содержание   ..  112  113  114  115   ..

Клинические задачи по специальности "Хирургия" с ответами - часть 3

 - 2017 год

СИНДРОМ ВОСПАЛЕНИЯ

Задача № 42

В ФАП обратилась женщина 38 лет с жалобами на жгучую боль в области лица, недомогание, слабость, повышенную температуру тела, озноб, головную боль, тошноту.

На коже левой половины лица в день обращения появилась яркая краснота с четко ограниченными зазубренными гра-ницами. Кожа в зоне воспаления резко болезненна, гиперемирована, горяча на ощупь. Быстро нарастает отек губы, верхнего века. При обращении состояние средней тяжести, температура 38,20, пульс – 86 ударов в минуту, ритмичный, частота дыха-ний – 22 в минуту.

ЗАДАНИЯ

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите об отличительных особенностях данного заболевания по сравнению с другими хирургическими инфекциями и о клинической картине в случае прогрессирования процесса.

3. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

4. Расскажите о диагностической и лечебной программе в стационаре.

5. Продемонстрируйте технику туалета и УФО кожи пораженной области.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Диагноз: Рожистое воспаление кожи лица.

   Ставится на основании:

   а) общих симптомов: интоксикации, озноба, резкого повышения температуры:

   б) местных симптомов: жгучая боль, выраженная краснота кожи с четкими границами и типичной локализацией на ли-це. Клиника соответствует эритематозной форме воспаления.

2. Особенности рожистого воспаления по сравнению с другими хирургическими инфекциями.

   Рожистое воспаление – хирургическая инфекция стрептококковой этиологии, когда среди других инфекций преоблада-ет стафилококк.

   Рожа контагиозна, часто рецидивирует (с возможным развитием слоновости), имеет излюбленную локализацию на ли-це и нижних конечностях.

   Яркой краснотой, жгучим характером боли и четкими зазубренными границами по типу географической карты отлича-ется от эритем, дерматитов, флегмон, лимфангитов, эризипелоидов.

   При прогрессировании процесса могут наблюдаться следующие клинические формы:

   -булезная, характеризуется появлением на фоне гиперемированной кожи пузырей, заполненных серозным или се-розно-геморрагическим эксудатом,

   -флегмонозная, характеризуется гнойным поражением кожи и подкожной клетчатки;

   -некротическая, характеризуется появлением на измененной коже участков омертвения.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

   а) пациентку уложить в удобное положение, обеспечить питье для уменьшения признаков интоксикации;

   б) осуществить снижение температуры и купирование болевого синдрома введением 50% раствора анальгина 2,0 (мож-но в комбинации с 1% раствором димедрола 2,0) с целью улучшения состояния и создания условий для более ком-фортной транспортировки;

   в) обеспечить вызов скорой помощи.

   Все манипуляции выполняются в перчатках.

   При эритематозной форме рожистого воспаления госпитализация осуществляется в боксированное отделение инфекци-онного стационара либо отделение гнойной хирургии согласно учету контагиозности (отдельная палата, палата с по-добным контингентом больных);

   г) проводить наблюдение за состоянием пациентки до прибытия скорой помощи;

   д) транспортировать машиной скорой помощи в положении лежа с учетом болевого синдрома и признаков интоксика-ции.

4. В стационаре

   Проводят общеклиническое обследование, особенно тщательно пальпируют регионарные лимфатические узлы и выяв-ляют признаки лимфангита с целью раннего определения симптомов распространения инфекции.

   Проводят клинические анализы крови (где наблюдается ускорение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево) и общий анализ мочи.

   Лечение проводится по общим принципам лечения хирургической инфекции: воздействие на возбудителя, воздействие на организм пациента, лечение местного очага воспаления.

   Пациенту назначаются: постельный режим, высококалорийная молочно-растительная диета с большим содержанием витаминов, особенно важен тщательный уход.

   При необходимости назначается инфузионная дезинтоксикационная, витаминотерапия.

   Активно применяются сульфаниламидные препараты продленного действия и антибиотики пенициллинового ряда, в тяжелых случаях широкого спектра действия, внутримышечно и внутривенно.

   Местно с положительным эффектом применяется УФО в эритемной и субэритемной дозе. Кожу обрабатывают 70% раствором этилового спирта.

   При гангренозной форме – УФО противопоказано.

   При флегматозной и гангренозной фармах лечение хирургическое. Поражение нижних конечностей требует лечебной иммобилизации.

5. Манипуляции выполняются в соответствии с алгоритмом.

Задача № 43

В здравпункт, где дежурит фельдшер, обратилась работница красильного цеха фабрики. Спустя несколько дней после инъекции раствора сульфата магния больную стали беспокоить боли в правой ягодичной области. Больная прощупала уп-лотнение, резко болезненное и горячее на ощупь. Температура тела последние два дня 38 0 – 38,5 0, знобит. Общее состояние больной относительно удовлетворительное АД – 180 / 90 мм.рт.ст., пульс ритмичен, напряжен, температура тела – 38,30. в верхненаружном квадранте правой ягодичной области припухлость и гиперемия, размер участка гиперемии 8х 8 см., паль-пацией определяется резко болезненное уплотнение, в центре его – отчетливая флюктуация.

ЗАДАНИЯ

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о причинах и профилактике данного заболевания.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

4. Расскажите о диагностической и лечебной программе.

5. Составьте набор хирургических инструментов для вскрытия абсцесса.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Диагноз: Постинъекционный абсцесс правой ягодичной области.

   За данный диагноз говорят, во-первых, наличие болезненного инфильтрата с гиперемией кожи над ним и с симптомом флюктуации в центре; во-вторых, нарушения общего состояния – ознобы и высокая температура и, конечно, данные анамне-за о связи заболевания с инъекцией.

2. Причины и профилактика заболевания

   Во время инъекции были нарушены требования асептики, занесена инфекция, в результате развился воспалительный процесс. Строжайшее соблюдение асептики при проведении инъекций — гарантия профилактики гнойных осложнений.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

   1. измерение АД и температуры тела;

   2. введение раствора анальгина, антибиотика, сердечных и гипотензивных препаратов.

   3. наложение асептической повязки на область воспаления;

   4. обеспечение срочной транспортировки больной в хирургическое отделение.

      Больная страдает гипертонической болезнью, в связи с чем артериальное давление следует измерить и решить вопрос о введении гипотензивного средства. Раствор анальгина уменьшит болевые ощущения и несколько снизит температуру. Сер-дечные средства показаны, т. к. у больной высокая температура.

      На область абсцесса наложить сухую асептическую повязку, т. к. больная будет срочно транспортирована в хирургиче-ское отделение, и там будет решаться вопрос о дальнейшем лечении. Транспортировка должна быть обеспечена или маши-ной скорой медицинской помощи, или транспортом предприятия, обязательно в сопровождении медицинского работника.

4. Диагностическая и лечебная программы

   В хирургическом отделении будут сделаны общие анализы крови и мочи, осуществлена консультация терапевта. В данном случае показано оперативное лечение.

   Операцию целесообразно проводить под внутривенным наркозом (сомбревин, калипсол, виадрил).

   Премедикация – введение раствора промедола и раствора атропина.

   Гнойник вскрывается, гной удаляется, дальнейшее лечение проводится как гнойной раны: дренирование с применени-ем гипертонического раствора и протеолитических ферментов. Можно использовать ультразвук, лучи лазера, диадинамиче-ские токи, обработку полости антисептическим раствором под давлением и другие методы.

   Необходимо строжайшее соблюдение асептики при всех манипуляциях, так как ассоциация усиливает патогеность микробов. Режим постельный. После очищения раны и начала роста грануляций рекомендуются повязки с индифферентны-ми мазями, перевязки редкие, щадящие.

   Общее лечение по показаниям.

   Антибиотики назначаются с учетом чувствительности к ним микрофлоры.

5. Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритму.

Задача № 44

В ФАП обратился мальчик 13 лет с жалобами на боль в левой пяточной области.

Фельдшер обнаружил инфицированную потертость, провел туалет кожи, удалил отслойвшийся эпидермис и гной, на-ложил повязку с мазью Вишневского. Назначил амбулаторный режим. Сульфадимезин внутрь по 0,25 х 4 раза в день. В по-следующие 3 дня состояние ухудшилось. Ходить не может. Жалуется на боль во всей левой ноге.

Объективно: состояние средней тяжести, температура – 38,20, пульс 92 удара в минуту, ритмичный. Симптомы инток-

сикации. В паховой области пальпируются резко болезненные образования, диаметром 2 см, плотно эластичной консистен-ции, на внутренней поверхности левой нижней конечности определяются продольные красные полосы, кожа над ними бо-лезненна и гиперемирована. В пяточной области поверхностная рана 1х 1,5 см, покрытая фибрином, с гиперемированными краями.

ЗАДАНИЯ

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Оцените тактику фельдшера, выявите допущенные ошибки.

3. Составьте и обоснуйте алгоритм оказания неотложной помощи.

4. Составьте диагностическую, лечебную программу в стационаре.

