содержание   ..  138  139  140  141   ..

Ситуационные задания по педиатрии, 2015 год (с ответами) - часть 12

1. 13. Ребенок с геморрагическим синдромом.

   Геморрагические заболевания (гемофилия, болезнь Виллебранда, тромбоцитопеническая пурпура).

   Острый лимфобластный лейкоз. Системная красная волчанка. Менингококцемия. Синдром жестокого обращения с ребенком.

   Геморрагический васкулит. Лихорадка денге.

   
    

   Задача 1

   
    

   Новорожденный мальчик, выписан из роддома на 9-е сутки.

   Анамнез. Маме 21 год – здорова, папе 26 лет – здоров. Семейный анамнез полностью не известен. Из роддома был выписан позже обычного в связи с кефалогематомой, появившейся сразу после рождения и нараставшей в течение 2-х суток после рождения. Пуповина отпала на 9-е сутки, к концу которых появилось необильное геморрагическое отделяемое из пупочной ранки, не прекращающееся до настоящему времени, связи с чем госпитализирован. В роддоме не привит.

   При осмотре в возрасте 11 дней вес 3000 г (вес при рождении 3100 г), на грудном вскармливании, сосет активно, необильные, но частые срыгивания, периодически тремор подбородка, спонтанный рефлекс Моро. ЧСС - 132 в минуту, ЧД - 36 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные. Дыхание в легких пуэрильное, хрипы не выслушиваются. Печень + 1,5 см ниже края реберной дуги, пальпируется край селезенки.

   Общий анализ крови: Hb – 124 г/л; эритроциты – 3,4 х 1012/л; тромбоциты – 300 х 109; лейкоциты – 10,0 х 109/л, нейтрофилы п/я – 40 %, лимфоциты – 51 %, моноциты – 9 %; СОЭ – 9 мм/час.

   Коагулограмма: время кровотечения – 2,2 минуты (норма до 4 минуты), протромбиновое время – 9,8 сек (норма - 9,2-12,2 сек), активированное частичное тромбопластиновое время – 76 с (норма - 28-34 с), фибриноген – 2,2 г/л (норма – 1,25 - 3 г/л). Уровень и степень активности фактора Виллебранда в норме.

   
    

   Вопросы:

   1. Какие проявления геморрагического синдрома имеют место у ребенка?

   2. Каковы могут быть причины кефалогематомы?

   3. На что указывает появление отсроченного кровотечения из пупочной ранки?

   4. Имеются ли показания к проведению нейросонографии у данного пациента?

   5. Оцените показатели свертывающей системы крови у ребенка?

   6. Предположите диагноз.

   7. Какие исследования могут подтвердить ваше предположение?

   8. В чем причина заболевания?

   9. Какое лечение следует назначить?

   10. Каков прогноз заболевания у данного ребенка?

Задача 2

В травматологическое отделение детской больницы из школы без сопровождения доставлен мальчик 7 лет с жалобами на боли в левом коленном суставе.

Из анамнеза известно, что мальчик упал на перемене, появилась быстро нарастающая сильная боль в левом коленом суставе. В 6 лет при выпадении молочных зубов отмечались длительные кровотечения из лунок зубов.

При осмотре удерживает левую ногу двумя руками в согнутом в колене положении, сустав значительно увеличен в объеме, движения в нем резко ограничены (болевая

контрактура). Кожные покровы чистые, лимфоузлы не увеличены, температура тела 36,6 оС, отмечается умеренная тахикардия, ЧСС - 110 в минуту, тоны сердца громкие, ритмичные. Одышки нет. В легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется.

Общий анализ крови: Hb – 95 г/л; эритроциты – 4,0 х 1012/л; тромбоциты – 260 х 109; лейкоциты – 8,3 х 109/л, нейтрофилы п/я – 55 %, эозинофилы – 3 %, лимфоциты – 36 %, моноциты – 6 %; СОЭ – 12 мм/час.

Коагулограмма: время кровотечения - 2 минуты 30 сек (норма – до 4 минут), протромбиновое время - 11,2 сек (норма - 9,2 - 12,2 сек), активированное частичное тромбопластиное время - 72 сек (норма - 29-34 сек).

