КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ ПО ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ (С ОТВЕТАМИ, 2015 год) - ЧАСТЬ 1

 

  Главная      Тесты     Ситуационные задачи по медицине (с ответами)

 поиск по сайту           правообладателям

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  142  143  144  145   ..

 

 

КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ ПО ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ (С ОТВЕТАМИ, 2015 год) - ЧАСТЬ 1


  •  

    ИМТ– индекс массы тела

    ЧДД– частота дыхательных движений

    АД– артериальное давление

    ЖКБ– желчнокаменная болезнь ЭГДС– эзофагогастродуоденоскопия УЗС–ультразвуковое сканирование

    Х-ЛПВП– холестерин липопротеинов высокой плотности

    Х-ЛПНП– холестерин липопротеинов низкой плотности

    Х-ЛПОНП– холестерин липопротеинов очень низкой плотности

    ИФА– иммуноферментный анализ ПЦР– полимеразно-цепная реакция ДПК– двенадцатиперстная кишка

    ЦДК– цветовое допплеровское картирование – это один из подвидов УЗС

    ЭКГ– электрокардиография

    БДС – большой дуоденальный сосок

    МСКТ – мультиспиральная компьютернаятомография

    ЗАДАЧА №1


     

    Паспортные данные


     

    Ф.И.О.– Д.Н.М.

    Возраст– 55лет.

    Пол – женский.

    Национальность– русская.

    Местоработы– кондитерская фабрика, по профессии –кондитер.

    Датапоступления– 10 мая 2014 года.

    В приемное отделение Городской клинической больницы г.Иркутска доставлена машиной скорой помощи по экстренным показаниям с диагнозом: Желчнокаменная болезнь, затянувшийся приступ желчной колики.


     

    STATUSPRAESENSSUBJECTIVUS


     

    Жалобы больной при поступлении в стационар


     

    Резко выраженные боли в правом подреберье с иррадиацией в подлопаточную область, в правое плечо и шею. Боли усиливаются при глубоком дыхании, сопровождаются тошнотой рвотой с примесью желчи. Рвота не приносит облегчения состояния больной. Боли не снимаются приемом но-шпы и анальгетиков (кетонал) и применением грелки на правое подреберье. Кожный зуд и пожелтение кожных покровов. Повышение температуры тела до 38,2 градусов и сопровождается чувством жара и сухостью во рту.


     

    Anamnesismorbi


     

    Считает себя больной с 2010 года, когда впервые стала отмечать приступы колющих болей в правом подреберье, которые возникали после приема обильной сладкой и жирной пищи. Боли снимались после приема но-шпы, спазмалгона, применением тепла на область правого подреберья. К врачам не обращалась и не обследовалась, старалась соблюдать диету. Со временем боли становились чаще, интенсивнее и продолжительнее, стала принимать не только спазмолитики, но и анальгетики. К вечеру и по утрам стала отмечатькожный зуд, чувство горечи во рту, метеоризм, изменение консистенции и цвета стула. Стул стал кашицеобразным, более светлымпо окраске. С этими жалобами она обратилась к участковому терапевту, прошла амбулаторное обследование (анализы крови, УЗИ органов брюшной полости, ФГДС). При обследовании впервые выявлено: Желчнокаменная болезнь, хронический холецистит с гипермоторной функцией желчевыводящих путей. При ФГДС выявлено, что слизистые желудка и ДПК гиперемированы и отечны, дуоденогастральный рефлюкс. Назначена диета с исключением жирной пищи, курс лечения антибиотиками, спазмолитиками, препаратами ферментов поджелудочной железы. Состояние больной резко ухудшилось 9 мая 2014 года, когда после

    праздничного застолья с обильной жирной, сладкойпищей и приемом алкоголя, появились очень интенсивные боли в правом подреберье с иррадиацией в правую руку, шею, тошнота, рвота съеденной пищей и с примесью желчи. Больная принимала но-шпу, спазмалгон. Данные препараты давали временный обезболивающий эффект, но через некоторое время боли опять приобретали интенсивный характер, применение тепла не помогало. Состояние больной ухудшалось, температура тела повысилась до 38 градусов, моча приобрела коричневый цвет. Учитывая ухудшение состояния, муж вызвал бригаду скорой медицинской помощи. После медицинского осмотра больная доставлена в приемное отделение ГКБ№1 с диагнозом: ЖКБ, затянувшийся приступ желчной колики. Больнаяосмотрена дежурным хирургом и госпитализирована в отделение экстренной хирургии для дальнейшего наблюдения и решения вопроса о необходимости хирургического лечения.


