Ситуационные задания по педиатрии (с ответами) - часть 7

 

  Главная      Тесты     Ситуационные задачи по медицине (с ответами)

 поиск по сайту           правообладателям

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  133  134  135  136   ..

 

 

Ситуационные задания по педиатрии (с ответами) - часть 7

 

 

8.Дифтерия. Паротитная инфекция.


 

Задача 1

У девочки 7 лет поднялась температура тела до 37,6 °С, появились слабость, неприятные ощущения в горле при глотании, наложения на миндалинах в виде беловатых островков. Наложения легко снимались шпателем, однако через несколько часов появились вновь. Вызванный в тот же день врач поставил диагноз «лакунарная ангина», назначил полоскание раствором фурациллина, амоксициллин, посев с миндалин и из носа (забор материала был проведен на следующий день).

Анамнез: раннее развитие девочки – без особенностей, наследственность не отягощена. Перенесла ветряную оспу в 5 лет, ОРВИ за последний год – два раза. Привита по возрасту.

При осмотре через день: общее состояние не страдает, температура тела 36,8 °С. Наложения на миндалинах стали более плотными, беловато-серого цвета с четко очерченными краями, возвышающимися над слизистой оболочкой, при попытке снять их шпателем на поверхности появляется геморрагическое отделяемое («кровяная роса»), наложения полностью не растирались между предметными стеклами. Обе миндалины отечные, слизистая оболочка не гиперемирована. Подчелюстные лимфоузлы не увеличены, безболезненны при пальпации; подкожная клетчатка в области их расположения не изменена. Со стороны сердца, легких, печени, селезенки изменений не выявлено. Родители отказались от госпитализации, поскольку, по их мнению, температура снизилась, и ребенок чувствует себя хорошо.

В посеве из зева выявлен рост Corynebacterium diphtheriae.

Общий анализ крови: Hb – 137 г/л; эритроциты –4,2 х 1012/л; лейкоциты – 9,6 х 109/л, п/я – 3 %, с/я – 66 %, лимфоциты – 25 %, моноциты – 6 %; СОЭ – 17 мм/час.


 

Вопросы:

  1. Поставьте диагноз согласно классификации.

  2. Достаточно ли данных для лабораторного подтверждения диагноза?

  3. Охарактеризуйте возбудителя заболевания и восприимчивость детей к нему.

  4. Проведите дифференциальный диагноз заболевания по симптомокомплексу

    «тонзиллофарингит с налетами».

  5. Требуется ли госпитализация ребенка?

  6. Назначьте лечение.

  7. Будет ли эффективным специфическое лечение в данном случае?

  8. Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести в школе, которую посещает девочка?


 

Задача 2


 

Девочка, 3 лет, поступила в клинику на 3-й день болезни.

Анамнез: наследственность не отягощена, родилась доношенной, болела редко. Не привита в связи с отказом родителей, так как после вакцинации АКДС в возрасте 3 месяцев сразу после вакцинации отмечался пронзительный крик ребенка в течение нескольких часов после вакцинации.

Заболела остро, заболевание сопровождалось подъемом температуры тела до 38,8 оС, получала рокситромицин, жаропонижающие препараты, однако фебрильная лихорадка сохранялась и ребенок был госпитализирован.

При осмотре состояние средней тяжести, температура 38,5 оС. Девочка бледная, с лихорадочным румянцем на щеках. ЧСС - 96 в минуту, АД 90/60 мм рт. ст. Жалуется на боль в горле при глотании, отмечается сладковато-приторный запах изо рта. При осмотре зева обе миндалины отечны, с пленчатыми налетами белесовато-серого цвета. Слева налеты расположены на дужке, язычке и задней стенке глотки. При попытке снять налеты шпателем поверхность начинает кровоточить. Подчелюстные лимфоузлы увеличены,

умеренно болезненны при пальпации, отека подкожной клетчатки в месте их расположения нет. Стенки ротоглотки не гиперемированы, не отечны. В течение ночи отмечено нарастание налетов, их уплотнение, увеличение размеров тонзиллярных лимфатических узлов до 1,5х2,0 см.

