содержание   ..  131  132  133  134   ..

Ситуационные задания по педиатрии, 2015 год (с ответами) - часть 5

6.Ребенок с диареей.
Гастроэнтеритический синдром. Синдром дистального колита.
Острые кишечные инфекции бактериальной этиологии (сальмонеллезы, эшерихиозы, шигиллезы, кишечный иерсиниоз, холера). Ротавирусная инфекция.
Токсикоз с эксикозом. Гемолитико-уремический синдром.
Лямблиоз. Диарея путешественников.

 

Задача 1

Мальчик 2 лет 6 месяцев госпитализирован в инфекционный стационар.

Из анамнеза известно, что родился в срок от молодых здоровых родителей с массой тела 3600 г, на грудном вскармливании находился до 9 мес. В возрасте 2 лет 5 месяцев масса тела 14 кг.

Ребенок с родителями приехал с летнего отдыха, домой возвращались на поезде. В поезде ел творог, купленные накануне на рынке. Мальчик заболел остро в поезде: поднялась температура тела, появились рвота, которая была трижды, обильный водянистый стул до 4 раз в сутки, зеленого цвета с примесью слизи, пенистый, зловонный. На 3-й день состояние ухудшилось, отказывается от еды, пьет неохотно, стул участился до 10 раз в сутки, обильный, зеленый, появились прожилки крови. Доставлен в стационар.

При поступлении: вялый, адинамичный, температура 38,3 ˚С, рвота однократная, стул 10 раз обильный зеленого темного цвета, отдельные порции с кровью, зловонный, отказывается от еды и питья. Кожа бледная, суховата, синева под глазами, периоральный цианоз, акроцианоз, холодные кисти и стопы, тургор тканей снижен. Язык густо обложен белым налетом, суховат. В легких хрипов нет, дыхание пуэрильное. Тоны сердца приглушены. ЧСС – 148 в минуту. Живот умеренно вздут, при пальпации болезненный, урчит во всех отделах. Слепая кишка уплотнена, чувствительная при пальпации, сигмовидная кишка слегка спазмирована. Раздражение кожи вокруг ануса и на ягодицах. Печень пальпируется на 3 см ниже реберного края, селезенка – на 2 см ниже края реберной дуги. Мочеиспускание редкое. Масса тела ребенка 12,8 кг.

Общий анализ крови: Hb – 120 г/л; эритроциты – 3,5 х 1012/л; Ht – 0,45; лейкоциты – 17,3 х 109/л, нейтрофилы п/я – 9%, с/я – 52%, лимфоциты – 30%, моноциты – 9%; тромбоциты - 440 х 109/л; СОЭ – 26 мм/час.

Копрограмма: большое количество неизмененных мышечных волокон, жирные кислоты, крахмал (внеклеточный), эритроциты – 15 в п/зр, лейкоциты – 32 в п/зр.

Биохимический анализ крови: калий – 3,4 ммоль/л (норма – 3,5-5,5 ммоль/л), натрий – 130 ммоль/л (норма – 132-156 ммоль/л).

Кислотно-основное состояние: pH - 7,32; ВЕ -10.

Реакция латекс-агглютинации в копрофильтрате с ротавирусным диагностикумом

– отрицательная, с антигеном Salmonella enterica группы B - положительная.

Вопросы:

1. Определите топику поражения желудочно-кишечного тракта. Какие клинические признаки характеризуют ее?

2. Поставьте клинический диагноз больному. Обоснуйте.

3. Оцените тяжесть состояния больного. Какие синдромы определяют тяжесть заболевания?

4. Какой патогенетический вариант диареи развивается при данном заболевании? Охарактеризуйте.

5. Определите возможный источник инфицирования. Каков наиболее вероятный путь передачи инфекции?

6. Какие дополнительные исследования необходимо провести больному для уточнения диагноза и проводимой терапии? В каком биологическом материале можно обнаружить возбудителя инфекции?

