содержание   ..  136  137  138  139   ..

Ситуационные задания по педиатрии, 2015 год (с ответами) - часть 10

11. Стрептококковые инфекции (ангина, скарлатина, некротический фасциит).

Псевдотуберкулез. Синдром Маршалла.

Задача 1

Мальчик, 12 лет, заболел после сильного переохлаждения во время длительного пребывания на улице. Появились озноб, слабость, головная боль, умеренная боль в горле, ломота. Повысилась температура тела до 38,7 °С. На следующий день боль в горле усилилась и к исходу дня стала значительной.

При осмотре жалобы на выраженную слабость, головную боль, сильную боль в горле при глотании, запах изо рта, отсутствие аппетита, беспокойный сон. Кашля, насморка нет. Температура тела 38,8 °С. Кожные покровы чистые, щеки покрыты ярким румянцем. Слизистая оболочка язычка, небных дужек и миндалины ярко-красного цвета. Миндалины на 0,5 см выступают из-за передних небных дужек, в расширенных лакунах беловатое скопление густого гноя. Тонзиллярные лимфатические узлы размером около 2 см, плотные на ощупь, резко болезненные. ЧСС – 90 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца громкие, ясные. Другие органы — без существенных изменений.

Экспресс-тест на стрептококк группы А (Стрептатест) – положительный.

Вопросы:

1. Проведите оценку клинических симптомов у больного с помощью шкалы МакАйзека.

2. Согласуется ли полученная вами оценка с результатами экспресс-диагностики?

3. Поставьте и обоснуйте диагноз.

4. Что вам известно об этиологии и эпидемиологии данной инфекции?

5. Проведите дифференциальный диагноз.

6. Какие возможны осложнения?

7. В какие сроки возможно появление осложнений? Как их исключить?

8. Назначьте лечение. Как долго должна проводиться терапия и почему?

Задача 2

Девочка, 6 лет, заболела остро с повышения температуры тела до 38,5 оС, отмечалась рвота, жалобы на боль в горле, затрудняющую глотание. Через несколько часов лицо покраснело, появилась сыпь на коже.

Эпидемиологический анамнез: посещает детский сад, пять дней назад была на городском празднике.

При осмотре состояние средней тяжести, температура тела — 38,5 °С, жалуется на головную боль и боль в горле. На щеках яркий румянец, выделяется бледный носогубный треугольник. Кожа сухая, гиперемирована, на боковых поверхностях туловища, на конечностях, преимущественно на сгибательных поверхностях, обильная мелкоточечная сыпь, сгущается в складках. Дыхание через нос свободное, кашля нет. При осмотре зева – яркая с четкой границей гиперемия миндалин, язычка, дужек; налетов на миндалинах нет. Язык обложен густым серо-желтым налетом. Пальпируются увеличенные до 1,5 см тонзиллярные лимфоузлы, умеренно болезненные. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет; тоны сердца звучные, ритмичные, тахикардия, ЧСС до 140 в минуту. Живот безболезненный при пальпации. Печень, селезенка не увеличены, стул оформлен. Менингеальных знаков нет.

Вопросы:

1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

2. Какой механизм возникновения сыпи при данном заболевании?

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Назначьте лечение. Как долго должна проводиться терапия и почему?

5. Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести дома и в детском саду? Когда ребенок может быть допущен в детский коллектив?

6. Проводится ли вакцинопрофилактика данного заболевания?

   
    

   Задача 3

   
    

   Ребенок 5 лет поступил в стационар на 3-й день болезни. Заболевание началось с повышения температуры тела до 39,8 С, повторной рвоты, сыпи. Ночью бредил. Второй ребенок в семье перенес стрептококковую ангину.

