содержание   ..  111  112  113  114   ..

Клинические задачи по специальности "Хирургия" с ответами - часть 2

 - 2017 год

СИНДРОМ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Задача №8

Во время несения службы охранник частного предприятия подвергся нападению и получил огнестрельное ранение в правое плечо.

Объективно: на передней поверхности середины правого плеча имеется умеренно кровоточащая рана, неправильно ок-руглой формы, на задней поверхности – аналогичная рана несколько больших размеров с неровными краями. Из анамнеза выяснилось, что в пострадавшего стреляли на расстоянии около 30 м из пистолета. В здравпункте соседнего предприятия дежурил фельдшер, к которому и обратился пострадавший.

ЗАДАНИЯ

1. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.

2. Составьте алгоритм неотложной доврачебной помощи.

3. Продемонстрируйте технику наложения давящей повязки на плечо, используя индивидуальный перевязочный пакет применительно к ситуации.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. У пострадавшего сквозное огнестрельное (пулевое) ранение правого плеча.

   Заключение основано на данных анамнеза (пострадавший подвергся нападению) и объективного исследования правого плеча (наличие сквозной раны с входным и выходным отверстиями, характерными для огнестрельного ранения; кровотече-ние из раны).

2. Алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи:

   а) визуальный осмотр раны;

   б) туалет раны и наложение асептической давящей повязки; в) подвесить руку на косынке;

   г) немедленно сообщить в дежурную часть МВД по тел. 02 о происшедшем; д) вызвать бригаду скорой медицинской помощи.

3. Наложение давящей повязки с помощью ИПП проводится согласно алгоритму.

Задача №9

В ФАП милицией доставлен пострадавший от нападения вооруженного ножом преступника. Жалобы: на боль в правой половине грудной клетки и правой руке, слабость, головокружение.

Объективно: состояние средней тяжести, пострадавший возбужден. Пульс 90 в минуту, АД 100/70 мм рт. ст. Кожные по-кровы бледные, на внутренней поверхности средней трети правого плеча — резанная рана – 2,5-3 см, сильное пульсирую-щее кровотечение. На передней поверхности правой половины грудной клетки – множественные резанные раны, в пределах кожи, кровотечение незначительное.

ЗАДАНИЯ

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

3. Продемонстрируйте технику временной остановки артериального кровотечения, применительно к данному случаю, 2-3 способами (на фантоме).

ЭТАЛОН ОТВЕТА.

1. Диагноз: Резанная рана правого плеча, с повреждением плечевой артерии. Геморрагический шок I степени.

   Диагноз поставлен на основании:

   а) данных анамнеза и жалоб на боль, слабость, головокружение;

   б) данных объективного исследования: бледность, нарушение целостности кожных покровов правого плеча с сильным, пульсирующим кровотечением.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

   а) для остановки кровотечения необходимо вначале произвести пальцевое прижатие плечевой артерии у внутреннего края двухглавой мышцы к плечевой кости, затем наложить выше раны жгут, с указанием времени его наложения (под жгут подложить прокладку);

   б) для купирования боли ввести 1-2 мл 50% р-ра анальгина в/м;

   в) наложить асептическую повязку на рану плеча для профилактики инфекции;

   г) произвести иммобилизацию конечности с помощью косынки с целью уменьшения боли;

   д) произвести туалет раны передней поверхности грудной клетки для профилактики инфекции;

   е) вызвать бригаду скорой медицинской помощи для госпитализации в хирургическое отделение ЦРБ, для проведения окончательной остановки артериального кровотечения, ПХО раны, профилактики столбняка;

   ж) транспортировать пациента на носилках, в положении лежа на спине.

   Все манипуляции выполняются в перчатках.

3. Демонстрация техники пальцевого прижатия артерии к кости, наложения кровоостанавливающего зажима на сосуд в ране, жгута, согласно алгоритму выполнения.

Задача № 10

В ФАП доставлен мальчик, 10 лет, получивший в результате шалости с самодельным взрывным устройством ране-ние правого глаза и кисти. Жалобы на сильную боль в правом глазу, головную боль, тошноту, снижение зрения, боль в руке. Объективно: Состояние тяжелое. АД 100/70 мм рт. ст. Пульс 90 в минуту. Кожа бледная. На веках обоих глаз мно-

жество мелких резаных ран, на склере правого глазного яблока на 8-10 часах, на расстоянии 5 мм от лимба линейная, сквоз-ная рана, длиной около 10 мм. Зрачок овальный, смещен в медиальную сторону. На ладонной поверхности правой кисти рана 3,5х2 см с неровными краями, кровотечение умеренное, активные движения ограничены из-за боли.

ЗАДАНИЯ

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

3. Продемонстрируйте технику наложения повязки на оба глаза (на фантоме).

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Диагноз: Проникающее ранение правого глазного яблока, рваная рана ладонной поверхности правой кисти.

