содержание   ..  129  130  131  132   ..

Ситуационные задания по педиатрии, 2015 год (с ответами) - часть 3

4.Ребенок с хроническим кашлем.
Коклюш. Респираторный микоплазмоз.
Респираторный хламидофилез. Туберкулез легких.
Хронические заболевания легких (бронхоэктатическая болезнь и локальный пневмосклероз, облитерирующий бронхиолит).
Наследственные болезни с поражением легких (муковисцидоз, первичная цилиарная дискинезия, агаммаглобулинемия Брутона).
Инородное тело бронхов. Аспирационный бронхит.
Психогенный кашель.

 

Задача 1

Девочка 7-ми месяцев поступила в клинику с приступами кашля, сопровождающимися появлением цианоза.

Заболевание началось с кашля, усилившегося в последующие дни и ставшего приступообразным. Температура тела не повышалась. Через 5 дней возник сильный приступ кашля, во время которого лицо девочки сначала покраснело, затем посинело, в связи с чем по «скорой помощи» ребенок был доставлен в стационар с подозрением на пневмонию.

При осмотре: температура тела 36,6 оС, ребенок бледен, пониженного питания. Лицо одутловато, на веках и висках — петехии. Тургор тканей снижен. Большой родничок размером 3х2 см, края податливы, отмечается облысение затылка, краниотабес, «четки» на ребрах. Кашель приступообразный. Приступ начинается несколькими кашлевыми толчками, следующими друг за другом, затем наблюдается глубокий затрудненный вдох, ребенок краснеет, затем синеет. Кашель сопровождается слезотечением, некоторые приступы кашля заканчиваются рвотой со слизистым отделяемым или апноэ. После приступа ребенок вялый, вскоре засыпает. Приступы кашля повторяются за сутки до 20 раз. Отмечается вздутие грудной клетки, коробочный звук при перкуссии. В легких рассеянные сухие хрипы. Тоны сердца звучные. Границы сердца не изменены. Печень пальпируется на 3 см ниже реберной дуги, селезенка – на 1,5 см. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.

Вопросы:

1. Какие патологические симптомы относятся к острому заболеванию?

2. О каком остром заболевании можно думать? Обоснуйте.

3. Что вам известно об этиологии, патогенезе, эпидемиологии заболевания?

4. Все ли патологические признаки могут быть объяснены только острым заболеванием ребенка? Если нет, то о каком сопутствующем заболевании следует думать?

5. Сформулируйте и обоснуйте окончательный диагноз у ребенка.

6. Какие дополнительные исследования необходимо провести и какие результаты вы ожидаете получить?

7. Назначьте лечение.

8. Проводится ли специфическая профилактика данного заболевания? Если да, то какими препаратами и в каком возрасте?

Задача 2

Девочка 2-х месяцев. Родилась в срок. На грудном вскармливании. Нервно- психическое и физическое развитие соответствует возрасту. Известно, что у ребенка появился сухой кашель, который в последующие дни усиливался. У старшего брата в течение последнего месяца также отмечался кашель. Через неделю ребенок госпитализирован с диагнозом «ОРВИ, пневмония?».

При осмотре: состояние средней тяжести. Бледная. Кашель приступообразный, сопровождается цианозом лица, иногда рвотой, отхождением густой вязкой мокроты. В легких жесткое дыхание, проводные хрипы. Сердечные тоны громкие. Был диагностирован бронхит, проводилась антибактериальная терапия амоксициллином в течение 5 дней.

Несмотря на проводимую терапию, в конце второй недели заболевания состояние девочки ухудшилось. Приступообразный кашель усилился, отмечается до 40 приступов кашля в сутки, со рвотой. Периодически у ребенка отмечалось апноэ, во время которого ребенок синел, дважды отмечались судороги. Лицо девочки одутловатое, цианоз носогубного треугольника сохраняется постоянно.