5. Продемонстрируйте технику транспортной иммобилизации нижней конечности, применительно к данной ситуации. Со-ставьте набор для инструментальной перевязки гнойной раны.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Диагноз: Инфицированная потертость пяточной области слева. Паховый регионарный лимфаденит. Стволовой лимфан-гит.

   Ставится на основании:

   а) данных анамнеза – наличие первичного очага инфекции, т.е. инфицированной потертости; б) жалоб: боли в нижней конечности и невозможность движений;

   в) объективного исследования: фибрильная температура, умеренная тахикардия, увеличенные болезненные паховые лимфатические узлы, наличие гиперемированных полос по внутренней поверхности голени и бедра, а также инфи-цированной раны в пяточной области (т.е. общих и местных симптомов воспаления).

2. Тактической ошибкой фельдшера явилась неадекватная дозировка сульфаниламидного препарата короткого действия и на-блюдение ребенка в течение 3-х дней при наличии отрицательной динамики процесса.

   Для местного применения вместо мази Вишневского целесообразнее было использовать повязки с гипертоническим раствором хлорида натрия, растворами антисептиков либо мази на водорастворимой основе, обладающие сильным прони-кающим и дегидратирующим действием.

3. Развитие лимфангита и лимфаденита является признаком распространения инфекции и опасно возможностью разви-тия сепсиса.

   Данный больной нуждается в госпитализации в отделение гнойной детской хирургии машиной скорой помощи или на личном транспорте родителей в сопровождении фельдшера.

   Предварительно необходимо ввести антипиретики и осуществить транспортную иммобилизацию пораженной конечно-

   сти.

   
    

   Все манипуляции выполняются в перчатках.

4. Диагностическая и лечебная программа

   В стационаре проводят общеклиническое обследование, тщательно пальпируют все группы лимфатических узлов. Бе-рут клинический анализ крови, где определяется ускоренное СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, общий анализ мочи.

   Лечение проводят по общим принципам лечения хирургической инфекции, с первоочередной энергичной санацией первичного очага инфекции.

   В данном случае воспаление лимфатических узлов не носит гнойный характер, поэтому лечение должно быть консер-вативным с применением тепловых компрессов и физиотерапии, лечебной иммобилизации.

   Назначают:

   постельный режим с приподнятым положением левой нижней конечности.

   массивную антибактериальную терапию препаратами цефалоспоринового ряда и полусинтетическими пеницилина-ми, сульфаниламидными препаратами продленного действия (бисептол, септрин).

   С целью повышения иммунобиологических сил организма назначается полноценное питание с высоким содержанием белков и витаминов.

   Инфузионная терапия включает цельнобелковые и аминокислотные кровезаменители, препараты дезинтоксикационно-го действия (гемодез, реополиглюкин), регуляторы водно-электролитного баланса.

   Применяют иммунные средства (антистафилококковая плазма, антистафилококковый гамма-глобулин), витаминотера-пию, десинсибилизирующую и симптоматическую терапию.

5. Манипуляции выполняются в соответствии с алгоритмом.

Задача № 45

В ФАП обратился лесничий, 57 лет, с жалобами на повышение температуры, озноб, головную боль, нарушение сна, сильную боль в области раны правой голени и паху, усиливающуюся при ходьбе. Три дня назад ударился ногой о высту-пающий корень дерева, промыл рану водой, лечился народными средствами.

Объективно: t-38°. В нижней трети внутренней поверхности правой голени рана 4х3,5 см, окружающие ткани отечные, гиперемия без четких границ, отделяемое гнойное, скудное. В правой паховой области несколько округлых, подвижных, плотных болезненных, не спаянных с кожей образований, размером с фасоль.

ЗАДАНИЯ

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

3. Составьте набор хирургических инструментов для ПХО раны.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Диагноз: инфицированная рваная рана нижней трети внутренней поверхности правой голени, лимфаденит.

   Диагноз поставлен на основании:

   а) анамнеза и жалоб на боль в ране и паховой области, усиливающуюся при ходьбе;

   б) данных объективного исследования: общее повышение температуры тела, наличие раны в области голени с выра-женными симптомами воспаления, увеличение лимфатических узлов.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

   а) ввести 2 мл 50% р-ра анальгина для купирования боли; б) произвести туалет раны;

   в) вызвать бригаду скорой медицинской помощи для перевозки в ЦРБ с целью консультации о дальнейшей лечебной тактике;

   г) транспортировать на носилках в положении лежа.

   Все манипуляции выполняются в перчатках.

3. Составление набора хирургических инструментов для ПХО раны.

Задача № 46

Фельдшер скорой помощи осматривает женщину, кормящую мать, 25 лет, которая жалуется на боли в правой молочной железе, озноб, головную боль, повышение температуры до 390 С.

3 недели назад в молочной железе появились боли, железа увеличилась в объеме, поднялась температура до 390 С, поя-вилась головная боль, чувство разбитости, пропал аппетит, кормление грудью стало болезненным. Лечилась водочными

компрессами, самостоятельно пыталась сцеживать молоко. При осмотре: в больной железе отчетливо пальпируется плотное образование, размером 6х8 см, кожа над ним синюшно-багрового цвета, образование резко болезненно, в центре его размяг-чение диаметром 2см. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

ЗАДАНИЯ

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения. 3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

1. Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре.

2. Практическая манипуляция. Продемонстрируйте наложение повязки на молочную железу на статисте.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Диагноз. Острый лактогенный мастит справа в стадии абсцедирования.

   Диагноз поставлен на основании жалоб больной, анамнеза заболевания, а также осмотра, при котором обнаружено плотное образование, кожа над ним синюшно-багрового цвета, в центре размягчение. Общие признаки: повышение темпе-ратуры, головная боль, разбитость, озноб указывают также на воспалительный характер заболевания.

2. Из дополнительных методов дообследования

   Показана пальпация здоровой молочной железы.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи

   Больной показано оперативное лечение: вскрытие и дренирование абсцесса, поэтому она эвакуируется санитарным транспортом в отделение гнойной хирургии. На молочную железу накладывают повязку, фиксирующую железу и подни-мающую еѐ.

4. Диагностическая программа в стационаре

   1. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови.

   2. Пальпация молочных желез и периферических лимфатических узлов.

   3. Рентгенография легких и УЗИ печени производятся с целью определения возможных метастатических гнойных оча-гов, учитывая давность заболевания.

   4. Осмотр анестезиолога.

Лечебная программа.

1. Больной показана экстренная операция: вскрытие и дренирование абсцесса.

2. Проходит она под общим обезболиванием (внутривенный наркоз сомбревином или гексиналом с ГОМКом), предва-рительно за 30-40 минут производится обязательно премедикация.

3. В операционной начинают инфузионную терапию препаратами гемодинамического (полиглюкин, реополиглюкин) и дезинтоксикационого действия (гемодез), регуляторами водно-солевого обмена (дисоль, трисоль, физиологический раствор), 5% раствором глюкозы.

4. В послеоперационный период инфузионную терапию надлежит продолжить при выраженной интоксикаци.

5. Стол общий с увеличенным объемом жидкости, витаминов.

6. Антибиотикотерапия по схеме ЦАМ (кефзол, гентамицин, метронидазол).

7. Ежедневные перевязки по правилам лечения гнойных ран в зависимости от фазы течения гнойного процесса.

8. К здоровой молочной железе ребенка прикладывать для кормления весь период лечения, к больной – после прекра-щения гноетечения из раны или из соска, если оно было, а до этого-производят сцеживание молока 3 раза в день.

9. Показана также ретромаммарная новокаиновая блокада 0,25% р-ром 100-150 мл с добавлением трипсина 1 раз в 3 дня.

10. Во время лечения больная пользуется хлопчатобумажными лифчиками на коротких бретельках, фиксирующих и поднимающих молочные железы.

11. Больная выписывается с рекомендациями правильного ухода за молочными железами во время кормления: соблю-дения гигиены, правил кормления, обязательного сцеживания молока после каждого кормления, смазывания трещин соска 1% раствором метиленового синего. После кормления к соскам прикладывают салфетки, смоченные вазелино-вым маслом.

5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.

Задача №47

В здравпункт школы обратился юноша, который во время соревнований по бегу споткнулся, упал и по инерции про-скользнул правой ладонью по асфальту около 1метра. Почувствовал резкую боль, появилось интенсивное кровотечение, а часть кожи в виде лоскута висит свободно на тонкой полоске.

Объективно: кожа ладони, размером 3х4 см, в области подушечки большого пальца отслоилась, рана загрязнена пы-лью, мелкими инородными телами, обильно кровоточит.

ЗАДАНИЯ

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте и обоснуйте алгоритм оказания неотложной помощи.

3. Продемонстрируйте технику наложения на кисть повязки-―варежки‖.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Диагноз: скальпированная инфицированная рана правой ладони.

   Диагноз подтверждается наличием травмы в анамнезе, ее механизмом, а также данными объективного осмотра (нали-чие кровоточащей раны ладони с отрывом кожи, которая в виде лоскута висит на тонкой полоске, обильного кровотечения).