Общий анализ крови: Hb – 120 г/л; эритроциты – 3,5 х 1012/л; лейкоциты – 12 х 109/л, п/я – 9 %, с/я – 61 %, лимфоциты – 36 %, моноциты – 4 %; СОЭ – 15 мм/час.

Общий анализ мочи: относительная плотность – 1018, белок – 0,35%о, лейкоциты 2- 3 в п/з, эритроциты 2 в п/з, глюкозы нет

Посев из ротоглотки: рост токсигенной Corynebacterium diphtheriae mitis.


 

Вопросы:

  1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

  2. Опишите патогенез заболевания.

  3. Какой тип воспаления в области входных ворот инфекции наблюдается в данном случае? Какое клиническое значение имеет тип воспаления при данном заболевании?

  4. Возможен ли у данной больной переход заболевания в более тяжелые формы? Если да, то появление, каких клинических симптомов будет свидетельствовать об этом?

  5. Назначьте лечение.

  6. Как оценить эффективность проведенного лечения?


 

Задача 3


 

Мальчик 8 лет заболел остро, когда повысилась температура тела до 39,5 оС, появились боли в горле при глотании, озноб, однократная рвота, умеренная болезненность в области подчелюстных лимфоузлов. На второй день болезни были обнаружены островчатые налеты на миндалинах. К вечеру того же дня состояние ребенка резко ухудшилось - стал вялым, отказался от еды, мама отметила появление припухлости на шее. Температура не поднималась выше 38,0 оС. Ребенок был госпитализирован врачом

«скорой помощи».

Анамнез: родители отказались от прививок в связи с атопическим дерматитом у мальчика.

При поступлении: состояние расценено как тяжелое, в ротоглотке слева видна отечная, увеличенная до III степени миндалина, ее верхняя часть переходит без четкой границы в отек, затранивающий мягкое небо, язычок. Миндалина покрыта плотным сплошным налетом грязно-серого цвета. Правая миндалина отечна, с островками налета. Также выявляется гиперемия слизистой оболочки с цианотичным оттенком, увеличение тонзиллярных лимфатических узлов, больше слева, лимфатические узлы данной группы желеобразной консистенции, умеренно болезненны при пальпации. Слева над увеличенными лимфатическми узлами плотный отек подкожной клетчатки, распространяющийся до середины шеи. Ретромандибулярная ямка свободна от отека. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Размеры сердца в норме, тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ЧСС – 100 в минуту. АД 100/65 мм рт. ст. Диурез снижен.

Общий анализ крови: Hb – 130 г/л; эритроциты – 4,3 х 1012/л; лейкоциты – 11 х 109/л, нейтрофилы п/я – 16 %, с/я – 64 %, лимфоциты – 19 %, моноциты – 1 %; СОЭ – 9 мм/час.


 

Вопросы:

  1. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.

  2. Как вы представляете патогенез развития отека подкожной клетчатки в области шеи?

  3. Составьте план обследования ребенка.

  4. При каких заболеваниях может наблюдаться отек в области шеи? Проведите дифференциальный диагноз.

  5. Назначьте лечение.

  6. Какова должна быть тактика специфической терапии заболевания в случае возникновения аллергической реакции на введение препарата?


 

Задача 4


 

Девочка 4 месяцев поступила в клинику на 2 день болезни с диагнозом «ОРВИ, инфекционный мононуклеоз?». Заболела остро, отмечалась лихорадка до 38,5 оС, получала жаропонижающие препараты, начата антибактериальная терапия. Поскольку температура держалась на высоких цифрах, ребенок был госпитализирован.

Анамнез: прививки получила только в роддоме, после этого не вакцинирована.

При поступлении: состояние средней тяжести, на щеках румянец. Заднешейные лимфатические узлы множественные, диаметром до 0,5 см. Определяется увеличение размеров подчелюстных лимфоузлов до 1,5 х 1,5 см и появление над ними пастозности клетчатки. На миндалинах, слизистой оболочке рядом с ними налеты бело-серого цвета.

