содержание   ..  113  114  115  116   ..

Клинические задачи по специальности "Хирургия" с ответами - часть 4

 - 2017 год

СИНДРОМ НОВООБРАЗОВАНИЯ

Задача №61

В ФАП обратился больной 60 лет с жалобами на затрудненное прохождение жидкой пищи.3 года назад впервые появи-лось чувство комка за грудиной при употреблении твердой пищи. За это время похудел на 20 кг. При осмотре: больной ис-тощен и ослаблен, дефицит массы тела 25 кг.

В левой надключичной области пальпируется плотный неподвижный безболезненный лимфатический узел диаметром 2см. Другие группы периферических лимфатических узлов не увеличены.

Печень пальпируется у края реберной дуги. Опухолевидных образований пальпаторно в брюшной полости нет.

ЗАДАНИЯ

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения.

3. Расскажите о диагностической программе в поликлинике.

4. Расскажите о лечебной программе в стационаре.

5. Составьте набор инструментов для диагностической пункции лимфатического узла.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Диагноз: Рак пищевода IV cтадии, Тх NхM1.

   Диагноз поставлен на основании основного симптома рака пищевода — дисфагии, которая в возрасте старше 50 лет яв-ляется в 80% случаев симптомом именно рака.

   Тх-протяженность опухоли по пищеводу будет определена после рентгенологического и эндоскопичекого исследова-

   ний.

   
    

   Nх – поражение регионарных лимфатических узлов определяется в данном случае рентгенологически.

   M1 — отдаленный метастаз в левый надключичный лимфатический узел (метастаз Вирхова). Метастатическое пораже-

   ние этого узла будет доказано цитологически в условиях онкодиспансера.

2. Дополнительных методов диагностики в условиях ФАП не производится.

   Больной направляется в поликлиническое отделение онкодиспансера с необходимыми сопроводительными документа-

   ми.

3. Диагностическая программа в поликлинике онкодиспансера.

   1. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови.

   2. Рентгеноскопия пищевода производится с помощью введения в пищевод водной взвеси сульфата бария: дефект на-полнения (при экзофитном росте), симптом ― ниши‖ (при раковой язве), отсутствие перистальтики участка стенки пищевода.

   3. При эзофагоскопии выявляют опухоль или язву. Для подтверждения диагноза применяют цитологическое исследо-вание отпечатков с поверхности опухоли и биопсию.

   4. Для определения отдаленных метастазов производят рентгеноскопию легких, УЗИ печени, забрюшинных лимфати-ческих узлов, органов малого таза (возможен метастаз в дугласовом пространстве).

   5. Для морфологического подтверждения метастатического характера поражения надключичного лимфатического узла производится его пункция.

4. Лечебная программа:

   В данном случае, учитывая распространенность заболевания, радикальное лечение не показано. Учитывая дисфагию III степени, надлежит произвести гастростомию с целью кормления больного.

5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.

Задача №62

К фельдшеру ФАП обратилась женщина 50 лет, которая при самообследовании обнаружила в правой молочной железе опу-холевый узел.

При осмотре молочные железы внешне не изменены. При пальпации в правой молочной железе определяется четкое опухо-левидное округлое образование диаметром 3 см, неподвижное относительно ткани молочной железы. Сосок не изменен,

выделений из него нет, кожные симптомы над опухолевым узлом не определяются. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

ЗАДАНИЯ

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения. 3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

1. Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре.

2. Подготовьте к работе стол анестезистки.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Диагноз. Рак правой молочной железы T2 N0Mх

   Диагноз поставлен на основании осмотра больной: опухолевый узел диаметром 3 см соответствует распространенности Т2, отсутствие пальпируемых периферических лимфатических узлов соответствует градации N0, Мх-отдаленные метастазы, о существовании которых возможно судить после обследования больной в онкодиспансере.

2. Дополнительными диагностическими приемами во время первичного осмотра являются:

   1. Пальпация левой молочной железы,

   2. Перкуссия легких, которая позволит выявить специфический плеврит.

   3. Пальпация органов брюшной полости -метастазы в печень и яичники (если последние больших размеров), специфи-ческий асцит.

3. Больной выписывается направление в поликлинику онкодиспансера, куда она направляется самостоятельно.

4. Диагностическая и лечебная программа

   Диагностическая программа в поликлинике онкодиспансера:

   1. Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови.

   2. Пальпация молочных желез.

   3. Пальпация периферических лимфатических узлов: шейных. надключичных, подмышечных, паховых.

   4. Маммография обеих молочных желез.

      Дальнейшие методы обследования производят с целью определения отдаленных метастазов.

   5. Рентгенография легких позволит выявить метастазы в легких, лимфатические узлы средостения, специфический плеврит.

   6. Скенирование скелета производится с целью визуализации метастатических очагов в костях, при наличии которых в них происходит избыточное накопление радиофармпрепарата.

   7. УЗИ печени, забрюшинных лимфатических узлов, яичников с целью выявления метастатических очагов в этих орга-нах.

   8. Бимануальное генекологическое исследование надлежит производить для выявления возможных метастазов в яични-ках или дугласовом пространстве.

      Лечебная программа:

      Допустим, что отдаленные метастазы не обнаружены, тогда стадия заболевания IIа T2 N0 M0. Пункционная биопсия по правилам соблюдения абластики производится в день операции в хирургическом отделении онкодиспансера.

      После морфологического подтверждения диагноза больной производится операция Холстеда справа, которая является достаточной при данной распространенности.

      И если менопауза у больной менее 10 лет, то в послеоперационный период показано применение в течение 2х лет та-моксифена.

5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.

Задача № 63

Фельдшер скорой помощи осматривает женщину 65 лет (менопауза 15 лет) с жалобами на зловонную опухоль левой молочной железы. Болеет 10 лет с появления опухолевого узла в толще молочной железы, к врачу не обращалась, надеясь на самоизлечение. Два года назад опухоль изъязвилась, появилось гноетечение, целый день больная занята перевязками.

При осмотре левая молочная железа увеличена в объеме, занята зловонной распадающейся опухолью диаметром 12 см, соска нет, обильное гноетечение. В левой подмышечной области пальпируется 2 подвижных неспаянных лимфатических плотных узла, безболезненных, кожа под ними не изменена.

В правой подмышечной области определяется плотный безболезненный подвижный лимфатический узел.

ЗАДАНИЯ

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения. 3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

1. Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре.

2. Составьте набор инструментов для взятия мазка – отпечатка из опухоли.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Диагноз: Рак левой молочной железы IV стадии T4 N2 M1, метастаз в лимфатические узлы правой подмышечной области.

   Диагноз поставлен на основании осмотра. T4 — распадающаяся опухоль,

   N2-пальпируемые 2 лимфатических узла в левой подмышечной области,

   M1-пальпируемый плотный лимфатический узел в правой подмышечный области.

2. Дополнительные объективные методы исследования.

   Дополнительными диагностическими приемами во время первичного осмотра на дому должны быть пальпация правой молочной железы, периферических лимфатических узлов; перкуссия легких позволит выявить специфический плеврит, а пальпация органов брюшной полости-метастазы в печень, метастазы в яичники (если они больших размеров), специфиче-ский асцит.

3. Больной выписывается направление в поликлинику онкологического диспансера, куда она следует самостоятельно.

4. Диагностическая и лечебная программа

   Диагностическая программа в поликлинике онкологического диспансера:

   1. Осмотр и пальпация молочных желез.

   2. Пальпация периферических лимфатических узлов всех групп: шейных, надключичных, подмышечных, паховых. Дальнейшие методы обследования определяют наличие или отсутствие отдаленных метастазов.

   3. Рентгенография легких позволит выявить метастазы в легких, лимфатические узлы средостения, специфический плеврит.

   4. Сканирование скелета производится с целью визуализации метастатических очагов в костях. Наблюдается избыточ-ное накопление радиофармпрепарата в местах метастатических очагов.

   5. Маммография левой молочной железы из-за очевидности диагноза не проводится, а маммография правой молочной железы необходима и показана для выявления непальпируемых опухолей молочных желез.

   6. УЗИ печени, забрюшиных лимфатических узлов, яичников с целью выявления метастатических очагов в этих орга-нах.

   7. Бимануальное гинекологическое исследование для выявления возможных метастазов в яичниках или дугласовом пространстве.

   8. Морфологическая диагностика будет заключаться в пункционной биопсии контрлатеральных подмышечных лимфа-тических узлов и в получении мазка-отпечатка из распадающейся опухоли молочной железы. Стекла препаратов изучаются врачом-цитологом под микроскопом.

      Лечебная программа:

      Стадия заболевания у больной IV. Прогноз плохой, тем не менее больная подлежит паллиативной операции-ампутации молочной железы, так как наличие зловонной язвы делает невозможной жизнь больной в обществе. В большинстве подоб-ных случаев послеоперационная рана заживает первичным натяжением. Одновременно назначаются эстрогены (синэстрол, диэтильстильбэстрол-ежедневеая доза 50-100 мг) в сочетании с кортикостероидами (адекватная доза преднизолона 10 мг в сутки). Препараты должны приниматься больной систематически до конца жизни.

5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.

Задача № 64

Фельдшер осматривает женщину 40 лет, некормящую и небеременную, которая работает в овощном совхозе тепличницей, жалуется на слабость, озноб, головную боль, снижение аппетита, повышение температуры до 390 С, боли и изменения в пра-вой молочной железе. При осмотре правая молочная железа увеличена, напряжена, плотна, ограниченно подвижна. Выра-жена гиперемия и гипертермия кожи. В глубине железистой ткани прощупываются диффузные уплотнения. Справа в под-мышечной области пальпируются три плотных подвижных лимфатических узла, не спаянных с кожей и между собой, диа-метром 2см.

ЗАДАНИЯ

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения. 3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

1. Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре.

2. Продемонстрируйте технику пальпации периферических лимфатических узлов (на статисте).

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Диагноз. Инфильтративно-отечная форма рака правой молочной железы? Острый мастит справа вне лактации в ста-дии инфильтрации?

   Неопределенность диагноза связана с абсолютно похожими клиническими симптомами инфильтративно-отечной фор-мы рака и мастита вне лактации: это повышение температуры, озноб, боли, гиперемия и гипертермия кожи молочной желе-зы, болезненность молочной железы при пальпации. За мастит может свидетельствовать характер работы больной, она теп-личница, и в процессе труда возможно перегревание, сменяющееся охлаждением, что может спровоцировать острый мастит, который у некормящей женщины обычно возникает при проникновении инфекции лимфогенно или гематогенно. Тем не менее, исключить инфильтративно-отечную форму рака на этапе первичного осмотра нельзя, поэтому больная должна быть осмотрена онкологом.