   При поступлении: состояние тяжелое, температура тела 39,5 С, щеки яркие, носогубный треугольник белый, на коже обильная яркая мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне, с концентрацией в локтевых и паховых сгибах, внизу живота, на внутренней поверхности бедер. Кожа сухая, дермографизм белый, держится 5 секунд. В кожных складках имеются петехиальные элементы. Миндалины и язычок яркие, отечные, в лакунах гной. На языке беловатый налет, края и кончик языка чистые, гипертрофированные ярко-красные сосочки. Тонзиллярные лимфатические узлы болезненны, несколько увеличены. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет; тоны сердца звучные, ритмичные, тахикардия, ЧСС до 150 в минуту. Живот безболезненный при пальпации. Печень, селезенка не увеличены, стул оформлен. Менингеальных знаков нет.

   Была назначена терапия, температура тела нормализовалась, ребенок готовился к выписке. Однако, на 10-й день от начала болезни у ребенка были выявлены следующие изменения: брадикардия (ЧСС – 75 в минуту), при перкуссии – левая граница сердца на 3 см кнаружи от левой срединноключичной линии, приглушение тонов сердца, нежный систолический шум на верхушке. Сыпи нет, крупнопластинчатое шелушение кожи на кистях. Дермографизм красный, стойкий.

   
    

   Вопросы:

   1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

   2. Какое лечение могло быть назначено ребенку?

   3. Какие три компонента (линии) патогенеза заболевания (по А.А. Колтыпину) вы знаете?

   4. Как расценить изменения со стороны сердечно-сосудистой системы?

   5. Какие патогенетические механизмы лежат в основе поражения сердца?

   6. В каком дополнительном обследовании нуждается ребенок? Какие результаты можно получить?

   7. Какой прогноз в отношении поражения сердца у ребенка?

Задача 4

У мальчика 4-х лет повысилась температура тела до 38 оС, появилась мелкоточечная сыпь, ангина. Получал антигистаминные препараты. На третий болезни сыпь исчезла, зев побледнел. Родители решили, что ребенок выздоровел и прекратили лечение. Через 20 дней – вновь подъем температуры до 38° С, головная боль, бледность, слабость; появилась моча розового цвета, что послужило поводом для госпитализации.

При осмотре состояние тяжелое. Мальчик вялый, лицо бледное, одутловатое, небольшие отеки век Голени, стопы пастозны. Наблюдается крупнопластинчатое обильное шелушение пальцев рук и ног, дермографизм. Кожа сухая, чистая. Зев слегка

гиперемирован. В легких хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, отмечается акцент II тона на легочной артерии. Левая граница сердца расположена на 2,5 см кнаружи от срединноключичной линии. ЧСС – 110 в минуту. АД — 140/80 мм рт. ст. Живот мягкий, печень на 2 см выступает из-под реберного края, селезенка не пальпируется. Стул нормальный. Диурез снижен.

Общий анализ крови: Hb – 110 г/л; эритроциты – 3,5 х 1012/л; лейкоциты – 11,0 х 109/л, п/я 8 – %, с/я – 61 %, эозинофилы – 1%, лимфоциты – 20 %, моноциты – 3 %; СОЭ

• 35 мм/час.

  Общий анализ мочи: относительная плотность – 1020, белок – 0,5 %о, лейкоциты 3

• 5 в п/зр, эритроциты 25 – 30 в п/зр, цилиндры гиалиновые 3 – 8 в п/зр.

Вопросы:

1. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.

2. Объясните патогенез заболевания.

3. Какие дополнительные исследования необходимо провести в условиях стационара? Что вы ожидаете обнаружить?

4. Появление каких состояний может угрожать жизни ребенка в настоящий момент?

5. Назначьте лечение.

6. Каков прогноз заболевания?

7. Можно ли было предупредить заболевание? Если да, то каким образом?

Задача 5

Девочка 7 лет поступила в инфекционную больницу на 3-й день болезни в крайне тяжелом состоянии, в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Эпидемиологический анамнез: за 3 дня до заболевания общалась с ребенком, у которого были симптомы лакунарной ангины.

