содержание   ..  144  145  146  147   ..

КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ ПО ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ (С ОТВЕТАМИ, 2015 год) - часть 3

• ЗАДАЧА №3

  
   

  Паспортные данные

  
   

  Ф. И. О. – Д.П.Г.

  Возраст – 15 лет.

  Пол – мужской.

  Национальность – русский.

  Местоработы – склад строительных материалов, грузчик.

  Датапоступления – 23 апреля 2014 года.

  Доставлен машиной скорой помощи по экстренным показаниям с направительным диагнозом:Язвенная болезнь луковицы ДПК, осложненнаякровотечением.

  
   

  STATUSPRAESENSSUBJECTIVUS

  
   

  Жалобы при поступлении в стационар

  
   

  Резкие боли в эпигастральной области приступообразного характера, возникающие через 1,5–2 часа после еды, особенно после употребления кислой и соленой пищи. Часто боли сопровождаются тошнотой и рвотой. Рвота приносит облегчение. Во время болей принимает маалокс, альмагель, кетонал, соду. Приступы болей также возникают по ночам и на голодный желудок. В таких случаях старается поесть, выпить молоко, чай с медом, после чего болевые ощущения проходят. Стул самостоятельный. Отмечает наклонность к запорам.

  
   

  Anamnesismorbi

  
   

  Считает себя больным с 16 летнего возраста, когда впервые появились боли в эпигастрии на голодный желудок и по ночам. Боли проходили после приема пищи. Лечился самостоятельно, принимал соду, маалокс, альмагель. Боли также проходили после еды, усиливались после употребления спиртных напитков. В течение 6 лет боли в эпигастральной и околопупочной областях носили сезонный характер, усиливались и учащались в весеннее и осеннее времена года, лечился самостоятельно, не обследовался. 5 марта 2014 года состояние больного резко ухудшилось. После погрешности в питании и употребления спиртных напитков появилась острая "кинжальная" боль в животе, тошнота, рвота. Был вызван врач скорой помощи, который доставил больного в приемное отделение ГКБ №1 с диагнозом "Острый живот, перфорация язвы?" После осмотра хирурга больной был переведен отделение экстренной хирургии и прооперирован. Со слов больного, ему "было сделано ушивание язвенного дефекта". Послеоперационный период прошел без осложнений. После выписки из стационара больному было рекомендовано провести курс лечения по типу эрадикации H.pylori инфекции (омез, амоксициллин, метронидазол).

  Рекомендации врача не выполнил, курс лечения не провел, в поликлинику не обращался, т.к. не имеет постоянного места жительства. Продолжал вести привычный для себя образ жизни, испытывая периодические боли в животе, принимая омез и антациды.

  Состояние больного ухудшилось 23 апреля 2014 года, когда после очередного употребления алкогольных напитков в ночное время у больного появились резкие боли в околопупочной и эпигастральной областях, тошнота, рвота. Боли не купировались ни приемом омеза, ни антацидов. Был вызван врач скорой помощи, который доставил больного в приемное отделение ГКБ №1 с подозрением на желудочное кровотечение. В приемном отделении больной был обследован дежурным хирургом. После проведения ЭГДС было исключено язвенное кровотечение, и больной был госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение для проведения курсового лечения.

  
   

  Anamnesisvitae

  
   

  Общие биографические сведения. Родился 24.05.1989 в г. Иркутске, рос и воспитывался в детском доме. Закончил 8 классов, профессиональное образование не получил, трудоустроен не был, оказался в "дурной компании".

  Трудовой анамнез. В 19 летнем возрасте был осужден на 4 года, свой срок отбывал в тюрьме. После освобождения устроился на работу грузчиком на склад строй материалов. Работа связана с тяжелой физической нагрузкой. Рабочий день не всегда нормирован. В холодное время года сопровождается частыми переохлаждениями.

  Условия быта. Питается нерегулярно, преимущественно из пакетов "пищей быстрого приготовления" или в столовой. Проживает на "съемных квартирах", которые снимает вместе с "друзьями". Материально обеспечен плохо.

  Привычные интоксикации.Курит с 8 летнего возраста, по пачке "дешевых" сигарет в день. Употребляет спиртные напитки часто (пиво, водка) до 0,5 литра на один разовый случай.

  Перенесенные заболевания. Ветряная оспа, ОРВИ, грипп.