     

    Anamnesisvitae


     

    Общие биографические сведения.Родилась 8 сентября 1959 года в г.Иркутске, в семье служащих, росла и развивалась в хороших материально-бытовых условиях. Образование среднее, закончила кулинарный техникум.

    Трудовой анамнез.Работала в разных учреждениях общепита поваром- кондитером. Работает ежедневно по 8 часов, в жарком помещении, имеется физическая нагрузка.

    Условия быта.Считает хорошими. Замужем. Живет в благоустроеннойдвухкомнатной квартире. Имеет взрослую дочь, которая живет отдельно. Питание избыточное, высококалорийное, преобладают мучные изделия.

    Вредные привычки. Не курит, спиртными напитками не злоупотребляет. Семейный анамнез. У матери(возраст 79 лет) сахарный диабет 2-ого типа. Отец умер в возрасте 60 лет от инфаркта миокарда.

    Аллергоанамнез.Лекарственную и пищевую аллергию отрицает.


     

    STATUS PRAESENS OBJECTIVUS


     

    Общийосмотрбольного


     

    Общее состояние средней степени тяжести. Больная беспокойна, часто меняет свое положение из-за болей в правом подреберье. Сознание ясное. Контакт с больной затруднен из-за выраженного болевого синдрома. Поведение беспокойное. Выражение лица страдальческое. Телосложение не правильное из- за увеличения живота. Конституциональный тип по Черноруцкому – нормостенник. Рост – 174см, вес – 93кг. ИМТ – 32 кг/м2 (ожирение 1ст.).

    Кожные покровы желтушные, чистые, сухие. Склеры глаз иктеричны. Тургор кожи нормальный. Подкожно-жировая клетчатка выражена избыточно с преимущественным отложением на животе и бедрах. Окружность живота на уровне пупка 108 см. Мышечная система развита хорошо, мышечная сила

    хорошая (5 баллов). В легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. ЧДД 20 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС – 54 удара в мин. АД – 150/90 ммрт.ст.

    Органы пищеварения. Слизистые полости рта розовые, чистые, сухие. Язык сухой, обложен желтым налетом. Живот округлой формы, увеличен за счет избыточной жировой клетчатки, участвует в акте дыхания, симметричный. Толщина подкожной жировой складки на животе 10см. Отмечается метеоризм, при перкуссии живота тимпанический перкуторный звук. При аускультации живота выслушиваются редкие кишечные тоны.

    При поверхностной ориентировочной пальпации живота определяется болезненность и напряжение мускулатуры в правом подреберье и в эпигастральной области, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

    Глубокая, методическая скользящая пальпация живота по Образцову-Стражеско не проводилась из-за избыточной жировой клетчатки в области передней брюшной стенки, метеоризма и напряжения мышц, вследствие болевого симптома. При перкуссии печени по Курлову, размеры ее увеличены: 12–11–10 см. Нижний край печени не пальпируется, пальпация правого подреберья болезненна. Желчный пузырь при скользящей пальпации в точке Роже не пальпируется, место пальпации желчного пузыря болезненно. Симптомы Кера, Мерфи, Ортнера положительные. При пальпации диафрагмального нерва между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцысправа определяется болезненность (положительный правосторонний френикус-симптом– симптом Мюсси-Георгиевского). Перкуторные границы селезенки по левой задней подмышечной линии не увеличены, в положении на правом боку в левом подреберье селезенка не пальпируется. Пальпация левого подреберья болезненна. При пальпации в зонах Шоффара, Губергрица, в точке Мейо- Робсона болезненности нет. Левосторонний френикус-симптом отрицателен.


     

    Контрольные вопросы по данным субъективного и объективного обследования больной


     

    1. Какие синдромы выявлены при расспросе больной? Как можно объяснить механизмы возникновения этих синдромов?

    2. Как можно расценить характер течения настоящего заболевания? Какие факторы внешней и внутренней среды могли оказать влияние на течение патологического процесса?

    3. Какие факторы риска настоящего заболевания выявлены в анамнезе жизни больной?

    4. Какие отклонения от нормы выявлены при объективном обследовании больной?


 

План обследования больной


 

  1. Клинические лабораторные исследования (общий анализ крови, анализ кала).

  2. Биохимические методы исследования: трансаминазы, билирубин крови, холестерин, сахар крови, электролиты крови (К, Na), общий белок и белковые фракции, липаза крови, амилаза панкреатическая, щелочная фосфотаза, гамма-глютамилтрансфераза.