   Диагноз поставлен на основании:

   а) анамнеза и жалоб на боль в правом глазу, снижение зрения, головную боль, тошноту, боль в руке;

   б) данных объективного исследования: рана правого глазного яблока, изменение формы зрачка и его смещение, нали-чие дефекта кожных покровов на ладонной поверхности правой кисти.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

   а) вызов санитарной авиации для доставки пациента в специализированный хирургический стационар; б) снятие боли: анальгин, баралгин;

   в) промывание правой коньюнктивальной полости раствором фурацилина 1:5000, инстилляция р-ра антибиотика, нало-жение асептической повязки;

   г) удаление из ран век поверхностно расположенных инородных тел, обработка краев ран йодонатом; д) туалет раны кисти, с последующей иммобилизацией конечности косыночной повязкой;

   е) введение антибиотиков для профилактики инфекции;

   ж) госпитализация в специализированное отделение стационара.

   Все манипуляции выполняются в перчатках.

3. Наложение повязки на оба глаза согласно алгоритму (на фантоме).

Задача № 11

Повар заводской столовой поскользнулся, опрокинул кастрюлю с кипятком на ноги. Тут же вызвали фельдшера здрав-пункта. Общее состояние пострадавшего удовлетворительное, АД 120/80 мм рт. ст., пульс 90 уд. в 1 мин. Больной жалуется на жгучие боли в обеих ногах. Пострадавший был в шортах, без носков, на ногах шлепанцы с узкой перекладиной сверху. При осмотре: в области передних поверхностей обеих голеней обширные пузыри с прозрачным содержимым, такие же пу-зыри на тыльной стороне стоп. между пузырями небольшие участки гиперемированной кожи.

ЗАДАНИЯ

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Расскажите о методах определения площади ожоговой поверхности и причинах развития ожоговой болезни.

3. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

4. Составьте лечебную программу в условиях хирургического стационара.

5. Продемонстрируйте технику наложения бинтовой повязки на стопу.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1.Диагноз. Термический ожог 2 ой степени обеих голеней и стоп.

Диагноз поставлен на основании анамнеза (опрокинута кастрюля с кипятком) и осмотра: в области передней поверхно-сти обеих голеней и тыльных поверхностей обеих стоп обширные пузыри (практически вся указанная поверхность покрыта тотальным пузырем), содержимое пузырей празрачное. Показатели пульса и давления у больного неплохие, то есть в момент осмотра нет пока данных, говорящих о развитии шока, однако, нельзя забывать, что эректильная фаза при термической травме длительная.

1. Площадь ожога может быть определена методом ― девяток‖.

   Голень и стопа составляют 9% поверхности тела, передняя поверхность одной голени и тыла одной стопы = 4,5%, а у нашего больного поражены передние поверхности обеих голеней и тыл обеих стоп, значит, площадь поражения составляет 9%. Можно использовать и метод ладони, площадь ладони составляет 1-1,2 % (следует иметь в виду ладонь больного). Есть таблица Постникова, в который указаны отделы тела, площадь их в процентах и квадратных сантиметрах. Можно применить и другие методы.

   Для развития ожоговой болезни имеют значение площадь поражения, глубина (степень), возраст, сопутствующие забо-левания. Ожоговая болезнь начинается с ожогового шока, его развитию способствуют болевой фактор и плазмопотеря (ве-дущий механизм плазмопотери – увеличение проницаемости капилляров). Период токсемии объясняется всасыванием с поверхности ожога продуктов распада тканей, нарушением обменных процессов.

   Присоединение инфекции ведет к развитию септикотоксемии. Если организм и лечебные мероприятия справляются с развившимися в организме нарушениями, то наступает период реконвалесценции.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

   1. Охлаждение обожженной поверхности.

   2. Введение анальгетиков, нейролептиков, антигистаминнных препаратов, сердечных по показаниям.

   3. Наложение асептической повязки.

   4. Транспортировка на носилках в отделение неотложной хирургии машиной скорой помощи.

   5. Внутривенное введение жидкости во время транспортировки в больницу. Можно применить аутоанальгезию.

      Больного с ожогами нельзя охлаждать.

      Местно в участках, пораженных термическим фактором, иногда рекомендуют охлаждение (например, полить холодной водой). Введение анальгетиков, нейролептиков, антигистаминных препаратов, сердечных гликозидов-это и профилактика и борьба с шоком. Асептическая повязка защищает от инфицирования. Транспортировка на носилках, так как движения при-чинят боль, а болевой фактор-одна из причин возможного развития шока. По пути следования в больницу целесообразно прибегнуть при больших поражениях к аутоанальгезии (например, применить закись азота с кислородом) и внутривенному введению кровезаменителей.

3. Лечебная программа

   В условиях больницы будет произведена первичная хирургическая обработка (ПХО) ожоговой поверхности, если боль-ной поступает в состоянии шока, то сначала проводятся противошоковые мероприятия, а к ПХО раневой поверхности при-ступают после нормализации показателей гемодинамики и дыхания. В тех случаях, когда у пострадавшего нет признаков шока, к ПХО приступают сразу.

   ПХО при обширных ожогах производится под анестезией, предпочтительно внутривенной (калипсол, сомбревин). Окружность ожога обрабатывают этиловым спиртом, поверхность ожога орошают раствором фурацилина, антибиоти-

   ков. Отслоенный эпидермис удаляют и выбирают один из методов местного лечения-открытый или закрытый (под повяз-кой). При глубоких обширных ожогах в процессе лечения прибегают к кожной пластике. Общее лечение проводится по по-казаниям (антибиотики, сердечные средства, витамины, инфузионная терапия, предпочтительно препаратами, содержащими белок и т.д). Обязателен контроль диуреза. Повторные лабораторные анализы крови и мочи. Профилактика столбняка обяза-тельна.