  Семейный анамнез. Родителей и ближайших родственников не знает. Аллергологический анамнез. Клинических проявлений аллергических реакций не было.

  
   

  STATUSPRAESENSOBJECTIVUS

  
   

  Данные объективного обследования

  
   

  Температура тела 36,7Со. Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное.положение активное. Телосложение правильное.

  Конституциональный тип по Черноруцкому – нормостенический.Рост – 167 см; вес – 70 кгИМТ – 23,7кг/м2

  Кожные покровы смуглые, чистые, эластичные. Тургор кожи удовлетворительный. Оволосение по мужскому типу.

  В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца чистые ритмичные 72 уд/мин АД120/70 мм рт.ст. на обеих плечевых артериях.

  Язык розовый чистый, умеренно влажный, сосочковый слой языка выражен. Живот овальной формы, симметричный, принимает активное участие в акте дыхания. По срединной линииживота имеется послеоперационный рубец линейной формы. Толщина подкожной жировой складки на животе в области пупка – 4 см.

  При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, болезненныйв эпигастральной и околопупочной областях. Симптом Шеткина-Блюмберга отрицательный. Расхождения прямых мышц живота в области белой линииживота нет. При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову -Стражеско пальпируются сигмовидная, слепая, поперечно- ободочная, восходящий, нисходящий отделы толстого кишечника в виде цилиндра d до 2смэластичной консистенции, безболезненны.

  Гастро-дуоденальная зона: в области верхней горизонтальной ветви 12- перстной кишки (на 2 см выше и правее пупка) определяется выраженная болезненность и дефанс мускулатуры. Большаякривизна желудка на 2 см выше пупка, не пальпируется, пальпация ее безболезненна. При пальпации антрального отдела желудка (на биссектрисе угла, образованного белой линией живота и горизонтальной линией, проведенной на 2 см выше пука) определяется болезненность и дефанс мускулатуры. В собственно эпигастральной области при пальпации определяется болезненность.

  Пальпация в зонах Шоффара, Губергрица,Мейо-Робсона безболезненна. Печень: размеры по Курлову 9–8–7 см, не пальпируется. Правое подреберье при пальпации безболезненно. В точке Роже при глубокой пальпации болезненности нет.

  Перкуторные размеры селезенки не увеличены, в левом подреберье селезенка не пальпируется.

  При перкуссии живота определяется притупленно-тимпанический перкуторный звук.

  При аускультации живота выслушиваются редкие кишечные тоны.

  
   

  Контрольные вопросы по данным субъективного и объективного обследования больного

  
   

  1. Какой синдром выявлен при расспросе больного? Как можно объяснить механизм возникновения этого синдрома?

  2. Как можно расценить характер течения настоящего заболевания?Какие факторы внешней и внутренней среды могли оказать влияние натечение патологического процесса?

  3. Какие факторы риска настоящего заболевания выявлены в историижизни больного?

  4. Какие отклонения от нормы выявлены при объективном обследовании больного?

     План обследования больного

     1. Клинические лабораторные исследования (общий анализ крови, анализ кала, фракционное зондирование желудка по методу Лепорского).

     2. Биохимические методы исследования:билирубин крови, холестерин, сахар крови,общий белок и белковые фракции.

     3. Инструментальные методы исследования. (ЭГДС с рН метрией желудка, УЗС брюшной полости).

     4. Рентгенологические методы обследования (Рентгеноскопия желудка).

  
   

  РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

  
   

  ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ

  
   

  Полный гематологический анализ

  25.04.2014

  
   

  	Enql	Результат	Норма	Флаг
  Эритроциты	RBC	4.8	3.5–5.00 Х10/12/л
  Гемоглобин	HGB	150	120.00– 157.00г/л
  Гематокрит	HGT	39%	35.00–44.00%
  Средний объем эритроцита	MСV	92	80.00– 95.00фл
  Среднее содержание гемоглобина	MСH	33	27.00–33.00пг
  Средняя концентрация гемоглобина	MCHC	34	32.00– 36.00г/дл
  Лейкоциты	WBC	6.3	4.00– 8.90х10/9/л
  Нейтрофилы палочкоядерные	WEUT%	2%	1.00–6.00%
  Нейтрофилы сегментоядерные	WEUT%	70%	42.00–70.00%
  Базофилы			=1.50%
  Эозинофилы		2%	0.50–5.50%
  Лимфоциты	LYM%	20%	20.00–42.00%
  Моноциты	MXD	6%	3.00–12.00%
  Нейтрофилы,абс.	WEUT	4.0	1.80– 6.00х10/9/л
  Лимфоциты, абс.	LYM	2.7	1.20– 3.50х10/9/л