2. Алгоритм неотложной помощи:

   а) введение анальгетика (раствор анальгина 50% – 2мл в/м);

   б) осуществление туалета раны (обработка краев спиртом и раствором йода 2%, промывание перекисью водорода 3% и раствором фурациллина 0,02%);

   в) наложение давящей асептической повязки;

   г) направление пострадавшего в травматологический пункт — вызов бригаду скорой медицинской помощи.

3. Выполнение манипуляции согласно алгоритму.

Задача № 48

Молодой человек вскапывал садовый участок; на ладонной поверхности образовалась мозоль, отслоенный эпидер-мис вскрылся – жидкость вытекла. Через 2 дня стала беспокоить боль у основания третьего пальца со стороны ладони. Боли с каждым днем усиливались, нарастал отек, в связи с чем больной обратился на ФАП.

При обращении: общее состояние относительно удовлетворительное, температура тела – 37,6, спал из-за боли в ру-ке плохо, болит голова. Правая кисть отечна как на волярной, так и на тыльной поверхности. На волярной стороне у основа-ния третьего пальца участок гиперемии, в центре мозоль, здесь же выраженная пальпаторная болезненность и просвечивает на небольшом участке (1 см2) гной, пальцы в полусогнутом состоянии из-за отека, вдоль предплечья на волярной стороне видна полоса гиперемии, пальпацией определяется болезненное шнуровидное уплотнение.

ЗАДАНИЯ

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных физикальных исследованиях, необходимых для постановки диагноза.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.

4. Составьте план диагностических и лечебных мероприятий в условиях стационара.

5. Продемонстрируйте технику наложения повязки ―варежка.‖

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Диагноз: Абсцедировавшая флегмона правой кисти, осложненная стволовым лимфангитом.

   Этот диагноз поставлен, во-первых, на основании данных анамнеза – была мозоль, отслоенный эпидермис был повреж-ден, рана не была обработана антисептиком и защищена асептической повязкой. При осмотре: выраженный отек тканей кис-ти, гиперемия и сильные боли, наощупь ткани на волярной поверхности кисти горячие – все это говорит в пользу развив-шейся флегмоны, Наиболее выраженная болезненность на участке с волярной стороны в проекции мозоли и просвечивание гноя здесь же позволяют думать об абсцедировании флегмоны. Наличие красного болезненного шнуровидного тяжа на предплечье говорит о прогрессировании воспалительного процесса.

2. Дополнительные физикальные методы исследования

   Необходимо провести пальпаторное исследование регионарных лимфатических узлов. Пальпацией определяются не-сколько увеличенные лимфатические узлы в правой подмышечной области – причина в воспалительном процессе в области кисти.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

   1. введение раствора анальгина, антибиотика;

   2. наложение асептической повязки, иммобилизация конечности;

   3. организация срочной госпитализации в хирургическое отделение.

4. Диагностическая и лечебная программа

   В связи с тем, что воспалительный процесс выражен резко, показано лечение в условиях хирургического стационара.

   Больной должен быть срочно госпитализирован.

   На кисть следует наложить стерильную повязку, произвести иммобилизацию руки и организовать срочную транспор-тировку в районную больницу. Можно ввести раствор анальгина и антибиотик. Анальгин уменьшит боли, введение анти-

   биотиков – это начало лечения, которое будет продолжено после операции. В больнице из дополнительных исследований будут сделаны анализы крови и мочи (не влияющие на необходимость срочного оперативного вмешательства, но необходи-мые для коррекции лекарственного лечения).

   Операция будет произведена скорее всего под внутривенным обезболиванием (тиопентал натрия, сомбревин, виадрил). В операционную рану (или раны) вводятся турунды, смоченные гипертоническим раствором, и применяются ферменты для ускорения лизиса некротизированных тканей.

   В дальнейшем может быть применен низкочастотный ультразвук, так как он способствует улучшению микроциркуля-ции, обладает противовоспалительным, бактерицидным, некролитическим действием, стимулирует регенерацию, усиливает активность антибиотиков. Можно применять обработку ран антисептическими растворами под давлением, что резко умень-шает количество микробов в ране, возможно использование диадинамических токов. Для лечения гнойных ран применяют и лучи лазера. Иммобилизация обязательна. При образовании грануляций переходят на мазевые повязки.

   Общее лечение — антибиотики внутримышечно, по показаниям — сердечные гликозиды, витамины, внутривенная ин-фузионная терапия. По мере улучшения общего состояния проводится коррекция назначений. Повторные исследования кро-ви и мочи обязательны.

5. Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритму.

Задача №49

На ФАП обратился молодой мужчина с жалобами на боли в области концевой фаланги 2-го пальца правой кисти. Работает слесарем. Дня четыре тому назад во время работы уколол палец тонкой проволокой, ранку антисептиком не обработал (не придал ей значения), продолжал работать. На следующий день отметил незначительные болевые ощущения в пальце, про-должал работать и последующие два дня. Сегодня пришел к фельдшеру лишь потому, что боли не дали уснуть – всю ночь очень болел палец, даже анальгин практически не помог. Общее состояние удовлетворительное, температура тела 36,9 0.

Концевая фаланга второго пальца правой кисти напряжена, гиперемия незначительная.

ЗАДАНИЯ

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о способе определения зоны наибольшей болезненности.

3. Решите вопрос лечебной тактики применительно к данному больному.

4. Расскажите о профилактике данного заболевания.

5. Составьте набор хирургических инструментов для операции по поводу костного панариция.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Диагноз: подкожный панариций концевой фаланги второго пальца правой кисти.

   Анамнез и данные осмотра (гиперемия, отечность концевой фаланги, боли, из-за которых больной не спал, небольшой срок заболевания -четыре дня) позволяют думать о панариции, и скорее всего подкожной его форме.

   Боли, лишающие больного сна, при воспалительном процессе подкожной клетчатки пальца, зависят от анатомо-физиологических особенностей (собственно кожа соединена множеством соединительнотканных тяжей с надкостницей, даже незначительное скопление гноя в подкожной клетчатке оказывает сильное давление на нервные окончания, так как объем ограничен тяжами).

2. Определение зоны наибольшей болезненности.

   Определить зону наибольшей болезненности, а значит гнойный фокус, целесообразнее всего используя пуговчатый зонд – при последовательном несильном нажатии пуговчатым зондом больной отметит участок наибольшей болезненности.

3. Лечебная тактика.

   Лечение в данном случае оперативное. Опытный фельдшер, если есть соответствующие условия, может проопериро-вать больного сам, в противном случае должен срочно отвезти больного в хирургическое отделение больницы. Оперируют обычно под местной анестезией по Оберсту-Лукашевичу. После вскрытия гнойника полость обрабатывают раствором пере-киси водорода, затем дренируют с использованием гипертонического раствора и протеолитических ферментов, перевязки ежедневные. Возможно применение для лечения гнойных ран лучей лазера, ультразвука, диадинамических токов и других методов.

   Мазевые повязки применяются после очищения раны от гноя.

   Общее лечение по показаниям. При несвоевременном и неправильном лечении подкожный панариций осложняется глубокими формами – костным, сухожильным, суставным.

4. Профилактические меры

   Легче предупредить панариций, чем его лечить. Для этого необходимо соблюдать требования техники безопасности; там, где следует — работать в перчатках, рукавицах.

   Микротравмы надо немедленно обрабатывать антисептическим средством и рану защищать стерильным перевязочным материалом.

5. Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритму.

Задача № 50

В ФАП доставили молодого человека: состояние тяжелое, жалобы на сильные боли в левом коленном суставе, невоз-можность передвигаться, озноб. Сон и аппетит нарушены. Несколько дней назад поранил ржавой проволокой коленный сус-тав. За помощью не обращался.

Объективно: Состояние средней тяжести. Температура 390, пульс 100 ударов в минуту, ритмичный. Коленный сустав

увеличен в объеме, отечен, температура кожи над ним повышена. На наружной поверхности сустава имеется колотая рана диаметром 1 мм. Определяется пальпаторная болезненность и баллотирование надколенника. Движения в суставе резко ог-раничены и болезненны.

ЗАДАНИЯ

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

3. Составьте набор инструментов для пункции коленного сустава. Продемонстрируйте технику наложения на коленный сус-тав фиксирующей повязки, с применением ватно-марлевого кольца.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Диагноз: Острый гнойный артрит.

   Ставится на основании:

   а) жалоб: сильные боли, нарушение функции сустава;

   б) данных анамнеза: колотая рана ржавой проволокой послужила входными воротами для инфекции, тем более, что за помощью пациент не обращался;

   в) данных объективного исследования: сустав увеличен в объеме, отечен, болезнен при пальпации, движения в нем рез-ко болезненны и ограничены, определяется баллотирование надколенника, повышение местной температуры, (мест-ные симптомы воспаления), наличие раневого отверстия (входные ворота для инфекции), симптомы интоксикации: нарушение сна, аппетита, гипертермия.

   Точный диагноз можно поставить только в ЛПУ, после Ro..-графического, лабораторного исследования, пункции ко-

   ленного сустава (получение гнойного содержимого).

