу кишки, рельеф сохранен. Сосудистый
рисунок не выражен.
Заключение: катаральный
колит.
УЗС органов брюшной полости
Печень: размеры увеличены, косой размер правой доли печени 20 см,
нижний край выступает из-под правой реберной дуги на 6 см, контуры
ровные, эхогенность повышена, структура неоднородная,
звукопроводимость нормальная.
ЦДК: интенсивность кровотока обычная. Печеночные вены не расширены,
воротная 1,3 см. Очаговых изменений в печени не обнаружено.
Желчный пузырь: размеры 6,5 х 2,0 см, в пределах нормы. Стенки
утолщены до 0,5 см, повышенной эхогенности. Полость анэхогенная
Поджелудочная железа: размеры не увеличены, головка 2,4см, тело
2,5см, хвост 2,0см.
Контуры поджелудочной железы ровные, очаговых изменений не
обнаружено. Селезенка: размеры не увеличены, площадью 37,0 см2,
структура однородная, очаговых не обнаружено. Селезеночная вена 4мм.
Забрюшинные лимфоузлы не визуализируются. В брюшинной полости
свободной жидкости не определяется. Заключение: признаки
выраженного диффузного процесса в печени.
ЭКГ
19.09.14
Синусовая тахикардия с ЧСС 94 уд/мин.Электрическая ось сердца не
отклонена. Умеренные изменения процессов реполяризациимиокарда.
Контрольные вопросы по результатам лабораторных и инструментальных
методов обследования больного
Оцените результаты клинического анализа крови.
Оцените результаты клинического анализа мочи.
Оцените результаты клинического анализа кала.
Оцените результаты биохимических анализов крови. Назовите
основные синдромы, выявленные при биохимических методах
обследования.
Оцените результаты иммунологических анализов крови методом ИФА
на маркеры вирусных гепатитов В,С,Д
Оцените результаты ЭГДС
Оцените результаты видеоколоноскопии.
Оцените результаты УЗС органов брюшной полости. Выявлены ли
признаки портальной гипертензии?
Сформулируйте клинический диагноз: основное заболевание,
клинические синдромы основного заболевания, осложнения основного
заболевания.
ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ №5
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ДАННЫМ СУБЪЕКТИВНОГО И
ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
При расспросе больного выявлены следующие синдромы:
а) астеновегетативный
синдром–
вызван снижением синтетической и антитоксической функции печени.
в) болевой
синдром–постоянные
боли в правом подреберье связаны с увеличением печени и растяжением
глиссоновой капсулы.
г) желтушный
синдром–вследствие
нарушения обмена билирубина.
Характер течения заболевания–
острый.Возникновение и развитие симптомов заболевания связано с
длительным употреблением алкогольных напитков.
Факторы риска заболевания
печени, выявленные из анамнеза жизни больного. Выявлена склонность к
алкоголизму, злоупотребляет спиртными напитками(водка, крепкие сорта
пива) с 28 летнего возраста, 2–3 раза в неделю. Бывают периодические
запои в течение 2–3 недель, семейный анамнез отягощен онкопатологией
(отец умер от рака желудка в возрасте 60 лет).
Какие отклонения от нормы выявлены при объективном обследовании
больного?
Общее состояние больного средней степени тяжести. Положение вынужденное,
постельное. Сознание заторможено, на вопросы отвечает правильно, но
односложно. В контакт вступает неохотно, быстро утомляется.
Кожные покровы желтушные, кожа сухая, имеются следы расчесов на животе,
тургор кожи удовлетворительный. Склеры глаз иктеричны.
Тонус мышц, мышечная сила снижены(4балла).
Окружность живота 103 см. Перкуторные размеры печени по Курлову: 20
см–18 см–19,5 см.