Лабораторно была подтвержден диагноз «дифтерия». Специфическая сывороточная терапия начата спустя 8 ч после поступления в стационар. Через два дня нормализовалась температура, появился аппетит, улучшилось самочувствие ребенка.

На 7 день от начала заболевания состояние девочки вновь ухудшилось, появилась вялость, одышка при небольшой физической нагрузки, ЧСС - до 144 в минуту, левая граница сердца перкуторно определяется на 4 см кнаружи от левой срединноключичной линии, аускультативно - глухость тонов сердца, появились экстрасистолы. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. ЧД – 36 в минуту. Отеков нет. Отечность слизистой оболочки ротоглотки, пастозность подкожной клетчатки над регионарными лимфатическими узлами не определяется, зев полностью очистился от налетов.


 

Вопросы:

  1. Поставьте диагноз заболевания в соответствии с классификацией и обоснуйте его.

  2. В чем вероятная причина ухудшения состояния девочки?

  3. Какие исследования требуется провести? Какие результаты подтвердят ваш диагноз?

  4. Объясните механизм повреждения сердца при дифтерии. Какие патоморфологические изменения наблюдаются в сердце?

  5. Проведите дифференциальный диагноз, исходя картины поражения сердца у ребенка.

  6. Появление каких симптомов может свидетельствовать о неблагоприятном прогнозе?

  7. Назначьте необходимое лечение.


 

Задача 5


 

У мальчика, 7 лет, с субфебрильной температурой тела, жалобами на боль в горле при глотании на второй день болезни наросли симптомы интоксикации, появились выраженная слабость, поднялась температура тела до 39оС. Получал симптоматическую и антибактериальную терапию. На следующий день стал заметен отек шеи, дыхание стало затрудненным, однократно была рвота. На 5 день болезни в связи с развитием дыхательной недостаточности был экстренно госпитализирован.

Анамнез жизни: на первом году наблюдался у невропатолога в связи с последствиями родовой травмой. С трех лет частые ОРВИ, привит не полностью.

При поступлении: состояние тяжелое. Расширенные зрачки, гиперемия щек, гипергидроз, конечности холодные. Сознание сомнолентное. Температура тела 38,0 оС, выраженные симптомы интоксикации, отек шеи, распространяющийся ниже ключиц (на 2 см), плотный, умеренно болезненный при пальпации. Кожа над отеком не изменена. При осмотре зева обращает на себя внимание налет на миндалинах, небе, задней стенке глотки, сладковато-приторный запах изо рта. Миндалины увеличены до III степени, отек язычка, задней стенки глотки и прилежащих к небу тканей. При риноскопии были обнаружены налеты в передних отделах носовых ходов. Отмечается лабильность пульса, ЧСС - до 140 в минуту, колебания АД от 80/50 до 130/70 мм рт. ст., на верхушке сердца систолический шум. ЧД - 42 в минуту. Диурез снижен.

В динамике состояние прорессивно ухудшалось, перкуторно отмечено расширение границ сердца, усилился систолический шум, тоны стали более глухими. Голос ребенка гнусавый, появилось поперхивание при глотании. Осмотр зева выявил провисание небной занавески с обеих сторон, больше слева. Рефлексы со стороны мягкого неба не вызываются. Позже присоединилось косоглазие и птоз.

Общий анализ крови: Hb – 146 г/л; эритроциты – 4,8 х 1012/л, цв.показатель – 0,92; лейкоциты – 17,9 х 109/л, нейтрофилы п/я – 3 %, с/я – 74 %, эозинофилы – 3%, лимфоциты

– 14 %, моноциты – 6%, СОЭ – 39 мм/час.

Общий анализ мочи: относительная плотность – 1017, белок – 1,2%о, лейкоциты 6-

10 в п/з, эритроциты 2-4 в п/з, цилиндры гиалиновые 1-3 в п/зр, зернистые 4-5 в п/зр, глюкозы, кетоновых тел нет.


 

Вопросы:

  1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

  2. Оцените результаты лабораторных исследований.

  3. Какие осложнения заболевания наблюдаются у ребенка?

  4. Каковы патогенез развития и патоморфологическая картина данных осложнений?

  5. В какие сроки могут развиться осложнения?