  3. Инструментальные методы исследования (ЭГДС, УЗС брюшной полости).


     

    РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ


     

    ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ


     

    Полный гематологический анализ


     

     

    Engl

    Результат

    Норма

    Флаг

    Эритроциты

    RBC

    5.2

    3.5–5.0х1012

     

    Гемоглобин

    HGB

    150

    120.0–157.0г/л

     

    Гематокрит

    HGT

    43,2

    35.00–44.00%

     

    Средний объем эритроцита

    MGV

    84

    80.00–95.00фл

     

    Среднее содержание гемоглобина

    MGH

    31

    27.00–33.00пг

     

    Средняя концентрация гемоглобина

    MCHC

    35

    32.00–

    36.00г/дл

     

    Лейкоциты

    WBC

    13.8

    4.00–8.90х109

    повышено

    Нейтрофилы палочкоядерные

    WEUT%

    8%

    1.00–6.00%

    повышено

    Нейтрофилы сегментоядерные

    WEUT%

    74%

    42.00–70.00%

    повышено

    Эозинофилы

     

    1%

    0.50–5.50%

     

    Базофилы

     

    0%

    1.50%

     

    Лимфоциты

    LYM%

    13%

    20.00–42.00%

     

    Моноциты

    MXD

    4%

    3.00–12.00%

     

    Нейтрофилы,абс.

    WEUT

    7.0

    1.80–6.00х109

     

    Лимфоциты, абс.

    LYM

    2.7

    1.20–3.50х109

     

    Моноциты, абс.

    MXD

    0,20

    0.20–1.2х109

     

    Эозинофилы,абс.

     

    0.02

    0.02-0.50х109

     

    Базофилы,абс.

     

    -

    0.10x109

     

    Тромбоциты

    PLT

    265

    180.00–

    380.00х109

     

    СОЭ

     

    30

    3.00–16.00

    повышено


     

    Анализ мочи

    Дата взятия биоматериала – «10»мая 2014г.

    Фамилия, И. О. – Д.Н.М.

    Возраст –55лет.

    УчреждениеГКБ№1, отделение экстренной хирургии, палата 215 медицинская карта №1287


     

    Физико-химические свойства


     

    Количество– 170 мл.

    Цвет– коричневый. Прозрачность– прозрачная. Относительная плотность– 1016. Реакция– нейтральная.

    Белок– 0.03г/л.

    Глюкоза– отрицательная.

    Кетоновыетела– отсутствуют.

    Реакция на билирубин– положительная.

    Реакция на уробилин– отрицательная. Микроскопия осадка мочи в полях зрения: Эпителий:

    • Плоский – единичные.

    • Переходный – единичные.

    • Почечный – нет. Лейкоциты – единичные. Эритроциты – не обнаружены. Цилиндры – нет.

Соли– ураты единичные.

Копрологическое исследование №16 Фамилия, И. О.– Д.Н.М.

в учреждение ГКБ №1, отделение экстренной хирургии.


 

  1. Макроскопическое исследование


     

    Форма– бесформенный.

    Наличиеслизи– нет.

    Консистенция– кашицеобразная.

    Гноя– нет.

    Цвет– обесцвечен.

    Реакциянакровь– отрицательная.

    Запах– обычный.

     


     

  2. Химическое исследование

    • Реакция на стеркобилин – отрицательная.

  3. Микроскопическое исследование

    • Соединительная ткань – нет.

    • Мышечные волокна – значительное количество.

    • Нейтральный жир – большое количество.

    • Мыла– нет.

    • Непереваренная растительная клетчатка– значительное количество.

    • Переваренная растительная клетчатка – значительное

      количество.

    • Крахмал – значительное количество.

    • Слизь– нет.

    • Лейкоциты – единичные.

    • Эритроциты – отсутствуют.


 

БИОХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ


 

Наименования

Результат

Референтные значения

Флаг

Белок общий

83г/л

Возраст: 18–60

лет: 66.00–87.00

г/л

 

Альбумин

53%

49.70–68.70%

 

Альбумин

43,6г/л

32.80–59.80г/л

 

Альфа-1-глобулин

3.8%

3.7–10.10%

 

Альфа-1-глобулин

5.7г/л

2.40–8.80г/л

 

Альфа-2-глобулин

13%

5.20–15.10%

 

Альфа-2-глобулин

14г/л

3.40–13.10г/л

повышен

Бета-глобулин

14%

7.80–13.70%

повышен

Бета-глобулин

13,3г/л

5.20–11.90г/л

повышен

Гамма-глобулин

16г/л

6.90–17.00г/л

 

