Ситуационные задания по педиатрии, 2015 год (с ответами) - часть 6

 

  Главная      Тесты     Ситуационные задачи по медицине (с ответами)

 поиск по сайту           правообладателям

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  132  133  134  135   ..

 

 

Ситуационные задания по педиатрии, 2015 год (с ответами) - часть 6

 

 

7.ВИЧ-инфекция


 

Задача 1


 

В приемное отделение детской инфекционной больницы поступила девочка 4 месяцев с жалобами на навязчивый кашель, учащение дыхания, повышение температуры тела до 39 0С.

Из анамнеза известно, что ребенок от ВИЧ-инфицированной женщины, 1-й беременности, протекавшей с гестозом в 3-м триместре, 1-х родов на 37 неделе. Родилась с весом 2400 г, длиной 45 см. ИФА, проведенный в роддоме у ребенка, показал наличие антител к ВИЧ. Проведена профилактика азидотимидином в течение 6 недель. Затем мама с ребенком уехала в деревню и к врачам не обращалась.

При осмотре: состояние ребенка тяжелое, лихорадка до 38,5 0С, отмечается выраженная одышка смешанного характера с втяжением яремной ямки, межреберий, мечевидного отростка, ЧД - 80 в минуту, пенистое отделяемое изо рта. Кашель сухой, частый. Вес 4300 г, рост 55см. Кожные покровы бледные, с мраморным рисунком, цианоз носогубного треугольника, акроцианоз. Слизистые оболочки полости рта розовые, язык обложен белым налетом. Зев рыхлый, гиперемирован. В легких дыхание ослабленное, выслушиваются крепитирующие хрипы с обеих сторон. Перкуторно над легкими легочный звук с коробочным оттенком. Тоны сердца ритмичные, звучные, ЧСС - 160 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 3 см из-под края реберной дуги. Менингеальных и очаговых симптомов нет. Мочится регулярно. Стула не было.

Пульсоксиметрия: SаO2 – 85%.


 

Вопросы:

  1. Поставьте предварительный диагноз. Обоснуйте его.

  2. С чем может быть связано возникновение данного заболевания у ребенка с перинатальным контактом по ВИЧ?

  3. Какие обследования необходимо провести ребенку? Какие изменения вы ожидаете обнаружить?

  4. В каком лечении нуждается ребенок?

  5. Как проводится профилактика данного заболевания?


 

Задача 2


 

В стационар госпитализирован подросток 16 лет с высокой лихорадкой (40 0С), с выраженной смешанной одышкой с участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, непродуктивным кашлем. Кожные покровы бледные, на локтевых сгибах множественные следы от инъекций, постинъекционные экхимозы. Пальпируются множественные лимфатические узлы шейной области, подмышечные, паховые, размерами от 1,0 до 2,0 см, безболезненные, подвижные, не спаянные, плотноэластической консистенции. Слизистые оболочки рта и зева бледно-розовые, чистые. Зев слабо гиперемирован. В легких дыхание ослаблено, выслушиваются разнокалиберные влажные и крепитирующие хрипы с двух сторон, преимущественно в нижних отделах легких. ЧД - 60 в минуту. Тоны сердца громкие, ритмичные, тахикардия, ЧСС - до 110 в минуту. Живот мягкий, доступен пальпации, безболезненный, печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, селезенка не пальпируется. Менингеальных и очаговых симптомов нет.

Общий анализ крови: Hb – 96 г/л; эритроциты – 3,2 х 1012/л; лейкоциты – 17 х 109/л, нейтрофилы п/я – 5 %, с/я – 78 %, эозинофилы – 7%, лимфоциты – 8 %, моноциты – 2 %; СОЭ – 36 мм/час.

Рентгенограмма органов грудной клетки: повышение прозрачности легочных полей, сетчатое усиление легочного рисунка, множественные очаговые тени, по типу

«снежной бури», увеличение внутригрудных лимфоузлов.

Микроскопия мокроты: выявлены пневмоцисты.

Серологическое исследование (ИФА): обнаружены антитела против ВИЧ в титре 1/2000.


 

Вопросы:

  1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.

  2. Что вам известно об этиологии и патогенезе пневмонии данной этиологии?