2. Дополнительные объективные методы исследования

   Дополнительными диагностическими приемами во время первичного осмотра должны быть: а) пальпация левой молочной железы,

   б) пальпация периферических лимфатических узлов,

   в) перкуссия легких позволит выявить специфический плеврит,

   г) пальпация органов брюшной полости выявляет метастазы в печень или в яичники (если последние больших разме-ров), специфический асцит.

3. Санитарным транспортом больная доставляется в поликлиническое отделение онкологического диспансера.

4. Диагностическая и лечебная программа Диагностическая программа в поликлинике:

   1. Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови.

   2. Осмотр и пальпация молочных желез.

   3. Пальпация периферических лимфатических узлов всех групп: шейных, надключичных, подмышечных, паховых.

   4. Рентгенография легких позволит выявить метастазы в легких, лимфатические узлы средостения, специфический плеврит.

   5. Скенирование скелета производится с целью визуализации метастатических очагов в костях. Наблюдается избыточ-ное накопление радиофармпрепарата в местах метастазов.

   6. Маммографическое исследование обеих молочных желез.

   7. УЗИ печени, забрюшинных лимфатических узлов, яичников необходимо для выявления возможных метастазов в этих органах.

   8. Бимануальное гинекологическое исследование следует произвести для определения метастазов в дугласово про-странство, яичники.

   9. Морфологическая диагностика заключается в пункционной биопсии молочной железы и подмышечных лимфатиче-ских узлов с осмотром стекол-препаратов под микроскопом врачом цитологом.

Лечебная программа:

а) в случае обнаружения в стеклах препаратов раковых клеток, окончательный диагноз: инфильтративно -отечная форма рака правой молочной железы:

1. Данная форма рака – заболевание терапевтическое, хирургическое вмешательство, направленное на удаление пер-вичного очага, не производят.

2. Двусторонняя овариоэктомия производится в качестве меры удаления основного источника эстрогенов.

3. Облучение первичной опухоли и зон регионарного метастазирования.

4. Химиогормональное лечение.

Прогноз неблагоприятный.

б) в случае отсутствия раковых клеток в пунктатах из молочной железы и лимфатических узлов, диагноз определяется как острый мастит вне лактации:

1. Мазевой компресс на правую молочную железу и подмышечную область.

2. Фиксирующая и приподнимающая повязка на правую молочную железу.

3. Антибиотики (цефалоспоринового ряда, аминогликозиды) сульфаниламиды-бутадион 0,015г х 3 раза в день внутрь.

4. Анальгетики (анальгин), десенсибилизирующие препараты (супрастин, димедрол).

5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.

Задача №65

К фельдшеру здравпункта химического завода обратился больной мужчина 47 лет, работающий длительное время на производстве углеводородного сырья. Из анамнеза выяснилось, что в течение 1,5-2 месяцев отмечает учащенные позывы и резь в конце мочеиспускания. В терминальной порции мочи заметил свежие капли крови, что и явилось причиной обраще-ния за помощью. Отмечает снижение аппетита и некоторое похудание за последние 2-3 месяца.

Объективно: состояние удовлетворительное, температура тела 37,00. Пульс 78 уд./мин. АД 110/65 мм.рт.ст. Кожные

покровы бледноваты. Из имеющегося на руках общего анализа крови видно наличие снижения гемоглобина-110 г/л, СОЭ

— 18 мм/г, лейкоцитоз 7,2x109. В общем анализе мочи: реакция щелочная, белок 0,066 промиля, лейкоциты 10-15 в п/з, эритроциты свежие 30-40 в п/з, фосфаты +++.

ЗАДАНИЯ

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о необходимых физикальных методах исследования и методике их проведения.

3. Составьте и обоснуйте алгоритм оказания доврачебной помощи больному.

4. Расскажите о диагностической и лечебной программе в стационаре при данном заболевании.

5. Составьте набор инструментов для цистоскопии..

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Диагноз: опухоль мочевого пузыря (Cr)?

   Заключение основано на данных анамнеза (учащенные позывы и резь в конце мочеиспускания, терминальная гематурия, снижение аппетита и похудание). Кроме того, больной работает на производстве углеводородного сырья, являющегося кан-церогенным веществом.

   Данные объективного исследования (кожные покровы бледноваты, субфебрильная температура) и лабораторных исследова-ний (в общем анализе крови снижение гемоглобина до 110 г/л, ускоренная СОЭ до 18 мм/час; в общем анализе мочи нали-чие протеинурии 0,066 промиля, микрогематурии, щелочная реакция мочи и фосфатурии), также являются косвенным под-тверждением этого диагноза.

2. Необходимые физикальные методы исследования.

   Необходимо провести пальпацию живота для выявления болевого синдрома, что нередко наблюдается при присоединении сопутствующей инфекции мочевыводящих путей, а также перкуссию низа живота для выявления остаточной мочи, хотя для постановки диагноза опухоль мочевого пузыря результаты перкуссии и пальпации малоинформативны. Некоторую инфор-мацию может дать ректальное исследование предстательной железы, если опухоль прорастает из мочевого пузыря в железу, но это наблюдается на поздних стадиях заболевания.

3. Больного необходимо срочно направить на консультацию к врачу – урологу ЛПУ

   Медикаментозная терапия и наблюдение больного фельдшером абсолютно противопоказаны, и.

4. Диагностическая и лечебная программа.

   Для подтверждения диагноза врачем-урологом могут проводиться следующие исследования:

   а) УЗИ мочевыводящих органов, особое внимание обращают на состояние стенки мочевого пузыря, наличие в ее по-лости образований, подозрительных на опухоль;

   б) осадочная цистография;

   в) по строгим показаниям цистоскопия, что затруднено в связи с уменьшением емкости мочевого пузыря и ухудшением видимости;

   г) компьютерная томография тазовых органов; д) тазовая вазо-и лимфография.

   При подтверждении диагноза больному показано оперативное лечение, объем которого зависит от вида и стадии опу-холи (электрокоагуляция, резекция мочевого пузыря, цистэктомия и др.).

5. Набор составляется согласно алгоритму.

СИНДРОМ ОСТРОГО ЖИВОТА

Задача № 66

Фельдшера пригласили в соседнюю квартиру к больной. Женщина жалуется на боли в правой подвздошной области, рвоты не было, но беспокоит чувство тошноты. Боли постоянного характера, иррадиации нет. Температура тела 37,5. Боль-

ной себя считает несколько часов. При осмотре: язык слегка обложен, суховат, живот в правой подвздошной области болез-ненный, брюшная стенка в этой области напряжена, положителен симптом Щеткина-Блюмберга. Положительны и симпто-мы Ситковского и Образцова.

ЗАДАНИЯ.

1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных методах исследования, необходимых для подтверждения диагноза. 3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.

4. Расскажите о диагностической и лечебной программе в условиях стационара. 5.Продемонстрируйте на фантоме технику проведения туалета раны.

ЭТАЛОН ОТВЕТА.

1. Диагноз: острый аппендицит.

   Такое предположение базируется на данных обследования живота — в правой подвздошной области определяется болез-ненность, напряжение мышц, раздражение брюшины, боль справа усиливается в положении на левом боку (симптом Сит-ковского), при пальпации правой подвздошной области боль усиливается, когда больная удерживает вытянутую правую ногу в приподнятом положении, то есть когда напряжена пояснично-подвздошная мышца и воспаленный отросток прижи-мается рукой к напряженной мышце (симптом Образцова).

2. Дополнительные методы исследования.

   В сомнительных случаях проверить наличие или отсутствие других симптомов — Воскресенского. Ровзинга, Бартомье-Михельсона, Раздольского.

   Симптом Воскресенского (симптом рубашки) – определяют наличие зоны болезненности при проведении рукой сверху вниз вдоль брюшной стенки справа через рубашку.

   Симптом Ровзинга – пережимают сигму и производят легкий толчок в направлении к селезеночному углу – усиливается боль справа.Симптом Бартомье – Михельсона при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку боль усиливается.

   Симптом Раздольского – болезненность при перкусии над очагом воспаления.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи.

   1. Вызвать машину скорой медицинской помощи.

   2. Приложить холод к животу.

      Больная подлежит экстренной госпитализации в хирургическое отделение машиной скорой помощи, так как возможно грозное осложнение – перитонит. Обезболивающие вводить не следует, чтобы не затушевать клиническую картину. Местно можно приложить холод, что несколько задержит прогрессирование воспаления.

      Сердечные препараты вводятся по показаниям.

4. Диагностическая и лечебная программа.

   В клинике производят общий анализ крови и мочи. Больная должна быть осмотрена вагинально для исключения пато-логии женской половой сферы.

   Если есть сомнения в диагнозе, то следует провести дополнительные исследования, например, лапароскопию. которая позволяет осмотреть почти все органы брюшной полости, оценить состояние париетальной и висцеральной брюшины, вы-явить наличие или отсутствие экссудата.

   Лечение больной с острым аппендицитом только оперативное (исключение составляет случай с плотным аппендику-лярным инфильтратом, который стараются разрешить консервативно).

   Оперируют взрослых по поводу острого аппендицита чаще под местной анестезией. Подготовка к операции – вводят раствор промедола, бреют операционное поле, больная должна помочиться. Операция-аппендэктомия. В зависимости от наличия или отсутствия экссудата, его характера и количества, характера изменения брюшины решается вопрос о показани-ях к дренированию брюшной полости и виду дренирования. Медикаментозные назначения тоже зависят от характера воспа-лительного процесса и общего состояния больного (антибиотики, сердечные, инфузионная терапия и т.д.) В послеопераци-онном периоде важно проводить профилактику пареза кишечника, пневмонии, пролежней, тромбообразований. Если какое-то из осложнений развивается, следует своевременно начать лечение, чтобы предотвратить прогрессирование процесса.

5. Практическая манипуляция-выполняется согласно алгоритму.

   Задача № 67 .

   Пожилая женщина, пенсионерка, живет одна. На ФАП она обратилась с жалобами на боли в правой подвздошной об-ласти, слабость, чувство жара. До ФАП дошла с трудом. Больна около недели. Сначала беспокоили боли в области желудка, но спустя несколько часов боли в желудке прошли, однако, стали беспокоить постоянные боли в животе справа, слегка под-ташнивало, но рвоты не было. Из-за болей была вынуждена лежать, думала все пройдет, но лучше не становилось. На живот прикладывала периодически грелку. Температура тела в момент обращения 37,6 0. Общее состояние удовлетворительное. Живот не вздут, в акте дыхания несколько отстает правая половина. При пальпации отмечается наличие плотного болезнен-ного инфильтрата в правой подвздошной области, размер его приблизительно 15х10 см., образование неподвижное, отчет-ливого напряжения мышц нет.

   ЗАДАНИЯ

   1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

   2. Расскажите о дополнительных методах исследования, необходимых для подтверждения диагноза.