Гамма-глобулин

13%

10.50–19.50%

 

Глюкоза

5.6

3.89–6 ммоль/л

 

Общий холестерин

7.3

3.40–5.20ммоль/л

повышен

Х-ЛПВП

1.0

0.9–1.90ммоль/л

 

Х-ЛПНП

4.1

=3.40ммоль/л

повышен

Х-ЛПОНП

0.97

=0.90ммоль/л

повышен

Коэффициент атерогенности

4.3

3.0–3.5

повышен

Триглицериды

2.4

0.40–1.8

повышен

Билирубин общий

130

=18.80мкмоль/л

повышен

Билирубин прямой

112

=5.10мкмоль/л

повышен


 

Название

Результат

Референтные значения

Флаг

Аспартатаминотрансфераз а

АСАТ

62.2

=31.00МЕ/л

повышен

Аланинаминотрансфераза АЛАТ

59.4

=40МЕ/л

повышен

Гамма- глютамилтрансфераза ГГТ

496

7.00–64.00МЕ/л

повышен

Фосфатаза щелочная

640

=240.00Ед/л

повышен

Амилаза панкреатическая

35

13.00–53.00Ед/л

 

Липаза

33.8

13.00–60.00Ед/л

 

Сахар крови

5,6

4.1–6.4 ммоль/л

 


 

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ


 

УЗС брюшной полости


 

Печень: размеры увеличены, косой вертикальный размер правой доли печени 14.4см, нижний край печени не выступает из-под края правой реберной дуги, контуры ровные, эхогенность повышена, структура неоднородная. ЦДК: интенсивность кровотока обычная, печеночные вены не расширены, воротная вена 1.1см. Желчные протоки расширены, холедох расширен до 0.9см. Очаговых изменений не обнаружено. Желчный пузырь: размеры 90–46мм, стенка 4мм (утолщена), в просвете множественные гиперэхогенные образования. Поджелудочная железа: размеры увеличены, головка 32мм, тело25мм, хвост 30мм. Контуры ровные, эхогенность повышена. Структура однородная. Вирсунгов проток не расширен.Селезенка: размеры не увеличены, площадь – 32см2, структура однородная. Очаговые изменения не обнаружены. В брюшной полости свободной жидкости нет.


 

ЭГДС


 

Пищевод свободно проходим, перистальтирует, слизистая не изменена, Z-линия на 1,0 см выше кардии, ровная. Кардия в 40 см от резцов, перистальтирует, полностью смыкается, свободно проходима. Желудок хорошо расправляется воздухом, перистальтика активная. В просвете умеренное количество слизи. Складки слизистой обычной высоты. Слизистая на большем протяжении пятнисто гиперемирована, истончена. Привратник симметричен, перистальтирует, смыкается, свободно проходим. Луковица ДПК не деформирована, слизистая отечна, гиперемирована. Верхне-горизонтальная, нисходящая часть ДПК не изменены. В просвете кишки желчи нет. При осмотре БДС желчь не поступает в луковицу ДПК.


 

Контрольные вопросы по результатам обследования больной


 

  1. Оцените результаты клинического анализа крови.

  2. Оцените результаты клинического анализа мочи.

  3. Оцените результаты клинического анализа кала.

  4. Оцените результаты биохимического анализа крови: а) Обмен холестерина

    б) Обмен билирубина

    в) Показатели холестаза (экскреторные ферменты ЩФ, ГГТП) г) Показатели цитолиза (АСАТ, АЛАТ)

  5. Оцените результаты УЗС-исследования органов брюшной полости.

  6. Оцените результаты ЭГДС.

  7. Выявите основные синдромы и попробуйте сформулировать предварительный диагноз.

 

 

 

 

 

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ № 1


 

ОТВЕТЫ НА КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ДАННЫМ СУБЪЕКТИВНОГО И ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОЙ


 

  1. Субъективные синдромы.

    а) Болевой синдром по типужелчной колики затяжного характера. Болине снимались приемом спазмолитиков и аналгетиков, продолжались более восьми часов.

    б) Диспепсический синдром на фоне болевого: тошнота, рвота с примесью желчи, не приносящая облегчения состоянию больной (дуоденогастральный рефлюкс).

    в) На фоне болевого синдрома появился желтушный синдром, кожный зуд, изменение цвета мочи (стала коричневой).

    г) Воспалительный синдром– больная отмечает чувство жара, сухость во рту и подъем температуры тела до 38,2 градусов по Цельсию.