   Если нет документов о ранее проведенной иммунизации, то вводят 3000 АЕ противостолбнячной сыворотки дробно и 1 мл столбнячного анатоксина, затем через 3 недели вводят 1,5 мл анатоксина и через 3 недели вновь 1,5 мл столбнячного анатоксина.

   Если пациент был иммунизирован (есть подтверждающие документы), то поступают согласно инструкции.

4. Выполнение практической манипуляции согласно алгоритму.

Задача № 12

В пищеблоке детского оздоровительного лагеря, в котором Вы работаете фельдшером, на Ваших глазах повар перевернул на себя термос с только что приготовленной кашей.

Кричит от боли, беспокоен, возбужден, просит о помощи, на брюках от уровня коленных суставов до голеностопных и на коже стоп, кистей рук и левого предплечья прилипшая жидкая каша, на свободных участках кожа гиперемирована, отечна, отслоена в виде пузырей с прозрачной жидкостью.

ЗАДАНИЯ

1. Сформулируйте диагноз, предположительно определите глубину и площадь поражения.

2. Составьте и обоснуйте алгоритм оказания неотложной помощи пострадавшему.

3. Продемонстрируйте технику наложения повязки на кисть и предплечье, применительно к данной ситуации.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Диагноз: Термический ожог кистей рук, левого предплечья, обеих стоп I-II степени, площадью приблизительно 14% (если не пострадала кожа под одеждой, в противном случае площадь ожога может достигать 24-25%).

   Диагноз ставится на основании:

   а) факта термической травмы, произошедшей на глазах фельдшера; б) жалоб на боли;

   в) данных объективного исследования: гиперемия и отек кожи, наличие пузырей с прозрачной жидкостью, что соответ-ствует II степени поражения.

   Однако точно определить глубину поражения возможно только спустя 2-3 суток. Площадь ожоговой поверхности оп-ределяется по правилу ладони и правилу девяток.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

   а) оценить состояние больного и с помощью третьего лица вызвать скорую помощь;

   б) моментально снять брюки с целью прекращения действия термического агента на кожу;

   в) поместить нижние конечности с ванну с холодной проточной водой, верхние конечности – под струю холодной воды на 8-10 минут (с целью уменьшения боли и снижения внутрикожной температуры, что уменьшает степень и глубину прогревания тканей и в некоторых случаях предотвращает развитие глубокого ожога);

   г) осуществить обезболивание параллельно с охлаждением, введением одного из препаратов: баралгина, максигана, спазгана, 50% раствора анальгина, трамала внутримышечно (для купирования боли и профилактики болевого шока).

   д) повторно оценить состояние пациента, оценить пульс, АД – для своевременной диагностики тахикардии и гипото-нии, т.е. ранних признаков ожогового шока;

   е) осуществить туалет ожоговых поверхностей (с целью профилактики инфекции); ж) наложить на ожоговые поверхности стерильные повязки;

   з) на носилках транспортировать пострадавшего в медпункт, уложить в кровать, продолжать наблюдение до прибытия скорой помощи;

   и) инфузионная терипия проводится пострадавшим, у которых предполагается развитие шока или уже появились его признаки:

   • реополиглюкин 400-800 мл внутривенно капельно;

   • трисоль 200 мл после инфузии коллоидов.

   Все манипуляции выполняются в перчатках.

3. Манипуляция выполнятся в соответствии с алгоритмом.

Задача № 13

В ФАП принесли девочку 12 лет, которая случайно выпила раствор каустической соды. Мучается от острой боли в ро-товой полости, глотке и за грудиной. Стонет. Отмечается слюнотечение из-за невозможности сделать хотя бы один глоток. На губах, языке, слизистых щек следы ожогов.

Состояние тяжелое, бледная, пульс 100 ударов в минуту, ритмичный, АД 90/70 мм.рт.ст.

ЗАДАНИЯ

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте и аргументируйте алгоритм неотложной помощи.

3. Продемонстрируйте технику проведения туалета ротовой полости и введения нозогастрального зонда.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Диагноз: Химический ожог губ, слизистых рта, пищевода щелочью.

   Ставится на основании данных:

   а) анамнеза: девочка случайно выпила каустическую соду;

   б) жалоб: острая боль в ротовой полости, глотке и за грудиной;

   в) данных объективного исследования: слюнотечение, невозможность глотательных движений, на губах, языке, слизи-стых щек следы ожогов.

   Тахикардия, тяжесть состояния обусловлены болью и могут быть первыми симптомами шока.

2. Оказание помощи поэтому следует начать немедленно:

   а) Купировать болевой синдром (баралгин, максиган, спазган, трамал и т.д.) в сочетании с М–холинолитиками (атро-пин, платифилин), т.к. к первичному болевому раздражению рецепторов химическим веществом присоединяется рефлекторный спазм гладкой мускулатуры пищевода, кроме того атропин уменьшит слюнотечение.