  3. Какие методы диагностики следует использовать для подтверждения диагноза ВИЧ-инфекции у пациента?

  4. Какое лечение показано?

  5. Перечислите возможные пути инфицирования ВИЧ в подростковом возрасте? Какой путь наиболее вероятен у данного пациента?

  6. Какие методы профилактики ВИЧ-инфекции вам известны?


 

Задача 3


 

Ребенок 8 лет жалуется на постоянную слабость, недомогание, мучительный кашель со скудной мокротой.

Из анамнеза известно, что ребенок состоит на учете в центре по профилактике и борьбе со СПИДом. С 3 лет периодически беспокоит кашель, утомляемость, одышка, которые проходили самостоятельно или после ингаляций с пульмикортом. Резкое ухудшение состояния возникло неделю назад с появления лихорадки, кашля, учащения дыхания.

При осмотре: состояние тяжелое, выраженная одышка смешанного характера с преимущественным экспираторным компонентом, сухой навязчивый кашель, температура тела 36 0С. Кожные покровы бледные, выражен периоральный цианоз, акроцианоз. Отмечаются изменения пальцев по типу «барабанных палочек», ногтевых фаланг по типу

«часовых стекол». Слизистые оболочки рта и зева розовые, чистые. Пальпируются множественные лимфоузлы: шейные, подчелюстные, затылочные, подмышечные, паховые от 1 до 2 см в диаметре, плотноэластичные, подвижные, безболезненные, не спаянные с кожей и друг с другом. Перед мочками ушей пальпируются образования тестоватой консистенции, безболезненные, размерами до 2 х 2,5см, кожа над ними не изменена. В легких дыхание ослаблено, выдох удлинен, сухие хрипы с обеих сторон, ЧД – 48 в минуту. Перкуторно над легкими коробочный звук. Тоны сердца приглушены, учащены, ЧСС - 140 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, печень +3 см из-под края реберной дуги, селезенка +2 см. Стул и мочеиспускание не нарушены.

Пульсоксиметрия: SаO2 – 85%.

Общий анализ крови: Hb – 90 г/л; эритроциты – 3,3 х 1012/л; лейкоциты – 17,6 х 109/л, нейтрофилы п/я – 5 %, с/я – 35 %, эозинофилы – 2 %, лимфоциты – 53 %, моноциты

– 5 %; СОЭ – 10 мм/час.

Рентгенограмма органов грудной клетки: легочные поля повышенной прозрачности, легочный рисунок усилен, деформирован, сетчатый, в базальных отделах легких неоднородная альвеолярная инфильтрация. Тень сердца нечеткая. Двухсторонняя гиперплазия внутригрудных лимфоузлов.


 

Вопросы:

  1. Какие должны быть ваши неотложные действия?

  2. Поставьте предварительный диагноз. Обоснуйте его.

  3. О каком заболевании легких можно думать? Каковы этиология и патоморфология заболевания?

  4. Какие дополнительные обследования следует назначить ребенку? Что вы ожидаете обнаружить?

  5. Назначьте лечение.


 

Задача 4


 

Ребенок 10 лет поступил в детское инфекционное отделение с жалобами на малопродуктивный кашель, одышку.

Анамнез заболевания: заболел 2 недели назад, когда появился кашель, повышение температуры тела, лечился амоксиклавом 7 дней, азитромицином 5 дней, отхаркивающими. За последние сутки состояние ухудшилось, наросла одышка, усилился кашель.

Анамнез жизни: родился от 1-й нормально протекавшей беременности, 1-х срочных родов с массой тела 3400 г. Раннее развитие без особенностей. В 3 года 6 месяцев попал в автомобильную аварию, долго находился на лечении в стационаре, неоднократно проводились гемотрансфузии. В возрасте 4 лет лечился в стационаре с диагнозом

«инфекционный мононуклеоз». После выписки сохранялись увеличение лимфоузлов, печени и селезенки. Часто болеет респираторными заболеваниями. С 5 лет периодически на губе появляются герпетические высыпания. В течение последнего года ребенок стал раздражительный, агрессивный, снизились память, успеваемость в школе.