  2. Характер течения заболеванияхронический. Болевой синдром носил характер желчной колики, возникал после приема жирной и сладкой пищи, боли снимались спазмолитиками и тепловыми процедурами.При обследовании в 2012 году выявлена ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, с гипермоторной дискинезией желчевыводящих путей. Резкое ухудшение состояния возникло после праздничного ужина 9мая 2014 года, вызвано употреблением алкоголя и жирной пищи.

  3. Факторы риска настоящего заболевания в анамнезе жизни больнойимеет место профессиональныцй фактор: работает поваром- кондитером, выпекает и употребляет в пищу сладкие, мучные кондитерские изделия. Домашнее питание также избыточное, высококалорийное. Семейный анамнез отягощен: у матери ожирение, сахарный диабет 2-ого типа. Отец умер от инфаркта миокарда в возрасте 60 лет.

  4. Данные выявленные при объективном обследовании больной.Общее состояние больной средней степени тяжести. Больная беспокойна, часто меняет свое положение из-за болей в правом подреберье. Выражение лица страдальческое, температура тела 38.2 градуса. ИМТ-32(ожирение1ст.) кожные покровы с желтушным оттенком, сухие, склеры иктеричны. Язык сухой, обложен желтоватым налетом. Живот округлой формы, увеличен за счет избыточной жировой клетчатки. При поверхностной ориентировочной пальпации живота определяется болезненность и дефанс мускулатуры в правом подреберье и эпигастральной области, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Размеры печени увеличены: 12–11–10см. пальпация в точке Роже болезненна. Симптомы Керра, Мерфи, Ортнера, Мюсси положительны.

    ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОЙ


     

    • Общий клинический анализ кровиимеет воспалительный характер: лейкоцитоз 13,8*109, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево (п/я 8%, с/я 74%), ускоренное СОЭ 30мм/час.

    • Общий клинический анализ мочи характерен для механической

      желтухи– коричневый цвет, положительная реакция на билирубин, реакция на уробилин отрицательная.

    • Общий клинический анализ калахарактерен для механической

      желтухи. Цвет – обесцвечен, реакция на стеркобилин отрицательная. Признаки кишечной диспепсии (синдром мальдигестии): мышечные волокна – значительное количество, нейтральный жир – большое количество, непереваренная растительная клетчатка – значительное количество, крахмал - значительное количество.


       

      Оценка биохимических анализов крови


       

    • Нарушен обмен холестерина: гиперхолестеринемия–общий холестерин 7,3ммоль\л, повышено содержание липидов, низкой и очень низкой плотности, повышен коэффициент атерогенности–4,3.

    • Нарушен обмен билирубина по типу механической желтухи – общий

      билирубин 130мкм\л, прямой билирубин– 112 мкм\л.

    • Имеется синдром холестаза –повышены Щелочная фосфотазадо 640 Ед и гаммаглютамилтрансферазадо 496 Ед.

    • Имеется синдром цитолиза – повышены значения АСАТ и АЛАТ, как

      проявления реактивного гепатита.


       

      Оценка результатов УЗИ обследования органов брюшной полости


       

      Выявлены признаки холецистита: увеличение размеров желчного пузыря (90х46) с утолщением стенок до 4мм, в просвете желчного пузыря гиперэхогенные образования (камни в желчном пузыре), холедох расширен до 0,9см (нарушен отток желчи), увеличены размеры печени–косой вертикальный 14,4см.


       

      Оценка результатов ФЭГДС


       

      В просвете луковицы ДПК желчи нет, при осмотре БДС– поступления желчи нет.


       

      Основные синдромы, выявленные у больной

    • Воспалительный синдром (лихорадка, лейкоцитоз с нейтрофильнымсдвигом влево и ускоренное СОЭ).

    • Синдром механической желтухи (повышение билирубина крови за счет

      прямой фракции с явлениями холестаза: повышение ЩФ и ГГТП) с кожным зудом, с обесцвеченым калом и характерным анализом мочи.

    • Положительные симптомы Мюсси, Мерфи, Керра и Ортнера-характерные

      для холецистита.

    • Синдром гепатомегалии с признаками реактивного гепатита(синдром цитолиза: повышение АСАТ и АЛАТ).


       

      Клинический диагноз


       

      ЖКБ (множественные камни желчного пузыря, с большой долей вероятности- холестериновые). Хронический калькулезный холецистит, фаза обострения, болевая и приступообразная форма. Осложнение: затянувшийся синдром печеночной колики, синдром механической желтухи вследствие подпеченочного холестаза, реактивный гепатит.

 

 

 

содержание   ..  142  143  144  145   ..