Общий анализ крови: Hb – 128 г/л; эритроциты – 3,8 х 1012/л, цв.показатель – 0,87; лейкоциты – 18,2 х 109/л, п/я – 5 %, с/я – 19 %, лимфоциты – 61 %, моноциты – 10 %; СОЭ

– 8 мм/час.

Рентгенограмма грудной клетки: легочные поля повышенной пневматизации, очаговых теней нет.

Вопросы:

1. Поставьте клинический диагноз. Перечислите типичные симптомы и результаты проведенных обследований, на основании которых был поставлен диагноз.

2. Оцените тяжесть заболевания.

3. Предположите источник заболевания.

4. Как подтвердить диагноз?

5. Каков патогенез развития кашля при данном заболевании? С чем связана неврологическая симптоматика?

6. В каком отделении должен лечиться больной?

7. Перечислите особенности данного заболевания у детей раннего возраста.

8. Назначьте лечение. С чем связана неэффективность терапии амоксициллином?

Задача 3

Мальчик 7 лет, был госпитализирован в связи с подозрением на пневмонию. Из анамнеза известно, что до настоящего заболевания рос и развивался нормально. Два месяца назад пошел в школу. Через три недели после начала посещения школы перенес впервые в жизни ложный круп, осложнившийся обструктивным бронхитом в легкой форме без повышения температуры, лечился эуфиллином, получал отхаркивающие средства. С этого времени сохраняется навязчивый коклюшеподобный сухой непродуктивный кашель. За три дня до госпитализации кашель резко усилился, появилась одышка при физической нагрузке.

При поступлении – состояние средней тяжести. Температура тела в норме. Кожные покровы бледные, единичные эритематозные элементы с просветлением в центре на туловище. Гиперемия, фолликулы задней стенки глотки. ЧД в покое 25 в минуту. Над легкими перкуторно звук коробочный, притупление в нижних отделах обоих легких, аускультативно – рассеянные сухие свистящие, единичные влажные мелкопузырчатые хрипы при глубоком дыхании, асимметричные участки локального ослабления дыхания в нижних отделах легких с двух сторон.

Общий анализ крови: Hb – 104 г/л; эритроциты – 3,8 х 1012/л; лейкоциты – 10,1 х 109/л, п/я – 2 %, с/я – 25 %, лимфоциты – 65 %, моноциты – 8 %; СОЭ – 27 мм/час.

Биохимический анализ крови: С-реактивный белок – 2 мг/л.

Рентгенография грудной клетки: грудная клетка вздута; легочный сосудистый рисунок усилен, сгущен, деформирован в нижних отделах, отмечаются диффузные интерстициальные изменения в виде перибронхиальной инфильтрации; корни расширены, мало структурны.

При проведении иммуноферментного анализа крови были обнаружены IgM- антитела к Mycoplasma pneumoniae в диагностическом титре (1/3200).

Вопросы:

1. Поставьте диагноз в соответствии с классификацией.

2. Укажите этиологию заболевания, эпидемиологические факторы пневмонии данной этиологии?

3. Какие виды воспалительной инфильтрации при пневмонии вы знаете? Какая инфильтрация определяется у данного пациента?

4. Назовите особенности течения пневмонии данной этиологии.

5. Охарактеризуйте общий анализ крови.

6. Какие антибиотики действуют на возбудителя заболевания? Какие антибиотики можно назначить данному пациенту? С чем связаны возрастные ограничения?

7. Какова должна быть продолжительность лечения?

   
    

   Задача 4

   
    

   Ребенок 7-ми лет. Посещает школу с сентября этого года. 2,5 мес назад перенес респираторное заболевание с конъюнктивитом. Раннее развитие без особенностей. Вакцинация проводилась в соответствии с прививочным календарем. ОРЗ болеет 3-4 раза в год. Перенесенные заболевания: до года – атопический дерматит, ветряная оспа в возрасте 4 лет.