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

   а) уложить пациента (для улучшения самочувствия и уменьшения нагрузки на сустав);

   б) с целью обезболивания и купирования гипертермии ввести 50% раствор анальгина – 2,0 и 1% раствор димедрола 2,0 внутримышечно (обеспечение транспортабельности);

   в) вызов скорой помощи для госпитализации в отделение гнойной хирургии;

   г) транспортная иммобилизация (обеспечение покоя пораженного сустава, уменьшение боли); д) транспортировка в положении лежа на носилках.

   Все манипуляции выполняются в перчатках.

3. Манипуляции выполняются в соответствии с алгоритмом.

Задача № 51

В ФАП на руках принесли ребенка 7 лет, который жалуется на боли в левой голени, наступать на ногу не может. Сидит на кушетке, оберегая руками согнутую в коленном суставе ногу, опасается прикосновений фельдшера.

Болен 2 день. Состояние средней тяжести, температура 38,8, пульс 90 ударов в минуту, ритмичный. Голень несколько отечна, увеличена в объеме, кожа над ней не изменена.

Пальпация и перкуссия в проекции большеберцовой кости резко болезненны.

ЗАДАНИЯ

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите, что нужно узнать из анамнеза для подтверждения диагноза и о возможных осложнениях.

3. Расскажите об объеме доврачебной помощи и транспортировке по назначению.

4. Расскажите о принципах современной диагностики и лечения данного заболевания, в условиях стационара.

5. Подготовьте наборы инструментов для остеоперфорации и остеотрепанации.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Диагноз: Острый гематогенный остеомиелит большеберцовой кости слева.

   Ставится на основании:

   а) жалоб на боли и нарушение функции левой голени;

   б) объективного исследования: состояние средней тяжести, температура 38,8, вынужденное положение конечности, резкая боль при пальпации и перкуссии большеберцовой кости, отек и увеличение объема левой голени.

   Т.е. имеются общие и местные признаки воспалительного процесса.

2. Информация из анамнеза

   Из анамнеза необходимо выяснить, не наблюдались ли провоцирующие факторы: микротравмы (легкий ушиб) конечности, переохлаждение, недавно перенесенные инфекции.

   Остеомиелит опасен развитием таких тяжелых осложнений, как сепсис, переход в хроническую форму, патологические переломы и вывихи, при эпифизарной форме развитие гнойного артрита. Поэтому оказание помощи и лечение больных должно быть как можно более ранним и квалифицированным.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

   а) необходимо вызвать скорую помощь для неотложной транспортировки в отделение детской гнойной хирургии, так как всякая задержка резко ухудшает прогноз;

   б) уложить пациента в удобное для него положение – облегчить состояние;

   в) ввести 25% раствор анальгина с 1% раствором димедрола с целью купирования болевого синдрома и снижения тем-пературы;

   г) обеспечить транспортную иммобилизацию левой голени шиной Крамера для создания покоя пораженной области, уменьшения болевого синдрома;

   д) наблюдение за пациентом до прибытия скорой помощи.

   е) транспортировка на носилках в горизонтальном положении.

   Все манипуляции выполняются в перчатках.

4. Принципы современной диагностики и лечения

   В стационаре следует провести общеклиническое обследование, включающее пробу с осевой нагрузкой (она будет по-ложительной).

   Взять клинические анализы крови и мочи, биохимические анализы, определить группу крови на Rh-фактор. В крови характерно высокое СОЭ и лейкоцитоз со сдвигом влево,

   Рентгенологическое исследование становится информативным только через 10-14 дней с момента заболевания.

   Лечение проводится в трех направлениях: воздействие на микроорганизм, воздействие на макроорганизм, лечение ме-стного процесса.

   Воздействие на возбудителя (в 60-80% – это стафилококк) осуществляют антибактериальными препаратами (внутри-мышечно, внутривенно и внутрикостно).

   Воздействие на организм больного с целью поддержания и стимуляции иммунобиологических свойств организма.

   С этой целью применяют пассивную иммунизацию (антистафилококковая плазма, антистафилококковый Y-глобулин) и активную иммунизацию (стафилококковый анатоксин).

   Для нормализации обменных процессов применяют раствор глюкозы, цельнобелковые кровезаменители, витамины, гидрокарбонат натрия.

   Для дезинтоксикации и коррекции гемодинамики — соответствующие кровезаменители (гемодез, реополиглюкин). Применяется десенсибилизирующая и симптоматическая терапия.

   Широко применяются методы экстракорпоральной детоксикации.

   Местное лечение – хирургическое. Выполняется операция – остеоперфорация с целью санации гнойного очага (при этом гной берется на бактериологическое исследование).

   Лечебная иммобилизация конечности проводится для профилактики патологического перелома, уменьшает боль, спо-собствует отграничению процесса.

   Пациенту назначают постельный режим, полноценное питание, тщательный уход.

5. Манипуляция выполняется в соответствии с алгоритмом.

Задача № 52

Подросток 14 лет лечился у фельдшера ФАП по поводу фурункулеза в течение одной недели. На коже затылка, спины и верхних конечностей наблюдалось несколько болезненных гнойных очагов. Температура субфебрильная. Получал УФО, мазевые повязки, ампициллин по 0,25 х 4 раза в сутки. На 7 день, после выдавливания двух фурункулов, состояние резко ухудшилось.

Температура поднялась до 38,8, присоединился озноб, сменяющийся проливными потами, мышечные боли во всем те-ле. Кожа бледная, глаза запавшие, губы сухие, язык обложен белым налетом. Пульс 110 ударов в минуту, ритмичный. Уве-личились и стали болезненными подмышечные, шейные и затылочные лимфатические узлы. Температура быстро нарастала, появились галлюцинации.

ЗАДАНИЯ

1. Определите и обоснуйте, какое осложнение фурункулеза развилось у мальчика.

2. Расскажите, какова причина этого осложнения, какие тактические ошибки допустил фельдшер.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи пациенту с учетом транспортировки по назначению.

4. Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре, в т.ч. о методах экстракорпоральной детоксикации в хи-рургии.

5. Подготовьте набор инструментов для вскрытия абсцедирующего фурункула, наложите повязку на затылочную часть го-ловы.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Осложнение фурункулеза – сепсис.

   Диагноз ставится на основании следующих данных:

   а) состояние пациента на фоне обычного для фурункулеза течения резко ухудшилось (после выдавливания двух фурун-кулов);

   б) температура поднялась до фибрильных цифр и продолжала нарастать, появился озноб, сменяющийся проливными потами;

   в) присоединились гемодинамические расстройства – тахикардия, (может быть артериальная гипотония);

   г) нарастали признаки интоксикации и обезвоживания: бледность, мышечные боли, сухость слизистых, запавшие глаза, обложенность языка;

   д) расстройства ЦНС – галлюцинации;

   е) увеличились регионарные лимфатические узлы.

2. Ошибка фельдшера

   Ошибка фельдшера заключалась в неправильном выборе лечебной тактики. Дети с гнойной хирургической инфекцией могут лечиться только у хирурга, а в данном случае в детском хирургическом стационаре, тем более, что в течение целой недели не наблюдалось положительной динамики от лечения.

   Категорически запрещено выдавливать фурункулы, что в данной ситуации стало причиной разрушения барьера в пер-вичном очаге и спровоцировало внедрение микробов или их токсинов в кровяное русло.

   Верной тактикой является направление мальчика в детское гнойное хирургическое отделение.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

   а) вызвать скорую помощь с целью госпитализации в отделение гнойной хирургии;

   б) ввести жаропонижающие, десенсибилизирующие препараты – 50% раствор анальгина 0,1 мл/год, димедрол 1% – 0,2 мл/год (либо пипольфен), применить физические методы охлаждения для улучшения состояния и обеспечения транспортабельности пациента;

   в) применить оксигенотерапию для улучшения оксигенации крови и окислительно-восстановительных процессов в ор-ганизме;

   г) наблюдать за состоянием больного до приезда скорой помощи, во избежание ухудшения состояния; д) транспортировку осуществить в положении лежа.

   Все манипуляции выполняются в перчатках.

4. Диагностическая и лечебная программа

   В стационаре диагноз подтверждается на основании: а) клинических данных:

   • прогрессирующее ухудшение общего состояния;

   • развитие полиорганной недостаточности;

   • высокая температура тела, озноб;

   • нарастающее истощение, олигурия;

   • наличие метастатических очагов инфекции; б) лабораторных данных:

   • анемизация; лейкоцитоз до 15-25.109 в литре крови с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево; увеличение

     СОЭ; бактериемия; диспротеинемия; протеинурия. Необходимо определить группу крови и Rh-фактор.

     Лечение септических больных осуществляют в отделении реанимации или интенсивной терапии по общим принципам лечения гнойной хирургической инфекции: воздействие на макроорганизм, воздействие на микроорганизм, местные очаги инфекции (первичные и вторичные):

     Интенсивная инфузионная и антибактериальная терапия проводятся внутривенно, т.к. на фоне нарушения кровообра-щения в микроциркуляторном русле, энтеральное, подкожное и внутримышечное введение медикаментозных препаратов становится неэффективным.