   3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

   4. Расскажите о диагностической и лечебной программе в стационаре.

   5. Составьте набор инструментов для лапароскопии.

ЭТАЛОН ОТВЕТА.

1. Диагноз: аппендикулярный инфильтрат.

   Об аппендикулярном инфильтрате позволяет думать:

   во-первых, наличие плотного болезненного образования в правой подвздошной области;

   во-вторых, характерный для острого аппендицита анамнез – боли вначале появились в эпигастрии, а затем пере-местились в правую подвздошную область (симптом Кохера) и то, что боли постоянного характера, без иррадиа-ции;

   в -третьих, сроки заболевания (больна неделю) и повышение температуры тела.

2. Дополнительные исследования

   Дополнительно можно произвести пальцевое исследование прямой кишки и вагинальное исследование.

   Аппендикулярный инфильтрат часто опускается в полость таза и пальпируется ректально. Вагинальное исследование проводится для исключения заинтересованности гениталий.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи

   Оказание неотложной помощи заключается в срочной транспортировке машиной скорой медицинской помощи в поло-жении лежа. Можно на область воспаления приложить холод.

   Аппендикулярный инфильтрат – одно из осложнений острого аппендицита, которое связано в данном случае с поздним обращением и применением тепла, что абсолютно противопоказано, так как способствует прогрессированию воспаления.

   Экстренная госпитализация показана в связи с тем, что аппендикулярный инфильтрат имеет два варианта исхода – или при соответствующем режиме и лечении рассасывается, или абсцедирует. В последнем случае возможно грозное осложне-ние – перитонит, когда абсцесс вскрывается в брюшную полость (вскрытие абсцесса в просвет соседней кишки бывает чрез-вычайно редко, а наружу практически не наблюдается).

   Применение холода уменьшает болевые ощущения, приостанавливает развитие воспаления. Можно ввести антибиотик внутримышечно, то есть начать лечение на догоспитальном этапе.

4. Диагностическая и лечебная программа.

   В больнице делается общий анализ мочи и крови. Со стороны крови обычно отмечается лейкоцитоз и нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево; в отдельных случаях в моче наблюдаются белок, эритроциты, цилиндры (результат интоксикации).

   Лечение больного с аппендикулярным инфильтратом заключается в строгом постельном режиме, введении антибиоти-ков, проведении новокаиновой паранефральной блокады, щадящей жидкой диете.

   Местно применяется холод до нормализации температуры и стихания острых явлений. После стихания острого воспа-лительного процесса назначаются: – тепловые процедуры, УВЧ. Можно применять алоэ, лидазу. После рассасывания ин-фильтрата рекомендуется плановая операция по поводу хронического аппендицита через 2 – 3 месяца.

   В случае появления симптомов абсцедирования – высокой температуры, ознобов, симптомов раздражения брюшины, напряжения мышц брюшной стенки показана операция.

5. Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритму.

Задача № 68

Вы фельдшер, к вам обратилась соседка, у которой часов пять тому назад появились боли в области желудка, боль-ная связала эти боли с погрешностью в диете, но сейчас боли в желудке прошли, а беспокоят в правой половине живота, боли постоянного характера. Общее состояние больной удовлетворительное, температура тела 37,4 0, больная очень обеспо-коена своим состоянием, так как у нее беременность 30 недель (предыдущая беременность закончилась выкидышем). Язык слегка обложен белым налетом, влажный, пульс соответствует температуре, живот равномерно увеличен за счет беременной матки, пальпация живота слева и в верхнем отделе живота безболезненна, справа пальпация болезненна, здесь же неотчет-ливое напряжение мышц и положителен симптом Щеткина-Блюмберга. В положении на правом боку боли усиливаются.

ЗАДАНИЯ

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных симптомах, которые могут подтвердить предположительный диагноз.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

4. Расскажите о диагностической и лечебной программе в стационаре.

5. Составьте набор хирургических инструментов для аппендэктомии.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Диагноз – острый аппендицит.

   Основанием для такого предположения являются, во-первых, данные осмотра – болезненность при пальпации и неко-торое напряжение мышц в правой подвздошной области, наличие симптома раздражения брюшины (симптом Щеткина – Блюмберга) в этой же области. И, что тоже очень важно, – анамнез, характерный для острого аппендицита (сначала появи-лись боли в эпигастрии, а затем они переместились в правую подвздошную область). Постоянные боли без иррадиации тоже характерны для острого аппендицита. Усиление болей в положении на правом боку обычно больные с острым аппендици-том не отмечают, здесь же это имеет место и связано, видимо, с тем, что увеличенная беременная матка давит на область воспаления.

2. Дополнительные симптомы, необходимые для подтверждения диагноза

   Для уточнения диагноза можно проверить такие симптомы, как симптом Ровзинга (рукой осторожно пережать нисхо-дящую ободочную кишку слева и осуществить легкий толчок в направлении селезеночного угла – при воспалении отростка отмечается усиление болей справа).

   С им птом Образ цова – больной предлагается приподнять вытянутую правую ногу, пальпация правой подвздошной об-ласти будет более болезненной (отросток прижимается в момент пальпации к напряженной пояснично-подвздошной мыш-це).

   С им птом Раз дольск ого – легкие постукивания над участком воспаления причиняют боль.

   С им птом Б артом ье -Михельсона : в положении больной на левом боку пальпация правой подвздошной области более болезненна, чем в положении на спине.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

   1. вызов машины скорой медицинской помощи для срочной транспортировки в отделение неотложной хирургии.

   2. на область живота справа можно приложить холод.

      Больная с диагнозом ―острый аппендицит‖ подлежит срочной госпитализации в отделение неотложной хирургии, так как это заболевание может дать одно из грозных осложнений – перитонит. Холод несколько уменьшит боли и прогрессиро-вание воспалительного процесса.

4. Диагностическая и лечебная программа.

   В больнице делаются анализы крови и мочи.

   Лечение по поводу острого аппендицита только оперативное.

   Когда получено согласие на операцию, начинается подготовка к ней: бреется операционное поле, больная должна по-мочиться, проводится премедикация. Операцию обычно проводят под местной инфильтрационной анестезией. Детей опери-руют под наркозом.

   Операция – аппендэктомия. Вопрос о показаниях к дренированию брюшной полости решается хирургом – это зависит от изменений отростка, вовлечения в воспалительный процесс брюшины, наличия экссудата, его характера и количества и т. д.

   Последующая медикаментозная терапия тоже диктуется тем процессом, который обнаружен при операции.

5. Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритму.

Задача № 69

Вызов фельдшера скорой помощи к больному 17 лет на 3 день болезни. Жалобы на постоянные боли по всему животу, которые в начале заболевания локализовались в правой подвздошной области.

Объективно: состояние тяжелое, температура тела 38,70. Многократная рвота застойным содержимым. Черты лица за-

острены, кожа бледная. Слизистые сухие, язык обложен серым налетом. Пульс120 ударов в минуту. Живот вздут, не участ-вует в акте дыхания. При пальпации разлитая болезненность и мышечное напряжение по всей передней брюшной стенке.

ЗАДАНИЯ

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите дополнительные физикальные методы обследования для уточнения диагноза и расскажите о методике их при-менения.

3. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи больному.

4. Расскажите о диагностической и лечебной программе в стационаре.

5. Продемонстрируйте технику обработки операционного поля на фантоме.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Диагноз: Острый разлитой перитонит аппендикулярной этиологии.

   Ставится на основании:

   а) анамнеза и жалоб на боли по всему животу, которые вначале локализовались в правый подвздошной области (аппен-дикулярный перитонит), длительность заболевания – третьи сутки, соответствует токсическому периоду заболева-ния;

   б) объективного исследования:

   • местные симптомы: боли в животе, как самостоятельные, так и пальпаторные, напряжение мышц всей передней брюшной стенки, вздутие живота, отсутствие участия живота в акте дыхания;

   • общие симптомы: выраженные симптомы интоксикациии и обезвоживания: многократная рвота, гипертермия, тахи-кардия, симптом ножниц, бледность кожи, сухость слизистых, заостренность черт лица, обложенность языка приво-дят к тяжелому общему состоянию пациента.

   Рвота и вздутие живота свидетельствуют о развитии пареза кишечника.

2. Дополнительные физикальные методы обследования

   Для подтверждения диагноза необходимо выявить достоверные для перитонита симптомы раздражения брюшины.

   Симптом Щеткина-Блюмберга – резкая болезненность при пальпации, усиливающаяся при внезапном отнятии руки от брюшной стенки.

   Симптом Воскресенского (рубашки) – резкое усиление болей в конце движения руки исследователя, быстро скользящей по натянутой рубашке, от мечевидного отростка к левой, а затем правой подвздошной области.

   Симптом Раздольского – резкое усиление болей со стороны передней брюшной стенки при легкой перкуссии ее кончи-ками согнутых пальцев кисти.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи

   Больной с перитонитом по жизненным показаниям нуждается в экстренном оперативном вмешательстве, для чего срочно госпитализируется в отделение ургентной хирургии.

   Необходимо:

   а) приложить пузырь со льдом к передней брюшной стенке (уменьшение боли, замедление, развития гнойно-инфекционного процесса).

   б) ввести тонкий назо-гастральный зонд для аспирации желудочного содержимого (профилактика рвоты, уменьшение эндотоксикоза).

   в) транспортировать пациента на носилках в положении лежа.

   г) осуществить оксигенотерапию через носовые катетеры в машине скорой помощи (уменьшение явлений дыхательной недостаточности, улучшение оксигенации крови, окислительно-востановительных процессов в организме).

   Все манипуляции выполняются в перчатках.

   Противопоказано:

   • -введение анальгетиков (маскируют клинические симптомы).

   • -прикладывание тепла к животу (активизирует гнойно-воспалительный процесс).

   • -применение лекарственных препаратов и жидкости энтерально (провоцируют рвоту).

   • -применение клизм (ухудшают общее состояние, провоцируют перфорацию кишечника).

4. Диагностическая и лечебная программа.

   В стационаре проводят общеклиническое обследование пациента, клинические анализы крови и мочи, биохимические исследования крови, определение группы крови и Rh-фактора, т.к. перитонит опасен развитием полиорганной недостаточ-ности и необходима своевременная коррекция показателей гомеостаза.

   При сомнительной клинике имеют диагностическое значение УЗИ органов брюшной полости, обзорная рентгенография живота, лапароскопия.

   После уточнения диагноза проводят предоперационную подготовку. Целью предоперационной подготовки является стабилизация гемодинамики, функции дыхания, температуры тела. Для этого катетеризируют центральную вену и проводят интенсивную инфузионную терапию препаратами плазмозамещающего, дезинтоксикационного действия, регулирующими водно-электролитный баланс, сердечную деятельность и функцию дыхания. Применяют также анальгетики, антипиретики, массивные дозы антибиотиков.