При осмотре: состояние ребенка тяжелое, температура тела 39,2 0С, выражена смешанная одышка, ЧД до 40 в минуту. Пониженного питания, масса тела 22 кг. Кожные покровы бледные, акроцианоз, периоральный цианоз, на верхней губе элементы везикулезной сыпи, трещины в углах рта, покрытые белым налетом. На спине и животе 3 послеоперационных рубца. Пальпируются увеличенные шейные, подчелюстные, подмышечные и паховые лимфоузлы, размерами до 1,5-2см в диаметре, множественные, плотноэластической консистенции, подвижные, безболезненные. Слизистые оболочки рта розовые, на языке, щеках наложения белого цвета, легко снимаемые шпателем. Носовое дыхание умеренно затруднено, отделяемого нет. В легких дыхание жесткое, выслушиваются единичные влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС - 120 в минуту. Перкуторно границы сердца расширены влево. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 4 см ниже края реберной дуги, безболезненна, селезенка + 2 см. Стул и диурез – без особенностей. В области уретры белое отделяемое, гиперемия крайней плоти. Неврологический статус: в сознании, на вопросы отвечает правильно, но с задержкой, Менингеальных и очаговых симптомов нет.

Общий анализ крови: Hb – 78 г/л; эритроциты – 2,8 х 1012/л, тромбоциты – 80 х 109/л; лейкоциты – 3,2 х 109/л, нейтрофилы п/я – 3 %, с/я – 17 %, эозинофилы – 15 %, лимфоциты – 55 %, моноциты – 10 %; СОЭ – 45 мм/час.

Рентгенограмма органов грудной клетки: снижение прозрачности легочной ткани, двусторонние очаги с нечеткими контурами, «воздушная» бронхограмма, справа утолщена полоска междолевой плевры. Тень сердца расширена. Кардиоторакальный индекс – 0,65 (норма – менее 0,5).

ЭКГ: выраженные диффузные изменения в миокарде желудочков.

ЭХО-КГ: снижение фракции выброса левого желудочка до 50% (в норме – более 60%), выпот в перикардиальном пространстве.

Посевы из зева, уретры, кала, мокроты: рост Candida albicans.

Серологическое исследование (ИФА): обнаружены антитела против ВИЧ в титре 1/1000; антитела против ВПГ I,II типов IgM 1/1600, IgG 1/3200.


 

Вопросы:

  1. Поставьте диагноз с указанием стадии заболевания, обоснуйте.

  2. Какие СПИД-ассоциированные инфекции и осложнения ВИЧ-инфекции можно диагностировать у ребенка?

  3. Какие дополнительные обследования необходимо провести? Какие изменения вы ожидаете выявить?

  4. С чем связано появление клиники инфекционного мононуклеоза в 4 года у ребенка?

  5. Назначьте лечение.


 

Задача 5


 

В инфекционную больницу поступила ВИЧ-инфицированная девочка 3 лет с жалобами на общую слабость, потерю аппетита, значительное снижение массы тела, повышение температуры выше 38,5 0С в течение двух недель, диарею в течение 1,5 месяцев, одышку, сухой приступообразный кашель.

При осмотре: состояние тяжелое, адинамичная, вялая. Вес 9 кг. Кожные покровы бледные, мраморный рисунок, акроцианоз, синева под глазами и вокруг рта. Подкожно- жировая клетчатка истончена: на животе - 0,5 см, на бедре - 1 см, на плече - 0,5 см. Пальпируются увеличенные до 2 см передне-шейные, подчелюстные лимфоузлы, подмышечные и паховые лимфоузлы до 1,5 см, мягкоэластичные, подвижные, безболезненные. Слизистые оболочки рта бледно-розовые, чистые. Зев гиперемирован. Выражена смешанная одышка с втяжением межреберных промежутков, яремной ямки. ЧД

- 56-60 в минуту. В легких дыхание жесткое, ослабленное с обеих сторон в нижних отделах, там же выслушиваются крепитирующие хрипы. Тоны сердца ритмичные, ЧСС - 120 в минуту. Живот вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3,5 см. Стул разжиженный.

Общий анализ крови: Hb – 90 г/л; эритроциты – 3,2 х 1012/л, тромбоциты – 110 х 109/л; лейкоциты – 3,3 х 109/л, нейтрофилы п/я – 2 %, с/я – 48 %, лимфоциты – 35 %, моноциты – 15 %; СОЭ – 26 мм/час.