     Инфузионная терапия включает средства:

     • -дезинтоксикационные;

     • -восполняющие энергетические потери и ОЦК;

     • -специфические иммунные;

     • -коррегирующие нарушения в системе свертывания крови;

     • -поддерживающие жизнедеятельность сердечно-сосудистой системы, функции дыхания, функции печени, почек. Антибактериальная терапия проводится с учетом чувствительности микробов к антибиотикам, либо применяются ан-

     тибиотики широкого спектра действия в максимально допустимых дозах. Препараты подводятся непосредственно к очагу инфекции: эндоплеврально, через дренажи в рану, эндобронхиально, внутривенно с целью получения максимального эф-фекта.

     Хирургическое лечение должно включать полноценную санацию всех гнойно-некротических очагов с широким вскры-тием, удалением нежизнеспособных тканей и активным дренированием ран, использованием лазерной, ультразвуковой ка-витации в сочетании с протеолитическими ферментами, электрохимической активированной системой.

     В настоящее время широко применяются новые технологии:

     • -гипербарическая оксигенация;

     • -экстракорпоральные методы детоксикации:

       • эфферентные методы (плазмоферез, гемосорбция, гемодиализ)

       • методы квантовой гемотерапии (лазерное и ультразвуковое облучение крови)

       • методы биосорбции (сорбция через ксеноклетки печени и селезенки).

     Очень важен правильный, полноценный уход за септическим больным, обеспечивающий требования асептики, выпол-нение всех гигиенических мероприятий, профилактику пролежней, полноценное питание, выполнение всех врачебных на-значений и сестринских действий по плану сестринского ухода за больным в стационаре.

5. Манипуляции выполняются в соответствии с алгоритмом.

Задача № 53

Фельдшер ФАП вызван к больному 40 лет, который жалуется на боли в прямой кишке и левой ягодице, повышение температуры. Болен 3 дня с появления многократного жидкого стула,2 дня назад появились боли в прямой кишке, левой ягодице, опухолевидное образование, повышение температуры до 380 С.

При осмотре перианально слева в толще ягодицы расположено опухолевидное образование диаметром 5см, кожа над ним гиперемированна, при пальпации определяются болезненность и флюктуация. Регионарные паховые лимфатические узлы не пальпируются.

ЗАДАНИЯ

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения. 3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

1. Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре.

2. Практическая манипуляция. Подготовьте набор инструментов для перевязки гнойной раны.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Диагноз. Острый подкожный парапроктит слева.

   Диагноз поставлен на основании типичных жалоб больного на боли в области прямой кишки, ягодицы, повышение темпера-туры, а также объективного исследования, выявившего: опухолевидное образование левой ягодицы, гиперемию кожи над ним, болезненность, флюктуацию.

2. Из дополнительных методов диагностики.

   Показано пальцевое ректальное исследование. Фельдшер надевает перчатку, указательный палец обильно смазывает вазелином и на высоте вдоха больного, осторожно, учитывая болезненность этой процедуры при парапроктите, вводит в прямую кишку. Возможно обнаружение увеличенных геморроидальных узлов, трещины, рака прямой кишки.

3. Алгоритм неотложной помощи

Больному выписывается направление в хирургическое отделение ЦРБ. Транспортировку осуществляют в лежачем по-ложении, таз больного укладывается на подушку, и санитарным транспортом производят эвакуацию в стационар.

3 .Диагностическая программа в стационаре:

1. Общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи.

2. Рентгенография (либо рентгеноскопия) легких.

3. Объективное физикальное исследование систем организма: аускультация, перкуссия легких, аускультация сердца, пальпация органов брюшной полости, измерение температуры тела.

4. Ректороманоскопия. Подготовка к ректороманоскопии в данном случае несколько отлична от общепринятой, т.к. си-туация экстренная. Больному производят две очистительные клизмы с рекомендацией длительного пребывания на карточках после второй клизмы для полного отхождения клизменных вод. Ректороманоскопия проводится в поло-

   жении на левом боку с приведенными к животу и согнутыми в коленных суставах ногами или в коленно-локтевом положении. Это исследование позволяет обнаружить трещину, геморрой, полипы, рак на высоте 40 см от ануса.

5. Обязательно больной осматривается анестезиологом.

Лечебная программа:

Данному больному показано оперативное лечение — вскрытие парапроктита. Методом выбора анестезиологического пособия является внутривенный наркоз (сомбревин, гексенал, ГОМК). Разрез делают полулунным, радиально от ануса, опо-рожняется гнойник, производят ревизию раны пальцем, рассекают перемычки. Рана дренируется тампоном, обильно пропи-танным мазью Вишневского (это особенность ведения гнойных ран в проктологии).

Обязательно производят девиацию сфинктера с последующим введением в просвет кишки тампона, пропитанного ма-зью Вишневского, и тонкой трубки для отведения газов. Введение в просвет кишки мазевого тампона решает две задачи: во-первых, прикрывают внутреннее отверстие абсцесса, во-вторых, благодаря лечебному действию бальзамической мази, спо-собствует скорейшему заживлению этого отверстия.

Ведение послеоперационного периода:

1. Постельный режим с приподнятым тазовым концом.

2. Бесшлаковая диета (кисель, бульон).

3. Настойка опия на 5 суток по 5 капель 3 раза в день.

4. Перевязки.

Первая перевязка — смена мазевых тампонов в ране и просвете прямой кишки — производится через 3 суток после общей ванны (350 С). Вторая такая же перевязка — еще через 2 дня. В дальнейшем следуют ежедневные перевязки и общие ванны (после дефекации).

Постельный режим продолжается все время, пока больной получает настойку опия. Тампонада просвета кишки прекращается на 5-7 день после операции, а раны на 10 день.

При обширной ране с 10 дня мазевые тампоны меняют на пропитанные 10% гипертоническим раствором поваренной соли.

В клинике А.Н. Рыжих операция дополняется дозированной сфинктеротомией. К сожалению, операцией не предусмат-ривается закрытие внутреннего отверстия полости (что в условиях абсцедирования производить и нецелесообразно), поэто-му осложнением парапроктита почти в 40% случаев являются параректальные свищи.

5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.

Задача № 54

В ФАП обратился больной с жалобами на общую слабость, недомогание, головную боль, повышение температуры до 37,5, затруднения при жевании и судорожные подергивания жевательных, мимических мышц лица, а также мышц вокруг раны стопы, полученной около недели назад при строительных работах. Сразу после травмы рана была обработана меди-цинской сестрой, перевязана, и строитель продолжал работу по сей день.

При осмотре на тыле стопы имеется рвано-ушибленная рана 1х2см с неровными краями и участками некроза на дне и стенках.

ЗАДАНИЯ

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Опишите, как может в дальнейшем развиться клиническая картина.

3. Расскажите, какие тактические ошибки были допущены медицинской сестрой здравпункта, какова верная тактика по ока-занию неотложной помощи раненым.

4. Расскажите о специфической и неспецифической профилактике данного заболевания, о лечебной программе в стационаре.

5. Осуществите туалет раны на муляже, наложите повязку на стопу.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Диагноз: Столбняк.

   Ставится на основании следующих данных:

   а) инфекция проникла через рану, полученную при строительных работах (столбнячная палочка находится чаще всего в пыли и земле);

   б) инкубационный период, т.е с момента получения раны до появления клинических признаков столбняка, продолжался около одной недели (обычно от двух суток до трех недель);

   в) характерны ранние клинические признаки:

   судорожные сокращения жевательных и мимических мышц,

   мышц вокруг раны, повышение температуры, недомогание, общая слабость;

   г) механизм возникновения ушибленной раны приводит к нарушению кровообращения в окружающих тканях и крово-излияниям в них, что благоприятно для развития анаэробной инфекции.

2. Возможная клиническая картина.

   В дальнейшем наблюдается светобоязнь, выраженная головная боль, потоотделение, температура может повышаться до 40-410, тахикардия 100-120 ударов в минуту и более. Судорожный синдром прогрессирует: развивается тризм – напряжение и тонические судороги жевательных мышц, что препятствует открыванию рта, судороги мимических мышц лица – сардони-ческая улыбка. Присоединяются судороги мышц туловища и конечностей (опистотонус).

   Приступы судорог следуют один за другим, сопровождаются сильными болями. Незначительные звуковые, световые механические раздражения приводят к новому приступу судорог. Сознание полностью сохранено. Больные испытывают мучительный страх перед каждым новым судорожным приступом. Судороги могут приводить к разрывам мышц, переломам костей.

   Судороги мышц гортани создают угрозу удушья, судороги диафрагмы – угрозу остановки дыхания.

   Во время общих судорог может наступить смерть в результате асфиксии, вызванной сильным сокращением межребер-ных мышц, гортани и диафрагмы.

3. Ошибочная и верная тактика оказания неотложной помощи

   Медицинская сестра после проведения туалета раны и осуществления иммобилизации была обязана срочно обеспечить транспортировку пострадавшего в травмпункт для осуществления специфической активно-пассивной и неспецифической профилактики столбняка. В направлении приводятся сведения о последней прививке против столбняка.

4. Профилактика и лечение столбняка.