  
   

  Моноциты, абс.	MXD	0,20	0.20– 1.2х10/9/л
  Эозинофилы,абс.		0.02	0.02– 0.50х10/9/л
  Базофилы,абс.		-	=0.10*10/9/л
  Тромбоциты	PLT	210	180.00– 380.00х10/9/л
  СОЭ		6	3.00–16.00

  
   

  АНАЛИЗ МОЧИ

  
   

  Дата взятия биоматериала – «25» апреля 2014г.

  Фамилия, И. О.– Д.П.Г. Возраст – 25лет.

  УчрежденияГКБ№1отделение гастроэнтерологическое, палата215. Медицинская карта№1387.

  
   

  Физико-химические свойства

  
   

  Количество – 170мл.

  Цвет – желтый.

  Прозрачность– прозрачная. Относительнаяплотность – 1020. Реакция – кислая.

  Белок – 0.03г\л.

  Глюкоза – отрицательный результат. Кетоновыетела – отрицательный результат. Билирубин – отрицательный результат.

  Уробилин – положительный результат. Микроскопия осадка в полях зрения Эпителий:

  • Плоский – единичный.

  • Переходный– единичный.

  • Почечный– нет. Лейкоциты – единичные. Эритроциты – не обнаружены. Цилиндры – нет.

  Соли – ураты единичные.

  Копрологическое исследование №16

  
   

  Фамилия, И. О. – Д.П.Г.

  в учреждение ГКБ №1, отделение гастроэнтерологическое.

  
   

  1. Макроскопическое исследование

     Форма

     Наличиеслизи – нет.

     Консистенция – оформлен. Гноя – нет.

     Цвет – коричневый. Реакциянакровь – отрицательна.

     Запах

     
      

  2. Химическое исследование

     • Реакция на стеркобилин – положительная.

  3. Микроскопическое исследование

     • Соединительная ткань– нет.

     • Мышечные волокна– нет.

     • Нейтральный жир– нет.

     • Мыла–нет.

     • Непереваренная растительная клетчатка – нет.

     • Переваренная растительная клетчатка – незначительное количество.

     • Крахмал–нет.

     • Лейкоциты– единичные.

     • Эритроциты– отсутствуют.

  
   

  РЕЗУЛЬТАТЫ БИОХИМИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

  
   

  Биохимический анализ крови

  25.04.2014

  
   

• Общийбелок– 76,2 г/л.

• Холестерин– 4,47 ммоль/л.

• Глюкоза– 4,8 ммоль/л.

• Диастазакрови– 33,7 ед/л.

• Мочевина– 3,6 ммоль/л.

• Биллирубинобщий– 16,0 мкмоль/л, прямой– 5.3 мкмоль/л.

• Фибриноген– 3,3 г/л.

  Фракционное зондирование желудка по методу Лепорского

  
   

  Показатели	Натощак	Базальная секреция				Остаток капустный сок, 200мл	Стимулируемая секреция
  Количеств о в мл.	160,0	56	74	98	128	100	98	86	73	64
  Цвет	серый
  Запах	кислый
  Желчь	-
  Кровь	-
  Слизь	+ +
  Остатки пищи	-
  Свободная HCL в титр.ед.	60	48	55	70	86	65	90	92	68	60
  Общая кислотнос ть в титр.ед.	70	65	70	90	105	80	110	115	90	78

  
   

  Молочная кислота отсутствует.

  Базальнаясекреция: часовое напряжение 356 мл.

  Стимулированнаясекреция: часовое напряжение 322 мл.

  
   

  Микроскопия осадка желудочного сока.Ядра лейкоцитов до 10 в поле зрения, эритроциты свежие в небольшом количестве. Слизь в небольшом количестве.