Иммунный статус: уровень CD4+-лимфоцитов - 90 клеток/мкл (12%).

ПЦР: уровень «вирусной нагрузки» - более 1000000 копий РНК ВИЧ/мл.

Рентгенограмма органов грудной клетки: двусторонние мелкоочаговые и инфильтративные тени, более выраженные в прикорневых отделах, на фоне усиления легочного сосудистого рисунка.

Методом ПЦР в промывных водах бронхов, крови, мочи, слюне: обнаружен ЦМВ. Погрешностей в приеме антиретровирусных препаратов нет.


 

Вопросы:

  1. Что послужило причиной ухудшения состояния ребенка?

  2. Поставьте диагноз.

  3. Оцените результаты дополнительного обследования.

  4. Какие возможные схемы лечения данного ребенка?

  5. Оцените прогноз заболевания.


 

Задача 6


 

Ребенок 10 лет, ВИЧ-инфицирован, наблюдается в центре по профилактике и борьбе со СПИДом. Со слов родителей, в последнее время сильно похудел, практически постоянно предъявляет жалобы на головные боли, повышенную утомляемость. В течение 1,5 месяцев жидкий стул, непереваренный, 2-3 раза в день Нарушения режима питания не было.

При осмотре: состояние ребенка тяжелое. Вялый, апатичный, на вопросы отвечает с задержкой. Вес 22 кг. Рост 127 см. Кожные покровы бледные, на коже туловища, руках и

ногах множественные пустулезные элементы под корочкой, губы сухие, трещины в углах рта. Подкожно-жировой слой истончен, ребра контурируются. Отмечается увеличение подчелюстных, переднешейных, подмышечных, паховых лимфоузлов до 1,5 см, плотноэластичные, безболезненные, подвижные. Слизистые оболочки рта розовые, язык обложен белым налетом. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, ЧД - 20 в минуту. Тоны сердца громкие, ритмичные. ЧСС - 86 в минуту. Живот вздут, при пальпации болезненный по ходу кишечника, мягкий.


 

Вопросы:

  1. Оцените физическое развитие. С чем может быть связано его нарушение?

  2. Какие проявления ВИЧ-инфекции вы отмечаете у ребенка?

  3. Какую стадию ВИЧ-инфекции можно диагностировать?

  4. Какие дополнительные исследования необходимо провести?

  5. Какую терапию следует назначить ребенку?

  6. Оцените прогноз.


 

Задача 7


 

В роддом поступила беременная женщина в 1-м периоде родов на сроке 38 недель без медицинских документов. Беременность 1-я. Со слов, протекала нормально, на учете в женской консультации не состояла. Взяты анализы крови на ВИЧ, гепатиты В, С, сифилис, токсоплазму, краснуху, цитомегаловирус, ВПГ I, II типов. Экспресс-тест на ВИЧ – положительный.

Родился мальчик, весом 2800 г, длиной 48 см. Закричал сразу. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Имеются признаки морфо-функциональной незрелости. В родильном зале после пересечения и обработки пуповины ребенка насухо вытерли хирургическими салфетками.


 

Вопросы:

  1. Какие мероприятия необходимо провести ребенку в родильном зале? В чем основной принцип проведения этих мероприятий?

  2. Какие ваши рекомендации в отношении кормления этого ребенка?

  3. Какой диагноз следует поставить этому ребенку в соответствии с МКБ X пересмотра?

  4. Нуждается ли этот ребенок в лечении? Если да, то в каком? Укажите дозы препаратов и длительность терапии.

  5. Составьте план лабораторного обследования ребенка в периоде новорожденности.

  6. Какой метод исследования наиболее целесообразен для раннего выявления ВИЧ- инфекции у ребенка?


 

Задача 8


 

Ребенок 2 месяцев выписан из инфекционной больницы, где находился с диагнозом: «R75 (лабораторное обнаружение ВИЧ, неокончательный тест на ВИЧ). Перинатальное токсико-гипоксическое поражение ЦНС, синдром угнетения. Недоношенность 36 недель, морфофункциональная незрелость. Задержка внутриутробного развития плода II степени».