   б) Вызвать скорую помощь с помощью третьего лица, т.к. необходимо максимально быстро устранить действие хими-ческого повреждающего агента.

   в) Промыть поврежденные поверхности растворами антидотов (1-2% лимонной или уксусной кислоты). Сначала омы-вают кожу вокруг рта, губы, затем слизистые щек (с помощью резиновой груши), затем обильно промывают пище-вод и желудок с помощью назогастрального зонда.

   г) Повторно оценить показатели гемодинамики (пульс, АД) с целью ранней диагностики ожогового шока.

   д) По показаниям ввести сердечно-сосудистые средства. Транквилизаторы, антигистаминные и седативные препараты, т.к. данные препараты потенцируют действие ранее применяемых анальгетиков.

   е) Уложить пациентку, тепло укрыть и наблюдать за состоянием до прибытия скорой помощи. ж) Транспортировать на носилках в отделение неотложной хирургии.

   Все манипуляции выполняются в перчатках.

3. Манипуляции выполняются согласно алгоритму.

Задача №14

Вы работаете фельдшером местного железнодорожного вокзала и в здравпункт доставлен постовым милиционером че-ловек без определенного места жительства в состоянии средней степени алкогольного опьянения, который спал в привок-зальном саду; температура воздуха на улице ниже 00. При объективном осмотре доставленного лица: пальцы левой руки резко бледные, движения в пальцах отсутствуют, чувствительность не определяется. Через несколько минут кожа на паль-цах стала синюшной, отечной и болезненной, с мраморным оттенком, в суставах пальцев появились движения, но не в пол-

ном объеме.

ЗАДАНИЯ

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите дополнительные симптомы для уточнения диагноза и методику их выявления.

3. Расскажите об объеме доврачебной помощи и направлении в соответствующее лечебное учреждение.

4. Составьте план диагностических и лечебных мероприятий в лечебном учреждении.

5. Продемонстрируйте наложение повязки — ―перчатки‖.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. У пострадавшего отморожение пальцев левой кисти I степени (на момент осмотра), так как для более тяжелых сте-пеней характерен более длительный скрытый период (до нескольких дней, когда появляются пузыри и некроз тканей).

   Требуется не менее 5-7 дней для того, чтобы определить границу патологического процесса.

2. Постепенное согревание пальцев, назначение сосудорасширяющих препаратов, растирание чистой тканью, ватой, смоченной спиртом; после чего появление порозовения кожи может подтвердить первоначальный диагноз.

3. Объем доврачебной помощи:

   а) постепенное согревание кисти в воде, начиная с комнатной температуры до температуры тела в течение 20-30 минут; б) накладывают асептическую повязку с толстым слоем ваты;

   в) проводят общее согревание (дать горячий чай, кофе, молоко и пищу, обогревание с помощью грелок, одеял); г) вводят сердечно-сосудистые средства и спазмолитики;

   д) направляют в травматологический пункт или отделение неотложной хирургии по решению врача скорой медицин-ской помощи.

4. Лечебные мероприятия встационаре

   В стационаре назначают антибиотики, сосудорасширяющие препараты, инфузионную терапию (реополиглюкин, рас-твор глюкозы), антикоагулянты до уточнения глубины отморожения. При I-II степени отморожения наблюдается полная регенерация кожи. Более глубокие повреждения требуют хирургических вмешательств (некрэктомия, пересадка кожи, реа-билитационные мероприятия).

5. Техника наложения повязки "перчатки". Проводится согласно алгоритму.

Задача № 15

В ФАП к фельдшеру доставлен мужчина 50 лет с жалобами на сильную боль в области правого бедра, усиливающуюся при ходьбе.

Со слов пострадавшего, около часа назад получил сильный удар мешком при разгрузке вагона.

Объективно: состояние удовлетворительное. Симптомов перелома бедра не выявлено. На передней поверхности право-го бедра обширный кровоподтек и припухлость овальной формы. Отмечается увеличение окружности правого бедра в сред-ней и нижней трети на 4-5 см, по сравнению с левой нижней конечностью, симптом зыбления при пальпации.

ЗАДАНИЯ

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

3. Составьте набор хирургических инструментов для пункции гематомы.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Ушиб мягких тканей передней поверхности правого бедра, гематома.

   Диагноз поставлен на основании:

   а) данных анамнеза и жалоб на боль в правом бедре, усиливающуюся при ходьбе.

   б) данных объективного исследования: кровоподтек, увеличения объема поврежденного участка, припухлость, симптом флюктуации.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

   а) с целью гемостаза приподнять нижнюю конечность наложить тугую повязку на правое бедро;

   б) приложить холод на поражѐнный участок конечности для профилактики усиления кровотечения; в) ввести гемостатические препараты;

   г) вызвать бригаду скорой медицинской помощи для доставки в хирургический стационар ЦРБ с целью уточнения ди-агноза и решения вопроса дальнейшей лечебной тактики;

   д) транспортировать пациента в положении лежа на носилках с приподнятой поврежденной конечностью.

3. Составление набора хирургических инструментов для пункции гематомы.