   Профилактика столбняка должна быть комбинированной:

   Неспецифическая профилактика – это осуществление тщательного туалета раны и ранней полноценной первичной хириргической обработки, направленных на удаление из раны микробов и питательной среды для их обитания.

   Специфическая активно-пассивная профилактика.

   Пассивная иммунизация заключается во введении противостолбнячной сыворотки (ПСС), содержащей готовые антите-ла к столбнячной палочке, в дозе 3000 МЕ.

   Сыворотка вводится по Безредке во избежание тяжелых аллергических реакций.

   Первая проба внутрикожная – вводят 0,1 мл сыворотки, разведенной 1:100 во внутреннюю поверхность предплечья, на-блюдают за реакцией 20 минут.

   Проба считается отрицательной, если диаметр папулы не более 0,9 см, краснота вокруг ограничена. Проба считается положительной, если папула и покраснение достигают 1 см и более.

   Вторая проба подкожная – вводят 0,1 мл неразведенной сыворотки. Результат оценивается по состоянию больного. При отсутствии реакции через 30-60 минут вводят всю дозу сыворотки.

   Активная иммунизация заключается в применении столбнячного анатоксина (АС). АС вводится подкожно 1,0, через три недели – 1,5, еще через три недели – 1,5.

   Ранее иммунизированным лицам, имеющим документальное подтверждение, вводят 0,5 АС. Детям и подросткам, получившим полный курс прививок, иммунизация не проводится.

   Лечение столбняка должно быть комплексным и решать основные задачи:

   1. Уменьшение поступления и нейтрализация вновь поступающего из раны в организм столбнячного токсина (тетанос-пазмин, действуя на нервную систему, обуславливает судорожный синдром, тетаногемолизин разрушает эритроци-ты). Первую задачу решают ревизией и лечением ран и внутримышечным или внутривенным введением больших доз ПСС и противостолбнячного -глобулина.

   2. Уменьшение и полное прекращение судорог. Для решения второй задачи применяют наркотики (диазепам, тиопентал

      – натрия, гексенал), нейроплегические средства (аминазин), сульфат магния, миорелаксанты (диплацин, тубокура-рин) с переводом на ИВЛ.

   3. Улучшение общего состояния, сердечной деятельности (кордиамин, коргликон), облегчение легочной вентиляции (ингаляция кислорода, цититон, в тяжелых случаях ИВЛ).

   4. Профилактика и борьба с вторичными осложнениями (пневмония, сепсис). Для решения этой задачи применяют полусин-тетические пеницилины, аминогликозиды, проводят туалет бронхиального дерева.

Больных госпитализируют в отделение реанимации или интенсивной терапии, в изолированную затемненную палату, со звукоизоляцией. Организуется индивидуальный сестринский пост.

Кормление осуществляется через зонд или из поильника с резиновым наконечником. Внутривенная инфузионная тера-пия проводится в объеме 3-4 л в сутки, для компенсации больших потерь жидкости

При спазме уретры мочу выпускают катетером под анестезией. При задержке стула применяют клизмы.

Гигиенические мероприятия проводятся очень осторожно, так как любое неосторожное движение может спровоциро-вать очередной мучительный приступ судорог.

5. Практические манипуляции выполняется согласно общепринятому алгоритму.

Задача № 55

Фельдшера ФАП вызвали на дом к женщине, 35 лет, работающей на животноводческой ферме и живущей в деревуш-ке,отдаленной на 5 км от ФАП.

Жалобы: на высокую температуру, доходящую до 400, резкий озноб, сердцебиение, слабость. Со слов мужа, состояние заторможенности в течение дня сменялось возбуждением и беспокойством. Кроме того, он обратил внимание на отек левой

стопы, который постепенно увеличивался и перешел на голень. Женщина страдала варикозным расширением вен, нижних конечностей и несколько раз перенесла тромбофлебит с выраженным отеком голени и высокой температурой тела, в течение четырех дней она самостоятельно лечилась, принимая таблетки аспирина, бисептола, и накладывала мазевые компрессы на голень, но с каждым днем состояние ее ухудшалось. Также удалось выяснить, что около недели назад, убирая навоз на фер-ме, она через обувь вилами проколола левую стопу. Используя бытовую аптечку, сама перевязала рану на тыле стопы и на-ложила лейкопластырную повязку.

Объективно: состояние тяжелое, больная заторможена, апатична, постоянно облизывает губы, просит пить. Кожные покровы бледные, влажные, язык сухой, обложен серым налетом.

Температура тела 38,60, пульс частый, слабый 138 ударов в минуту, АД 95/70 мм.рт.ст.

При аскультации: в легких жестковатое дыхание, единичные влажные хрипы, тоны сердца глухие. Пальпация живота безболезненна. При осмотре конечности и раны на стопе установлено: отек конечности до верхней трети голени, бледность кожи с сине-багровыми пятнами на тыле стопы и нижней трети голени. Края раны серой окраски со скудным отделяемым и при надавливании на края раны из глубины выделяются пузырьки газа и ощущается крепитация.

ЗАДАНИЯ

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте и обоснуйте алгоритм неотложной помощи.

3. Продемонстрируйте технику наложения возвращающейся повязки на культю нижней конечности.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Диагноз: газовая гангрена левой нижней конечности.

   Заключение основано на данных анамнеза (колотая инфицированная рана стопы, полученная на ферме около недели назад и ограничение самопомощью), характерных жалобах (жажда, озноб, сухость во рту, слабость и др.), а также на выяв-

   ленных при осмотре конечности достоверных симптомах, наиболее важными их которых – сине-багровые пятна, выделение пузырьков газа из раны, крепитация под кожей при пальпации.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

   а) наложить на рану повязку с антисептическим раствором (0,1% раствором перманганата калия); б) ввести раствор анальгина 50% 2 мл и димедрола 1% 2 мл внутримышечно;

   в) ввести сердечно-сосудистые препараты и дыхательные аналептики (раствор кофеина-бензоата, эфедрина, сульфа-камфокаина или их аналогов);

   г) осуществить транспортную иммобилизацию конечности и придать ей возвышенное положение;

   д) обеспечить экстренную госпитализацию в ЦРБ в положении лежа на носилках и в сопровождении фельдшера, кото-рый по пути в ЦРБ обязан наблюдать за больной и проводить симптоматическую терапию.

3. Манипуляция выполняется по алгоритму.

НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Задача № 56

На ФАП обратилась больная 45 лет с жалобами на наличие язвы в нижней трети правой голени, боли в правой голени и стопе ломящего характера, возникающие к концу дня, отек стопы и голени, периодические судороги в нижних конечностях.

При осмотре правой голени в н/3 над внутренней лодыжкой имеется язва диаметром 4 см с неровными краями, глуби-ной 0,5 см, дно и стенки покрыты некротическим налетом, отделяемое умеренное гнойное, зловонное. Отмечается расшире-ние большой подкожной вены: на бедре-в виде мягкого шнура, а в н/3 бедра и по всей голени-варикозное изменение. При пальпации вены и еѐ узлов болезненности и уплотнений не обнаружено. Пульсация артерий определяется хорошо.

ЗАДАНИЯ

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения. 3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

1. Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре.

2. Продемонстрируйте наложение эластичного бинта на нижнюю конечность на фантоме.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Диагноз. Хроническая венозная недостаточность. Варикозное расширение вен правой нижней конечности. Трофическая язва правой голени.

   Диагноз поставлен на основании жалоб больной на наличие язвы, болей в правой голени и стопе, отека стопы и голени, а также на основании осмотра, при котором выявлено наличие язвы, варикозно расширенных вен голени и бедра. Заболева-ние артерий исключается, так как пульс на артериях хорошо определяется.

2. Дополнительные методы обследования

   Дополнительные методы обследования в условиях ФАП данной больной проводиться не будут, т.к. не показаны.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи

   1. осмотр больной;

   2. перевязка раны по правилам лечения гнойных ран в фазе гидратации: обработка краев раны раствором антисептика;

      промывание раны р-ром 3% перекиси водорода, который обладает и дезодорирующим действием; наложение на рану стерильной повязки с 10% раствором хлорида натрия;

   3. наложение эластичного бинта на конечность;

   4. направление в хирургическое отделение ЦРБ с необходимыми сопроводительными документами.

      Больную инструктируют о правилах наложения эластичного бинта: бинт эластичный накладывается утром, не вставая с постели, начиная с кончиков пальцев до паховой складки так, чтобы каждый последующий тур бинта на 1/3 прикрывал тур предыдущий.

4. Диагностическая и лечебная программа Диагностическая программа:

1.Состояние венозных клапанов определяется при помощи пробы Троянова-Тренделенбурга: больного укладывают го-ризонтально и приподнимают больную ногу вверх. Легким поглаживанием освобождают вену от наполняющей еѐ крови. Затем прижимают вену вверху у места впадения еѐ в бедренную вену. Не отпуская руки, просят больного встать на ноги. Венозная сеть не заполнена. Если теперь быстро отнять руку, то можно видеть, как кровь устремля-ется сверху вниз и заполняет вену. Это означает, что симптом Тренделенбурга положительный. Он указывает на на-личие обратного тока крови сверху вниз.