  6. В каком обследовании нуждается ребенок? Какие изменения вы ожидаете выявить?

  7. Назначьте лечение.

  8. Каков прогноз?


 

Задача 6


 

Мальчик, 6 лет, поступил в стационар на 3-й день болезни. Заболел остро - повысилась температура тела до 38,0 ºС, появилось сукровичное отделяемое из правой ноздри, беспокоил сухой кашель. На второй день температура 38,8 ºС, дыхание через нос затруднено, сукровичное отделяемое. Кашель усилился, присоединилась осиплость голоса. Сильные приступы кашля появлялись в ночное время, днем сохранялась осиплось голоса и небольшое покашливание. К вечеру кашель и голос стали почти не слышны, присоединилась инспираторная одышка, ночью ребенок стал беспокойным, одышка нарастает. Температура снизилась до 37,5 ºС. Доставлен в стационар врачом «скорой помощи».

Анамнез жизни: рос и развивался по возрасту. Часто болеет ОРВИ. В 2 года перенес острый стенозирующий лариготрахеит (вирусный круп) II степени. Родители отказывались от плановых прививок, мотивируя свой отказ наличием пищевой аллергии у ребенка. Сделаны БЦЖ в роддоме, АКДС один раз в возрасте 4 месяцев.

При поступлении: состояние тяжелое, беспокойство нарастает, мечется в кровати, кашель беззвучный, появилась афония голоса, дыхание шумное, цианоз носогубного треугольника, губ, кончиков пальцев, вдох затруднен и удлинен, отмечается втяжение

яремной ямки, надключичных пространств, эпигастрия, межреберных промежутков при вдохе, ЧД 42 в минуту. Тоны сердца приглушены, выпадение пульсовой волны на вдохе, ЧСС 136 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется до 1 см ниже края реберной дуги, селезенка у края реберной дуги.

Риноскопия: односторонний передний ринит, экскориации и небольшая плотная пленка справа.

Диагностическая ларингоскопия: на голосовых складках и в подсвязочном прострастранстве обнаружены плотные пленки серовато-белого цвета.


 

Вопросы:

  1. Какое состояние развивается у ребенка в настоящий момент?

  2. Какие лечебные мероприятия показаны незамедлительно?

  3. Какой ведущий синдром в клинической картине заболевания? Проведите по нему дифференциальный диагноз.

  4. Поставьте и обоснуйте диагноз.

  5. Как подтвердить диагноз?

  6. Составьте план обследования. Какие результаты наиболее вероятны?

  7. Назначьте лечение.

  8. Какое развитие заболевания возможно при отсутствии специфической терапии?


 

Задача 7


 

Ребенок 10 месяцев стал беспокойным, отказывается от еды. Два дня назад отмечен субфебрилитет, затем температура нормализовалась. Началось и постепенно стало нарастать затруднение носового дыхания («сопение»), появились сукровичные выделения из носа, преимущественно справа. На коже от правой ноздри до верхней губы видны трещины и экскориации по ходу стекания секрета.

При проведении риноскопии выявлена клиника переднего ринита с набуханием и гиперемией слизистой оболочки носа. Справа на раковинах и носовой перегородке были обнаружены пленчатые налеты, взят посев.

Посев из носа: рост токсигенной Corynebacterium diphtheriae.


 

Вопросы:

  1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

  2. Проведите дифференциальный диагноз.

  3. Возможно ли развитие специфических осложнений заболевания у ребенка?

  4. Нуждается ли ребенок в проведении специфической терапии?

  5. Перечислите особенности заболевания у детей раннего и грудного возраста.

  6. Представляет ли ребенок эпидемиологическую опасность?


     

    Задача 8


     

    Врачом осмотрен ребенок в возрасте 14 дней из лагеря вынужденных переселенцев в Индии. Ребенок от 5-й беременности, родился в срок, вес при рождении 2100 г, рост 49 см. Закричал сразу. Четыре дня назад ребенок стал вялым.

    Эпидемиологический анамнез: в лагере имеются случаи дизентерии, дифтерии, туберкулеза.