7. Назначьте лечение с учетом этиологии, тяжести заболевания и вида токсикоза. Рассчитайте объем жидкости для проведения регидратации.

8. Нуждается ли ребенок в инфузионной терапии? Если да, то в каком объеме, какими растворами и с какой скоростью необходимо ее проводить. Есть ли необходимость коррекции электролитов?

9. Определите критерии выписки из стационара для данного больного.

   Задача 2

   
    

   Новорожденная девочка 22 дней доставлена в стационар «скорой помощью».

   Из анамнеза: больна 2-й день, заболевание началось с подъема температуры тела до 38 0С, срыгиваний, однократной рвоты, разжиженного стула 2 раза. На 2-й день стала вялой, отказывалась от еды, срыгивания участились, 3 раза отмечалась рвота желчью, стул 6 раз жидкий желто-зеленого цвета, со слизью, беспокойна, крик монотонный, развился приступ клонико-тонических судорог.

   Девочка от 2-й беременности, 2-х срочных родов. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Вес при рождении 3300 г, рост 52 см. Выписана на 3-и сутки, вес при выписке 3220 г. Находится на искусственном вскармливании.

   Эпидемиологический анамнез: 5 дней назад у матери ребенка отмечались тошнота и 2 раза рвота, у старшего ребенка 8 лет, 10 дней назад были рвота, разжиженный стул, боли в животе, получал энтерофурил.

   При поступлении: вес ребенка 3300 г, температура тела 38,5 0С, состояние очень тяжелое, вялая, стонет. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком, мраморные, суховаты, чистые, акроцианоз, холодные стопы и кисти. Слизистые оболочки бледно- розовые, сухие, язык обложен желто-белым налетом. Голову запрокидывает, родничок не выбухает, напряжен, пульсирует. Положительные менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптом подвешивания (Лессажа). В легких дыхание ослаблено, проводится во все отделы, хрипов нет, ЧД 50 в минуту. Тоны сердца приглушены, ЧСС 170 в минуту, систолический шум. АД 60/40 мм рт. ст. Живот вздут, на животе видна венозная сеть, мягкий, болезненный, урчит при пальпации, печень выступает из-под края реберной дуги на 5 см, селезенка - на 3 см. Пупочная ранка эпителизирована, пупочные сосуды не пальпируются. Стул зеленый, со слизью и прожилками крови. Мочеиспускание редкое.

   Общий анализ крови: Hb – 140 г/л; эритроциты – 3,8 х 1012/л; Ht – 0,5; лейкоциты – 29 х 109/л, нейтрофилы п/я – 15%, с/я – 68%, эозинофилы – 1%, лимфоциты – 12%, моноциты – 4%; тромбоциты - 560 х 109/л; СОЭ – 36 мм/час.

   Коагулограмма: время свертывания крови по Ли-Уайту - 3 мин. (норма - 5-10 мин). Люмбальная пункция: жидкость вытекала частыми каплями, под давлением, мутная. Анализ цереброспинальной жидкости: цитоз 1850 клеток/мм3, белок 2,3 г/л,

   нейтрофилы 85%, лимфоциты 13%, макрофаги 2%.

   Экспресс-тест коагглютинации - в крови и ликворе обнаружен антиген Salmonella enterica tiphimurium.

   Прокальцитонин – 10 нг/мл

   
    

   Вопросы:

   1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.

   2. В какое отделение следует госпитализировать?

   3. Дайте микробиологическую характеристику возбудителя (таксономическое положение, антигенное строение, факторы патогенности, устойчивость во внешней среде).

   4. Какой механизм передачи инфекции в данном случае?

   5. Какие формы заболевания у матери ребенка и старшего брата?

   6. Какие дополнительные обследования необходимо провести для постановки окончательного диагноза?

   7. Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести?

   8. Назначьте лечение.

   9. Оцените прогноз.