Из анамнеза заболевания известно, что заболела остро - повысилась температура тела до 38 оС, на коже лица, рук, ног, туловища появилась мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне, которая не затрагивала носогубный треугольник, была диагностирована скарлатина. На следующий день сыпь стала ярче, присоединились интенсивные боли в горле, несколько раз была рвота желудочным содержимым, температура тела поднялась до З9 оС.

При поступлении температура тела 40 оС, рвота «кофейной гущей». Больная вялая, заторможена, но в сознании, менингеальные знаки отрицательные. Язык оболожен белым налетом. На коже туловища и конечностей обильная, преимущественно милиарная сыпь, а также элементы геморрагических петехиальных высыпаний, главным образом, на сгибательных поверхностях рук, кровоточивость из мест инъекций, акроцианоз. Отеки голеней. Тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС – 136 в минуту, пульс слабого наполнения и напряжения, АД 75/35 мм рт. ст. Одышка смешанного характера, ЧД – 36 в минуту, в легких при аускультации ослабление дыхания, непостоянная крепитация. Снижение диуреза.

Общий анализ крови: Hb – 88 г/л; эритроциты – 3,5 х 1012/л; лейкоциты – 24 х 109/л, метамиелоциты – 4%, п/я 8 – %, с/я – 61 %, лимфоциты – 20 %, моноциты – 7 %; тромбоциты – 40 х 109/л ; СОЭ – 35 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок – 51 г/л (норма 65– 82 г/л), АлАТ - 120 Ед/л (норма - до 40 Ед), АсАТ – 160 Ед/л (норма - до 40 Ед), мочевина – 16 ммоль/л (норма – до 7 ммоль/л), креатинин – 380 мкмоль/л (возрастная норма – до 100 мкмоль/л), общий билирубин – 43 мкмоль/л (норма - 21 мкмоль/л), С-реактивный белок – 25 мг/л.

Титр антистрептолизина-О – 1:800 (норма – до 1:250).

Прокальцитонин - 33,4 нг/мл (норма 0,5 нг/мл).

SaO2 - 85%.

УЗИ: почки увеличены в размерах, пиелоэктазия с обеих сторон, утолщение и отечностьпаренхимы. Выявлена свободная жидкость в плевральной и брюшной полостях.

Рентгенограмма органов грудной полости: двухстороннее зетемнение легочных полей, в левой плевральной полости выпот.

Посев крови выявил рост Streptococcus pyogenes.

Вопросы:

1. Проанализируйте данные дополнительного обследования.

2. Чем обусловлена тяжесть состояния ребенка в настоящий момент?

3. Верно ли предположение, что у ребенка имеет место скарлатина? Обоснуйте.

4. Сформулируйте развернутый диагноз с учетом критериев.

5. Дополните план обследования.

6. Какие инфекционные заболевания могут иметь схожую клиническую картину? В чем их отличие от заболевания, развившегося у ребенка?

7. Составьте план лечения.

Задача 6

У ранее здоровой девочки 6 лет с неотягощенным семейным анамнезом поднялась температура тела до 39,5 °С, появилась везикулярная сыпь по всему телу. Была диагностирована ветряная оспа. В качестве жаропонижающего средства использовался ибупрофен.

Состояние ухудшалось, температура приняла гектический характер. На 5-й день от начала болезни появилась отечность и резкая боль в левой паховой области, кожа над местом поражения не была изменена. Позже появилась гиперемия, болевые ощущения нарастали. Через сутки ребенок стал вялым, температура до 40 оС, эритема быстро, в течение 2 часов, увеличилась, область поражения стала резко болезненной. Девочка была экстренно госпитализирована.