Вопросы:

1. Какова причина болевого синдрома у ребенка?

2. Какие проявления геморрагического синдрома прослеживаются у ребенка в анамнезе и какие имеют место в настоящее время? К какому типу кровоточивости они относятся?

3. Что могло явиться предшествующим причинным фактором развития геморрагических проявлений как в настоящее время, так и в анамнезе?

4. Какое заболевание можно заподозрить у ребенка?

5. Какие данные анамнеза следует уточнить?

6. Какие дополнительные обследования следует назначить?

7. Какое лечение следует проводить незамедлительно в травматологическом отделении?

8. Какое лечение является необходимым и патогенетически обоснованным в специализированном отделении? Укажите основные принципы лечения.

9. Какие осложнения терапии заболевания вы знаете?

Задача 3

Мама девочки 8 лет обратилась к врачу в связи с повторными обильными носовыми кровотечениями, а также частым появлением у ребенка экхимозов на конечностях по неизвесным причинам. Данные жалобы наблюдаются в течение последних 2-3-х лет. Накануне, после удаления зуба у ребенка вновь возникло длительное кровотечение.

Семейный анамнез: мама девочка страдает обильными меноррагиями, легко возникают экхимозы. Среди родственников по мужской линии геморрагических проявлений нет.

При осмотре ребенка выявлено умеренное количество экхимозов разной давности на коже рук, ног (больше), туловище. Кожа бледнорозовая. Лимфатические узлы не увеличены. Сердечные тоны громкие, ритмичные, ЧСС 84 - в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 - в минуту. Печень +0,5 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул, диурез не нарушены.

Общий анализ крови: Hb – 110 г/л; эритроциты – 4,0 х 1012/л; тромбоциты – 170 х 109; лейкоциты – 6,5 х 109/л, нейтрофилы – 66 %, лимфоциты – 24 %, эозинофилы – 1 %, моноциты – 9 %; СОЭ – 8 мм/час.

Коагулограмма: активированное частичное тромбопластиновое время – 34 сек (норма - 29-34 сек), протромбиновое время - 10,1 сек (норма - 9,2-12,2 сек), фибриноген - 2,8 г/л (норма – 2-4 г/л), время кровотечения - 5 минут 10 сек (норма – до 4 минут). Концентрация антигена фактора Виллебранда: отсутствует.

Вопросы:

1. Какие проявления геморрагического синдрома имеют место у девочки?

2. Что в семейном анамнезе может указывать на наследственное геморрагическое заболевание и позволяет предположить его характер?

3. Оцените проведенные лабораторные исследования.

4. Какое заболевание может быть заподозрено? Обоснуйте.

5. Какие формы данного геморрагического заболевания вам известны? Какая форма является наиболее частой?

6. Какое лечение следует назначить ребенку после уточнения диагноза?

7. Какие еще методы терапии данного заболевания вам известны?

   
    

   Задача 4

   
    

   Мальчик 2 лет поступил в отделение с жалобами на появление геморрагических элементов на коже конечностей, туловище.

   Из анамнеза известно, что 14 дней назад перенес ОРВИ, за 3 недели до этого была проведена вакцинация (корь, краснуха, паротит).

   При осмотре: температура тела нормальная, катаральных явлений нет. На коже, наряду с подкожными кровоизлияниями разной величины (экхимозами), имеются мелкоточечные петехии; одновременно обнаруживаются на коже геморрагии разной окраски — от красновато-синеватых до зеленых и желтых; геморрагические элементы несимметричны. Единичные геморрагические элементы на лице. Новые элементы появляются чаще утром, не связаны с травмами. Лимфатические узлы не увеличены. Печень пальпируется на 2 см ниже реберной дуги, селезенка - у края реберной дуги.

   Общий анализ крови: Hb – 122 г/л; эритроциты – 3,8 х 1012/л; тромбоциты – единичные в препарате; лейкоциты – 7,4 х 109/л, нейтрофилы – 46 %, лимфоциты – 38%, моноциты – 14 %; СОЭ – 9 мм/час.