Задача 3

Девочка 1 год 5 месяцев заболела остро с подъема температуры тела до 40 0С, рвоты. На второй день появился жидкий стул до 8 раз в сутки с примесью слизи и прожилок крови, дважды рвота, температура держалась на уровне 38,5-39 0С. Получала смекту, бифиформ, регидрон, фуразолидон, питье. На третьи сутки состояние ребенка не улучшалось, сохранялась фебрильная лихорадка, появились боли в животе, с позывами на дефекацию, при дефекации и при натуживании резко беспокойна, плачет, стул скудный зеленый со слизью и кровью. Госпитализирована в боксированное отделение инфекционной больницы.

Из анамнеза известно, что девочка родилась от 1-й нормально протекавшей беременности, 1-х срочных родов, масса тела при рождении 3450г, длина 51 см. На грудном вскармливании до 7,5 месяцев. В течение первого года 2 раза перенесла ОРЗ. Вес в возрасте года - 10,5 кг.

Эпидемиологический анамнез: имела контакт с сестрой посещающей школу, у которой неделю назад отмечалась рвота и жидкий стул, купировавшиеся в течение 3-х дней. Анализ на кишечную группу в работе.

При осмотре: вес ребенка 9900 г, состояние тяжелое, температура тела 38,6 °С, вялая, сонливая, плаксивая, отказывается от еды и питья, отмечаются позывы на рвоту. Кожные покровы бледно-розовые, сухие, чистые, слизистая оболочка рта чистая, суховата. Язык обложен белым налетом. Зев розовый. Носовое дыхание свободное. В легких дыхание пуэрильное, хрипы не выслушиваются. ЧД 30 в минуту. Сердечные тоны громкие, ритмичные, ЧСС 130 в минуту. Живот болезненный при поверхностной пальпации во всех отделах с усилением болей и активной мышечной защитой в левых отделах по ходу толстой кишки, сигмовидная кишка уплотнена, спазмирована, резко болезненна. Печень +2,0 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул при поступлении слизистый с зеленью и примесью крови. Анус податлив. Мочеиспускание свободное.

Общий анализ крови: Hb – 136 г/л; эритроциты – 3,8 х 1012/л; Ht – 0,4; лейкоциты – 10,6 х 109/л, нейтрофилы п/я – 18%, с/я – 54%, лимфоциты – 20%, моноциты – 8%; тромбоциты - 360 х 109/л; СОЭ – 22 мм/час.

Копрограмма: эритроциты – 50 в п/зр, лейкоциты – 50 в п/зр.

Полимеразная цепная реакция – в кале выявлен антеген Shigella dysenteriae.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз и обоснуйте его. Выделите основные синдромы.

2. Какой патогенетический тип диареи лежит в основе данного заболевания? Охарактеризуйте.

3. Каким путем произошло заражение?

4. Оцените результаты лабораторного обследования? С чем могут быть связаны изменения в анализах?

5. Какие особенности заболевания у детей 1-го года жизни вы знаете?

6. Какие возможны осложнения данного заболевания?

7. Назначьте лечение.

8. Есть ли необходимость в инфузионной терапии? Если да, то в каком объеме и какими растворами ее надо проводить?

Задача 4

Девочка, 9 месяцев, поступила в стационар на 2-й день болезни с направляющим диагнозом «кишечная инфекция». Заболевание началось с повышения температуры тела до 37,3 С, рвоты 3 раза за сутки, вздутия и болей в животе; через 6 часов появился обильный, жидкий, водянистый стул до 6 раз в сутки с белыми комочками, снизился аппетит. Получала смекту, регидрон, бифидумбактерин, эспумизан. На 2-й день болезни – подъем температуры до 37,6 0С, девочка стала вялой, отказывалась от еды, рвота 6 раз в день, стул участился до 18 раз в сутки.

Анамнез жизни: родилась от 2-й беременности, 2-х родов с массой 3250 г, длиной 52 см. Период новорожденности протекал без особенностей, до 3-х месяцев находилась на грудном вскармливании, прикорм введен вовремя, в настоящее время получает смесь

«Энфамил», кефир, творог, мясное пюре, овощное пюре, яичный желток, каши. Перенесла ОРВИ 2 раза, привита по возрасту. В 6 месяцев вес ребенка был 8000 г.