При осмотре: состояние тяжелое, резко беспокойна, плачет, жалуется на боль в паховой области. Температура тела – 36, 8 °С. Кожные покровы с полиморфной сыпью – везикулярные элементы в стадии обратного развития с экскориациями, в левой паховой области участок эритемы, приобретающий синюшный оттенок с крепитацией мягких тканей при пальпации как в области эритемы, так и за ее пределами. Обращает на себя внимание несоответствие болевого синдрома другим клиническим проявлениям.

Вопросы:

1. О каком осложнении ветряной оспы можно думать? Обоснуйте.

2. Какова возможная причина развития данного осложнения?

3. Как вы представляете патогенез заболевания?

4. Консультация какого специалиста необходима незамедлительно?

5. Составьте план обследования. Какие результаты вы ожидаете получить?

6. Как подтвердить диагноз?

7. Неотложная терапия

Задача 7

В марте была госпитализирована девочка 3 лет. Заболела остро с повышения температуры до 39 оС, озноба. Ночью жаловалась на боли в животе, ножках, головную боль. Аппетит резко снижен. Пьет плохо. На 2-й день от начала заболевания сохранялась повышенная температура тела до 38,5 – 39,0 оС, плохо снижалась на фоне жаропонижающих препаратов, нарастали явления интоксикации и эксикоза, от питья отказывалась. Дважды была рвота.

Эпидемический анамнез: проживает в сельской местности, девочку кормили салатом из капусты, хранившейся в погребе.

При осмотре: состояние средней тяжести. Вялая, плаксивая. Лицо гиперемировано, одутловатое, с эритематозной сыпью на щеках, область носогубного треугольника чистая от сыпи, бледная. На коже туловища, рук и ног появились мелкоточечные высыпания с преимущественной локализацией в области шеи, боковых поверхностей туловища, паховой области, интенсивная сыпь пятнисто-папулезная сыпь вокруг суставов, расположена симметрично. Наибольшая концентрация мелкоточечной сыпи наблюдается на дистальных отделах рук и ног, создавая картину «перчаток» и «носков». Ладони и стопы нерезко гиперемированы. Выражен белый дермаграфизм. Конъюктивы гиперемированы. Носовое дыхание затруднено Зев гиперемирован, миндалины гиперемированы, без наложений. Язык густо обложен белым налетом. Увеличены и умеренно болезненны подчелюстные лимфатические узлы. Дыхание пуэрильное, хрипов не выслушивается, ЧД – 32 в минуту. Сердце - границы не изменены, тоны громкие, шумы не выслушиваются, ЧСС – 120 в минуту. При пальпации живот вздут, болезненен, определяется урчание в правой повздошной области. Печень на 4 см выступает из-под края реберной дуги, болезненна при пальпации. Дважды был стул светлого цвета, разжиженный, калового характера, без патологических примесей.

Общий анализ крови: Hb – 110 г/л; эритроциты – 3,2 х 1012/л; тромбоциты – 250 х 109; лейкоциты – 18,6 х 109/л, п/я – 10 %, с/я – 68 %, эозинофилы – 1%, лимфоциты – 15

%, моноциты – 6 %; СОЭ – 35 мм/час.

Вопросы:

1. Поражение каких органов и систем имеет место у ребенка?

2. Ваш предположительный диагноз?

3. Какие данные эпиданамнеза позволяют заподозрить данное заболевание?

4. Составьте план обследования.

5. Какие лабораторные исследования подтвердят ваше предположение?

6. Что вам известно об этиологии, эпидемиологии и патогенезе данной инфекции?

7. Проведите дифференциальный диагноз.

8. Назначьте лечение.

9. Какие меры профилактики данного заболевания вам известны?

   
    

   Задача 8

   
    

   В стационар поступил мальчик 2,5 лет с жалобами на частые рецидивирующие заболевания, протекающие с лихорадкой, ангиной, шейной лимфаденопатией, афтозным стоматитом.

   Первый эпизод фебрильной лихорадки с тонзиллитом и явлениями афтозного стоматита отмечался в 1,5 года, когда ребенок был впервые госпитализирован в инфекционную больницу, где получал антибиотикотерапию, местное лечение стоматита. Отчетливого эффекта от лечения антибиотиками не отмечалось. Лихорадка прошла на 6–й день лечения.