   Общий анализ мочи: без патологии.

   В сыворотке крови и на поверхности тромбоцитов выявлены антитромбоцитарные антитела.

   
    

   Вопросы:

   1. Опишите геморрагический синдром и его особенности у данного пациента.

   2. Какое заболевание можно заподозрить с учетом клинико-анамнестических данных и данных лабораторных исследований?

   3. С чем может быть связано развитие заболевания?

   4. Какие формы заболевания в зависимости от механизмов развития, клинических проявлений и продолжительности вам известны? Какая форма заболевания имеет место у ребенка?

   5. Проведите дифференциальный диагноз. С каким заболеванием, прежде всего, необходимо проводить дифференциальный диагноз в данном случае с учетом возраста пациента?

   6. В каком дополнительном обследовании нуждается ребенок?

   7. Какое лечение следует назначить незамедлительно?

   8. Какие современные методы лечения данного заболевания вы знаете?

   9. Каков прогноз данной формы заболевания?

Задача 5

Девочка 13 лет доставлена в стационар по «скорой помощи» с жалобами на обильные и длительные месячные, принявшие характер маточного кровотечения. Месячные с 11 лет, прдолжаются обычно по 3-4 дня, необильные. За последние 6-8

месяцев постепенно стали появляться экхимозы разной величины и формы, без предшествующей травмы. Беспокоят частые, обильные носовые кровотечения.

Семейный анамнез: не отягощен, повышенной кровоточивости у ближайших родственников нет.

При осмотре состояние тяжелое, кожные покровы бледные, множественные ассиметричные экхимозы разных размеров и степени давности (от фиолетовых до желтых). Геморрагические элементы на слизистой оболочке полости рта. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких хрипов нет. Тоны сердца громкие, ЧСС - 104 в минуту, АД-90/60 мм рт.ст. Печень пальпируется у края реберной дуги, селезенка – на 1 см ниже края реберной дуги.

Общий анализ крови: Hb – 89 г/л; эритроциты – 3,2х1012/л, ретикулоциты 13%; тромбоциты – 35х109; лейкоциты – 9х109/л, п/я – 7%, с/я – 62%, эозинофилы – 4 %, базофилы – %, лимфоциты – 20%, моноциты – 7%; СОЭ – 11 мм/час.

Время кровотечения - 11 минут (норма – до 4 минут).

Вопросы:

1. Дайте характеристику геморрагического синдрома.

2. Оцените общий анализ крови.

3. Какой диагноз наиболее вероятен? Обоснуйте диагноз.

4. Как вы представляете патогенез заболевания?

5. Какие заболевания прежде всего следует исключить?

6. Какие дополнительные исследования следует провести?

7. Назначьте терапию?

8. Какие новые направления в терапии данного заболевания вы знаете?

Задача 6

Мальчик 5 лет поступил в отделение с жалобами на сильные боли в локтевых суставах, голеностопных суставах, фебрильную лихорадку.

Из анамнеза известно, что эти жалобы появились неделю назад, тогда же мама впервые заметила множественные синяки на коже ног, туловища, впервые возникло носовое кровотечение, необильное, быстро остановилось. За месяц до этого стал менее активен, бледный, стал уставать во время занятий в спортивной секции, отказывался ходить в бассейн.

При осмотре кожные покровы бледные, на конечностях, туловище геморрагические элементы: петехии, экхимозы разной степени давности, необильные. Капризен, вялый, мышечная слабость, температура тела - 37,9 ºC; пальпируются шейные, затылочные, подчелюстные подмышечные, локтевые, паховые лимфоузлы размером до 1х1,5 см, безболезненные, подвижные. В легких хрипов нет. Отмечается тахикардия, ЧСС

- 112 в минуту, тоны сердца приглушены, мягкий систолический шум на верхушке. Печень

+4 см, селезенка +2 см ниже края реберной дуги. Локтевые, голеностопные суставы внешне не изменены, кожная температура не изменена, при пальпации болезненные, при пассивных движениях выражен болевой синдром.