    При осмотре кожные покровы смуглые, опрелости в складках. Иктеричность склер. Пупочная ранка еще не зажила. В области пупочного кольца появились кровоточащие корочки с небольшой отечностью окружающей ткани. Местное лечение (примочки из отваров трав, обладающих антисептическим действием) не имело эффекта. Температура

    тела 37,5 ºС. Обращает на себя внимание гипотрофия ребенка, слабость безусловных рефлексов. Менингеальных знаков нет. Сосет неохотно. Изменений в зеве нет. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС – 140 в минуту. ЧД – 40 в минуту, хрипов в легких нет. Стул желтый, кашицеобразный.


     

    Вопросы:

    1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

    2. Как подтвердить диагноз?

    3. Проведите дифференциальный диагноз.

    4. Что вам известно об эпидемиологии и особенностях заболевания в странах с жарким климатом?

    5. Назначьте лечение.

    6. Проводится ли вакцинация против данной инфекции? Если да, то какими препаратами и в каком возрасте?


 

Задача 9


 

У мальчика 4,5 лет при плановом обследовании в посеве из носоглотки, наряду с нормальной микрофлорой (S. viridans, S. epidermidis, S. аureus), дали рост токсигенные Corinebacterium diphteriae, серовар gravis.

Из анамнеза известно, что ребенок привит по графику, сроки после последнего введения АДС-М-анатоксина составили 2,3 года, контакт по дифтерии не установлен. Наблюдается у ЛОР-врача по поводу гипертрофии аденоидов II степени, повторных отитов, хронического тонзиллита (за последний год было 3 обострения). Рекомендации выполнялись неаккуратно. На момент поступления жалобы со стороны ЛОР-органов отсутствовуют.

При осмотре: состояние удовлетворительное, температура тела 36,6 ºС, при осмотре ротоглотки - миндалины II степени, рыхлые, налетов нет. Гиперемия и отечность в области миндалин и дужек отсутствует.

Серологическое обследование: высокий уровень специфических дифтерийных антитоксических (РПГА, титр выше 1/1500) и антибактериальных антител (РА, титр выше 1/150).


 

Вопросы:

  1. Поставьте диагноз.

  2. Какие из проведенных исследований подтверждают диагноз?

  3. Охарактеризуйте особенности иммунитета при дифтерии.

  4. Какова наиболее вероятная причина развития такой инфекционного процесса?

  5. Представляет ли ребенок эпидемиологическую опасность?

  6. В каком лечении нуждается ребенок?

  7. Как подтвердить санацию? Возможно ли ее самопроизвольное наступление? Если да, то в какие сроки?


 

Задача 10


 

У мальчика 14 лет повысилась тела до 38,5 °С, появилась припухлость в области околоушной железы справа, сухость во рту, боли при жевании, из-за чего он отказался принимать пищу. Жаловался также на боль в животе в области эпигастрия. Через двое суток на фоне сохранения лихорадки (38,9 оС) появилась припухлость и болезненность в области левой околоушной железы. Температура тела нормализовалась. К врачу не обращались, лечили ребенка домашними средствами (тепловыми компрессами).

На 5-й день болезни отмечен повторный подъем температуры тела до 38,5 оС, мальчик стал жаловаться на боли в правом яичке и паховой области, усиливающиеся при ходьбе и мочеиспускании. Госпитализирован.

При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела 38,8 °С. Обе околоушные слюнные железы увеличены, кожа над ними напряжена. При пальпации железы тестоватой консистенции, без четких границ; выявляется умеренная болезненность при надавливании на козелок, сосцевидный отросток, область ретромандибулярной ямки. При осмотре ротовой полости выявлена отечность и гиперемия вокруг выводного протока левой околоушной слюнной железы. Правое яичко увеличено в размере в два раза, плотное, болезненное при пальпации, кожа над ним гиперемирована. По внутренним органам - без особенностей.

Общий анализ крови: Hb – 140 г/л; эритроциты – 4,3 х 1012/л, цв.показатель – 0,95; лейкоциты – 8,2 х 109/л, нейтрофилы п/я – 3%, с/я – 63 %, эозинофилы – 3%, лимфоциты – 21 %, моноциты – 10 %; СОЭ – 8 мм/час.