Задача № 16

В ФАП обратилась женщина 62 лет с жалобами на боль в левом коленном суставе, усиливающуюся при ходьбе. За два дня до обращения упала на улице коленом на асфальт. Дома применяла компресс без положительного эффекта.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Температура 36,70. Левая нижняя конечность находится в полусогнутом положении. Левый коленный сустав увеличен в объеме, в области надколенника ссадина размером 4х6 см, покрытая корич-

невой корочкой. Движения в суставе несколько ограничены и болезненны. Пальпаторно определяются болезненность и бал-лотирование подколенника. Температура кожи над суставом не увеличена.

ЗАДАНИЯ

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

3. Продемонстрируйте технику наложения черепашьей повязки (сходящейся, расходящейся) на коленный сустав.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Диагноз: Ушиб левого коленного сустава, ссадина в области коленного сустава.

   Ставится на основании:

   а) жалоб и анамнеза: боль в суставе появилась после травмы двухсуточной давности;

   б) данных объективного исследования: вынужденное положение конечности, ограничение функции сустава, боль при движениях и пальпации, баллотирование надколенника. Симптомы воспаления отсутствуют. Общее состояние не нарушено. Жидкость в суставе является реактивным выпотом.

   Точный диагноз может быть поставлен в ЛПУ, после выполнения Ro.-графии сустава.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

   а) пациентку уложить, оценить состояние гемодинамики с учетом возраста; б) вызвать скорую помощь или перевозку для доставки в травмпункт;

   в) ввести раствор 50% анальгина 2,0, внутримышечно, с целью обезболивания;

   г) осуществить транспортную иммобилизацию шиной Крамера с целью обеспечения покоя поврежденной области, обезболивания, особенно при транспортировке;

   д) транспортировка осуществляется на носилках.

   Все манипуляции выполняются в перчатках.

3. Манипуляция выполняется в соответствии с алгоритмом.

Задача №17

В результате дорожно-транспортного происшествия (ДТП) водитель получил многочисленные ушибы мягких тканей, ушибленные и резаные раны мягких тканей лица. Доставлен в постоянно действующий трассовый здравпункт сотрудником ГИБДД, который оказал первую медицинскую помощь (ввел раствор анальгина 50%-2 мл, кордиамин 2 мл и наложил на раны асептическую повязку, используя И.П.П.).

Осмотревший пострадавшего фельдшер установил: пострадавший бледен, на вопросы отвечает неохотно, тихо и не-многословно. Жалуется на головокружение, шум в ушах, тошноту, мелькание ―мушек‖ перед глазами. Дыхание поверхност-ное, до 30 дыхательных движений в 1 минуту, АД 90/50 мм рт. ст. При осмотре грудной клетки, конечностей достоверных признаков перелома костей не обнаружено. Осмотр живота выявил отсутствие напряжения передней брюшной стенки, сим-птомов раздражения брюшины и наличия свободной жидкости в брюшной полости. Экспресс анализ крови показал уровень Нв 134 г/л.

ЗАДАНИЯ

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных симптомах для уточнения основного диагноза и возможных сопутствующих патологий.

3. Составьте алгоритм неотложной доврачебной помощи и эвакуации пострадавшего по назначению.

4. Составьте план диагностических и лечебных мероприятий в стационаре.

5. Продемонстрируйте технику пункции подкожной гематомы.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. На основании обстоятельств полученной травмы со слов сотрудника ГИБДД и пострадавшего и объективных данных можно поставить предположительный диагноз: травматический шок II степени, торпидная фаза, на почве многочис-ленных ушибов мягких тканей, ранений лица и перенесенного стресса.

2. Дополнительные симптомы

   Отсутствие видимых признаков повреждения костей, внутренних органов, неврологической симптоматики локального ха-рактера (что наблюдается при ушибе, сдавлении головного мозга), повреждения костей черепа, и разрыва ткани легких (ге-мопневмоторакс). При наличии перечисленных симптомов предположительный диагноз наиболее вероятен. Время пребыва-ния пострадавшего в здравпункте в течение 30 минут показало улучшение его общего состояния с учетом проведенных ле-чебных мероприятий.

3. Алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи:

   1. введение 2%-2 мл промедола;

   2. введение сердечно-сосудистых препаратов (раствора кордиамина 2 мл) и дыхательного аналептика (5% раствора эфедрина гидрохлорида 1 мл).

   3. оксигенотерапия через носовой катетер;

   4. грелки с холодной водой на наиболее травмированные участки тела;

   5. горячее питье (чай, кофе);

   6. поскольку трудно исключить сотрясение головного мозга, пострадавшему показано в/в введение 25% раствора суль-фата магния и 40%-раствора глюкозы 40 мл;

   7. транспортировка в положении лежа на спине с повернутой на бок головой в нейрохирургическое отделение.

4. Диагностические и лечебные мероприятия в стационаре:

   1. Ro-графия черепа и органов грудной клетки;

   2. консультация врача – хирурга;

   3. повторный общий анализ крови и общий анализ мочи;

   4. строгий постельный режим;

   5. продолжение лечебных мероприятий по устранению дыхательной недостаточности, нарушений гемодинамики, функции эндокринных желез, витаминной недостаточности; стимуляция диуреза и устранение психо-эмоциональных нарушений (транквилизаторы, седативные и снотворные препараты), лечение механических повре-ждений мягких тканей (перевязки, антибиотикотерапия, физиотерапия).