Общий анализ крови: Hb – 80 г/л; эритроциты – 2,1 х 1012/л; тромбоциты – 28х109; лейкоциты – 25х 109/л, п/я – 18%, с/я – 7%, лимфоциты – 65%, моноциты – 10%, бласты; СОЭ – 70 мм/час.

Вопросы:

1. Опишите геморрагический синдром у ребенка.

2. Какие еще клинические синдромы выражены у ребенка? Дайте их клиническую характеристику.

3. Оцените показатели общего анализа крови.

4. Какое заболевание наиболее вероятно у ребенка?

5. Какое обследование и лечение следует провести незамедлительно?

6. Чем обусловлена тромбоцитопения при данном заболевании?

Задача 7

Девочка 13 лет поступила в отделение с жалобами на боли в суставах, фебрильную температуру, кожную сыпь. Изменения на коже возникли впервые месяц назад в сентябре. Летом два месяца провела на море, много загорала, купалась, самочувствие оставалось хорошим.

При осмотре: на коже лица в скуловой области, переносице легкая гиперемия, папулезные элементы. В области естественных складок кожи – петехиальная сыпь, вокруг локтевых, коленных, голеностопных суставов эксудативно-геморрагические элементы. Небольшая дефигурация, болезненность при движении в лучезапястных, голеностопных суставах, мелких суставах кистей. Умеренная полилимфаденопатия. Печень на 1 см ниже края реберной дуги, пальпируется край селезенки.

Общий анализ крови: Hb – 106 г/л; эритроциты – 3,1х1012/л; тромбоциты – 75х109; лейкоциты – 4,1х109/л, п/я – 10%, с/я – 35%, эозинофилы – 3%, базофилы – 2%, лимфоциты – 40%, моноциты – 10%; СОЭ – 55 мм/час.

Общий анализ мочи: лейкоциты -1-2 в п/зр, эритроциты 15-20 в п/зр.

Суточный анализ мочи: белок - 0,123 г/л.

Вопросы:

1. Опишите геморрагический синдром у ребенка.

2. Какие клинические синдромы, кроме геморрагического, выражены у девочки?

3. Дайте клиническую характеристику каждого синдрома.

4. Оцените анализы крови и мочи у девочки.

5. Какое заболевание наиболее вероятно?

6. Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?

7. В чем причина тромбоцитопении у девочки?

Задача 8

Мальчик 11 месяцев поступил в отделение в очень тяжелом состоянии с температурой 39,4 ºC; повторной рвотой, однократными клонико-тоническими судорогами.

Анамнез жизни без особенностей. Заболел остро за день до госпитализации

-внезапный подъем температуры, отказ от еды, возбуждение, беспокойство, периодически пронзительный крик.

При осмотре на коже лица, туловища, конечностях (больше на ногах и ягодицах) геморрагическая сыпь, ее элементы разных размеров - от петехий до крупных экхимозов неправильной «звезчатой» формы. Некоторые элементы с некрозом в центре. Отмечается также дефигурация за счет экссудативных изменений в локтевых, лучезапястных суставах, болезненность при движении в них, кожная гиперестезия. В момент поступления возбуждение сменилось выраженной вялостью, кожа мраморная, акроцианоз, АД 70/35 мм рт. ст., ЧСС 140, тоны глухие. Менингеальные симптомы не определяются, отмечается выбухание большого родничка, мышечная гипотония. Печень, селезенка не увеличены.

Общий анализ крови: Hb – 108 г/л; эритроциты – 3,6 х 1012/л; тромбоциты – 80 х 109/л; лейкоциты – 25 х 109/л, нейтрофилы п/я – 20%, с/я – 50 % , лимфоциты – 20 %, моноциты – 10 %; СОЭ – 45 мм/час.

Коагулограмма: снижение уровня фибриногена в сыворотке крови до 0,8 г/л, удлинение протромбинового времени до 20 сек. и активированного частичного тромбопластинового времени до 44 сек (норма - 29-34 сек), повышение уровня продуктов деградации фибрина.

Вопросы:

1. Опишите геморрагический синдром у ребенка.