Из анамнеза известно, что ребенок от 1-й беременности, протекавшей неблагоприятно: мать – наркоманка, употребляла героин на протяжении всей беременности, на учете в женской консультации не состояла. Роды преждевременные на 36 неделе, во время родов с помощью экспресс-теста выявили ВИЧ-инфекцию. Ребенок

родился с массой тела 2200 г длиной 43 см, закричал после отсасывания слизи, оценка по шкале Апгар 5/6 баллов.

С первых часов жизни начато лечение зидовудином (ретровир). Ребенок получил полный курс зидовудина в инфекционной больнице. Не вакцинирован. Мальчик выписан для дальнейшего наблюдения на участок. Бабушка оформила опекунство над внуком.


 

Вопросы:

  1. Какими специалистами и где должен наблюдаться этот ребенок после выписки из стационара?

  2. Какие и в каком возрасте лабораторные исследования должны проводиться этому ребенку?

  3. Должна ли ребенку проводиться профилактика пневмоцистной пневмонии?

  4. Проводится ли такому ребенку профилактическая вакцинация? Если да, то в какие сроки и какими вакцинами?

  5. В каком возрасте ребенок снимается с диспансерного учета по R75 и какие критерии для снятия с учета?


 

Задача 9


 

Мальчик 10 лет, ВИЧ-инфицирован, наблюдается в центре по профилактике и борьбе со СПИДом, госпитализирован в детское отделение инфекционной больницы с жалобами на слабость, утомляемость, потливость по ночам, снижение аппетита, веса, диарею, постоянный кашель с мокротой, повышение температуры до 38,5 0С. Болен в течение 3-х недель. Получал антибактериальное и симптоматическое лечение без эффекта. При осмотре: состояние тяжелое. Вялый, адинамичный, пониженного питания,

масса тела 22 кг. Кожные покровы бледно-серые, периоральный, периорбитальный цианоз. Увеличены шейные, подмышечные и надключичные лимфоузлы (от 1 до 2 см), плотно- эластичные, подвижные, не спаянные, безболезненные. ЧД - 40 в минуту. Втяжение уступчивых мест грудной клетки при дыхании. Перкуторно над левым легким притупление, над правым коробочный звук. При аускультации слева – бронхиальное дыхание, справа – жесткое дыхание. Сердечные тоны ритмичные, приглушены, ЧСС - 88 в минуту. Живот вздут, мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см, селезенка – на 5 см. Очаговых и менингеальных симптомов нет. Стул разжижен, с примесями слизи, непереваренный. Мочеиспускание не нарушено.

Общий анализ крови: Hb – 105 г/л; эритроциты – 3,4 х 1012/л, тромбоциты 180 х 109/л; лейкоциты – 12,3 х 109/л, нейтрофилы п/я – 2 %, с/я – 71 %, лимфоциты – 25 %, моноциты – 2 %; СОЭ – 10 мм/час.

Общий анализ мочи: относительная плотность – 1021, реакция – щелочная, глюкоза и белок – не обнаружены, лейкоциты – 0-1 в п/зр.

Рентгенограмма органов грудной клетки: субтотальное затемнение левого легкого, расширение срединной тени за счет увеличения всех групп лимфоузлов (слева) и бронхопульмональных лимфоузлов (справа), контур срединной тени нечеткий.

УЗИ плевральных полостей: в левой плевральной полости большое количество жидкости.

Реакция Манту – папула 5 мм.

ПЦР: уровень «вирусной нагрузки» - более 1000000 копий РНК ВИЧ/мл.

Иммунный статус: CD3+-лимфоциты - 1800 клеток/мкл, CD4+-лимфоциты - 400 клеток/мкл, CD8+-лимфоциты - 800 клеток/мкл, иммунорегуляторный индекс (CD4+/ CD8+) 0,5.


 

Вопросы:

  1. Оцените результаты лабораторных и инструментальных исследований.

  2. Поставьте диагноз и обоснуйте его.

  3. Какую СПИД-ассоциированную инфекцию можно диагностировать у ребенка?

  4. Каковы особенности течения данной инфекции у ВИЧ-инфицированных детей?

  5. У каких специалистов должен консультироваться ребенок?

  6. Какие дополнительные обследования следует назначить ребенку?

  7. Составьте программу лечения больного.