5. Пункция подкожной гематомы проводится согласно алгоритму.

Задача №18

В ФАП доставлен мальчик 10 лет с жалобами на боли в правом лучезапясном суставе. Со слов сопровождающего учи-теля, упал в школьном коридоре на вытянутую руку, кисть при этом подвернулась внутрь.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Визуально отмечается отек тыльной поверхности лучезапястного сустава. Пальпация сустава вызывает ощущение боли, которая резко усиливается при сгибании кисти. Нагрузка по оси предплечья безболезненна.

ЗАДАНИЯ

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

3. Продемонстрируйте технику транспортной иммобилизации конечности, применительно к данной ситуации (разными спо-собами).

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Диагноз: Растяжение связок правого лучезапясного сустава.

   Ставится на основании:

   а) данных анамнеза: падение на вытянутую руку, кисть при этом подвернулась внутрь;

   б) жалоб: на самостоятельную боль в суставе, резко усиливающуюся при сгибании кисти;

   в) данных объективного исследования: отек тыльной поверхности лучезапястного сустава, боль при пальпации, отсут-ствие боли при осевой нагрузке.

   Точный диагноз может быть поставлен в ЛПУ только после выполнения рентгенографии.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

   а) С целью обезболивания ввести 25% раствор анальгина и 1% раствор димедрола внутримышечно. б) Приложить холод на лучезапястный сустав (для уменьшения боли, отека кровоизлияния).

   в) Вызвать скорую помощь для доставки в травмпункт.

   г) Наложить повязку, фиксирующую сустав (крестообразную) (уменьшение боли и кровоизлияния, профилактика до-полнительной травматизации).

   д) Осуществить транспортную иммобилизацию правой верхней конечности (уменьшение боли, и предупреждение до-полнительной травматизации).

   е) Транспортировка в травмпункт в положении сидя.

   Все манипуляции выполняются в перчатках.

3. Манипуляция выполняется согласно алгоритму.

Задача № 19

Во время спортивной борьбы, после проведения приема, один из борцов почувствовал острую боль в области левого плечевого сутстава и надплечья, невозможность движений в верхней конечности.

Объективно: пораженную конечность пострадавший придерживает здоровой рукой, голова наклонена в сторону боль-ного надплечья, визуально плечевой сустав деформирован, целостность кожи не нарушена, при пальпации головка плечевой кости определяется в подмышечной впадине. Спортсмен стонет от боли.

Вы обслуживаете соревнования.

ЗАДАНИЯ

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте алгоритм неотложной помощи пострадавшему, аргументируйте свой ответ.

3. Продемонстрируйте иммобилизацию конечности применительно к данной ситуации (разными способами).

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ

1. Диагноз: Закрытый вывих левого плеча.

   Ставится на основании:

   а) ощущения резкой боли в области левого плечевого сустава и надплечья во время проведения приема и в дальнейшем; б) клинических симптомов: вынужденное положение левой верхней конечности, деформация плечевого сустава, нару-шение функции конечности, головка плеча пальпируется в подмышечной впадине, целостность кожи не нарушена.

   Точный диагноз может быть поставлен только после выполнения рентгенографии в ЛПУ.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

   а) обезболивание с целью профилактики болевого шока (орошение области сустава хлорэтилом или введение растворов баралгина, тригана, максигана, спазгана, тромала внутримышечно);

   б) транспортная иммобилизация шиной Крамера в том положении, которое приняла конечность (уменьшает боль, обеспечи-вает покой конечности, исключает дополнительную травматизацию тканей);

   в) применение холода на область сустава (уменьшает боль и внутреннее кровотечение);

   г) транспортировка в ЛПУ в положении сидя (для уточнения диагноза, вправления и фиксации конечности) санитарным транспортом.

   Все манипуляции выполняются в перчатках.

3. Манипуляция выполняется согласно алгоритму.

Задача №20

Во время занятий спортом на перекладине юноша 17 лет во время приземления, соскользнув, упал левым плечом. По-чувствовал резкую боль, на короткое время потерял сознание. Очнувшись, отмечает слабость, головокружение; левая рука свисает в неестественном положении, движения невозможны.

Обратился в школьный медицинский пункт, где его принял фельдшер.

Объективно: при осмотре у пострадавшего опущено левое надплечье, голова наклонена в сторону повреждения, здоро-вой рукой он поддерживает левую. Поврежденная рука согнута в локтевом суставе и кажется удлиненной. Округлость пле-чевого сустава деформирована, наружная поверхность сустава уплощена. Активные движения в суставе отсутствуют.

ЗАДАНИЯ

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о симптомах, которые необходимо выявить при осмотре для уточнения диагноза.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.

4. Составьте план дальнейших диагностических и лечебных мероприятий и назовите лечебное учреждение, куда следует направить больного.

5. Продемонстрируйте способ вправления плеча по Джанелидзе.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Предположительный диагноз: травматический вывих левого плеча.

   Ставится на основании данных анамнеза, механизма травмы и клинические проявлений.

2. Для уточнения диагноза:

   При пассивном движении в суставе можно было бы определить симптом ―упругой фиксации‖ плеча, локтевой сустав не может быть приведен к туловищу. Кроме того, головку плечевой кости не удается пальпировать в привычном месте, т.е. в суставной впадине.