  
   

  Внутрижелудочная pH-метрия на аппарате « Гастроскан»

  
   

  Для исследования кислотопродуцирующей функции желудка используют pH- зонд, преобразующий концентрацию водородных ионов в электрический сигнал. Подготовленный к исследованию pH-зонд вводится в желудок через рот или носовой ход до условных меток, позволяющих судить о месте нахождения зонда. На первом этапе pH-метрии исследуют состояние кислотности натощак в базальных условиях в течение 30 мин. Для определения функциональной активности секреторного аппарата желудка применяют раздражители: пентагастрин, гистамин парентерально.

  В зависимости от показателей pH, приняты оценки

  • 0,9–2,0 гиперацидность

  • 2,0–3,0 нормацидность

  • 3,0–5,0 гипоацидность

• более 5,0 анацидность

  ВнутрижелудочнаяpH-метрия на аппарате «Гастроскан»

  27.04.2014

  
   

  БазальныйpH в течение 30 минут:

• В антральном отделе желудка– 0.8 рН.

• В теле желудка– 0.4 рН.

• В кардиальном отделе желудка– 1.4 рН.

  
   

  ЭГДС

  23.04.2014

  
   

  Акт глотания не нарушен, слизистая глотки розовая, грушевидные синусы свободные, вход в пищевод в виде поперечной щели. Пищевод свободно проходим, складки продольные. Слизистая гиперемирована, умеренно отечная. Подслизистые вены не расширены. Кардиальный жом не смыкается, расположен на 41 см от резцов на уровне ПОД. Длина пищевода 40 см от верхних резцов, до проксимальных верхушек желудочных складок. Желудок расправляется воздухом, в просвете умеренное количество слизи. Складки до 0,5 см. Желудочные поля обычной формы, промежутки не расширены. Слизистая умеренно гиперемирована. Перистальтика прослеживается. Привратник округлой формы, перистальтирует, смыкается. Просвет ДПК умеренно деформирован. Слизистая гиперемирована, отечная. На передней стенке, дистальнее привратника на 1,0 см имеется язенный дефект до 0,6–0,8 см. в диаметре, вал воспаления выражен, дно выполнено фибрином. Складки циркулярные. В просвете светлая желчь. Продольная складка не расширена. БДС прикрыт поперечной складкой. Взят материал на Н.Pylori.

  Заключение: Поверхностный гастрит. Хроническая язва луковицы ДПК. Бульбит. Вторичный рефлюкс – эзофагит.

  
   

  Результат цитологического исследования

  
   

  Гиперплазия покровно-ямочного эпителия на фоне хронического воспаления. Helicobacterpylori обнаружен в большом количестве.

  
   

  Данные рентгенологического обследования желудка.

  
   

  Пищевод свободно проходим. Желудок удлинен, несколько опущен, смещаемость его хорошая. Газовый пузырь четкий, складки слизистой желудка прослеживаются на всем его протяжении, контуры эластичные. Перистальтика желудка глубокая, симметричная. Луковица ДПК деформирована, резко болезненна при пальпации, раздражена. Эвакуация бария из нее ускорена. На передней стенке луковицы определяется язвенная "ниша", резко болезненная при пальпации.

  
   

  УЗС органов брюшной полости

  10.05.2014

  
   

  Печень: размеры не увеличены, косой вертикальный размер правой доли 13,2см. Нижний край не выступает из-под края реберной дуги. Контуры ровные, эхогенность обычная. Структура однородная, звукопроводимость нормальная.

  ЦДК: интенсивность кровотока обычная. Печеночные вены не расширены. Воротная вена 1,1 см. Желчные протоки не расширены. Холедох до 0,3 см. Очаговые изменения не обнаружены.

  Желчный пузырь: размеры 5,8х2,0 см.Стенки не утолщены, обычной эхогенности. Полость анэхогенная.

  Поджелудочная железа: размеры не увеличены. Головка 2,1 см, тело 1,1 см, хвост 1,5 см. Контуры ровные. Эхогенность повышена. Структура однородная. Очаговые изменения не обнаружены.Свободной жидкости в брюшной полости нет.

  
   

  ЭКГ

  25.04.2014

  
   

  Ритм синусовый. ЧСС 66 уд.в мин. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Нарушение процессов реполяризации желудочков.

  
   

  Контрольные вопросы по результатам обследования больного

  
   

  Найдите, оцените и назовите отклонения от нормы со стороны:

  1. Клинического анализа крови.

  2. Клинического анализа кала.