   В течение последних двух месяцев жалуется на сухой кашель, который затем приобрел приступообразный характер, без репризов.

   При осмотре: температура тела 36,6 оС, общее состояние страдает незначительно. Сон и аппетит сохранены. Шейная лимфаденопатия. Перкуторно над легкими легочный звук, аускультативно – дыхание жесткое, выслушиваются непостоянные рассеянные сухие хрипы. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный.

   Общий анализ крови: Hb – 124 г/л; эритроциты – 4,6 х 1012/л; лейкоциты – 9,1 х 109/л, п/я – 2 %, с/я – 25 %, лимфоциты – 53 %, эозинофилы – 10%, моноциты – 10 %; СОЭ

   – 17 мм/час.

   Рентгенография органов грудной клетки: очаговых и инфильтративных теней нет, усиление сосудистого рисунка с обеих сторон.

   ИФА крови: обнаружены специфические IgM-антитела Chlamydophila pneumoniae в диагностическом титре (1/920).

   
    

   Вопросы:

   1. Ваш предположительный диагноз

   2. Обоснуйте диагноз.

   3. Что вам известно об этиологии и патогенезе заболевания?

   4. Какие еще заболевания вызывают хламидии?

   5. Проведите дифференциальный диагноз.

   6. Назначьте лечение

   7. Существует ли специфическая профилактика заболевания?

Задача 5

Девочка 9-ти лет. Обратилась к врачу по поводу частых повторных респираторных заболеваний, постоянного кашля с отделением мокроты. В пять лет перенесла левостороннюю сегментарную пневмонию, лечилась амбулаторно курсом амоксиклава в течение пяти дней. На протяжении последних двух лет у девочки отмечается влажный кашель с мокротой гнойного характера, преимущественно по утрам. При осмотрах участковый врач почти постоянно выслушивал в нижних отделах левого легкого сухие и мелкопузырчатые влажные хрипы на фоне нормальной температуры тела.

При осмотре: кашель продуктивный, со слизисто-гнойной мокротой. Физическое развитие сниженное. Отставание левой половины грудной клетки в акте дыхания, асимметрия лопаток. Левая половина грудной клетки несколько меньше правой. Укорочение перкуторного звука слева под лопаткой. При аускультации множество сухих хрипов по задней поверхности грудной клетки. Дыхание слева в нижних отделах ослабленое, там же выслушиваются мелко- и среднепузырчатые влажные хрипы, ЧД – 20 в минуту. Граница относительной тупости сердца смещена влево.

Рентгенограмма органов грудной клетки: выявлено смещение тени сердца влево, за тенью сердца — плотная треугольная тень с четкой наружной границей. Легочный рисунок слева обеднен.

Компьютерная томограмма органов грудной клетки: в проекции базальных сегментов нижней доли левого легкого определяются - признаки пневмосклероза, утолщение стенок бронхов, деформация и расширение бронхов (бронхоэктазы).

Бронхоскопия: гнойный бронхит нижней доли левого легкого.

При посеве мокроты – бескапсульная гемофильная палочка.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. На основании каких клинико-анамнестических и инструментальных данных поставлен диагноз?

3. Что явилось причиной развития данного заболевания?

4. Каков механизм развития морфологических изменений в легких?

5. Какие причины образования бронхоэктазов в детском возрасте вам известны? Проведите дифференциальный диагноз.

6. В каком дополнительном обследовании нуждается ребенок?

7. Назначьте лечение. Показано ли хирургическое лечение?

8. Каков прогноз?

Задача 6

Ребенок 2,5 лет. Два месяца назад перенес рентгенологически подтвержденную правостороннюю сегментарную пневмонию с локализацией в 8-м сегменте. Курс антибактериальной терапии (5 дней) был преждевременно прекращен в связи с развившейся аллергической реакцией (острая крапивница). От дальнейшего лечения родители отказались.