3. Алгоритм неотложной помощи:

   а) успокоить больного, дать ему анальгетик (анальгин, баралгин) или сделать инъекции этих препаратов в/м (раствор анальгина 5%-2 мл или баралгина 5мл);

   б) ввести в полость сустава 1-2 % раствор новокаина 20-10 мл соответственно;

   в) наложить шину Крамера от кончиков пальцев до угла противоположной лопатки, в крайнем случае фиксировать руку к туловищу бинтовой (либо косыночной) повязкой.

   Вправление вывиха допустимо только в лечебном учреждении, т.к. вывихи нередко сопровождаются и переломом суставообразующих костей-―перелом-вывих‖);

   г) вызвать бригаду скорой медицинской помощи и направить больного в травматологический пункт или отделение не-отложной травмотологии.

4. В ЛПУ:

   Необходимо осуществить Ro-графию сустава в 2-х проекциях, что позволит уточнить диагноз, вид вывиха и определить оптимальный метод вправления.

5. Вправление вывиха плеча по Джанелидзе проводится согласно алгоритму.

Задача №21

В фельдшерский пункт обратился больной, который, поскользнувшись, упал на вытянутую руку и ударился правым плечом об асфальт. Жалобы на боли в правой надключичной области, движения в правом плечевом суставе резко болезнен-ны.

Объективно: правое надплечье несколько опущено, в средней трети ключицы определяются деформация, кровоизлия-ние, при осторожной пальпации определяется патологическая подвижность в проекции деформации. Затруднено и болез-ненно отведение руки, движения в плечевом суставе ограничены, больной поддерживает руку и приподнимает ее за пред-плечье, прижимая локоть к груди. Верхняя конечность ротирована кнутри.

ЗАДАНИЯ

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте и обоснуйте алгоритм оказания неотложной помощи.

3. Продемонстрируйте технику наложения повязки Дезо.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Диагноз: Закрытый перелом правой ключицы.

   Заключение основано на данных анамнеза (наличие травмы и ее обстоятельства, характерные боли в правой надклю-чичной области и плечевом суставе), объективного исследования (правое плечо опущено, в средней трети ключицы имеются деформация и кровоизлияние, патологическая подвижность, неестественное положение конечности).

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

   а) введение анальгетика (50% раствор анальгина 2 мл в/м) или новокаиновая блокада места перелома (1-2% раствором новокаина 20-10 мл);

   б) фиксация верхней конечности кольцами Дельбе либо повязкой Дезо, либо 8-образной повязкой; в) подвешивание предплечья на косынке.

3. Наложение повязки Дезо согласно алгоритму.

Задача №22

В условиях гололеда женщина 72 лет поскользнулась и упала на вытянутую правую руку, опершись кистью на лед. Од-новременно почувствовала сильную боль в области нижней трети правого предплечья на стороне I пальца, ближе к лучеза-пястному суставу. Подвесив руку на косынке, больная обратилась к фельдшеру сельского здравпункта, где ее принял фельдшер с большим опытом самостоятельной работы.

Объективно: состояние больной удовлетворительное, жалуется на локальную боль в нижней трети правого предплечья, где имеется ―штыкообразная‖ деформация в проекции лучевой кости. Легкое поколачивание по I пальцу и пальпация ниж-ней трети предплечья усиливают боль и на месте деформации имеется вероятность патологической подвижности. За время осмотра у больной появился отек тыла кисти, кисть отклонена в сторону большого пальца.

ЗАДАНИЯ:

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных симптомах, необходимых для уточнения диагноза и методике их определения.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.

4. Составьте диагностическую лечебную программу в ЛПУ?

5. Продемонстрируйте технику транспортной иммобилизации предплечья.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Диагноз: закрытый перелом правой лучевой кости в ―типичном месте‖ (не исключается смещение отломков — ―шты-кообразная‖ деформация предплечья).

   Основным механизмом возникновения данного перелома является падение на вытянутую руку с разогнутой кистью. Данные объективного исследования: отек тыла кисти и в области лучезапястного сустава, ―штыкообразная‖ деформация, отклонение кисти в сторону большого пальца, локальная боль, резкое ограничение и болезненность движений в суставе, вероятность патологической подвижности (по мнению фельдшера) являются достаточными проявлениями предполагаемого диагноза.

2. Дополнительными признаками могут быть:

   Кровоизлияния на тыльной поверхности кисти, крепитация отломков при пальпации, определение чего нежелательно из-за вероятности увеличения смещения отломков и усиления болей, как и попытка выявить патологическую подвижность в месте перелома.

   Перелом предплечья подобного характера и локализации требует квалифицированной помощи врача-травматолога травматологического пункта, куда следует направить больную.

3. Алгоритм неотложной медицинской помощи:

   а) введение анальгетика (50% раствора анальгина 2 мл в/м);

   б) местное обезболивание раствором новокаина 1-2% раствора 20-10 мл;

   в) при необходимости, учитывая возраст пострадавшей, сердечно-сосудистые препараты (раствор кордиамина 2 мл, корвалол, валокардин);

   г) транспортная иммобилизация конечности;

   д) транспортировка в положении сидя в травматологический пункт, участковую больницу или ЦРБ (в зависимости от местных условий).