При поступлении состояние ребенка тяжелое, вялая, адинамичная, заторможенная, от питья отказывается, температура тела 37,6 0С. Вес 8050 г. Кожные покровы бледные, сухие, с мраморным рисунком, горячие на ощупь, гиперемия щек, периоральный цианоз Кожная складка расправляется очень медленно (4 сек). Тургор тканей резко снижен. Большой родничок сглажен, глазные яблоки запавшие. Слизистая оболочка рта, губ сухая, язык обложен белым налетом, шпатель прилипает к языку. В легких при аускультации – дыхание жесткое, хрипов нет. ЧД 54 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ЧСС 148 в минуту. Живот вздут, печень +2,0 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул обильный, водянистый, бледно-желтого цвета с небольшой примесью комочков мутной слизи. Анус сомкнут. Не мочилась в течение последних 6 часов.

Общий анализ крови: Hb – 136 г/л; эритроциты – 4,8 х 1012/л; Ht – 0,56; лейкоциты – 12,6 х 109/л, нейтрофилы п/я – 13%, с/я – 42%, лимфоциты – 36%, моноциты – 7%, эозинофилы – 2%; тромбоциты - 360 х 109/л; СОЭ – 12 мм/час.

Биохимический анализ крови: калий – 5,7 ммоль/л (норма – 3,5-5,5 ммоль/л), натрий – 157 ммоль/л (норма – 132-156 ммоль/л).

Кислотно-основное состояние: pH - 7,31; ВЕ -12.

Реакция латекс-агглютинации с ротавирусным антигеном - отрицательная.

Бактериологическое исследование кала: выделена E. сoli, при серотипировании идентифицированная как О119.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз. Обоснуйте его. Укажите топику поражения желудочно- кишечного тракта.

2. Оцените результаты лабораторных исследований.

3. С чем связана тяжесть состояния ребенка? Укажите степень и тип дегидратации.

4. Охарактеризуйте этиологию и патогенез заболевания. Какие еще патогенетические группы заболеваний, вызываемых данным возбудителем, вам известны?

5. Назначьте лечение. Обоснуйте метод, проведите расчет, составьте программу регидратационной терапии.

6. С какими заболеваниями, в первую очередь, необходимо проводить дифференциальный диагноз в осенне-зимний период?

7. Назовите основные методы профилактики.

Задача 5

У девочки 3-х лет заболевание началось с учащения стула до 6-7 раз, температура тела не повышалась. Участковый врач поставил диагноз «дисбактериоз кишечника» и

назначил бифидумбактерин. На 3-й день болезни повысилась температура тела до 37,8 С, появилась рвота, боли в животе, стул оставался жидким, водянистым до 3-4 раз в сутки, но в последних порциях появилась примесь крови, ребенок был госпитализирован в кишечное отделение с направляющим диагнозом «сальмонеллез».

При поступлении состояние ребенка тяжелое, частота стула - 15 раз в сутки, в испражнениях большое количество крови и слизи, схваткообразные боли в животе. Однократно отмечались судороги. Ребенок вялый, отказывается от еды, выраженная бледность кожных покровов с некоторой иктеричностью, тоны сердца приглушены, ЧСС – 150 в минуту. АД 80/20 мм рт. ст., не мочилась 9 часов.

Общий анализ крови: Hb – 80 г/л; эритроциты – 2,5 х 1012/л, ретикулоциты – 15%; Ht – 0,5; лейкоциты – 18,6 х 109/л, нейтрофилы п/я – 8%, с/я – 56%, лимфоциты – 26%, моноциты – 8%, эозинофилы – 2%; тромбоциты - 100 х 109/л; СОЭ – 25 мм/час.