Спустя 2,5 месяца мать обратилась к педиатру с жалобами на наличие у ребенка сохраняющегося влажного кашля, снижение аппетита, одышку при нагрузке, потливость, субфебрилитет (температура тела 37,5 °С). При углубленном сборе анамнеза мать вспомнила, что 5 месяцев назад мальчик ел арбуз, когда внезапно появился приступообразный кашель с цианозом лица.

При осмотре: кожа бледная, умеренный цианоз носогубного треугольника, ЧД – 30 в минуту. Перкуторно – коробочный звук над всей поверхностью легких, справа в нижних

отделах укорочение, там же выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы на фоне ослабленного дыхания. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС – 120 в минуту. Границы сердца при перкуссии в пределах возрастной нормы.

Рентгенограмма органов грудной клетки: в проекции 8-го сегмента участок затемнения слабой интенсивности, сегмент уменьшен в объеме, прилегающие отделы легких эмфизематозно вздуты.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие дополнительные методы обследования показаны данному больному?

3. На основании какого критерия диагностируют хронический кашель?

4. Проведите дифференциальный диагноз.

5. Назначьте лечение

6. Какие могут быть осложнения при данном заболевании?

7. Оцените прогноз.

Задача 7

Мальчик 2,5 месяцев, от I беременности, протекавшей с гестозом в I триместре, артериальной гипертензией у матери, низким предлежанием плаценты, роды оперативные на 38 нед. в связи с нарастанием брадикардии плода. Оценка по шкале Апгар 3/5 баллов, была диагностирована гипоксически-ишемическая энцефалопатия II стадии. В возрасте 3- х недель жизни был госпитализирован в связи с правосторонней верхнедолевой пневмонией.

Ребенок находится на искусственном вскармливании, сосет вяло, часто обильно срыгивает (до 7-10 раз в сутки). Во время кормления периодически возникает кашель, два раза наблюдались приступы апноэ. Самочувствие ребенка страдает мало, однако в весе прибавляет плохо (1200 г за 2,5 месяца), сохраняется дисфагия, мышечная дистония.

При осмотре: температура тела 36,6 оС, дыхание стридорозное, небольшое вздутие грудной клетки, умеренная экспираторная одышка с втяжением уступчивых мест грудной клетки, ЧД – 42 в минуту. Перкуторно – звук с коробочным оттенком, на фоне жесткого дыхания выслушивается множество сухих, мелкопузырчатых влажных хрипов над всей поверхностью грудной клетки. Хрипы непостоянные. Со стороны других органов – без патологии.

Рентгенограмма органов грудной клетки: повышенная прозрачность легочной ткани, диффузное усиление и деформация бронхососудистого рисунка, более выраженные в верхних долях.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз

2. Какие дополнительные методы обследования показаны? Что вы ожидаете выявить?

3. Каковы причина и механизм поражения нижних дыхательных путей?

4. Проведите дифференциальный диагноз.

5. Назначьте лечение

6. В каком случае может быть показано хирургическое лечение?

Задача 8

Мальчик поступил в отделение в возрасте 1 года 1 месяца с направляющим диагнозом: «острый обструктивный бронхит, дыхательная недостаточность II степени»

В возрасте 1-го месяца перенес ОРЗ, в возрасте 8-ми месяцев – корь, осложнившуюся ранней коревой пневмонией, по поводу чего получал лечение в условиях

отделения реанимации и интенсивной терапии, находился на ИВЛ в течение 14 часов. После выписки у ребенка периодически отмечались одышка, дистанционные хрипы, субфебрильная температура тела. В возрасте 11-ти месяцев повторно госпитализирован с диагнозом: «правосторонняя полисегментарная пневмония, затяжное течение». Несмотря на проведенное в стационаре лечение, у ребенка сохранялись одышка при физической нагрузке, редкий малопродуктивный кашель, субфебрилитет.