2. Какие синдромы, кроме геморрагического, присутствуют у ребенка?

3. Чем обусловлена тяжесть состояния ребенка?

4. Оцените общий анализ крови.

5. Оцените данные коагулограммы.

6. Какой диагноз наиболее вероятен? Укажите также осложнения заболевания?

7. Какое лечение следует назначить незамедлительно?

Задача 9

В приемное отделение обратилась мама с ребенком 2-х лет в связи с травмой правой руки, возникло подозрение на перелом костей предплечья. Мама не может объяснить механизм полученной травмы, но предполагает, что ребенок упал с дивана. Со слов мамы, ребенок гиперактивен, непоседлив, часто падает и получает травмы.

При осмотре ребенок мало контактен, испуган, не говорит. Положение правой ручки вынужденное. Обращает внимание наличие множественных крупных экхимозов разной степени давности, некоторые из них «фигурной» формы, в области спины, живота, бедер, ягодиц. На шее – петехиальные элементы. Печень, селезенка не увеличены. По другим органам - без особенностей.

При осмотре глазного дна: кровоизлияние в сетчатку.

Ренгтенограмма костей правой руки: эпифизарно-метафизарный перелом лучевой кости по типу «ручки лейки».

Общий анализ крови, мочи, коагулограмма - без патологических изменений.

Вопросы:

1. Опишите геморрагический синдром у ребенка.

2. Оцените особенности локализации геморрагических элементов на коже.

3. О чем может свидетельствовать кровоизлияние в сетчатку?

4. Каков может быть механизм эпифизарно-метафизарного перелома лучевой кости по типу «ручки лейки»?

5. Какой диагноз наиболее вероятен? В чем причины геморрагического синдрома?

6. Что следует предпринять?

   
    

   Задача 10

   
    

   Девочка 6 лет, поступила в отделение с жалобами на сильные схваткообразные боли в животе, возникшие ночью, жидкий стул, подъем температуры тела до 37,5 ºC.

   Из анамнеза известно, что 10 дней назад перенесла ОРВИ.

   При осмотре состояние средней тяжести, негативна, беспокоят боли в животе. Кожные покровы бледно-розовые, на ногах, в основном разгибательной поверхности, вокруг голеностопных и коленных суставов обильные симметричные экссудативно- геморрагические красно-багровой окраски элементы, разных размеров от1-2 мм до 3-4 мм, отдельные элементы с признаками некроза. Отечность тыльной поверхности стоп с небольшим цианотичным оттенком. В легких хрипы не выслушиваются, тоны сердца громкие, ритмичные, ЧСС – 90 в минуту. Живот мягкий, болезненный при пальпации по

   ходу кишечника, в области пупка. Печень палипируется у края реберной дуги, селезенка не пальпируется.

   Осмотрена в приемном отделении хирургом: данных за острую хирургическую патологию нет.

   Общий анализ крови: Hb – 110 г/л; тромбоциты – 400 х 109/л; лейкоциты – 14 х 109/л, нейтрофилы п/я – 5 %, с/я – 67 %, эозинофилы – 3 %, лимфоциты – 18 %, моноциты

   – 7 %; СОЭ – 35 мм/час.

   Общий анализ мочи: лейкоциты 2-4 в п/зр эритроциты 25-30 в п/зр.

   Суточный анализ мочи: белок 0,126 г/л.

   Биохимический анализ крови: общий белок – 50 г/л (норма – 40-60 г/л), альбумины – 49 % (норма – 40- 60%), глобулины: α1 – 6 % (норма - 2-5%), α2 – 14 % (норма - 7-13%), γ – 24 % ( норма: 12 – 22%). С-реактивный белок – 0,05 г/л (норма – до 0,003 г/л).

   Коагулограмма: время кровотечения - 30 сек, активированное частичное тромбопластиновое время – 24 сек (норма - 29-34 сек), протромбиновое время - 9,2 сек (норма - 9,2-12,2 сек), фибриноген – 5,2 г/л (норма – 2-4 г/л), снижена концентрация антитромбина-III, повышена активность фактора Виллебранда.