Общий анализ мочи: относительная плотность – 1020, белок отсутствует, лейкоциты 2 – 3 в п/зр, эритроциты 1 в п/зр, глюкозы, кетоновых тел нет.

УЗИ мошонки: правое яичко отечно, увеличено в размерах.


 

Вопросы:

  1. Поставьте клинический диагноз. Обоснуйте.

  2. Что вам известно об этиологии, эпидемиологии и патогенезе заболевания?

  3. Какова продолжительность инкубационного периода?

  4. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз поражения яичка у ребенка?

  5. Назначьте лечение.

  6. Какой режим и как долго должен соблюдать больной?

  7. Каковы возможные исходы данного заболевания?

  8. Как проводится профилактика заболевания?


 

Задача 11


 

Девочка 5 лет госпитализирована в боксированное отделение с подозрением на кишечную инфекцию. Жалобы на головную боль, сонливость, повторную рвоту, подъем температуры тела до 39 ºC.

При расспросе выяснилось, что ребенок болен уже 6 день, начало было острым - температура тела поднялась до 38 ºC, возникли жалобы на боль при жевании, отказывалась от пищи, слева появилась припухлость в околоушной области, которая увеличивалась в размере в течение трех дней. Затем, на фоне нового подъема температуры тела до 39,5 ºC, появилась припухлость и болезненность в околоушной области справа. К пятому дню болезни самочувствие значительно улучшилось, припухлости с обеих сторон уменьшились в размере, стали менее болезненными, температура тела начала снижаться.

При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела 38 ºC. Кожа чистая. Слизистые оболочки ротовой полости розовые, суховаты, положительный симптом Мурсона. Слизистая оболочка зева бледно-розовая, наложений на миндалинах нет. Остается небольшая припухлость на шее с обеих сторон ниже ушных раковин, ретромандибулярные ямки сглажены, при пальпации околоушных слюнных желез их консистенция тестоватая, безболезненны. Тоны сердца ритмичные, ЧСС – 106 в минуту. Кашля нет, носовое дыхание не затруднено. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Язык влажный, умеренно обложен. Живот мягкий при пальпации, умеренная болезненность в эпигастральной области. Печень - +1см ниже реберного края, селезенка не увеличена. Стула не было два дня. Положительные симптомы Кернига, Брудзинского, небольшая ригидность затылочных мышц. Очаговой неврологической симптоматики нет.

Общий анализ крови: Hb – 120 г/л; эритроциты –3,5 х 1012/л, лейкоциты – 6,2 х 109/л, нейтрофилы с/я – 56 %, эозинофилы – 3%, лимфоциты – 31 %, моноциты – 10 %; СОЭ – 15 мм/час.

Люмбальная пункция: ликвор прозрачный, вытекает частыми каплями.

Анализ цереброспинальной жидкости: цитоз–650 клеток/мм3, лимфоцитов – 96%, нейтрофилов – 4%, белок – 0,165 г/л, сахар – нет.


 

Вопросы:

  1. Поставьте клинический диагноз и обоснуйте его.

  2. Какие методы обследования необходимы для подтверждения этиологии заболевания?

  3. Возможно ли при данном заболевании вовлечение в патологический процесс других органов или систем у ребенка? Если да, то какие симптомы могут появиться?

  4. Назначьте лечение.

  5. Перечислите противоэпидемические мероприятия в детском саду, который посещает ребенок.


 

Задача 12


 

У ребенка 4 лет появилась припухлость и болезненность в области расположения околоушных слюнных желез, больше слева, рот открывает с трудом. Беспокоит слабость, лихорадка до 38,5о С. Известно, что подобные эпизоды в течение последних двух лет наблюдались до пяти раз. Обследовался и лечился амбулаторно.

Анамнез жизниребенок от 3-й беременности, протекавшей с угрозой прерывания в I и II половине беременности, родился на сроке 35–36 недель, с массой тела 1900 г. После рождения находился в отделении патологии новорожденных в связи с пневмонией. Часто болеет ОРВИ, перенес 3 ангины, периодически появляется длительный субфебрилитет. Наблюдается окулистом по поводу сходящегося косоглазия, амблиопии справа.