   Продолжают аспирацию желудочного содержимого через зонд.

   Вводят газоотводную трубку в прямую кишку, для декомпрессии кишечника, постоянный катетер в мочевой пузырь для контроля почасового диуреза.

   После предоперационной подготовки, которая может продолжаться 3-4 часа до стабилизации состояния, выполняется операция – срединная лапаротомия, удаление источника перитонита, санация и дренирование брюшной полости под инту-бационным наркозом.

   После операции пациента переводят в отделение реанимации. В послеоперационном периоде продолжают антибакте-риальную терапию прежде всего антибиотиками широкого спектра действия, т.к. среди возбудителей перитонита преобла-дает ассоциативная флора (комбинация кишечной палочки и гноеродных форм стафилококков).

   Проводят коррекцию метаболических нарушений, т.к. страдают все виды обмена, а естественное питание в первые дни лечения исключено.

   Потери белка компенсируют введением нативной и свежезамороженной плазмы, цельнобелковых и аминокислотных кровезаменителей.

   Минеральные потери компенсируют регуляторами водно-электролитного баланса; энергообмен – концентрированными растворами глюкозы, реже жировыми эмульсиями; КЩС – введением раствора бикарбоната натрия.

   Назначают адекватное обезболивание, включающее наркотические анальгетики.

   Применяют бронхолитики, сердечно-сосудистые, десенсибилизирующие средства, пассивную иммунизацию (антиста-филококковой плазмой, гамма-глобулином), витаминотерапию. Ингибиторы протеаз, антикоагулянты, кортикостероиды – средства нормализующие микроциркуляцию применяются под контролем соответствующих показателей.

   Широко применяют методы экстракорпоральной детоксикации. Особое внимание уделяют восстановлению моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта (декомпрессия, активная аспирация, коррекция электролитного балан-са, применение антихолиностерозных препаратов, электростимуляция, различные блокады, по возможности ранее энтераль-ное питание).

   Местное лечение ран проводят в условиях тщательного соблюдения асептики. Решающее значение наряду с комплекс-ным лечением имеет полноценный уход за пациентом.

5. Манипуляция выполняется в соответствии с алгоритмом.

Задача № 70 .

Мужчина 42 лет почувствовал сильнейшую боль в верхнем отделе живота, которую сравнил с ударом кинжала. Боль появилась в момент физической нагрузки, рвоты не было. Много лет страдает язвенной болезнью желудка по поводу чего многократно лечился в терапевтических клиниках. Вызвана скорая медицинская помощь, приехавший фельдшер осмотрел больного. Больной бледен, покрыт холодным потом, выражение лица страдальческое, положение вынужденное-лежит на боку, ноги приведены к животу, пульс 80 уд. в мин, язык суховат, обложен слегка белым налетом. Живот в акте дыхания не участвует, пальпацией определяется резкое напряжение мышц, болезненность, положительный симптом Щеткина – Блюм-берга.

ЗАДАНИЯ

1. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.

2. Назовите дополнительные симптомы необходимые для уточнения диагноза.

3. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

4. Составьте диагностическую и лечебную программу в стационаре.

5. Продемонстрируйте технику снятия швов (на фантоме).

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Диагноз. Перфоративная язва желудка.

   Можно предположительно поставить диагноз на основании прежде всего жалоб больного: в момент физической на-грузки больной почувствовал сильнейшие боли в верхнем отделе живота, которые можно сравнить с ударом кинжала.

   Положение больного на боку с приведенными к животу ногами тоже характерно для перфорации.

   В пользу предполагаемого диагноза говорят и результаты исследования живота — в акте дыхания передняя брюшная стенка не участвует, пальпация резко болезненна, мышцы брюшного пресса напряжены, положителен симптом Щеткина-Блюмберга.

2. Дополнительные симптомы

   Дополнительно можно проверить симптом сглаженности или отсутствия печеночной тупости, который объясняется по-ступлением воздуха в брюшную полость через перфоративное отверстие стенки желудка.

   Этот симптом определяется практически всегда при перфорации язвы желудка. В отлогих местах можно определить притупление перкуторного звука за счет поступления в брюшную полость жидкого желудочного содержимого. Пальцевое ректальное и вагинальное исследования могут выявить болезненность тазовой брюшины.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи.

   1. исключить энтеральное введение жидкости и пищи;

   2. вызвать машину скорой медицинской помощи для транспортировки больного в отделение неотложной хирургии;

   3. ввести сердечные и дыхательные аналептики по показаниям.

      Анальгетики не вводить!

   4. приложить холод к животу;

   5. ввести тонкий назогастральный зонд (не промывать!)

   6. транспортировать в положении лежа со слегка согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Через рот ничего не даем, так как содержимое желудка поступает в свободную брюшную полость. Целесообразно удалить содержимое желудка с помощью зонда.

      Введение лекарственных средств, кроме анальгетиков, в зависимости от состояния больного. Анальгетики не вводят, так как могут смазать клиническую картину.

      Холод уменьшит боли и развитие воспалительного процесса, поэтому целесообразно его применение на догоспиталь-ном этапе.

      Транспортировка только в положении лежа в рациональном для больного положении.

4. Диагностическая и лечебная программа в стационаре.

   Выполняют анализы крови и мочи (изменения зависят от сроков заболевания). При неясной клинической картине проводят дополнительные исследования:

   1. обзорную Rо-графию с целью обнаружения ― серпа просветления‖ над печенью;

   2. лапароскопию. Лечение оперативное.

      Операция проводится под интубационным наркозом.

      Объем операции зависит от времени с момента перфорации, общего состояния больного, квалификации хирурга, осо-бенностей язвенного анамнеза, характера язвы и т.д.

      Премедикация (еѐ объем) зависит от состояния пациента.

5. Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритма.

Задача № 71

В ФАП доставлена женщина 52 лет с жалобами на острую боль в правом подреберье, которая появилась на 2-ой день после празднования Нового года. Боль иррадиирует в правое надплечье.

Отмечается многократная рвота, не приносящая облегчения.

При обследовании: состояние средней тяжести, склеры с иктеричным оттенком. Больная повышенного питания. Темпе-ратура тела 37,60. Пульс 94 удара в минуту, ритмичный. Живот умеренно вздут, правая половина отстает в акте дыхания. В правом подреберье пальпаторно определяется резкая болезненность и мышечное напряжение.

ЗАДАНИЯ

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных физикальных методах обследования, о характерных для данного заболевания симптомах и методике их определения.

3. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

4. Расскажите о диагностической и лечебной программе в стационаре.

5. Составьте наборы инструментов для венесекции и блокады круглой связки печени.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Диагноз: Острый холецистит.

   Ставится на основании:

   а) жалоб на острую боль в правом подреберье;

   б) данных анамнеза: погрешность в диете, а возможно и прием алкоголя – типичные провоцирующие факторы развития холецистита;

   в) данных объективного исследования: рвота не приносящая облегчения, самостоятельная острая боль в правом подре-берье с иррадиацией в правое надплечье, той же локализации пальпаторная резкая боль и мышечное напряжение, признаки интоксикации.

2. Дополнительные физикальные методы обследования.

   Для подтверждения диагноза существует ряд характерных симптомов.

   Дополнительно следует применить перкуссию для выявления симптома Ортнера (боль при поколачивании ребром кис-ти по правой реберной дуге), пальпацию для выявления симптома Образцова-Мерфи (резкая боль при введении кистей рук в область правого подреберья на высоте вдоха), симптома Мюсси (болезненность в точке диафрагманального нерва – между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы).

   Положительный симптом Щеткина-Блюмберга (резкая боль при пальпации брюшной стенки, еще более усиливающая-ся при внезапном отнятии руки от брюшной стенки) – симптом раздражения брюшины, свойственный деструктивным фор-мам острого холецистита, при решении вопроса о выборе метода лечения склоняет хирургов, как правило, к оперативной тактике.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

   а) уложить пациента в удобное положение (для улучшения самочувствия), голову повернуть на бок (для профилактики аспирации рвотных масс при повторной рвоте);

   б) приложить холод на правое подреберье (для уменьшения боли и замедления развития воспалительного процесса); в) вызвать скорую помощь с целью госпитализации в отделение неотложной хирургии;

   г) ввести тонкий назогастральный зонд (для аспирации желудочного содержимого);

   д) при резко выраженном болевом синдроме ввести М-холинолитик (атропин, платифилин) либо спазмолитик (папаве-рин, но-шпа);

   е) наблюдать за состоянием пациентки до прибытия скорой помощи; ж) транспортировку осуществлять на носилках в положении лежа. Все манипуляции выполнять в перчатках.

   Противопоказано применение анальгетиков (особенно наркотических), клизм, тепла на область живота, любых средств энтерально; т.к.все эти действия либо маскируют симптомы острого холецистита, либо способствуют развитию деструктив-ного процесса и перфорации органа, ухудшению общего состояния.

4. Диагностическая и лечебная программа.

   В стационаре проводят общеклиническое обследование, клинические анализы крови (ускоренное СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево), мочи, биохимические исследования крови (холестерин, амилаза, сахар, общий билирубин и его фракции, АсАТ, АлАТ, щелочная фосфатаза, общий белок, белковые фракции), определяют группу крови, Rh-фактор.

   Возможно увеличение уровня прямого билирубина, т.к. иктеричность склер на вторые сутки заболевания предполагает частичный холестаз за счет отека слизистой либо наличия конкремента в общем желчном протоке.

   Целесообразно УЗИ гепатобилиарной системы, позволяющее выявить наличие холелитиаза и признаков, как воспали-тельного, так и деструктивного процесса в желчном пузыре.

   ФГДС, Ro..графия брюшной полости по показаниям.

   Экстренное оперативное вмешательство показано больным с картиной перитонита, при гангренозном и перфоративном холецистите. Все более широко применяется лапароскопическая холецистэктомия.

   При крайне тяжелом состоянии и показаниях к операции применяют лапароскопическую холецистостомию. В совре-менной практике также применяется чрезкожное, чрезпеченочное дренирование желчного пузыря под контролем УЗИ (по показаниям).

   В остальных случаях лечение начинают с консервативных мероприятий.

   Консервативная терапия направлена на борьбу с инфекцией, восстановление оттока из желчного пузыря и желчных пу-тей, снятие воспалительных явлений и интоксикации, коррекцию метаболических, электролитных и симптоматических на-рушений.

   С этой целью применяют антибактериальные препараты:

   антибиотики (в основном цефалоспорины) широкого спектра действия без гепатотоксического эффекта, внутри-венно.

   современные сульфаниламидные препараты продленного действия.