 

Задача 10


 

Мальчик 8 месяцев поступил в грудное отделение с жалобами на кашель, одышку, гнойничковую сыпь на коже, беспокойство, отказ от еды, жидкий стул, гноетечение из обоих ушей.

Из анамнеза известно, что ребенок заболел 2 недели назад, когда появилась гнойничковая сыпь, через неделю присоединились кашель, одышка, жидкий стул. Ребенок родился от матери-наркоманки. На учете в женской консультации по поводу беременности мать не состояла. Во время беременности – гестоз, угроза прерывания. Роды в срок в домашних условиях. Масса тела при рождении 2100 г. На грудном вскармливании до настоящего времени. Ребенок плохо прибавлял в весе, отставал в психомоторном развитии, три раза перенес острые респираторные инфекции.

При осмотре: состояние ребенка тяжелое, температура тела 38,6 0С. Масса тела 5300 г. Кожа бледная, с землистым оттенком, периоральный цианоз. На лице, животе, в паховой области – элементы пустулезной сыпи, корочки. Большой родничок – 2,5х2,5 см, не выбухает, швы открыты. При надавливании на козелок – резкая болезненность, проявляющаяся беспокойством, плачем ребенка. Во время кормления быстро устает, сделав 3-4 сосательных движения, запрокидывает голову и начинает плакать. Затылочные, подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые лимфоузлы увеличены до 0,5-1 см, множественные, плотные, безболезненные, не спаяны между собой и с кожей, подвижные. На языке и слизистой оболочке щек – наложения белого цвета, которые легко снимаются шпателем. Одышка смешанного характера с участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, ЧД - 48 в минуту. В легких – жесткое дыхание, мелкопузырчатые хрипы справа. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС - 142 в минуту, границы сердца расширены влево. Живот мягкий, болезненный, урчит при пальпации. На передней брюшной стенке – расширенная венозная сеть. Край печени пальпируется на 4 см ниже реберной дуги, селезенки на 2,5 см. Стул жидкий с зеленью и слизью. Диурез без особенностей. Неврологический статус: голову удерживает с трудом, не сидит. Сухожильные рефлексы повышены. D=S. Менингеальные симптомы отрицательные.

Общий анализ крови: Hb – 88 г/л; эритроциты – 2,5 х 1012/л, цв.показатель – 0,85; лейкоциты – 13,2 х 109/л, нейтрофилы п/я – 12 %, с/я – 64 %, лимфоциты – 20 %, моноциты – 4 %; СОЭ – 43 мм/час.

Рентгенограмма органов грудной клетки: справа в нижних отделах инфильтративные очаговые изменения. Сосудистые рисунок усилен, деформирован. Тень сердца не смещена. Кардиоторакальный индекс 0,6.

ЭКГ: выраженные диффузные изменения в миокарде желудочков.

ЭХО-КГ: выпот в перикардиальном пространстве.

Бактериологическое исследование крови, кала, гнойного отделяемого из пустул, ушей: рост Staphylococcus aureus.

Прокальцитонин: 10 нг/мл (норма – 0,5 нг/мл).

Серологическое обследование: ИФА – выявлены антитела к ВИЧ в титре 1/1000; иммуноблоттинг – выявлены антитела к gp160, gp120, gp41, p68, p52, p34, p25, p18 ВИЧ.

ПЦР: в крови обнаружена провирусная ДНК ВИЧ.

Иммунный статус: CD3+-лимфоциты – 38% (норма – 58-67%), CD4+-лимфоциты – 8% (норма – 38-51%), CD8+-лимфоциты – 40% (норма – 18-25%), CD4+/CD8+ – 0,2 (норма

– 1,5-2,9), IgA – 2,9 г/л (норма – 0,14-0,5 г/л), IgM – 3 г/л (норма – 0,59-0,85), IgG – 20 г/л (норма – 4,56-8,7).


 

Вопросы:

  1. Поставьте диагноз и дайте его обоснование.

  2. Дайте интерпретацию результатам дополнительного обследования.

  3. Оцените иммунограмму. Какой показатель свидетельствует о степени иммунодефицита?

  4. Какие осложнения ВИЧ-инфекции можно диагностировать у ребенка?

  5. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

  6. В каком лечении нуждается ребенок?