Печень пальпируетсяна 4 см ниже края реберной дуги, край печени острый,
болезненный, поверхность печени ровная, гладкая.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ЛАБОРАТОРНЫХ И
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Клинический
анализ крови:выявлена В12 дефицитная анемия легкой степени
тяжести (эр.3,35*1012,
гемоглобин 113г/л) с увеличением среднего (размеров) объема
эритроцитов и повышением среднего содержания гемоглобина и его
концентрации в эритроците (гиперхромия)СОЭ ускоренна–48мм/ч за счет
изменения в белковом спектре крови.
Клинический анализ мочи характерен
для паренхиматозной желтухи, цвет темно-оранжевый. Реакции мочи на
билирубин и уробилин положительная..
Клинический анализ кала–выявлены
признаки кишечной диспепсии(синдром мальдигестии) консистенция
кашицеобразная, цвет желтый, реакция на стеркобилин положительная.
При микроскопическом исследовании кала выявлены: креаторрея(непереваренные
мышечные волокна), амилоррея(крахмальные
зерна в значительном количестве), стеаторрея (нейтральный
жир в большом количестве). Синдром мальдигестии вызван снижением
синтетическойи желчеобразовательной функции печени, нельзя исключить
снижение секреторной функции поджелудочной железы.
Клиническая оценка результатов биохимических методов обследования
Выявлено снижение синтетической функции печени:
нарушение белкового обмена гипопротеинемия 52г/л за счет
снижения синтеза альбуминов-гипоальбуминемия до 20,6г/л,
гипергаммаглобулинемия-гамма глобулины 44%,
гипопротромбинемия-протромбиновый индекс снижен до46%,
МНО-1,9,
гипохолестеринемия– 2,2 мкмоль/л.
нарушен обмен билирубина по типу паренхиматозной желтухи:
повышено содержание общего билирубина (104 мкм\л) за счет
прямой (71мкм\л) и непрямой (33мкм/л) фракций.
96мг/л) с явлениями внутрипеченочного холестаза (повышена ЩФдо
476Ед/л и ГГТП до 149Ед/л)
снижено содержание в сыворотке крови витамина В12 и фолиевой
кислоты.
Оценка результатов иммунологического анализа крови (ИФА) на маркеры
вирусных гепатитов В,С,Д: антитела
к антигенам вирусных гепатитов В,С,Д не обнаружены.
Оценка результатов ЭГДС.Выявлены
недостаточность кардии(возможен гастроэзофагеальный рефлюкс, что
сопровождается чувством горечи во рту), признаки смешанного
(поверхностный + атрофический ) гастрита.
Оценка результатов колоноскопии.Выявленыэндоскопические
признаки катарального колита.
Клиническая оценка результатов УЗС брюшной полости.Выявлены
признаки выраженного диффузного процесса в печени: увеличение
размеров печени КВРдо20см (гепатомегалия), нижний край печени выступает
из под края реберной дугина 6см, повышенной эхогенности, неоднородной
структуры, Внутрипеченочные вены не расширены, воротная вена d=1,3см.
селезеночная вена d=0,4см, селезенка не увеличена S=37см2.УЗИ
признаки портальной гипертензии не выявлены. Желчевыводящие протоки не
расширены.
Клинический диагноз
Алкогольная болезнь печени, острый алкогольный стеатогепатит, тяжелой
степени тяжести.
в) болевой
синдром–постоянные
боли в правом подреберье связаны с увеличением печени и растяжением
глиссоновой капсулы.
г) желтушный
синдром–вследствие
нарушения обмена билирубина.
Характер течения заболевания–
острый.Возникновение и развитие симптомов заболевания связано с
длительным употреблением алкогольных напитков.
Факторы риска заболевания
печени, выявленные из анамнеза жизни больного. Выявлена склонность к
алкоголизму, злоупотребляет спиртными напитками(водка, крепкие сорта
пива) с 28 летнего возраста, 2–3 раза в неделю. Бывают периодические
запои в течение 2–3 недель, семейный анамнез отягощен онкопатологией
(отец умер от рака желудка в возрасте 60 лет).