   Также назначают голод, аспирацию желудочного содержимого через назогастральный зонд, новокаиновую блокаду круглой связки печени, спазмолитики (нош-па, атропин) и М-холинолитики (атропин, платифилин), инфузионную терапию (до 3000 л) в сутки.

5. Набор составляют по алгоритму.

Задача № 72 .

Вы работаете фельдшером на базе отдыха без врача. К Вам обратился мужчина с жалобами на выраженные боли в верхних отделах живота тупого опоясывающего характера. Беспокоит мучительная неукротимая рвота, не приносящая об-легчения. Болен около суток после обильного застолья с употреблением алкогольных напитков.

Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 36,6 0С. Кожа бледная, язык обложен белым налетом. Пульс

108 ударов в минуту, АД 100 на 70 мм.рт.ст. Живот умеренно вздут в верхнем отделе, болезнен при глубокой пальпации в эпигастрии, мягкий, симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен.

ЗАДАНИЯ.

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите дополнительные симптомы для уточнения диагноза, расскажите о методике их выявления.

3. Расскажите об объеме доврачебной помощи и правилах транспортировки по назначению.

4. Составьте план диагностических исследований в стационаре, расскажите о подготовке к ним пациента и принципах лече-ния.

5. Продемонстрируйте технику введения назогастрального зонда (на фантоме).

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Диагноз: острый панкреатит.

   Заключение основано на данных анамнеза:

   выраженных болей опоясывающего тупого характера; мучительной неукротимой рвоты, не приносящей облегчения.

   Характерным провоцирующим фактором возникновения данного заболевания послужило обильное застолье. Употреб-

   лявшийся алкоголь является одним из токсикоалергических причинных факторов в возникновении острого панкреатита.

   Кроме того, заключение основано на данных объективного исследования — живот мягкий, болезнен при пальпации в проекции поджелудочной железы, также свидетельствует об остром панкреатите.

2. Дополнительные симптомы для уточнения диагноза:

   симптом Мейо-Робсона — болезненность при пальпации в левом реберно-позвоночному углу;

   симптом Воскресенского-ослабление пульсации брюшной аорты, выявляемое при глубокой пальпации в проекции поджелудочной железы (на половине расстояния между мечевидным отростком и пупком по белой линии передней брюшной стенки).

3. Доврачебная помощь

Острый панкреатит — заболевание, при котором показана госпитализация в отделение неотложной хирургии. Доврачебная помощь заключается в транспортировке больного в стационар в положении лежа на спине. Предваритель-

но на эпигастральную область положить пузырь со льдом, ввести назогастральный зонд.

1. Диагностическая и лечебная программа.

   В стационаре проводят:

   1. общеклиническое обследование;

   2. обзорную рентгенографию органов брюшной полости, на которой выявляются обычно раздутая петля поперечно-ободочной кишки и сглаженность левой пояснично-подвздошной мышцы;ъ

   3. УЗИ поджелудочной железы и органов брюшной полости позволяет выявить изменения в структуре поджелудоч-ной железы, забрюшинной клетчатке, а также наличие жидкости в сальниковой сумке и брюшной полости;

   4. фиброгастродуоденоскопию проводят с целью исключения патологии большого дуоденального соска;

   5. лабораторные методы диагностики:

общий анализ крови (лейкоцитоз и ускоренное СОЭ), общий анализ мочи (обычно без изменений),

биохимический анализ крови на амилазу, трипсин, липазу (значение этих ферментов повышено),

анализ мочи на амилазу (диастазу) (значение этого показателя повышено при отечных формах, при деструк-тивных остается нормальным или понижается).

Моча в лабораторию доставляется теплой.

В связи с экстренностью ситуации специальной подготовки пациента к перечисленным методам исследования не требуется.

Лечебная программа в стационаре:

1. постельный режим, холод на эпигастральную область, диета ―О‖,

2. препараты спазмолитического и анальгетического действия (атропин, баралгин, но-шпа, 0,5 % р-р новокаина в/в), с целью обезболивания и восстановления оттока из поджелудочной железы;

1. антиферментая терапия (контрикал, гордокс, трасилол).

   В настоящее время широко используется цитостатик-—5 фторурацил, блокирующий образование ферментов под-желудочной железы;

2. инфузионная терапия (плазмозамещающие, дезинтоксикационные препараты, регуляторы водно-солевого обмена);

3. антибиотикотерапия (группы цефалоспоринов и аминогликозидов) для профилактики гнойных осложнений;

4. двусторонняя новокаиновая паранефральная блокада или блокада круглой связки печени.

При неэффективности консервативной терапии проводится оперативное лечение.

5. Манипуляция выполняется в соответствии с алгоритмом.

Задача №73

43-х летний мужчина несколько лет страдает пахово-мошоночной грыжей. Часа полтора тому назад во время подъема груза почувствовал сильную боль в правой паховой области. Боли продолжали беспокоить и в положении лежа, была одно-кратная рвота. Ранее вправимое в положении лежа грыжевое выпячивание стало невправимым и очень болезненным. Жена вызвала соседа-фельдшера. Фельдшер оценил общее состояние больного как удовлетворительное. При осмотре отметил образование в пахово-мошоночной области справа, при пальпации резко болезненное, напряженное.

ЗАДАНИЯ:

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных методах исследования и методике их проведения.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

4. Расскажите о диагностической и лечебной программе.

5. Продемонстрируйте технику наложения повязки – суспензорий на мошонку.

ЭТАЛОН ОТВЕТА:

1. Диагноз – ущемленная правосторонняя пахово-мошоночная грыжа.

   Основанием для постановки такого диагноза служит прежде всего характерный анамнез – больной давно страдает па-хово-мошоночной грыжей, резкие боли в правом паху появились во время физической нагрузки, грыжевое выпячивание стало болезненным, напряженным и, в отличие от прежнего состояния, невправимым. Данные объективного осмотра тоже говорят за ущемление – в правой пахово-мошоночной области определяется болезненное, напряженное, невправимое обра-зование.

2. Дополнительные методы исследования

   Дополнительно можно провести перкуссию над выпячиванием. Перкуторный звук может быть тупым, когда содержи-мым грыжевого мешка является, например, сальник и тимпаническим, когда ущемилась кишечная петля.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи

   1. Введение сердечных средств по показаниям.

   2. Транспортировка в отделение неотложной хирургии в положении лежа специальным транспортом (машиной ско-рой медицинской помощи).

      Недопустимо на догоспитальном этапе введение наркотических средств, спазмолитиков, применение ванн и тепла на область грыжи, т.к. это может способствовать вправлению грыжи. Ущемление нарушает кровообращение содержимого грыжевого мешка, в результате могут развиться грубые изменения ущемленных органов, вплоть до некроза, вправление та-кого органа в брюшную полость ведет к развитию перитонита. Нельзя прибегать и к ручному вправлению грыжи. Транспор-тировать больного надо в экстренном порядке, т.к. от сроков с момента ущемления зависит объем операции и, конечно, ре-зультаты лечения.

4. Диагностическая и лечебная программа.

   Проводят общие анализы крови и мочи.

   При подтверждении диагноза назначается хирургическое вмешательство. Операция – грыжесечение.

   Прим ечание: Если ущемление самостоятельно разрешилось до осмотра фельдшера или в момент осмотра, или в момент транспортировки, госпитализация больного в отделение неотложной хирургии для наблюдения обязательна, так как неиз-вестно состояние вправившегося органа.

5. Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритму.

Задача № 74

48-летняя жительница села, страдающая левосторонней бедренной грыжей, в момент приступа сильного кашля ощути-ла сильную боль в левом паху, боль не исчезла и в положении лежа. Раньше грыжевое выпячивание в положении лежа с урчанием исчезало. Теперь же этого не произошло. Прошло с момента появления болей около получаса, а лучше не стано-вилось, тогда больная решила сама вызвать скорую по телефону и одновременно приняла таблетку но-шпы. Приехавший фельдшер осмотрел больную и отметил ниже паховой связки слева болезненное, напряженное выпячивание. В присутствии фельдшера была однократная рвота желудочным содержимым.

ЗАДАНИЯ

1. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.

2. Расскажите о дополнительных методах исследования, необходимых для подтверждения диагноза.

1. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.

2. Составьте план лечебной программы, если грыжа вправилась в момент транспортировки в больницу.

5. Продемонстрируйте технику применения пузыря со льдом на переднюю брюшную стенку.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Диагноз: ущемленная левосторонняя бедренная грыжа.

   О таком диагнозе можно думать исходя из анамнеза – диагноз левосторонней бедренной грыжи поставлен врачом дав-но, больная рассказывает, что выпячивание всегда в положении лежа с урчанием вправлялось, то есть, была вправимая бед-ренная грыжа, то, что сейчас во время кашля (повышения внутрибрюшного давления) появились боли в левом паху и обра-зование стало резко болезненным и невправимым, говорит об ущемлении содержимого грыжевого мешка.

2. Дополнительные методы исследования

   Из дополнительных методов исследования можно провести перкуссию над образованием – если перкуторный звук тимпанический, то содержимым грыжевого мешка являются кишечные петли.

3. Алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи:

   1. Срочная транспортировка на носилках в неотложную хирургию (машиной скорой помощи).

   2. Введение сердечных гликозидов по показаниям.

      Не вводить анальгетики, спазмолитики, не греть область грыжевого выпячивания, не применять теплые ванны;

      Опасность введения анальгетиков, спазмолитиков и применения тепла заключается в том, что ущемленный орган мо-жет вправиться, а изменения в этих органах в связи с нарушением кровообращения в момент ущемления могут быть самыми разными, вплоть до некроза, опасность развития грозного осложнения – перитонита.

4. Диагностическая и лечебная программа.

   В больнице делаются анализы крови, мочи.

   Лечение ущемленной грыжи – оперативное. Если же грыжа вправилась в момент транспортировки, то фельдшер все равно должен доставить больную в клинику неотложной хирургии для наблюдения. Дальнейшая клиническая картина зави-сит от характера изменения ущемленного органа, который вправился.

   Важны в процессе наблюдения жалобы больного – нет ли болей в животе, тошноты, рвоты. Важно измерение температуры в подмышечной области и ректальной.

   Важны и систематические осмотры живота – появление напряжения мышц, болезненности при пальпации, симптома раздражения брюшины, ослабления кишечных шумов – тревожные данные. Повторный анализ крови тоже может отразить картину прогрессирующего воспалительного процесса.

   При появлении изложенных выше данных следует оперировать больного. Если все же есть какие-то сомнения относи-тельно показания к операции, можно прибегнуть к лапароцентезу с шарящим катетером или лапароскопии и решить вопрос о показаниях к операции.

5. Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритму.