1. Для определения проходимости глубоких вен (при их непроходимости операция по удалению поверхностных вен не производится, т.к. в послеоперационный период в этом случае развивается лимфостаз) проводится проба Дельбе-Пертеса: на конечность с наполненными венами накладывают эластичный бинт и просят больного маршировать в течение 10 минут. Если глубокие вены проходимы, то кровь по коммуникантным венам оттекает в глубокие, поверх-ностные вены спадаются (это положительный симптом). При непроходимости глубоких вен поверхностные остаются напряженными, это оценивается как отрицательная проба Дельбе-Пертеса.

2. Для выявления несостоятельности коммуникантных вен проводят пробу Шейниса: больному в горизонтальном по-ложении накладывают 3 жгута (не артериальных, а сдавливающих только поверхностные вены). Первый-на верх-нюю треть бедра, второй-над коленным суставом, третий-ниже коленного сустава. Затем больной встает. Если вены между жгутами заполняются кровью, то это свидетельствует о несостоятельности коммуникантных вен.

4.Флебография (венография) производится с целью получения представления о состоянии всей венозной сети нижней конечности. В последнее время предпочтительным считается метод внутрикостной флебографии.

1. Необходимо провести у женщин гинекологическое и ректальное обследование, у мужчин ректальное обследование с целью выявления опухолей органов малого таза, которые могут быть причиной варикозного расширения вен. С этой же целью производят УЗИ органов малого таза(особенностью подготовки к этому методу исследования является ус-ловие наполненного мочевого пузыря).

2. Среди других дополнительных методов исследования имеют значения измерение венозного давления (флеботоно-метрия), кожная термометрия, капилляроскопия, лимфография, рео-и плетизмография.

Лечебная программа.

В данном случае, учитывая выраженность варикозного расширения вен и наличие язвы, консервативная терапия не по-казана.

Если проведенные диагностические мероприятия свидетельствуют о проходимости глубоких вен, то больной показана операция по удалению большой подкожной вены нижней конечности.

До операции следует добиться максимального очищения язвы от некротических тканей и уменьшить отделяемое из ра-ны, т.е. ― из стадии гидратации процесс перевести в стадию дегидратации‖. Это достигается ежедневными перевязками или с помощью наложения ― сапожка‖ из пасты Унна или гипса.

Накладывается гипсовый сапожок, захватывающий стопу, голеностопный сустав и две трети голени. Конечность оста-ется в гипсе 2 недели. После снятия гипса язва или совсем эпителизируется, или очищается и уменьшается в размерах. Этот метод основан на действии бактериофагов, которые развиваются под глухой гипсовой повязкой. Кроме того, гипсовая по-вязка создает покой ране.

Также в предоперационный период проводят новокаиновые паранефральные блокады по А.В. Вишневскому с целью воздействия на симпатическую нервную систему.

Хирургическая операция заключается в перевязке и удалении подкожных вен и перевязке коммуникантных вен голени над-или подфасциально в сочетании с иссечением язвы и замещением образовавшегося дефекта кожи свободными кожны-ми аутотрансплантатами. Операция производится под общим обезболиванием: например в/в наркоз (ГОМК, сомбревин, ка-липсол) с элементами нейролептанальгезии (таламонал).

В последнее время широко применяется перидуральная или спиномозговая анестезия.

Ведение послеоперационного периода имеет ряд особенностей.

1. Больной находится в постели первый день после операции с приподнятой ногой-нога на шине Беллера.

2. На следующей день больному разрешаются движения в голеностопном и коленном суставах (это предупреждает возможность тромбообразования).

3. С 3-4 дня больному разрешается ходить.

4. На 8 день снимают швы и больной покидает клинику.

В послеоперационный период рекомендуется в течение 3 месяцев ношение эластичного бинта, избегать сидения с опущенными ногами, лучше или лежать, или ходить.

5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.

Задача № 57

На ФАП обратилась женщина, страдающая много лет варикозным расширением вен в области обеих голеней. Дня 2 тому назад почувствовала необычные болевые ощущения в верхней /3 передне-внутренней поверхности левой голени по ходу варикозно расширенной вены, усиливающиеся при физической нагрузке. Женщина работает ткачихой — все время на ногах. Общее состояние удовлетворительное, температура 37,2. На передней поверхности левой голени по ходу большой подкожной вены видна припухлость, кожа над которой гиперемирована, размер участка воспаления 3х8 см, здесь же паль-пируется плотный болезненный инфильтрат. Отечность голени незначительная. Больная недели две тому назад переболела ангиной.

ЗАДАНИЯ

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Расскажите о моментах, способствующих развитию данного заболевания.

1. Расскажите о возможном жизнеопасном осложнении при данном заболевании.

2. Составьте лечебную программу в случае амбулаторного лечения и лечения в стационаре.

3. Продемонстрируйте технику наложения на голень повязки спиральной с перегибами с помощью марлевого бинта.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Диагноз. Острый тромбофлебит большой подкожной вены левой голени.

   Основанием для такого диагноза является наличие в области подкожной вены болезненного воспалительного инфильт-рата с гиперемией кожи над ним. Варикозное расширение вен, работа, связанная с постоянным пребывание на ногах без зна-чительных перемещений, недавно перенесенная тяжелая ангина – моменты благоприятствующие развитию острого тром-бофлебита. С данной формой тромбофлебита больная может лечиться амбулаторно и в стационаре.

2. Факторы, способствующие развитию тромбофлебита

   Важную роль в развитии тромбофлебита играют: инфекция, травматические повреждения, замедление кровотока, уве-личение коагуляционного потенциала крови.

   Чаще тромбофлебит развивается на фоне варикозного расширения вен. Воспалительный процесс тканей, соседствую-щих с веной, может перейти на еѐ стенку и тоже привести к развитию тромбофлебита.

3. Осложнения тромбофлебита

   Опасным осложнением поверхностного тромбофлебита в области большой подкожной вены голени является восходя-щий тромбофлебит большой подкожной вены из-за угрозы проникновения флотирующей части тромба в глубокую вену бедра, наружную подвздошную вену, что может привести к тромбоэмболии легочной артерии.

4. Лечебная программа

   Покой, возвышенное положение конечности, мазевые повязки (мазь Вишневского, гепариновая мазь, гепароид). Ис-ключить втирание.

   В амбулаторных условиях рекомендуются антикоагулянты типа аспирина, т.к. постоянный контроль протромбина за-труднен.

   В условиях хирургического отделения можно сочетать фибринолические препараты типа стрептокиназы, трипсина, хи-мотрипсина и активные антикоагулянты, т.к. возможен постоянный контроль свертывающей системы крови. Фибринолити-ческие препараты растворяют тромбы, антикоагулянты предотвращают их образование.

   Для улучшения реологических свойств крови и микроциркуляции рекомендуется назначать такие препараты как трен-тал, троксевазин, венорутон, индометацин. С целью десенсибилизации применяют димедрол, супрастин. Хороший противо-воспалительный эффект дают реопирин, бутадион. Когда воспаление стихнет, рекомендуется физиотерапевтическое личе-ние

5. Практические манипуляции выполняются согласно алгоритму.

Задача № 58

Фельдшер ФАП посетил на дому больную 53 лет, предъявляющую жалобы на сильные боли в левой голени распираю-щего характера, отек стопы и голени, судорожные сокращения икроножных мышц, повышение температуры до 38,5 С. Бо-леет вторые сутки. При осмотре кожа левой стопы и голени гиперемирована, напряжена, лоснится. Окружность левой гол е-ни больше правой на 5 см. Пальпаторно выявляется болезненность по ходу сосудистого пучка, особенно в подколенной ям-ке.

ЗАДАНИЯ

1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

5. Продемонстрируйте технику наложения мазевого компресса на нижнюю конечность.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Диагноз: Острый глубокий тромбофлебит левой голени.

   Диагноз поставлен на основании клинических данных: повышение температуры до 38,5 С, сильные боли в левой голени, отек и гиперемия стопы и голени, увеличение окружности голени в сравнении со здоровой на 5 см, пальпаторная болезен-ность по ходу сосудистого пучка.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

   1. Обезболивающие препараты (анальгин)и десенсибилизирующие(димедрол, супрастин).

   2. Спазмолитики (папаверин, платифиллин).

   3. Антикоагулянты прямого действия (гепарин 5000ед в/в)

   4. Мазевый компресс на нижнюю конечность до с/з бедра.

   5. Конечности придают возвышенное положение на подушках.

   6. Антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, аминогликозиды).

   7. Транспортировка больного санитарным транспортом в хирургическое отделение в положении лежа с приподнятой больной конечностью, уложенной на шину Беллера.

3. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.

Задача № 59 .

Фельдшера ФАП вызвали к больной 29 лет, страдающей пороком сердца и мерцательной аритмией. 3 часа назад у неѐ резко возникли боли в правой голени и стопе. Больная стонет от боли. Стопа и нижняя треть голени резко бледны, холодны. Пальпация голени резко болезненна, движения в голеностопном суставе отсутствуют. Пульсация бедренной артерии про-щупывается отчетливо под пупартовой связкой, на остальных артериях конечности пульс не определяется.