При осмотре состояние средней тяжести, за счет симптомов бронхиальной обструкции. Выявлен цианоз носогубного треугольника, дистанционные хрипы, дыхание с втяжением межреберных промежутков, умеренная одышка экспираторного типа, ЧД – 48- 50 в минуту. Аускультативно дыхание жесткое, сухие и влажные мелкопузырчатые хрипы с двух сторон, больше справа.

Общий анализ крови: Hb – 125 г/л; Нt – 37,8%; эритроциты – 4,33 х 1012/л; тромбоциты – 450 х 109; лейкоциты – 11,7 х 109/л, п/я – 1 %, с/я – 24 %, эозинофилы - 3%, лимфоциты – 65 %, моноциты – 7 %; СОЭ – 20 мм/час.

Пульсоксиметрия: SaO2 – 91%.

Рентгенограмма органов грудной клетки: очагово-инфильтративных изменений нет, легочные поля эмфизематозно вздуты, легочный рисунок обеднен в периферических отделах, больше справа.

Компьютерная томогрмма органов грудной клетки: пневматизация легочной ткани повышена, негомогенна, перфузия мозаична, негомогенна; выявляются расширенные, заполненные воздухом, с утолщенной стенкой центрилобулярно расположенные бронхиолы; местами просвет мелких дыхательных путей сужен, а их стенка утолщена.

Трахеобронхоскопия: данных за инородное тело и врожденный порок развития бронхов нет, выявлен катаральный эндобронхит.

Диаскин-тест и проба Манту – отрицательные.

Антитела к ВИЧ в крови - не обнаружены.

Потовая проба – отрицательная.

Иммунный статус – норма.

Аллергостатус (специфические IgE): сенсибилизации не выявлено.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз, обоснуйте.

2. Какие критерии заболевания вам известны?

3. Какова причина заболевания у данного ребенка?

4. Какие еще этиологические факторы заболевания вы знаете?

5. Объясните патогенез заболевания. Какие морфологические изменения лежат в основе болезни?

6. Какие дополнительные исследования показаны?

7. Каков прогноз заболевания?

8. Назначьте лечение.

Задача 9

Девочка 3–х лет.

Анамнез: родилась от 2-й беременности (первый ребенок умер от пневмонии в грудном возрасте). В 4 месяца перенесла пневмонию, затем пневмонии повторялись ежегодно, протекали тяжело; проводилась антибактериальная терапия полусинтетическими пенициллинами, цефалоспоринами 3-го поколения, макролидами,. В период между пневмониями сохранялся влажный кашель, сопровождавшийся выделением вязкой мокроты. Периодически кашель носил приступообразный характер. Также отмечается обильный, разжиженный маслянистый стул, каловые массы смываются с трудом. Аппетит снижен.

При осмотре: масса тела – 9 кг, рост – 80 см. Отмечается одышка, усиливающаяся при физической нагрузке. ЧД – 28 в минуту. Фаланги пальцев в виде «барабанных палочек», ногти – в виде «часовых стекол». В легких определяется «мозаичность» перкуторного звука – чередование кробочного перкуторного звука с зонами притупления. Дыхание жесткое, над всей поверхностью легких выслушиваются сухие, влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца громкие, ритм правильный, шумов нет. Живот вздут, умеренно болезненный при пальпации, печень выступает из-под реберной дуги на 3 см; селезенка не пальпируется. Стул кашецеобразный, обильный, зловонный, жирный на вид. Диурез в норме.

Общий анализ крови: Hb – 108 г/л; лейкоциты – 12х109/л, п/я – 8%, с/я – 50%, лимф. – 32%, моноциты – 10%, СОЭ – 35 мм/час.

Рентгенограмма органов грудной клетки: легочные поля повышенной прозрачности, легочный бронхососудистый рисунок диффузно обогащен, деформирован; в периферических отделах обеднен.

Бронхоскопия: обнаружен диффузный катарально-гнойный эндобронхит, обильная вязкая, слизистая мокрота.