Общий анализ мочи: моча темная, прозрачность неполная, цвет – темно- коричневый, относительная плотность - 1008, белок 0,66‰, эритроциты – до 100 в п/зр, лейкоциты 5-7 в п/зр.

Биохимический анализ крови: общий белок – 50 г/л, аль- бумин – 35 г/л; калий – 5,7 ммоль/л (норма – 3,5-5,5 ммоль/л); натрий – 140 ммоль/л (норма – 132-156 ммоль/л); мочевина – 38 ммоль/л (норма – до 8,3 ммоль/л); креатинин – 269 мкмоль/л (норма – до 106 мкмоль/л).

УЗИ почек: почки расположены правильно, увеличены в размерах, отмечается отечность паренхимы, чашечно-лоханочная система не изменена.

Бактериологическое исследование кала: выделена E. сoli, при серотипировании идентифицированная как О157:Н7.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз, обоснуйте его. Укажите топику поражения желудочно- кишечного тракта.

2. Оцените результаты лабораторного обследования.

3. Чем обусловлена тяжесть состояния ребенка? Какое осложнение можно выявить у ребенка?

4. Охарактеризуйте патогенез данного осложнения. Какие еще его этиологические факторы вам известны?

5. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

6. Какова должны быть терапевтическая тактика?

7. Оцените прогноз заболевания.

Задача 6

Мальчик 8 лет, летом отдыхал с родителями в Индии, в районе, эндемичном по холере. Через 2 дня после возвращения отмечался подъем температуры до 37,6 0С, резкая слабость, частый, жидкий, водянистый, обильный стул, вначале коричневого цвета без примесей, затем стул участился до 18 раз в день, стал мутно-белым. Дефекация безболезненная. Госпитализирован в тяжелом состоянии, жалобы на слабость, вялость, головокружение, выраженную жажду, повторный стул, повторная рвоту.

Из анамнеза жизни: рос и развивался нормально, болел 2 раза в год, вакцинирован по возрасту, вес ребенка до заболевания 27 кг.

При осмотре масса тела 24,5 кг, температура тела 36,9 0С, адинамичен, черты лица заострены, глаза запавшие, периорбитальный цианоз. Кожные покровы бледные, с мраморным рисунком, на животе собирается в складку, которая расправляется очень медленно (4 сек). Акроцианоз, кисти и стопы холодные на ощупь. Губы в трещинах, слизистые оболочки сухие, язык обложен густым налетом, сухой, шпатель прилипает к языку. В легких – дыхание жесткое, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены. ЧСС до 130 в минуту. АД 90/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, урчит при пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Стул жидкий, обильный, мутно-белый с плавающими хлопьями, напоминая по внешнему виду рисовый отвар. Диурез резко снижен. Менингеальных знаков нет.

Общий анализ крови: Hb – 150 г/л; эритроциты – 5,0 х 1012/л; Ht – 0,55; лейкоциты – 5,6 х 109/л, нейтрофилы п/я – 4%, с/я – 60%, лимфоциты – 26%, моноциты – 8%, эозинофилы – 2%; СОЭ – 5 мм/час.

Биохимический анализ крови: калий – 2,7 ммоль/л (норма – 3,5-5,5 ммоль/л), натрий – 125 ммоль/л (норма – 132-156 ммоль/л).

Кислотно-основное состояние: pH - 7,24; ВЕ -12.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Оцените степень тяжести и вид обезвоживания с учетом имеющихся клинических и лабораторных данных.

3. Какие лабораторные исследования необходимо провести дополнительно для подтверждения диагноза?

4. Объясните патогенез развития диарейного синдрома при данном заболевании.

5. Назначьте лечение. Проведите расчет жидкости для регидратационной терапии. Есть ли показания для проведения инфузионной терапии у данного больного?

6. Что может произойти при неверной врачебной тактике?

7. Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести?

8. Что вам известно о профилактике данного заболевания?

Задача 7

Мальчик 8 лет, семь дней назад вернулся из деревни, где проводил весенние каникулы, там ел салат из капусты, хранившейся в подвале.