При осмотре: состояние мальчика средней тяжести, температура тела 39,5 °С. Отставание в росте, задержка психомотороного и речевого развития. Кожные покровы бледные, на щеках румянец. Носовое дыхание не затруднено. Обращает на себя внимание болезненность при попытке открыть рот, невозможность принимать пищу, жевать. Отмечаются образования в области околоушных слюнных желез, окраска кожи не изменена, пальпация болезнена. Лимфатические узлы подчелюстные и шейной группы размером до 0,5-1 см в диаметре, плотноэластической консистенции, безболезненные. Слизистая полости рта чистая, розовая, небные миндалины гипертрофированы, без гиперемии и наложений, устья протоков околоушных слюнных желез зияют, гиперемированы, отделемое мутное. Над легкими перкуторно легочный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД — 24 в минуту. Тоны ясные, ритмичные, ЧСС — 108 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, печень пальпируется на 4 см ниже реберного края, селезенка - у ребра.

Общий анализ крови: Hb – 109 г/л; эритроциты – 3,6 х 1012/л; тромбоциты – 250 х 109; лейкоциты – 14 х 109/л, нейтрофилы п/я – 15 %, с/я – 28 %, эозинофилы – 1 %, лимфоциты – 48 %, моноциты – 8 %; СОЭ – 32 мм/час.

Биохимический анализ крови: АлАТ – 14 Ед/л (норма – до 40 Ед/л), АсАТ – 24 Ед/л (норма – до 40 Ед/л), ЛДГ – 380 Ед/л (норма – до 400 Ед/л), билирубин – 6,3 мкмоль/л (норма – до 3,4 – 4,7 мкмоль/л), непрямой билирубин – 5,2 мкмоль/л.

ПЦР: антиген вируса эпидемического паротита из слюны не выделен.

Тесты на ВИЧ, HBs - антиген отрицательные

Посев из протоков околоушных слюнных желез: выделен S. aureus

Титр антистафилолизина (реакция нейтрализации): нарастания титра нет.

УЗИ слюнных желез: околоушные слюнные железы увеличены, эхогенность обеих снижена (в большей степени слева), контуры левой размытые, нечеткие. В правой выявлены признаки фиброза, в левой — отек и расширение протоков.


 

Вопросы:

  1. Поставьте предварительный диагноз.

  2. Можно ли считать обнаруженный S. aureus этиологическим фактором заболевания, развившегося у ребенка?

  3. Проведите дифференциальный диагноз поражения околоушных желез у ребенка с инфекционными и соматическими и заболеваниями.

  4. В консультации каких специалистов нуждается ребенок?


 

Диагностические ключи


 

Задача 1. Дифтерия ротоглотки, локализованная, островчатая форма.

Задача 2. Дифтерия ротоглотки. Распространенная форма.

Задача 3. Дифтерия ротоглотки, токсическая форма I степени.

Задача 4. Дифтерия ротоглотки, субтоксическая форма. Осложнение: миокардит, недостаточность кровообращения IIА степени.

Задача 5. Дифтерия носа и ротоглотки (токсическая форма III степени). Осложнения: токсический нефроз, миокардит, полинейропатия языкоглоточного и блуждающего нервов (ранние параличи).

Задача 6. Дифтерия носа и гортани (локализованная форма), стенотическая стадия.

Задача 7. Дифтерия носа, локализованная форма.

Задача 8. Первичная нетоксическая изолированная дифтерия кожи (омфалит).

Задача 9. Носительство токсигенных штаммов Corynebacterium diphtheriae. Задача 10. Паротитная инфекция, двухсторонний паротит, правосторонний орхит. Задача 11. Паротитная инфекция, левосторонний паротит, серозный менингит.

Задача 12. Хронический двухсторонний паренхиматозный паротит, стадия обострения. Задержка моторного и речевого развития. Сходящееся косоглазие, амблиопия. Носительство S. aureus.

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  133  134  135  136   ..