Потовая проба (на аппарате Nanodact): содержание натрия 85 ммоль/л.

Анализ кала: большое количество нейтрального жира.

Посев мокроты: рост Pseudomonas aureginosa.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз. Обоснуйте. Результаты какого обследования подтверждают диагноз?

2. Оцените полученные результаты других обследований. Какое значение имеет обнаружение в мокроте Pseudomonas aureginosa?

3. Проводится ли в России неонатальный скрининг на данное заболевание? Если да, то какой тест проводится?

4. Охарактеризуйте этиологию и патогенез заболевания.

5. Какое осложнение данного заболевания развивается у пациентов в жарком климате? Охарактеризуйте данное осложнение (патогнез, клиническую картину, диагностику, неотложную помощь).

6. Перечислите принципы терапии.

7. Каков прогноз заболевания в настоящее время?

Задача 10

Девочка поступила в отделение пульмонологии в возрасте 1,5 лет.

Анамнез жизни: родилась от III беременности, наступившей после экстракорпорального оплодотворения, протекавшей с гестозом в I половине, угрозой прерывания в течение всей беременности, артериальной гипертензией. Роды срочные, оперативные. Масса при рождении – 4050 г, длина 53 см, закричала после отсасывания слизи. В роддоме был диагностирован респираторный дистресс-синдром, выписана на 10- й день.

После выписки ребенок продолжал болеть: отмечались периодические подъемы температуры тела до 38 °С, постоянный влажный кашель, ринит, влажные хрипы в легких. На первом году жизни девочка пять раз переболела бронхитом, дважды госпитализировалась, в возрасте 10 месяцев перенесла гнойный средний отит.

При поступлении: состояние тяжелое. Отмечается бледность кожных покровов, периоральный цианоз, одышка при физической нагрузке, ЧД – 40 в минуту, влажный продуктивный кашель, затрудненное носовое дыхание, слизисто-гнойное отделяемое из носа. В легких на фоне ослабленного дыхания выслушиваются мелкопузырчатые влажные

хрипы с обеих сторон. Верхушечный толчок пальпируется в 4-м межреберье справа. Печень пальпируется слева, на 2 см ниже реберной дуги.

Рентгенограмма органов грудной клетки: легочные поля повышенной воздушности, очаговых инфильтративных теней нет, легочный рисунок обогащен, определяется обратное расположение сердца (справа) и печени (слева).

Эхо-КГ: признаки декстрокардии - левосформированное праворасположенное сердце с зеркальной инверсией камер, признаков септальных и клапанных пороков не выявлено, размеры полостей сердца - норма.

УЗИ внутренних органов: обнаружено зеркальное расположение печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки.

Риноскопия: картина хронического ринита.

Бронхоскопия: слизисто-гнойный эндобронхит.

Световая микроскопия биоптата слизистой оболочки носа: отсутствие движения ресничек.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз. Обоснуйте, оценив клинико-анамнестические данные и результаты проведенных обследований.

2. Охарактеризуйте этиологию и патогенез заболевания.

3. Чем характеризуется поражение легких при данном заболевании?

4. Проведите дифференциальный диагноз.

5. Назначьте лечение. Какие антибактериальные препараты не показаны?

6. Целесообразно ли хирургическое лечение?

Задача 11

Мальчик 3 лет.

Анамнез жизни: от 1-й физиологически протекавшей беременности, срочных родов. Масса при рождении – 3300 г, длина - 51 см. Вакциной БЦЖ в роддоме не вакцинирован. Находился на грудном вскармливании до 10 мес. Рос и развивался соответственно возрасту, не болел.

В мае у отца ребенка выявлен активный туберкулез легких, МБТ (+), остальные родственники здоровые. Химиопрофилактическое лечение ребенка не проводилось.