Заболел остро, отмечалась лихорадка до 38,5 0С ремитирующего характера в течение 6 дней, снижение аппетита, слабость, катаральные явления (насморк, боль в горле). С первого дня болезни беспокоили сильные боли в правой подвздошной области и в области пупка, повторная рвота, стул до 4-5 раз в сутки кашицеобразный с примесью зелени и слизи.

Врач «скорой помощи» обнаружил симптомы раздражения брюшины и госпитализировал ребенка в хирургическое отделение с подозрением на аппендицит, где

диагноз данного заболевания был снят и мальчик был переведен в боксированное отделение с диагнозом: «кишечная инфекция, ОРВИ».

В последующие дни сохранялась фебрильная температура тела, стул участился до 9-10 раз, разжиженного характера, со слизью и зеленью. Появились легкая иктеричность склер и кожи, темная моча, увеличение печени и селезенки. Возникло подозрение на вирусный гепатит.

Общий анализ крови: Hb – 133 г/л; эритроциты – 4,0 х 1012/л; Ht – 0,45; лейкоциты – 14,6 х 109/л, нейтрофилы п/я – 10%, с/я – 45%, лимфоциты – 30%, моноциты – 15%; СОЭ – 25 мм/час.

Биохимический анализ крови: билирубин общий – 36 мкмоль/л, конъюгированный – 26 мкмоль/л, АлАТ – 64 Ед/л, АсАТ – 46 Ед/л.

Маркеры вирусных гепатитов А, В, С, D, Е - не обнаружены.

Копрограмма: большое количество неизмененных мышечных волокон, жирные кислоты, крахмал (внеклеточный), эритроциты – 5 в п/зр, лейкоциты – 45 в п/зр.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте.

2. Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза? Каков диагностический титр специфических антител в серологических реакциях при данном заболевании?

3. Что вам известно о предполагаемом возбудителе и патогенезе данного заболевания?

4. Каковы эпидемические особенности заболевания у ребенка (механизм передачи и источник заражения)?

5. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

6. Какие клинические формы данной инфекции вам известны?

7. Назначьте лечение. Какие антибактериальные препараты эффективны?

Задача 8

Девочка, 8 месяцев, больна 2-й день.

Накануне вечером, 15 февраля, температура тела повысилась до 37,9 С, отмечалась многократная рвота, сначала съеденной пищей, затем водянистая, с примесью слизи в виде плавающих хлопьев. На фоне лечения парацетамолом температура тела нормализовалась, однако к утру отмечался повторный ее подъем до 38,2 С, появился жидкий стул. Родители вызвали «скорую помощь».

Эпидемиологический анамнез: дома болен старший брат 3-х лет, который посещает детский сад, где 5 дней назад заболели 3 ребенка со схожими симптомами.

При поступлении в стационар масса тела 8200 г (до заболевания имела массу тела 8800 г). Состояние средней тяжести, в сознании, беспокойна, на осмотр реагирует негативно. Аппетит снижен. Пьет жадно. Кожа чистая, сухая, тургор тканей снижен. Язык обложен, суховат. Зев слегка разрыхлен. Дыхание пуэрильное, хрипов нет, ЧД – 36 в минуту. Тоны сердца звучные, ЧСС – 130 в минуту. Пульс удовлетворительного наполнения, ритм правильный. Живот вздут, урчит при пальпации во всех отделах, безболезненный. Печень +2,0 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Анус сомкнут. Стул жидкий, обильный, водянистый, желтовато-зеленого цвета, пенистый, с кислым запахом.

Реакция латекс-агглютинации с ротавирусным антигеном - положительная.

Вопросы:

1. Поставьте клинический диагноз с указанием тяжести заболевания и степени обезвоживания (эксикоза).

2. Какие лабораторные исследования необходимо провести? Какие результаты вы ожидаете получить?

3. Охарактеризуйте этиологию, патогенез и эпидемиологию данной инфекции.