   
    

   Вопросы:

   1. Опишите геморрагический синдром у ребенка? К какому типу кровоточивости он относится?

   2. Какие еще клинические синдромы присутствуют в клинической картине заболевания у ребенка, кроме геморрагического?

   3. Дайте оценку лабораторных исследований.

   4. Какой диагноз наиболее вероятен? Обоснуйте диагноз на основании имеющихся у больной диагностических критериев заболевания, сформулируйте его в соответствие с калссификацией.

   5. Как вам представляется патогенез и патоморфология заболевания?

   6. Что явилось вероятным триггером развития заболевания? Какие уточнения в анамнезе следует сделать?

   7. Какое лечение следует назначить ребенку?

Задача 11

Мальчик, 12 лет жалуется на сильную головную боль, боль в глазных яблоках, боли во всем теле, особенно в коленных суставах. Также беспокоит тошнота, боль в животе, преимущественно справа. Получал жаропонижающие средства (без эффекта).

Болен 5-й день. Заболевание началось остро, с кратковременного покраснения лица. Все дни держалась повышенная температура тела до 39—39,5°С, отмечалась тошнота, повторная рвота. На третий день болезни появилась сыпь.

Эпидемиологический анамнез: десять дней назад вернулся после отдыха в Таиланде. При осмотре лицо отечно, склеры инъецированы. Зев чистый. Язык обложен белвм налетом. На груди, спине, животе, разгибательной поверхности ног, кистей рук зудящая мелкоточечная, местами - пятнисто-папулезная сыпь, на конечностях – единичные петехии. Лимфатические узлы шейные, подмышечные, паховые увеличены, болезненны. Тоны сердца отчетливые, ЧСС – 100 в минуту. В легких везикулярное дыхание. Живот болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см, умеренно болезнена, селезенка не увеличена. Цвет кала не изменен.

Несмотря на обильное питье, диурез не увеличен.

Общий анализ крови: Hb – 110 г/л; тромбоциты – 90 х 109/л; лейкоциты – 3,8 х 109/л, нейтрофилы п/я – 2%, с/я – 30%, эозинофилы – 3 %, лимфоциты – 58 %, моноциты – 7 %; СОЭ – 35 мм/час.

Общий анализ мочи: белок 0,066 - 0,132%о, эритроциты 8-10 в п/зр, единичные гиалиновые и зернистые цилиндры.

Коагулограмма: протромбиновое время - 15,2 сек (норма - 9,2-12,2 сек).

Биохимический анализ крови: альбумин – 25 г/л (норма – 38-54 г/л), АлАТ – 306 Ед/л (норма до 40 Ед/л), АсАТ – 124 Ед/л (норма до 40 Ед/л).

Обследование на инфекции: малярия, брюшной тиф, гепатиты А и В были исключены.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз. Обоснуйте.

2. Каковы этиология, патогенез, эпидемиология данного заболевания?

3. Какими дополнительными лабораторными исследованиями можно подтвердить диагноз?

4. С какими инфекционными и соматическими заболеваниями нужно проводить дифференциальную диагностику?

5. Развитие каких, опасных для жизни состояний, возможно у ребенка?

6. Принципы лечения и профилактики заболевания.

Диагностические ключи

Задача 1. Гемофилия.

Задача 2. Гемофилия.

Задача 3. Болезнь Виллебранда.

Задача 4. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, гетероиммунная, «сухая» форма (кожный геморрагический синдром), острое течение.

Задача 5. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа).

Задача 6. Острый лимфобластный лейкоз.

Задача 7. Системная красная волчанка.

Задача 8. Менингококковая инфекция: менингококкемия, менингит (?). Осложнения: инфекционно-токсический шок II стадии, ДВС-синдром, фаза гипокоагуляции.

Задача 9. Синдром жестокого обращения с ребенком.

Задача 10. Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха), смешанная форма с поражением почек (кожный, суставной, абдоминальный, почечный синдромы), вторичный гломерулонефрит.

Задача 11. Лихорадка Денге.

содержание   ..  138  139  140  141   ..