   В дальнейшем в течение 11 месяцев у ребенка наблюдалось еще 6 эпизодов фебрильной лихорадки с повышением температуры тела до 40,0 оС и тонзиллитом, с достаточно четкими интервалами (4-8 недель), так что мама могла «предсказывать» сроки начала новой болезни. Продолжительность лихорадки составляла от 3 до 6 дней. Температура тела повышалась внезапно и также внезапно прекращалась, при этом катаральных явлений, кашля не было, а самочувствие не страдало. Вне эпизодов лихорадки также себя чувствует хорошо, физическое, нервно-психическое развитие не страдает. Мочевая инфекция была исключена. Дважды заболевания сопровождались пятнисто-папулезной сыпью. Неоднократно находился на стационарном лечении, поступая

   с жалобами на повышение температуры тела до 40 оС, увеличение лимфатических узлов, боль в горле. Выписывался с разнообразными диагнозами: «лакунарная ангина»,

   «фолликулярная ангина», «афтозный стоматит», «обострение хронического тонзиллита». Заболевание расценивалось как бактериальная инфекция, повторно назначалась антибактериальная терапия, что, однако, не сопровождалось положительной динамикой. Известно, что во время последней госпитализации был введен дексаметазон, полностью купировавший приступ лихорадки в течение первых 12 часов.

   За прошедшие госпитализации обследован:

   Общий анализ крови: лейкоциты - 10,2 - 27,6 х 109/л, нейтрофилы п/я – 1 - 24%, с/я

   – 15-45%, СОЭ 11-26 мм/час.

   Серологические исследования на токсоплазмоз, тифо-паратифозную группу, ВИЧ, боррелиоз, малярию, гепатит В, иерсиниоз, листериоз, герпесвирусные инфекции - отрицательные.

   Посевы крови, мочи – отрицательные.

   Рентгенограмма органов грудной клетки – без патологии.

   Биохимичекий анализ крови: АлАТ – 22 Ед/л (норма – до 40 Ед/л), АсАТ -22 Ед/л (норма – до 40 Ед/л), С-реактивный белок – 8-12 мг/л (норма – до 10 мг/л).

   Антинуклеарный фактор, ревматоидный фактор – не обнаружены.

   Иммуноглобулины сыворотки классов M, G, A, D – соответствуют возрастным нормативам.

   
    

   Вопросы:

   1. Поставьте диагноз. Обоснуйте.

   2. Какие критерии заболевания вам известны?

   3. К какой группе заболеваний относится данный синдром? Какие еще заболевания из данной группы вам известны?

   4. Что лежит в основе патогенеза данного заболевания?

   5. Проведите дифференциальный диагноз.

   6. Принципы терапии.

   7. Какой прогноз?

Диагностические ключи

Задача 1. Стрептококкоковая лакунарная ангина.

Задача 2. Скарлатина.

Задача 3. Скарлатина, скарлатинозное сердце.

Задача 4. Реконвалесцент скарлатины. Осложнение: острый постстрептококковый гломерулонефрит, острый нефритический синдром.

Задача 5. Скарлатина. Осложнение: стрептококковый токсический шок (выделение при посеве S. pyogenes, полиорганная недостаточность).

Задача 6. Ветряная оспа. Осложнение: некротический фасциит (инвазивная стрептококковая инфекция).

Задача 7. Иерсиниозная инфекция: псевдотуберкулез (экзантема, гастроэнтероколит, гепатит).

Задача 8. Синдром Маршалла (синдром периодической лихорадки с афтозным стоматитом, фарингитом и лимфаденитом, Periodic Fever with Aphthous stomatitis, Pharyngitis and Adenitis, PFAPA–syndrome).

содержание   ..  136  137  138  139   ..