Задача № 75

Вызов фельдшера скорой помощи к ребенку 5 месяцев. Жалобы на внезапно появившиеся схваткообразные боли в жи-воте, многократную рвоту, задержку стула и газов. Несколько часов назад мама впервые дала ребенку овощное пюре в ко-личестве 50,0 граммов.

При осмотре: состояние ребенка средней тяжести. Температура 37,50. Пульс 100 ударов в минуту, ритмичный. Живот мягкий, умеренно вздут, в правом подреберье определяется опухолевидное образование колбасовидной формы, подвижное,

слегка болезненное.

ЗАДАНИЯ

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о необходимых дополнительных физикальных методах исследования и методике их применения.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с учетом возможных осложнений.

4. Расскажите о диагностической и лечебной программе в стационаре.

5. Подготовьте набор для катетеризации подключичной вены и венесекции.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Диагноз: Инвагинация.

   Ставится на основании:

   а) анамнеза: впервые ребенку 5 месяцев дали незнакомую пищу в большом количестве, т.е. нарушили методику введе-ния прикорма, тем самым была спровоцирована дискоординация сокращений мышц кишечной стенки, что и привело к внедрению одного отдела кишки в другой;

   б) жалоб, типичных для кишечной непроходимости: внезапно появившиеся схваткообразные боли в животе, много-кратная рвота, задержка стула и газов;

   в) объективного исследования: пальпаторно определяется болезненный инвагинат при мягком животе.

   Наиболее часто инвагинация наблюдается у детей в возрасте от 4 до 9 месяцев.

2. Дополнительные физикальные методы исследования

   Для подтверждения диагноза необходимо провести ректальное исследование, при инвагинации на перчатке обнаружи-вается кровь, которая иногда струйкой вытекает вслед за удаленным пальцем.

   Для проведения ректального исследования ребенка укладывают на спину с разведенными и согнутыми в коленных и тазобедренных суставах нижними конечностями. На руку надевают стерильную перчатку, и, смазав вазелином или вазели-новым маслом V палец, осторожно вводят его через анальное отверстие в прямую кишку. Во избежание травматизации ана-нуса и прямой кишки можно воспользоваться стерильной резиновой или полихлорвиниловой трубочкой, предварительно обработав ее вазелиновым маслом.

   Положительный симптом – Щеткина Блюмберга (резкая болезненность при пальпации брюшной стенки, усиливающая-ся при внезапном отнятии руки от брюшной стенки), свидетельствует об осложнении инвагинации перитонитом. Однако у маленького ребенка, весьма беспокойного от болевого синдрома и присутствия чужих людей, информация может оказаться как ложноположительной, так и ложноотрицательной.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи.

   В связи с тем, что задержка во времени может привести к развитию таких тяжелых осложнений, как некроз кишечной стенки либо развитие перитонита, ребенок нуждается в неотложной госпитализации в отделение ургентной детской хирур-гии.

   Категорически запрещено вводить анальгетики, применять тепло на живот, очистительные клизмы, энтеральное пита-ние или прием жидкости, т.к. все эти действия либо маскируют клинические симптомы инвагинации, либо ухудшают со-стояние ребенка.

4. Диагностическая и лечебная программа.

   В стационаре проводят общеклиническое обследование, лабораторные клинические анализы мочи и крови, биохимиче-ское исследование крови, определяют группу крови и Rh-фактор, УЗИ, рентгеноконтрастное исследование толстой и тонкой кишки.

   Выбор способа лечения определяется временем, прошедшим с момента заболевания, тяжестью течения процесса (явле-ния перитонита, необратимые изменения в стенке кишки, выявленные лапароскопически).

   Существуют консервативные и оперативные способы дезинвагинации. При необратимом изменении кишки, проводят ее резекцию с последующим наложением анастамоза или выведением кишечной стомы. Перед операцией проводят предопе-рационную подготовку для стабилизации гемодинамики, функции дыхания, температуры.

   В послеоперационном периоде ребенок находится в отделении реанимации, где проводят коррекцию метаболических расстройств и функций всех систем и органов. Особое внимание уделяют профилактике и борьбе с парезом кишечника (кор-рекция электролитного баланса, применение антихолиностерозных препаратов, гипертонического комплекса, гипертониче-ских клизм, электростимуляция, по возможности раннее энтеральное питание..

5. Подготовка инструментов по алгоритму.

Задача № 76

Молодой мужчина упал, ударившись левым подреберьем о перекладину, расположенную на высоте приблизительно 15 см от земли. Сразу почувствовал боли в животе, головокружение, слабость. Пострадавшего занесли прохожие в здравпункт соседнего предприятия, где он был осмотрен фельдшером.

Результаты осмотра: больной бледен, покрыт холодным потом, лежит спокойно на спине-положение не меняет, пульс 120 в 1 мин, наполнение снижено, АД 85/40 мм.рт.ст., дыхание ритмичное, несколько учащенное. Живот при пальпации мягкий, резко болезненный, симптом Щеткина -Блюмберга положителен во всех отделах.

ЗАДАНИЯ

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных исследованиях, необходимых для подтверждения диагноза.

3. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

4. Расскажите о диагностической и лечебной программе в условиях стационара.

5. Продемонстрируйте технику определения резус-принадлежности крови экспресс методом с помощью универсального антирезус-реагента.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Диагноз: закрытая травма живота (разрыв селезники?), геморрагический шок II степени.

   Заключение основано на данных

   анамнеза: заболевание связывает с травмой, до травмы был абсолютно здоров, ударился областью левого подребе-рья (расположение паренхиматозного органа-селезенки) и сразу отметил боли в животе, головокружение слабость.

   объективного исследования: бледность кожных покровов и видимых слизистых, липкий пот, учащение пульса и снижение кровяного давления говорят о состоянии шока. Поскольку живот мягкий, а симптом Щеткина-Блюмберга выражен отчетливо можно думать о кровотечении в брюшную полость (скорее всего разрыве селезенки).

2. Дополнительные исследования

   Данному больному следует провести дополнительное исследование-перкуссию живота. Если в брюшной полости ско-пилась жидкость

   (кровь), то отмечается притупление перкуторного звука в латеральных отделах. Этой жидкостью может быть только кровь, так как при повреждении полых органов (желудка, кишечника, мочевого пузыря) было бы напряжение мышц брюш-ного пресса.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

   1. Обеспечить покой и положить холод на живот.

   2. Ввести гемостатики.

   3. Осуществить ингаляцию кислорода.

   4. Обеспечить экстренную транспортировку в отделение неотложной хирургии в положении лежа машиной скорой ме-дицинской помощи.

   5. По пути следования начать инфузионную терапию, по возможности — применить аутоанальгезию.

      Покой необходим, т.к. физическая нагрузка усилит кровопотерю и боли -углубит шок. Восполнение ОЦК, путем введе-ния жидкости улучшить кровоснабжение тканей, будет способствовать стабилизации гемодинамики.

      Дача кислорода в ингаляциях увеличит насыщение крови кислородом.

      Экстренность транспортировки диктуется тем, что возможности организма по преодолению последствий травмы огра-ничены.

4. Диагностическая и лечебная программа.

   В отделении неотложной хирургии для уточнения диагноза, если в этом есть необходимость, возможно проведение ла-пароцентеза с щарящим катетером, лапароскопии.

   Исследуются кровь и моча, определяются группа крови и резус-принадлежность. При травме живота с кровотечением в брюшную полость показана операция.

   Премедикация: раствор промедола, раствор атропина. Больной должен помочиться или производят катетеризацию.

   Наркоз итубационный. Во время операции введение крови и кровезаменителей.

   Если повреждена селезенка или сосуд, а полые органы не повреждены, то излившаяся кровь может быть возвращена в кровяное русло, конечно, если травма живота закрытая.

   В послеоперационном периоде коррекция обменных процессов, профилактика пневмоний, пролежней, возможного раз-вития ДВС синдрома, наблюдение за состоянием раны и функцией кишечника.

5. Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритму.

Задача № 77

Мужчина получил удар в средний отдел живота тупым предметом-во время работы за станком не смог удержать обра-батываемую деталь. Товарищи уложили пострадавшего на составленные один к другому стулья и тут же вызвали по селек-торной связи фельдшера. Мужчина жалуется на сильнейшие боли в животе, рвоты нет, но немного тошнит, слегка знобит. Больной бледен, дыхание учащено, пульс 96 ударов в 1 мин., ритмичный, наполнение снижено. АД 100/60 мм.рт.ст. Живот в акте дыхания не участвует, пальпацией определяется резкое напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность при пальпации во всех отделах, симптом Щеткина-Блюмберга положителен.

ЗАДАНИЯ

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных симптомах, необходимых для уточнения диагноза.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.

4 Составьте диагностическую и лечебную программу в стационаре.

5. Продемонстрируйте технику наложения и снятия швов на фантоме.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Диагноз: Закрытая травма живота с повреждением полого органа, травматический шок I степени.

   Такое предположение позволяют сделать:

   анамнез – больной получил сильный удар в живот, жалобы на боли в животе и, конечно, результаты осмотра боль-ного,

   данные объективного исследования бледность кожных покровов, резкое напряжение мышц живота, болезненная пальпация и симптом раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга) определяемый во всех отделах. Час-тота пульса и показатели артериального давления позволяют думать о шоке I степени.

2. Дополнительные симптомы, необходимые для уточнения диагноза

   Дополнительно для уточнения диагноза можно провести перкуссию живота. Прежде всего следует определить сохра-нена ли печеночная тупость. Если она отсутствует, то это говорит о повреждении полого органа, содержащего газ, напри-мер, кишечника (то-есть, в брюшную полость поступил газ).

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

   1. введение сердечных препаратов;

   2. холод на живот;

   3. транспортировка в отделение неотложной хирургии в положении лежа машиной скорой помощи;

   4. инфузионная терапия по пути следования в хирургическое отделение и аутоанальгезия (если это возможно).

      Больной в состоянии травматического шока. Поэтому показано введение сердечных гликозидов. Приложенный к живо-ту холод уменьшит боли и кровотечение (спазм сосудов), если таковое имеет место.

      Больного нельзя лишний раз перекладывать, так как эти перемещения утяжеляют его состояние (усилятся боли, увели-чится кровотечение). Очень хорошо в момент транспортировки применить аутоанальгезию, например, закисью азота в ком-бинации с кислородом и одновременно осуществить внутривенное введение кровезаменителей (не форсируя) -это борьба с шоком и профилактика его углубления.

      Наркотические средства применять нельзя, чтобы не завуалировать клиническую картину.

4. Диагностическая и лечебная программа.

   В стационаре в неясных случаях делают обзорную Rо-скопию или Rо-графию живота для обнаружения свободного га-за (―серпа‖ под диафрагмой справа), лапароцентез с использованием шарящего катетера и, если необходимо, прибегают к лапароскопии. Если же сомнений в диагнозе нет, дополнительных исследований аппаратно-интрументальных не делают.