Анамнез заболевания: два месяца назад у мальчика появился кашель на фоне нормальной температуры тела, в анализе крови обнаружено ускоренное СОЭ. Был поставлен диагноз: «острый бронхит» и проведено лечение ампициллином.

На контрольной рентгенограмме органов грудной клетки выявлены изменения, в связи с чем ребенок был проконсультирован фтизиатром; реакция Манту – прирост 6 мм, по сравнению с пробой, выполненной год назад; госпитализирован в специализированный стационар.

При поступлении: состояние средней тяжести. Температура тела 36,7 °С. Масса тела – 12,5 кг, рост - 80 см. Выражены симптомы интоксикации. Пальпируются множественные увеличенные шейные, подмышечные, паховые и надключичные лимфатические узлы плотной консистенции. ЧД – 32 в минуту, отмечается одышка с втяжением грудной клетки в области мечевидного отростка. При перкуссии - по задней поверхности грудной клетки в паравертебральных областях укорочение перкуторного звука. В легких выслушивается жесткое дыхание. ЧСС – 110 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, селезенка - на 0,5 см, безболезненные. Со стороны других органов без видимой патологии.

Общий анализ крови: Hb – 118 г/л; эритроциты – 3,8 х 1012/л, цв. показатель – 0,9; лейкоциты – 10,4 х 109/л, п/я – 1 %, с/я – 72 %, лимфоциты – 25%, моноциты – 2 %; СОЭ

– 31 мм/час.

Диаскин-тест: положительный.

Рентгенограмма органов грудной клетки: справа в проекции средней доли определяется негомогенное затемнение треугольной формы, с четким верхним контуром, средней интенсивности, тень средостения расширена влево за счет поражения всех групп лимфатических узлов.

Вопросы:

1. Сформулируйте клинический диагноз. На основании каких признаков можно заподозрить заболевание?

2. Оцените данные анализа крови, туберкулинодиагностики и рентгенограммы органов грудной клетки.

3. Объясните основные патогенетические звенья в развитии болезни.

4. Выделите факторы, способствующие развитию заболевания.

5. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

6. Какие возможны варианты исхода бронхолегочного процесса?

7. Назначьте лечение.

8. Какие мероприятия необходимо проводить после выписки ребенка из стационара?

Задача 12

В апреле на приеме у аллерголога мальчик 7 лет. Мать встревожена тем, что у ребенка длительно, на протяжении 8 месяцев наблюдается приступообразный, сухой кашель с металлическим оттенком. Кашель возникает без видимой причины, чаще днем, отсутствует во время сна. Дебютировал кашель в сентябре прошлого года, когда ребенок пошел в школу. До этого в детский сад не ходил. В классе была психотравмирующая ситуация.

Анамнез жизни: ребенок от I беременности, протекавшей с гестозом II половины, роды физиологические, в срок. Раннее развитие без особенностей. Вакцинация проводилась в соответствии с прививочным календарем. Мать отмечает эмоциональную лабильность ребенка, сложности взаимоотношений со сверстниками. Перенесенные заболевания: ОРЗ — 2-3 раза в год, ветряная оспа в 5 лет. Аллергологический анамнез не отягощен.

При осмотре: ребенок правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кашель носит подчеркнуто демонстративный характер, мальчик сильно закашлялся при входе в кабинет. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритм правильный.

Проба с физической нагрузкой (10 приседаний): во время проведения пробы ребенок пожаловался на нехватку воздуха, начал часто дышать, появился непродуктивный навязчивый кашель. Врач предложила мальчику задержать дыхание, высунуть язык и затем дышать ртом. Состояние улучшилось, кашель прекратился.

Исследование функции внешнего дыхания: без патологии, проба с бронхолитиком (вентолином) – отрицательная.

Аллергостатус (специфические IgE): сенсибилизация не выявлена.

Рентгенограмма органов грудной клетки: легочные поля прозрачные, инфильтративных теней нет, средостение, диафрагма не изменены.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз. Обоснуйте. На основании каких характеристик кашля и результатов обследований можно поставить диагноз?