4. Проведите дифференциальный диагноз.

5. Назовите особенности диеты при данном заболевании?

6. Назначьте лечение. Обоснуйте и рассчитайте регидратационную терапию.

7. Укажите возможные способы профилактики данного заболевания.

   
    

   Задача 9

   
    

   Родители девочки 4 лет, посещающей детский сад, обратились к педиатру в связи, с появлением у ребенка болей в животе, тошноты, общего недомогания, разжиженного стула. Родители обеспокоены раздражительностью ребенка, снижением аппетита, изменением характера стула, а также сохраняющиейся в течение 3-х месяцев температурой 37,1-37,2 0С.

   При осмотре состояние ребенка удовлетворительное, активна. Кожные покровы бледно-розовые, сухие, фолликулярные папулы на разгибательных поверхностях рук и ног. Язык обложен белым налетом. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны звучные, ритмичные. ЧСС 108 в минуту. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, умеренно болезненный в эпигастральной и правой подреберной области. Симптом Кера положительный. Урчание по ходу кишечника. Печень +1,5 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Диурез в норме. Стул жидкий, 4-5 раз сутки с умеренным количеством слизи, частичками непереваренной пищи.

   Общий анализ крови: Hb – 118 г/л; эритроциты – 3,8 х 1012/л; лейкоциты – 10,2 х 109/л, нейтрофилы п/я – 2%, с/я – 40%, лимфоциты – 42%, моноциты – 7%, эозинофилы – 9%; СОЭ – 22 мм/час.

   Биохимический анализ крови: билирубин общий – 8 мкмоль/л, АлАТ – 45 Ед/л, АсАТ – 58 Ед/л, щелочная фосфатаза – 567 Ед/л.

   При микроскопии кала обнаружены цисты лямблий.

   
    

   Вопросы:

   1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.

   2. Что вам известно об этиологии и эпидемиологии данного заболевания?

   3. Каков патогенез данного заболевания?

   4. Что является критерием хронической диареи? Проведите дифференциальной диагноз.

   5. В каком дополнительном обследовании нуждается ребенок? Какие изменения вы ожидаете выявить?

   6. Какое лечение показано?

   7. Какие методы профилактики данного заболевания Вы знаете?

Задача 10

Ребенок, 2-х лет 6 месяцев, заболел остро вечером. Заболевание началось с повышения температуры тела до 39 0С, однократной рвоты, отказа от еды. На 2-й день появился частый водянистый стул без примесей, вздутие живота, боли вокруг пупка.

При осмотре активный, беспокойный, температура тела 37,6 0С. Кожные покровы бледно-розовые, чистые, обычной влажности. Слизистые оболочки рта и зева розовые, слегка суховаты. Рвота больше не повторялась, пьет охотно. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритмичные. Живот вздут, при пальпации мягкий, безболезненный, урчит по ходу кишечника, печень и селезенка не увеличены. Стул жидкий желто-коричневый, пенистый, без примесей.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.

2. Укажите топику поражения желудочно-кишечного тракта.

3. Оцените тяжесть состояния ребенка.

4. Какие лабораторные исследования можно провести для постановки окончательного диагноза?

5. Какое исследование и каким образом позволяет определить патогенетический тип диареи?

6. Назначьте лечение. Нуждается ли ребенок в проведении инфузионной терапии?

7. Есть ли необходимость в госпитализации ребенка?

8. Какой прогноз?

Задача 11

Мальчик 2 лет находится на отдыхе в Турции вместе с родителями.

Днем у ребенка снизился аппетит. Ночью был стул 1 раз жидкий, без примесей. Стал беспокойным, капризным, жаловался на боли в животе. Стул был еще 3 раза, водянистый, поднялась температура тела до 37,6 0С.