  7. Укажите, какие противоэпидемические мероприятия следует провести при выявлении больного с ВИЧ-инфекцией.


 

Задача 11


 

Мальчик, 1 года 7 месяцев, родился доношенным, от 3-й физиологически протекавшей беременности, масса тела при рождении 3250 г, длина - 50 см. Закричал сразу, на грудном вскармливании до 3 месяцев. Первые 4 месяца. развивался удовлетворительно. В 4 месяца перенес ОРВИ, пневмонию, лечился в стационаре, получал массивную парентеральную терапию, однократно проводилось переливание плазмы. В последующие 6 месяцев перенес повторно ОРВИ, осложнившуюся пневмонией, кишечную инфекцию, парапроктит. С 10-месячного возраста упорная диарея с прогрессирующей потерей массы тела.

При осмотре: состояние тяжелое, температура тела 39 °С. Вес 7 кг, рост 72 см, окружность головы 42 см, окружность груди 43 см. Кожа сухая, дряблая, подкожно- жировой слой почти полностью отсутствует, увеличены шейные, подмышечные, паховые лимфоузлы до 2 см, мягко эластической консистенции, безболезненны. Кашель с отхождением гнойной мокроты, в легких мелкопузырчатые влажные хрипы. Тоны сердца отчетливые. Живот вздут. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см, селезенка - 3,5 см. Ребенок голову держит, переворачивается, сидит с поддержкой, не ползает, не стоит, не ходит, не говорит.

Общий анализ крови: Hb – 90 г/л; эритроциты – 2,8 х 1012/л, цв.показатель – 0,78; лейкоциты – 6,7 х 109/л, нейтрофилы п/я – 10%, с/я – 40 %, лимфоциты – 45 %, моноциты

– 5 %; СОЭ – 3 мм/час.

Серологическое обследование (методом ИФА): – выявлены антитела к ВИЧ в титре 1/1000.


 

Вопросы:

  1. Оцените физическое и нервно-психическое развитие ребенка. С чем можно связать данное состояние развития?

  2. Оцените результаты лабораторных исследований.

  3. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.

  4. Какие осложнения ВИЧ-инфекции можно диагностировать у ребенка?

  5. Составьте план обследования. Какие изменения вы ожидаете выявить?

  6. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

  7. Назначьте лечение.


 

Задача 12

Ребенок 3,5 лет, родился от ВИЧ-инфицированной женщины, наблюдается в центре по профилактике и борьбе со СПИДом, поступил в отделение с жалобами на слабость, утомляемость, повышенное потоотделение, рвоту при кормлении, одышку.

Из анамнеза известно, что в возрасте 18 месяцев тесты на ВИЧ положительные (обнаружены антитела и РНК ВИЧ), перенес инфекционный мононуклеоз, пневмоцистную пневмонию, получает антиретровирусную терапию. В 2,5 года на ЭХО-КГ впервые обнаружены изменения в левом желудочке – утолщение стенки, снижение сократимости, фрации выброс до 56%.

При осмотре: состояние тяжелое, вялый, адинамичный, одышка смешанная с втяжением яремной ямки, межреберий. Выраженное отставание в физическом развитии, масса тела 8 кг. На осмотр не реагирует, на вопросы не отвечает, интереса к игрушкам не проявляет. Отмечается набухание яремных вен, отеки на ногах. Кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника, акроцианоз. Пальпируются увеличенные до 1,5 см лимфоузлы шейной, подмышечной и паховой области, безболезненные, подвижные, не спаянные. Слизистые оболочки бледно-розовые с цианотичным оттенком. На языке и слизистой оболочке щек белые творожистые наложения, легко снимаемые шпателем. В легких дыхание жесткое, выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон, в нижних отделах легких, ЧД - 56 в минуту. Границы сердца расширены, верхушечный толчок разлитой, пальпируется в V межреберье на 3 см кнаружи от левой срединноключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС - 130 в минуту. Живот увеличен в объеме, пастозна передняя брюшная стенка, мягкий, безболезненный, печень +4 см из-под края реберной дуги, селезенка + 2 см из-под края реберной дуги. Менингеальных и очаговых симптомов нет. Стула не было. Мочится.