ЗАДАНИЯ

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения. 3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

1. Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре.

2. Практическая манипуляция. Продемонстрируйте наложение стандартных шин Крамера на нижнюю конечность для транспортной иммобилизации при тромбэмболии бедренной артерии.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Диагноз. Острая артериальная непроходимость. Тромбэмболия правой бедренной артерии.

   Диагноз поставлен на основании жалоб больной на резкие боли в правой голени и стопе, невозможность движений в голеностопном суставе, данных осмотра нижней конечности: стопа и нижняя треть голени резко болезненны, пульсация бедренной артерии определяется сразу под пупартовой связкой, пульсация сосудов в подколенной ямке и на тыле стопы не прощупывается; анамнеза больной: она страдает пороком сердца и мерцательной аритмией, а эти больные склонны к тром-бообразованию.

   Стадия заболевания II — стадия органических изменений. Продолжительность этой стадии 12-24 часа, затем наступает III стадия-некротическая: спустя 24-48 часов после эмболии. В третьей стадии радикальная операция не производится, только ампутация конечности. Поэтому задача фельдшера — обеспечить эвакуацию больной в отделение хирургии в макси-мально короткий срок.

2. Дополнительные методы диагностики

   Из дополнительных методов диагностики возможно определение болевой и тактильной чувствительности. Больной с закрытыми глазами должен определить прикосновение тупым предметом или легким уколом иглой. Если больной не вос-принимает прикосновения и уколов, это свидетельствует о полной утрате болевой и тактильной чувствительности.

   Также определяют способность к активным движениям в суставах. Движения сначала утрачиваются в пальцах конеч-ности, затем в голеностопном и коленном суставах.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

   1. Введение обезболивающих и сердечных средств (анальгин, баралгин, кордиамин, корглюкон и т.п.).

   2. Введение 5000 ед гепарина в/в перед транспортировкой.

   3. Транспортная иммобилизация конечности стандартными шинами.

   4. Обкладывание конечности пузырями со льдом.

   5. Немедленная эвакуацию в хирургическое отделение (лучше в отделение сосудистой хирургии).

4. Диагностическая и лечебная программа

   Других методов диагностики в отделении сосудистой хирургии, кроме ранее перечисленных, обычно не проводят, т.к. диагноз очевиден.

   Лечебная программа:

   1. Начинают лечение с консервативных мероприятий и проводят их в течение 1,5-2 часов, если ишемия конечности не проходит, болевая чувствительность не восстанавливается, производят операцию.

      Консервативное лечение включает:

      а) антикоагулянты (гепарин, синкумар, фенилин) и фибринолитические средства (стрептокиназа, урокиназа).

      б) антиспастическую терапию для снятия спазма сосудов (сосудо-расширяющие средства: папаверина гидрохлорид, ба-ралгин; паранефральную новокаиновую блокаду).

      Хирургическое лечение может быть радикальным и паллиативным.

      Радикальное лечение предусматривает восстановление проходимости артерий. Это эмболэктомия, пластика артерий, шунтирование сосудов.

      Паллиативные операции направлены на улучшение коллатерального кровообращения без восстановления проходимости магистрального сосуда. При развитии гангрены показана ампутация.

5. Практическая манипуляция осуществляется согласно общепринятому алгоритму.

Задача № 60

В ФАП обратился мужчина 30 лет, военный, курильщик с 20 -летним стажем, с жалобами на перемежающуюся хромо-ту: через 100 метров он вынужден останавливаться из-за болей в икроножных мышцах. Считает себя больным полгода, ко-гда появилась перемежающаяся хромота через 400м. Месяц назад появились боли в I пальце правой стопы, затем на пальце появилась глубокая некротическая язва. Голени больного имеют мраморную окраску, дистальные части стоп багрово-синюшного цвета. Ногти сухие и ломкие. Пульс на артериях стопы отсутствует, на подколенных артериях ослаблен.

ЗАДАНИЯ

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения. 3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа

1. Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре.

2. Практическая манипуляция. Подготовьте набор инструментов для хирургической некрэктомии.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Диагноз. Хроническая артериальная недостаточность. Облитерирующий эндартериит. Стадия III-декомпенсации кро-вообращения и трофических расстройств.

   Диагноз установлен на основании следующих анамнестических данных: во-первых,возраст больного-30 лет, пол боль-ного (мужчина), во-вторых, факт курения в течение 20 лет, что является провоцирующим фактором заболевания, в – треть-их, профессия больного, которая подразумевает возможное переохлаждение (стоп) нижних конечностей и психическое пе-ренапряжение.

   Жалобы больного на перемежающуюся хромоту, наличие язвы на I пальце стопы, мраморная окраска голеней и си-нюшно -багровая окраска стоп, сухие ломкие ногти, а главное, отсутствие пульса на артериях стопы и ослабление его на подколенных артериях, указывают на то, что больной страдает облитерирующим эндартериитом III стадии-стадии деком-пенсации кровообращения и трофических расстройств.

2. Дополнительные объективные методы исследования.

   Фельдшер дополнительно выявляет для подтверждения диагноза симптомы плантарной ишемии:

   1. С им птом Оппеля -Б юрг ера:

      В положении лежа больной поднимает конечности вверх и удерживает 1-2 минуты. Стопа пораженной ноги стано-вится бледной. После опускания ног в горизонтальное положение бледность сменяется гиперемией.

   2. Проба С амуэ лса.

В горизонтальном положении больной совершает сгибательные и разгибательные движения в голеностопных суста-вах. При нарушении кровообращения наступает бледность стопы и боль в икроножной мышце.

3.Коленный феномен Д.И. Панченко.

Сидя на стуле, больной укладывает пораженную конечность на здоровую. Через 1-2 минуты появляются боли в мышцах голени или стопы, онемение пальцев, парастезии.

4. Проба Н.Н Бурденко.

Больной становится босыми ногами на пол, затем по сигналу садится и поднимает ноги. На подошвенной поверхно-сти больной ноги длительное время остаются бледные пятна.

1. Алгоритм оказания неотложной помощи

   Больному в условиях ФАП производится перевязка гнойной раны (язвы) I пальца правой стопы с учетом фазы течения раневого процесса. Принимая во внимание условие задачи, — ― некротическая язва‖, целесообразно применение препаратов химической некрэктомии: протеолитических ферментов (химопсина, трипсина). Фельдшер выписывает направление в ста-ционар, куда больной направляется сам.

2. Диагностическая и лечебная программа Диагностическая программа в стационаре:

   1. Осмотр конечностей, определение пульсации сосудов, проведение проб для выявления плантарной ишемии.

   2. Осциллография. Осциллометрический индекс в норме на бедре равен 20-25мм, на голени-10-15мм. У больного с об-литерирующим эндартериитом индекс резко снижен.

1. .Проба Алексеева. Измеряется кожная температура нижних конечностей с помощью термопара (электротермометра). Измерение производится до и после физической нагрузки. При облитерируюшем эндартериите наблюдается сниже-ние температуры на несколько десятых, а то и целых (на 1-20 С) после ходьбы.

2. .Проба Минора на потоотделение. Кожа смазывается раствором Люголя, высушивается и припудривается крахмалом. Ноги помещают в суховоздушную ванну и согревают. Через 30 мин. оценивают результат пробы. Участки,где окра-шивание менее интенсивно, имеют большую степень нарушения кровообращения.

3. .Артериография производится путем введения контрастного вещества в артерию конечности. Такая артериограмма по-зволяет увидеть облитерацию сосуда или даже полную непроходимость артериального ствола.

4. .Общие методы обследования: рентгенография легких, общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический ана-лиз крови, кровь на сахар, ЭКГ, коагулограмма.

Лечебная программа:

При I и II стадии ишемического синдрома показано консервативное лечение, включающее:

1. Сосудорасширяющие, спазмолитические средства (пармидин, продектин, ангинин).

2. Витамины (В1, В2, В6, С).

3. Паранефральные новокаиновые блокады по А.В. Вишневскому-одна блокада в 5 дней.

4. Обезболивающие препараты (анальгин, вплоть до наркотических анальгетиков). Хороший эффект достигается внут-риартериальным введением 10 мл 1% раствора новокаина и 1 мл морфина.

5. Повязка с мазью А.В. Вишневского на нижнюю конечность.

6. Постельный режим.

7. Гипербарическая оксигенация.

8. Физиотерапевтическое лечение: диатермия, УВЧ, Д – Арсонваль.

9. Антикоагулянты (гепарин, синкумар, фенилин).

10. Препараты химической десимпатизации (пахикарпин, карбохолин, родергам, тетамон).

11. Санаторно курортное лечение: Сочи, Мацеста, Пятигорск.

Хирургическое лечение показано в III и IV стадиях ишемического синдрома.

1. Поясничная грудная симпатэктомия.

2. Ампутация конечности производится при гангрене.

Данному больному показана консервативная терапия в полном объеме и некрэктомия язвы I пальца, при неэффектив-ности данного лечения-поясничная симпатэктомия.

5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.

содержание   ..  112  113  114  115   ..