При осмотре врачом активен. Температура тела 37,8 0С. Кожные покровы бледно- розовые, чистые, суховаты, тургор тканей удовлетворительный, кожная складка расправляется обычно. Слизистые оболочки рта и зева розовые, чистые, язык сухой, обложен белым налетом. В легких дыхание пуэрильное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧД - 28 в минуту. Тоны сердца громкие, ритмичные, ЧСС - 120 в минуту. Живот не вздут, при пальпации мягкий, болезненный вокруг пупка, урчание по ходу кишечника. Стул жидкий, водянистый, однородный, без примесей, зловонный. Мочеиспускание не нарушено.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз и дайте его обоснование. Укажите топику поражения желудочно-кишечного тракта.

2. Что вам известно о критериях диагностике и эпидемиологии заболевания?

3. Оцените тяжесть заболевания.

4. Какова возможная причина заболевания? Укажите вероятные этиологические факторы.

5. Назначьте лечение.

6. Какие меры профилактики данного заболевания вы знаете?

Задача 12

Ребенок 4 месяцев, перенес ротавирусную инфекцию. После выписки из больницы у ребенка сохранялся неустойчивый стул. Участковый врач назначал пробиотики, смекту, однако у ребенка продолжается разжиженный стул после каждого приема пищи. Ребенок стал очень беспокойный: кричит, краснеет, поджимает ножки к животу, особенно при кормлении и после него.

Из анамнеза известно, что ребенок от 2-й беременности, 2-х родов, протекавших физиологически, родился в срок с массой тела 3600 г, длиной 52 см. Находится на грудном вскармливании, прикорм не получает. Прибавка веса за 3 месяца 2000 г, за последний месяц в весе не прибавил.

При осмотре: состояние ребенка удовлетворительное. Активный. Кожные покровы розовые, чистые, обычной влажности. Слизистые оболочки рта розовые, чистые. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет, ЧД - 38 в минуту. Тоны сердца громкие, ритмичные, ЧСС - 134 в минуту. Живот вздут, напряжен, при пальпации урчание по ходу кишечника. Стул при осмотре жидкий, пенистый, обильный, с кислым запахом. Мочится достаточно.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какие дополнительные исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?

3. Как вам представляется патогенез заболевания и механизм развития основных симптомов?

4. Проведите дифференциальный диагноз.

5. Какие будут Ваши рекомендации по питанию ребенка и матери?

6. Назначьте лечение.

7. Какие должны быть рекомендации в периоде реконвалесценции после острой кишечной инфекции?

Диагностические ключи

Задача 1. Сальмонеллез, без высева, гастроэнтероколит, среднетяжелая форма, токсикоз с эксикозом средней степени тяжести, изотоническая дегидратация.

Задача 2. Сальмонеллез, септическая форма, гнойный менингит. Осложнения: инфекционно-токсический шок I стадии, ДВС-синдром, фаза гиперкоагуляции.

Задача 3. Дизентерия (шигеллез), тяжелая форма, токсикоз с эксикозом средней степени тяжести.

Задача 4. Энтеропатогенный эшерихиоз O119, гастроэнтерит, тяжелая форма. Токсикоз с эксикозом тяжелой степени, гипертоническая (вододефицитная) дегидратация.

Задача 5. Энтерогеморрагический эшерихиоз О157:Н7, гастроэнтероит, тяжелая форма. Осложнение: гемолитико-уремический синдром.

Задача 6. Холера, тяжелая форма. Токсикоз с эксикозом тяжелой степени, изотоническая дегидратация.

Задача 7. Кишечный иерсиниоз, энтероколит, гепатит, среднетяжелая форма.

Задача 8. Ротавирусная инфекция, гастроэнтерит, среднетяжелая форма. Токсикоз с эксикозом средней степени тяжести.

Задача 9. Лямблиоз.

Задача 10. Кишечная инфекция неуточненной этиологии, гастроэнетрит, легкая форма (без обезвоживания).

Задача 11. Диарея путешественников, энтерит, легкая форма.

Задача 12. Реконвалесцент ротавирусной инфекции. Вторичная лактазная недостаточность.

содержание   ..  131  132  133  134   ..