   Зондирование желудка следует сделать – это и диагностика (например, обнаружена кровь) и подготовка к наркозу. Больной должен помочиться, если не сможет, то следует провести катетеризацию (тоже диагностика патологии) и, наконец, следует посмотреть больного ректально.

   Больных с повреждением органов живота оперируют экстренно.

   Премедикация: введение наркотического средства и атропина в обязательном порядке; сердечные средства вводятся по показаниям. В/венно начинают введение жидкости или до поступления в операционную или уже в операционной.

   Операция под итубационным наркозом. Во время операции осуществляют введение крови или кровезаменителей (что считают наиболее целесообразным в данной ситуации.).

   В послеоперационном периоде проводится профилактика пареза кишечника пневмоний, пролежней, нарушений со сто-роны сердца и других органов.

   Пути введения антибиотиков разные. Проводится коррекция обменных процессов. Наблюдение за состоянием раны.

   Гемосорбция, плазмоферез и другие виды детоксикации по показаниям. В тяжелых случаях проводят перитонеальный диализ.

5. Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритму.

Задача № 78 .

Фельдшер заводского медпункта осматривает рабочего, который попал в зону действия робототехнических устройств с пространственно движущимися выносными элементами и получил ранение живота.

Состояние больного тяжелое. Кожный покров бледный. АД 80и50 мм.рт.ст, пульс 120 ударов в минуту, слабого напол-нения. На передней брюшной стенке в левой подвздошно-паховой области имеется рана длиной 8 см, из которой выступает петля тонкой кишки, струйкой между ней и брюшной стенкой поступает кровь.

ЗАДАНИЯ

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

3. Составьте набор инструментов для катетеризации подключичной вены.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Диагноз: Проникающее ранение брюшной полости. Эвентерация тонкой кишки в рану передней брюшной стенки. На-ружное кровотечение из брюшной полости. Травматический шок II степени.

   Диагноз поставлен на основании осмотра больного, при котором выявлена рана передней брюшной стенки с выпавшей из неѐ петлей тонкой кишки. О кровотечении свидетельствуют струйка крови, поступающая из брюшной полости, а также признаки острой анемии: бледность кожи и видимых слизистых,АД 80и 50 мм.рт.ст., пульс 120 ударов в 1 минуту, слабого наполнения.

   Дальнейшее дообследование, учитывая тяжесть состояния, не показано, так как, во-первых, экстренность ситуации оп-ределяется кровотечением (значение АД и пульса соответствует потери ОЦК в 30%), во-вторых, открытые повреждения брюшной полости протекают остро, с быстро прогрессирующим течением воспаления брюшины, эти обстоятельства дикту-ют неотложность эвакуации больного в хирургическое отделение после оказания экстренной медицинской помощи.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

   1. Катетеризация периферической вены катетером достаточного диаметра для струйного введения растворов.

   2. Переливание препаратов гемодинамического действия (полиглюкин, реополиглюкин), регуляторов водно– электролитного баланса (дисоль, трисоль), глюкозы.

   3. Перевязка. Правилом при эвентерации кишки в рану является запрещение вправления кишки в брюшную полость, кроме того, во время транспортировки, кашле, перекладывании возможно выхождение внутренних органов в рану с их ущемлением и некрозом, поэтому необходимо тугое бинтование, которое само по себе может вызвать сдавление выпавшей кишки и еѐ некроз. Исходя из этого, особенностью перевязки является создание вокруг кишки валика из перевязочного материала.

      Перевязка: кожу живота вокруг раны необходимо обработавать антисептическим раствором, выпавшую петлю киш-ки бережно обертывают стерильной салфеткой, обильно смоченной теплым физиологическим раствором натрия хлорида, вокруг кишки помещают валик, накладывают асептическую повязку, производят тугое бинтование широ-ким бинтом.

   4. Немедленная транспортировка в хирургическое отделение в положении лежа, инфузионную терапию необходимо продолжить в карете скорой помощи. Машина должна двигаться с включенными звуковым и световым сигналами.

5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.

Задача № 79

Фельдшер скорой помощи осматривает мужчину 60 лет с жалобами на схваткообразные боли в животе, неоднократную рвоту кишечным содержимым через каждые пятнадцать минут (рвота сопровождается икотой и мучительной отрыжкой), неотхождение стула и газов.

Заболел три часа назад. При обследовании: пульс 60 ударов в 1 минуту, АД 100и70 мм.рт.ст. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот вздут неравномерно, увеличена больше левая половина, на глаз видна перистальтика кишечника. При пальпации живота определяется разлитая болезненность.

Из анамнеза выяснено, что в течение последних двух лет больного беспокоили запоры, тенезмы, кал имел лентовидную форму, в кале обнаруживалась периодически алая кровь.

ЗАДАНИЯ

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения. 3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

1. Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре.

2. Составьте набор инструментов для интубации трахеи.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Диагноз: Острая кишечная непроходимость. Рак прямой кишки?

   Диагноз поставлен на основании классических симптомов заболевания: схваткообразные боли в брюшной полости, рвота, икота, неотхождение газов и стула. За рак прямой кишки свидетельствуют следующие анамнестические данные: за-поры в течение двух лет, лентовидный кал, алая кровь в кале.

2. Дополнительные объективные методы исследования

   Из методов дообследования показана аускультация органов брюшной полости, при которой в ранние сроки выявляется усиленная перистальтика, урчание, шум падающей капли.

   В поздних стадиях заболевания перистальтика прекращается, симптом называется ― гробовое молчание‖.

   При сотрясении передней брюшной стенки (симптом должен выявляеться осторожно, возможен разрыв кишки) слышен

   ― шум плеска‖.

   При перкуссии передней брюшной стенки-тимпанит с металлическим оттенком. Симптом Валя – это видимая на глаз перистальтика.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи

   а) введение назогастрального зонда; б) холод на живот;

   в) транспортировка в отделение неотложной хирургии.

4. Диагностическая и лечебная программа. Диагностическая программа в стационаре.

   1. Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови.

   2. Пальпация и перкуссия органов брюшной полости, выявление ранее перечисленных симптомов.

   3. Пальцевое ректальное исследование, позволяющее выявить тонус сфинктера прямой кишки, который бывает пони-жен при ОКН-симптом Обуховской больницы. Допустим, что на высоте пальца у нашего больного было обнаружено опухолевидное образование, циркулярное, плотное, пропускающее только кончик пальца, что подтвердило бы пред-положение о раке прямой кишки.

   4. Обзорная рентгенография органов брюшной полости позволяет увидеть горизонтальные уровни в раздутых кишеч-ных петлях, так называемые, чаши Клойбера. Кроме того, видим на рентгенограмме ребристость, называемую сим-птомом ― скелета селедки‖, представляющую собой складки слизистой кишки.

   5. Рентгенография легких.

   6. Осмотр анестезиолога.

Лечебная программа:

1. Поскольку при пальцевом ректальном исследовании обнаружена обтурирующая опухоль, проведение консерватив-ных мероприятий не целесообразно.

2. Показано оперативное лечение.

3. В предоперационный период проводится интенсивная инфузионная терапия: 5% р-р глюкозы, дисоль, трисоль, изо-тонический раствор хлорида натрия, реополюглюкин, гемодез.

4. Подготовка операционного поля, сухое бритье.

5. Премедикация за 30 минут до операции

6. Операцию проводят под многокомпонентным интубационным наркозом.

7. Операция. Срединная лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, положение двуствольной сигмостомы. Ки-шечное содержимое из цетрального отрезка отсасывается. Перед зашиванием брюшной стенки производят анесте-зию брыжейки тонкой кишки новокаином, тонкая кишка интубируется по Эбботу-Миллеру.

8. В послеоперационной период продолжается инфузионная терапия (гемодез, полиглюкин, 5% р-р глюкозы, дисоль, трисоль, раствор Рингера-Локка), назначают витамины группы В и С, сердечно-сосудистые средства, гормональные препараты (преднизолон, гидрокортизон), переливают кровь.

9. Антибиотикотерапия и сульфаниламидные препараты применяют по схеме ЦАМ (кефзол, гентамицин, метронида-зол).

10. В послеоперационный период восстановление моторно-эвакуаторной функции кишечника стимулируется проведе-нием двусторонних паранефральных блокад, введением прозерина,гипертонических клизм в проксимальный конец колостомы.

11. Уход за колостомой.

12. Кормление с третьего дня (бульон, морс, чай, соки), затем включают отварное мясо, рыбу, овощи, хлеб, кефир, яйца.

13. Профилактика пневмонии: дыхательная гимнастика, через день банки, стимуляция кашлевого рефлекса через мик-ротрахеостому.

14. В послеоперационный период больной обследуется по органам и системам с целью выявления отдаленных метаста-зов:

а) рентгенография легких; б) УЗИ печени.

В случае отсутствия метастазов через три месяца показана радикальная операция по удалению опухоли. На первом эта-пе показана лучевая терапия.

5. Манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.

Задача № 80

Фельдшера ФАП вызвали к годовалому ребенку, у которого в течение суток был неоднократный жидкий стул, а 2 часа назад, со слов матери, в области ануса появилась опухоль. При осмотре: из анального отверстия выступает образование, колбасовидный формы розово-багрового цвета длиной 6 см с выраженной поперечной складчатостью слизистой прямой кишки, между выпавшей слизистой и кожей ануса по всей окружности имеется щель.

ЗАДАНИЯ

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа

3. Продемонстрируйте все известные Вам повязки на промежность на фантоме.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Диагноз. Тотальное выпадение прямой кишки.

   Диагноз поставлен на основании осмотра больного. Выраженная поперечная складчатость слизистой прямой кишки указывает на выпадение всех слоев, тогда как при выпадении только слизистой – складчатости еѐ не наблюдается.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи

   Опасность данного состояния состоит в том, что при длительном ущемлении выпавшей кишки может наступить еѐ омертвение с развитием перитонита. Поэтому показано срочное вправление прямой кишки. Эта манипуляция, далеко не простая в тех случаях, когда выпавшая кишка отечна и переполнена кровью, производится следующим образом. Ребенка кладут на живот, помощник поднимает ноги вверх, одновременно разводя их в стороны. Обильно смазав выпавшую кишку вазелином или любым органическим жиром, фельдшер начинает осторожно вправлять еѐ в полость таза с помощью пальцев и марлевой салфетки. Первоначально вправляют, как бы вворачивают внутрь, центральную часть кишки, где расположено отверстие еѐ просвета. После того, как дистальная часть кишки будет вправлена-ввернута в еѐ просвет, проксимальный уча-сток, расположенный ближе к анальному отверстию, уходит внутрь самостоятельно или при давлении пальцами. У ослаб-

   ленных детей с растянутым сфинктером необходимо для предотвращения нового выпадения механически удерживать вы-павшую кишку, склеив над задним проходом сдвинутые ягодицы липким пластырем или обернув их пеленкой, сложенной в виде полосы шириной 5-8 см.