ЭКГ: ритм синусовый, отклонение электрической оси сердца влево, высокий вольтаж зубца R в отведениях III, aVL, aVF, V4, V5, V6, депрессия сегмента ST, отрицательные зубцы Т в отведениях V4, V5, V6.

ЭХО-КГ: выраженная дилатация левого желудочка и ле- вого предсердия, фракция выброса левого желудочка – 25%, недостаточность митрального клапана.

Рентгенограмма органов грудной клетки: усиление и деформация сосудистого рисунка, расширение корней, снижение пневматизации в нижних отделах обоих легких. Тень сердца расширена, больше влево. Кардиоторакальный индекс – 0,75. Признаки венозного застоя.


 

Вопросы:

  1. Оцените степень недостаточности кровообращения.

  2. Какова причина поражения сердца?

  3. Какие осложнения ВИЧ-инфекции можно диагностировать у ребенка?

  4. Поставьте диагноз и обоснуйте его.

  5. Составьте план обследования.

  6. Какое лечение следует назначить ребенку?


 

Диагностические ключи


 

Задача 1. Врожденная ВИЧ-инфекция. Пневмоцистная пневмония. Дыхательная недостаточность II степени. Кандидоз слизистой оболочки полости рта.

Задача 2. ВИЧ-инфекция. Пневмоцистная пневмония. Персистирующая генерализованная лимфаденопатия.

Задача 3. ВИЧ-инфекция, 3-я стадия (по ВОЗ). Лимфоидная интерстициальная пневмония. Дыхательная недостаточность II степени. Двухсторонний паротит. Персистирующая генерализованная лимфаденопатия.

Задача 4. ВИЧ-инфекция, 4-я стадия (по ВОЗ). Диссеминированный кандидоз с поражением легких (кандидозная пневмония), желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей системы. Герпетическая инфекция. Кардиомиопатия. Энцефалопатия. Ангулярный хейлит. Цитопения (анемия, тромбоцитопения, нейтропения).

Задача 5. ВИЧ-инфекция, 4-я стадия (по ВОЗ). Тяжелый иммунодефицит (по CDC). Цитомегаловирнусная инфекция, цитомегаловирусная пневмония. Персистирующая генерализованная лимфаденопатия. ВИЧ-кахексия.

Задача 6. ВИЧ-инфекция, 4-я стадия (по ВОЗ). ВИЧ-кахексия. Энцефалопатия.

Пиодермия. Персистирующая генерализованная лимфаденопатия. Ангулярный хейлит.

Задача 7. Внутриутробная инфекция, перинатальный контакт по ВИЧ, лабораторное обнаружение ВИЧ (неокончательный тест на ВИЧ) (код по МКБ Х пересмотра: R75). Задержка внутриутробного развития плода I степени.

Задача 8. Перинатальный контакт по ВИЧ, лабораторное обнаружение ВИЧ (неокончательный тест на ВИЧ).

Задача 9. ВИЧ-инфекция, 4-я стадия (по ВОЗ). Умеренный иммунодефицит (по CDC). Двусторонний туберкулез внутригрудных лимфоузлов (слева – всех групп, справа – бронхопульмональных), осложненный бронхолегочным поражением слева с развитием экссудативного плеврита слева. ВИЧ-кахексия. Персистирующая генерализованная лимфаденопатия. Анемия.

Задача 10. ВИЧ-инфекция, 4-я стадия (по ВОЗ). Тяжелый иммунодефицит (по CDC). Стафилококковый сепсис, септикопиемия (правосторонняя пневмония, двухсторонний гнойный отит, стафилодермия, энтероколит). Энцефалопатия. Кардиомиопатия. Кандидозный стоматит. ВИЧ-кахексия. Персистирующая генерализованная лимфаденопатия.

Задача 11. ВИЧ-инфекция, 4-я стадия (по ВОЗ). ВИЧ-кахексия. Энцефалопатия.

Пневмония. Персистирующая генерализованная лимфаденопатия. Анемия.

Задача 12. ВИЧ-инфекция, 4-я стадия (по ВОЗ). Дилатационная кардиомиопатия. НК II В – III степени. ВИЧ-кахексия. Энцефалопатия. Персистирующая генерализованная лимфаденопатия. Кандидоз слизистой оболочки ротовой полости.

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  132  133  134  135   ..