  3. Фракционного зондирования и РНметрии желудка.

  4. Как можно оценить результаты эндоскопического исследования желудка?

  5. Как нужно оценить результаты рентгенологического обследования желудка?

  6. Оцените результаты УЗИ органов брюшной полости. Какие обнаружены отклонения от нормы?

     На основании анализа результатов обследования сформулируйте диагноз основного заболевания и его осложнений.

     
      

1. ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ №3

   
    

   ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ДАННЫМ СУБЪЕКТИВНОГО И ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

   1. При расспросе больного выявлен болевой синдром, характерный для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (поздние, голодные, ночные боли). Боли возникают при неправильной продукции желудочного сока в любое время суток, независимо от приема пищи. Прием пищи, молока, антацидов снимают болевой синдром, так как связывают и нейтрализуют соляную кислоту.

   2. Появление болевого синдрома у больного вызвано повышением секреторной и кислотообразующей функций желудка вследствие нарушения вегетативной (вагусной) и эндокринной (гормон гастрин) регуляции функций желудка, что может иметь врожденный и наследственный характер. Отягощает течение заболевания отсутствия правильного режима питания и диеты, пристрастие к употреблению алкогольных напитков с кислыми и солеными закусками. В марте 2014 года на фоне такого нарушения режима питания у больного возникла острая «кинжальная»боль в животе вследствие перфорации язвенного дефекта. Больной был прооперирован в отделении экстреннойхирургии ГКБ№1 г.Иркутска, было произведено ушивание язвенного дефекта. После выписки из стационара больному был назначен курс амбулаторного лечения. Больной к лечению относится легкомысленно. Продолжает вести неблагоприятный для течения язвенной болезни образ жизни, испытывая частые болевые синдромы.

   3. Какие факторы риска настоящего заболевания выявлены у больного? Больной рос и воспитывался в детском доме. Не имеет специальности и постоянного места работы. Работает грузчиком. Работасвязана с тяжелой физической нагрузкой. Не имеет постоянного места жительства, живет с

      «друзьями»на съемных квартирах. Материально плохо обеспечен. Курит с восьмилетнего возраста по пачке дешевых сигарет в сутки. Злоупотребляет спиртными напитками (пиво, водка) низкого качества.

   4. Объективные данные, выявленные при обследовании больного. Общее состояние удовлетворительное, телосложение правильное, конституциональный тип по Черноруцкому - нормостенический. ИМТ- 23,7. Кожные покровы смуглые, эластичные. Язык чистый, влажный, розовый. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральнойи околопупочной областях. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. По срединной линии живота имеется послеоперационный рубец линейной формы. При глубокой пальпации живота определяется болезненность и дефанс мускулатуры в проекции антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки.

      
       

      ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

      
       

      1. Клинический анализ крови в пределах нормы.

      2. Клинический анализ кала в пределах нормы.

      3. Результаты фракционного зондирования желудка по Лепорскому.

         Повышены секреторная (базальная и стимулированная) кислотообразующая функции желудка (общая кислотность до 115т.е., свободная HCL до 86т. е.) По данным pН-метрии выявлена гиперацидность во всех отделах желудка.

      4. Результаты ФЭГДС–поверхностный гастрит, хроническая язва луковицы ДПК (d0,6–0,8см). Рефлюкс эзофагит. Н.Pylori в большом количестве.

      5. Данные рентгенологического обследования желудка: выявлены деформация луковицы ДПК, язвенная «ниша» на передней ее стенке.

      6. УЗИ органов брюшной полости– отклонений от нормы не выявлено, за исключением поджелудочной железы. Размеры ее не увеличены, но эхогенность повышена, что характерно для стеатоза поджелудочной железы.

Клинический диагноз

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, в стадии обострения, с локализациейязвы в луковице ДПК на передней стенке, диаметром 0,8–0,6см, ассоциированная с Н.Рylori.

Хронический гастродуоденит с повышенной секреторнойи кислотообразующей функцией желудка, в стадии обострения. Тяжелоечасто рецидивирующее течение. Рубцовая деформация луковицы ДПК

Осложнение основного заболевания: Реактивный дистальный рефлюкс эзофагит.

Перфорация язвы двенадцатиперстной кишки в брюшную полость в 2012 году, операция – ушивание язвенного дефекта.

содержание   ..  144  145  146  147   ..