   После вправления кишки ребенка в течение нескольких дней следует держать на животе с вытянутыми и сведенными вместе ногами. Пеленки, загрязненные испражнениями, необходимо быстро менять, удерживая ягодицы сведенными, чтобы предотвратить новое выпадение кишки. Следует принять меры, предупреждающие поносы.

   В большинстве случаев выпадение прямой кишки у детей устраняют консервативно. Следует принять меры, чтобы ре-бенок не напрягал сильно брюшной пресс при акте дефекации; для этой цели детей до 3 лет надлежит держать во время ис-пражнения на весу, вложив им руки в подмышечные впадины.

   Фельдшер направляет ребенка в стационар санитарным транспортом в положении на животе со сдвинутыми ягодицами, стянутыми пеленками.

3. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.

Задача № 81

В ФАП обратился больной 56 лет с жалобами на сильные боли в области ануса, которые появились после физической нагрузки и употребления алкоголя, чувство инородного тела, повышение температуры до 380 С, озноб, головокружение.

При осмотре в области ануса определяется опухолевидное образование в виде ― розочки‖ багрово-синюшного цвета, состоящее из четырех узлов, в центре него-образование из трех узлов. При пальпации узлы плотные, невправимые, болез-ненные.

ЗАДАНИЯ.

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

3. Составьте набор инструментов для проведения пресакральной новокаиновой блокады.

ЭТАЛОН ОТВЕТА.

1. Диагноз. Острый тромбофлебит геморроидальных узлов. Ущемление внутренних геморроидальных узлов.

   Диагноз поставлен на основании жалоб больного на боли в области ануса, осмотра и пальпации области ануса. Данное состояние опасно осложнениями, связанными с некрозом слизистой прямой кишки. Тромбоз геморроидальных вен может сопровождаться интоксикацией, пиелофлебитом, абсцессом печени.

   Учитывая возможность вторичного геморроя, который является следствием заболевания сердца(недостаточность кро-вообращения III степени),цирроза печени (нарушение портального кровообращения) или опухолей брюшной полости и ма-лого таза (нарушение кровотока в нижней полой вене), необходимо дообследование:

   а) аускультация сердца, легких; перкусия легких с целью выявления возможного плеврита; осмотр нижних конечностей для исключения или подтверждения факта их отеков,

   б) осмотр передней брюшной стенки позволит выявить варикозно расширенные подкожные вены околопупочной об-ласти в виде ― головы медузы‖. Из анамнеза надлежит выяснить, не было ли кровотечений из расширенных вен пи-щевода;

   в) производят пальпацию органов брюшной полости, возможны увеличение печени и селезенки, а также опухолевые образования, асцит.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи

   Больному с тромбофлебитом геморроидальных вен необходимо придать позу ― лягушки‖, таз приподнимается выше туловища подкладыванием подушки под ягодицы.

   Обильно смазав геморроидальные узлы вазелином или любым органическим жиром, фельдшер осторожно на высоте вдоха больного вправляет их в просвет прямой кишки. Первоначально вправляют, как бы вворачивают внутрь, ущемленные внутренние геморроидальные узлы. Совершать эту процедуру с усилием нельзя, т.к. возможны разрывы узлов, еще большее ущемление их с последующим некрозом, а самое главное, такие грозные осложнения, как пиелофлебит и абсцесс печени.

   При неудавшемся вправлении к воспаленным наружным и выпавшим ущемившимся внутренним геморроидальным уз-лам прикладывают стерильную салфетку, обильно смазанную мазью (фурациллиновой или мазью А.В. Вишневского), по-вязка фиксируется.

   Лекарственая терапия включает анальгетики (анальгин 50% 2 мл в/м), десенсибилизирующие (димедрол 0, 1% 1 мл в/м), антикоагулянты(гепарин 5000ед в/в), сульфаниламиды (бутадион 0, 15 г внутрь), антибиотики (кефзол 1г в/м).

   Вне зависимости от того, вправлены ли геморроидальные узлы или нет, больной эвакуируется санитарным транспор-том в хирургическое отделение ЦРБ в указанном выше положении.

3. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.

Задача № 82

В ФАП обратилась больная 45 лет с жалобами на мучительные боли, возникающие во время дефекации и сохраняю-щиеся еще длительное время после нее. В кале-алая кровь. При осмотре в гинекологическом кресле после разведения яго-диц видна трещина на 6 часах, располагающаяся на переходной складке.

ЗАДАНИЯ

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения. 3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

1. Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре.

2. Подготовьте к работе ректоскоп.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Диагноз: Трещина прямой кишки.

Диагноз поставлен на основании очень характерных жалоб больной, наличия крови алого цвета в кале, а также осмотр ануса позволил увидеть дистальный отрезок трещины.

Из дополнительных методов диагностики показано ректальное пальцевое исследование.

Можно произвести его в гинекологическом кресле. Для этого фельдшер надевает перчатку, указательный палец обиль-но смазывает вазелином и на высоте вдоха больной, осторожно, учитывая болезненность этой процедуры при трещине пря-мой кишки, вводит в просвет прямой кишки. Эта процедура позволяет установить наличие резкого спазма сфинктера прямой кишки. Свежие трещины, имеющие мягкие края, при пальпации обычно обнаружить не удается. Старые трещины, имеющие омозоленные края, плотное дно, пропальпировать можно. Трещину обычно сопровождает геморрой, поэтому при увеличе-нии геморроидальных узлов они могут быть обнаружены, кроме того, на высоте пальца исключается или подтверждается наличие опухоли в просвете прямой кишки.

Пальцевое ректальное исследование можно проводить в положении лежа на спине, с приведенными и согнутыми в та-зобедренных и коленных суставах ногами, в положении на левом боку, с приведенными к животу и согнутыми ногами, в коленно-локтевом положении, с последующим переводом больного в вертикальное положение, ― сидя на пальце‖.

Осложнением трещин прямой кишки является пектеноз заднего прохода и парапроктит.

Пектенозом обозначается возникающее на почве анальных трещин подкожное фиброзное кольцо, суживающее задне-проходный канал. Вторым осложнением анальных трещин является острый парапроктит, точнее, задний перианальный абс-цесс, на почве которого под основанием трещины может возникнуть подкожный прямокишечный свищ.

1. Алгоритм оказания неотложной помощи

   Фельдшер выписывает больной направление к хирургу в поликлиническое отделение, ЦРБ.

   Накануне вечером и утром в день явки к хирургу больной рекомендуют произвести по две очистительные клизмы в объеме 2-3 л каждая.

2. Диагностическая и лечебная программа. Диагностическая программа:

   1. В поликлинике ЦРБ хирург осматривает больную ректальным зеркалом в коленно-локтевом положении, что позво-ляет подтвердить диагноз трещины и исключить туберкулезную язву или рак анального канала, которые внешне на-поминают каллезные ― старые‖ трещины. Обязательным является цитологическое и гистологическое исследование стенок и дна трещины.

   2. Больной показана ректороманоскопия, в результате которой возможно исследование толстой кишки на высоте до 40 см, с целью исключить сопутствующую патологию.

   3. Кроме того, больная получает направление на ФГДС и колоноскопию с инструктажем о правилах подготовки к этим процедурам.

Лечебная программа:

―Свежие,‖ недавно возникшие трещины подлежат консервативному лечению, напротив, хронические трещины необхо-димо оперировать. В поликлинике рекомендуется следующая терапия.

1. Утром производится очистительная клизма. Два раза в день назначаются теплые сидячие ванны (35-360

   С) продолжительностью 15-20мин -утром после дефекации и вечером перед сном. Тотчас после ванны больной дол-жен вставить себе в прямую кишку болеутоляющие свечи с новокаином, в случае кровотечения свечи содержат ад-реналин, красавку. Обезболивающие свечи в остром периоде заболевания следует назначить 2 раза в день – утром и вечером.

2. При резко выраженном болевом синдроме и спазме сфинктера для усиления обезболивающего эффекта рекомендует-ся применять, кроме свечей, смазывание анального отверстия 2-3 раза в день цинк-новокаиновой пастой.

3. Большую роль играет соблюдение постельного режима.

4. Диетой следует добиться мягкого кашицеобразного стула.Это применение овощей, обязательно свеклы, черного хле-ба, чернослива, кураги, слабительных несолевых средств, можно применять по 1 столовой ложке вазелиновое масло 3 раза в день.

Подобное лечение ―свежих‖ анальных трещин продолжается 4 недели и обычно бывает эффективным.

В случае безрезультатности консервативного лечения или ― старых‖ каллезных трещин показано хирургическое лече-

ние:

1. После проведения пресакральной блокады проводят девульсию — насильственное растяжение сфинктера с целью вызвать его парез и тем самым обеспечить покой для заживления трещины. Кроме того, рекомендуют при проведе-нии этой процедуры растягивать сфинктер с таким усилием, чтобы надорвать слизистую дна трещины, что ускоряет грануляцию и эпителизацию еѐ.

2. Хороший эффект наблюдается после введения под трещину смеси Шнее (совкаин, фенол, спирт, миндальное масло). Обезболивание достигается на срок до 30 дней. Трещина заживает за это время.

3. При застарелых трещинах их иссекают и накладывают швы на слизистую оболочку. АН.Рыжих предлагает операцию дополнять дозированной сфинктеротомией.

   В послеоперационный период показаны:

   1. Покой с приподнятым положением ягодиц, расположенных на подушках.

   2. Бесшлаковая диета: чай, кисель, сухари, бульон в течение 5 суток.

   3. Для задержки стула применяют в течение 5 дней по 8 капель опия 2-3 раза в день.

   4. На 6 сутки назначают масляные слабительные: вазелиновое, касторовое масло.

   5. После дефекации больному назначают сидячие теплые ванны с перманганатом калия.

   6. Дома после выписки больной:

а) пользуется ректальными свечами, чередует через день масляные микроклизмы (подсолнечное масло с витамином А и рыбьем жиром) и ромашковые (настой ромашки: 1 столовая ложка рубленой ромашки на 1 стакан ― крутого кипятка‖),

б) диета должна содержать овощные блюда,

в) сидеть можно через 14 дней после операции: до этого только ходить или лежать,

г) исключен подъем тяжестей больше 5 кг в течение 3х месяцев. В случае ― сидячей‖ работы необходим комплекс физических упражнений, предупреждающий избыточное кровенаполнение органов малого таза.

5. Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритма.

содержание   ..  113  114  115  116   ..