Какие отклонения от нормы выявлены при объективном обследовании
больного?
Общее состояние больного средней степени тяжести. Положение вынужденное,
постельное. Сознание заторможено, на вопросы отвечает правильно, но
односложно. В контакт вступает неохотно, быстро утомляется.
Кожные покровы желтушные, кожа сухая, имеются следы расчесов на животе,
тургор кожи удовлетворительный. Склеры глаз иктеричны.
Тонус мышц, мышечная сила снижены(4балла).
Окружность живота 103 см. Перкуторные размеры печени по Курлову: 20
см–18 см–19,5 см.
Печень пальпируетсяна 4 см ниже края реберной дуги, край печени острый,
болезненный, поверхность печени ровная, гладкая.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ЛАБОРАТОРНЫХ И
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Клинический
анализ крови:выявлена В12 дефицитная анемия легкой степени
тяжести (эр.3,35*1012,
гемоглобин 113г/л) с увеличением среднего (размеров) объема
эритроцитов и повышением среднего содержания гемоглобина и его
концентрации в эритроците (гиперхромия)СОЭ ускоренна–48мм/ч за счет
изменения в белковом спектре крови.
Клинический анализ мочи характерен
для паренхиматозной желтухи, цвет темно-оранжевый. Реакции мочи на
билирубин и уробилин положительная..
Клинический анализ кала–выявлены
признаки кишечной диспепсии(синдром мальдигестии) консистенция
кашицеобразная, цвет желтый, реакция на стеркобилин положительная.
При микроскопическом исследовании кала выявлены: креаторрея(непереваренные
мышечные волокна), амилоррея(крахмальные
зерна в значительном количестве), стеаторрея (нейтральный
жир в большом количестве). Синдром мальдигестии вызван снижением
синтетическойи желчеобразовательной функции печени, нельзя исключить
снижение секреторной функции поджелудочной железы.
Клиническая оценка результатов биохимических методов обследования
Выявлено снижение синтетической функции печени:
нарушение белкового обмена гипопротеинемия 52г/л за счет
снижения синтеза альбуминов-гипоальбуминемия до 20,6г/л,
гипергаммаглобулинемия-гамма глобулины 44%,
гипопротромбинемия-протромбиновый индекс снижен до46%,
МНО-1,9,
гипохолестеринемия– 2,2 мкмоль/л.
нарушен обмен билирубина по типу паренхиматозной желтухи:
повышено содержание общего билирубина (104 мкм\л) за счет
прямой (71мкм\л) и непрямой (33мкм/л) фракций.
96мг/л) с явлениями внутрипеченочного холестаза (повышена ЩФдо
476Ед/л и ГГТП до 149Ед/л)
снижено содержание в сыворотке крови витамина В12 и фолиевой
кислоты.
Оценка результатов иммунологического анализа крови (ИФА) на маркеры
вирусных гепатитов В,С,Д: антитела
к антигенам вирусных гепатитов В,С,Д не обнаружены.
Оценка результатов ЭГДС.Выявлены
недостаточность кардии(возможен гастроэзофагеальный рефлюкс, что
сопровождается чувством горечи во рту), признаки смешанного
(поверхностный + атрофический ) гастрита.
Оценка результатов колоноскопии.Выявленыэндоскопические
признаки катарального колита.
Клиническая оценка результатов УЗС брюшной полости.Выявлены
признаки выраженного диффузного процесса в печени: увеличение
размеров печени КВРдо20см (гепатомегалия), нижний край печени выступает
из под края реберной дугина 6см, повышенной эхогенности, неоднородной
структуры, Внутрипеченочные вены не расширены, воротная вена d=1,3см.
селезеночная вена d=0,4см, селезенка не увеличена S=37см2.УЗИ
признаки портальной гипертензии не выявлены. Желчевыводящие протоки не
расширены.
Клинический диагноз
Алкогольная болезнь печени, острый алкогольный стеатогепатит, тяжелой
степени тяжести.