2. С чем связан дебют заболевания?

3. Каков механизм возникновения кашля?

4. Проведите дифференциальный диагноз.

5. Консультация каких специалистов показана?

6. Назначьте лечение.

Задача 13

Мальчик 1,5 лет находится на стационарном лечении по поводу повторной пневмонии.

Из анамнеза жизни известно, что ребенок родился доношенным от нормальной беременности. Масса тела при рождении 3100 г. В возрасте 3 месяцев у ребенка развился отит, в 5 и 11 месяцев дважды находился на стационарном лечении, где получал антибиотикотерапию по поводу развившейся пневмонии, вызванной Haemophilus influenzae. Между эпизодами пневмонии сохранялся кашель. При обследовании в возрасте 18 месяцев было выявлено значительное отставание в росте и весе. Кожные покровы бледные. Был проведен полный спектр плановых процедур по вакцинации: в возрасте 3,5 и 7 месяцев ребенок был иммунизирован противостолбнячным и противодифтерийным анатоксинами, привит против коклюша и полиомиелита с использованием соответствующих вакцин; в возрасте 15 месяцев привит против кори, эпидемического паротита и краснухи.

Во время пребывания ребенка в стационаре по поводу вновь развившейся пневмонии было проведено исследование иммунного статуса:

Содержанием иммуноглобулинов в сыворотке крови: IgG - 0,17 г/л, (норма 5,5-10,0 г/л), IgM - 0,07 г/л (норма 0,4-1,8 г/л), IgA – отсутствует (норма 0,3-0,8 г/л).

Антиген-специфические антитела класса IgG к столбнячному, дифтерийному анатоксинам, вирусу кори, вирусу полиомиелита, вирусу краснухи не выявлены. Изогемагглютинины IgM (группа крови А (II), резус-положительная) отсутствуют.

Популяционный состав лимфоцитов в периферической крови: общее количество лимфоцитов – 3,5х109 /л (норма 2,5 -5,0), содержание Т-лимфоцитов (СD3+) – 3,2 х109/л (норма 1,5-3,0), содержание В-лимфоцитов (СD19+) – менее 0,1х109/л (норма 0,3-1,0).

Вопросы:

1. Поставьте диагноз. Обоснуйте.

2. Что вам известно об этиологии и патогенезе заболевания?

3. Чем характеризуется поражение органов дыхания при данном заболевании?

4. Какие органы еще поражаются? Охарактеризуйте.

5. Составьте план дополнительного обследования. Что вы ожидаете выявить?

6. Какие результаты обследования подтверждают диагноз?

7. Проведите дифференциальный диагноз.

8. Назначьте лечение.

Диагностические ключи

Задача 1. Коклюш, период спазматического кашля, среднетяжелая форма.

Задача 2. Коклюш, период спазматического кашля, тяжелая форма.

Задача 3. Респираторный микоплазмоз, внебольничная двусторонняя интерстициальная пневмония.

Задача 4. Респираторный хламидофилез.

Задача 5. Бронхоэктатическая болезнь. Постпневмонический ограниченный пневмосклероз нижней доли левого легкого.

Задача 6. Пневмосклероз 8-го сегмента правого легкого после аспирации инородного тела.

Задача 7. Аспирационный бронхит. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Задача 8. Посткоревой облитерирующий бронхиолит, хроническая дыхательная недостаточность I степени.

Задача 9. Муковисцидоз, смешанная форма, тяжелое течение.

Задача 10. Первичная цилиарная дискинезия, синдром Зиверта-Картагенера.

Задача 11. Туберкулез внутригрудных лимфатичеких узлов справа, инфильтративная форма, ателектаз средней доли правого легкого.

Задача 12. Психогенный кашель.

Задача 13. Агаммаглобулинемия Брутона.

содержание   ..  129  130  131  132   ..