4. План диагностических исследований

   В травматологическом пункте следует произвести Ro-графию предплечья в 2-х проекциях, при необходимости репози-цию отломков под местным обезболиванием и наложение гипсовой повязки, подвесить руку на косынке. В среднем иммо-билизация показана в течение 4-х недель под периодическим наблюдением врача – травматолога.

5. Техника транспортной иммобилизации при переломе лучевой кости в ―типичном‖ месте проводится согласно алгорит-му.

Задача № 23

В ФАП обратилась девочка 15 лет – ученица рядом расположенной школы. При падении на уроке физкультуры удари-лась правым плечом о металлическую перекладину, появилась сильная боль в правой руке.

При осмотре: старается прижать поврежденную руку к туловищу. В средней трети правого плеча припухлость, дефор-мация, при пальпации резкая локальная болезненность и крепитация костных отломков, патологическая подвижность в мес-те травмы.

ЗАДАНИЯ

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

3. Продемонстрируйте технику транспортной иммобилизации верхней конечности, применительно к данной ситуации.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Диагноз: Закрытый перелом правого плеча в средней трети.

   Ставится на основании данных:

   а) анамнеза и жалоб: травма правого плеча и возникшая сильная боль;

   б) объективного исследования: вынужденное положение конечности, деформация, локальная болезненность, крепита-ция и патологическая подвижность в месте травмы.

   Точный диагноз может быть поставлен в ЛПУ только после выполнения Ro.-графии.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

   а) оценить состояние с целью выявления нарушений гемодинамики (ранняя диагностика травматического шока);

   б) осуществить обезболивание введением одного из препаратов: трамал, баралгин, максиган, спазган (профилактика болевого шока);

   в) осуществить транспортную иммобилизацию с целью создания покоя поврежденной конечности, профилактики сме-щения костных отломков и дополнительной травматизации тканей.

   г) приложить холод к месту повреждения (уменьшение боли и кровотечения);

   д) вызвать скорую помощь для госпитализации в отделение неотложной травматологии; ж) наблюдать за пациенткой до прибытия скорой помощи.

   Все манипуляции выполняются в перчатках.

3. Манипуляция выполняется согласно алгоритму.

Задача № 24

Вызов фельдшера скорой помощи на строительную площадку. Рабочему 28 лет, на правую голень упала металлическая балка. Пострадавший стонет от боли. Бледен, покрыт холодным потом. На передней поверхности верхней трети правой го-лени имеется рана размером 10 х 3 см, из которой пульсирующей струей вытекает алая кровь, выступают отломки больше-берцовой кости. Отмечаются выраженная деформация и укорочение голени.

ЗАДАНИЯ

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

3. Продемонстрируйте технику иммобилизации конечности с помощью шин Крамера применительно к данной ситуации.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Диагноз: Открытый перелом диафиза большеберцовой кости справа, осложненный артериальным кровотечением.

   Ставится на основании визуализации в ране костных отломков, выделения крови алого цвета пульсирующей струей.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

   а) остановить кровотечение (т.к. всякое, а тем более артериальное кровотечение – прямая угроза жизни пациента) путем прижатия кулаком или первыми пальцами обеих рук бедренной артерии к горизонтальной ветви лонной кости, либо сразу наложить кровоостанавливающий жгут на среднюю треть бедра, т.к. имеет место перелом большеберцовой кости. Под жгут подкладывают тканевую прокладку и записку с указанием времени наложения жгута.

   Категорически запрещено поверх жгута накладывать повязку. Жгут должен бросаться в глаза!

   б) оценить состояние пострадавшего и состояние гемодинамики для диагностики симптомов травматического шока;

   в) купировать болевой синдром (для профилактики развития болевого шока), применив любой из препаратов (баралгин, максиган, спазган, трамал, морадол), по возможности наркоз закисью азота при помощи аппарата АН-8;

   г) осуществить туалет раны, наложение асептической повязки (для профилактики хирургической инфекции);

   д) обеспечить транспортную иммобилизацию правой нижней конечности с помощью трех шин Крамера (для уменьше-ния боли, обеспечения покоя поврежденной конечности, предупреждения смещения костных отломков и дополни-тельной травматизации);

   е) транспортировать пациента на носилках в машину скорой помощи, с последующей госпитализацией в неотложное травматологическое отделение;

   ж) применить местно холод для уменьшения боли и отека.

   В машине скорой помощи в ходе транспортировки при наличии симптомов травматического шока проводят:

   • воспаление ОЦК – противошоковыми кровезаменителями;

   • стабилизацию АД – глюкокортикоидными гормонами, дофаминэргическими препаратами.

   Все манипуляции выполняются в перчатках.

3. Манипуляция выполняется в соответствии с алгоритмом.

Задача № 25

Хрупкую пожилую женщину сбило машиной. Подошедший мужчина поднял женщину за подмышки, и так внес в зда-ние соседней школы. Больную уложили на медицинскую кушетку. Пострадавшую осмотрела школьный фельдшер.

Объективно: сознание ясное, беспокоят боли в левой голени, АД 90/60 мм рт.ст., пульс 100 в минуту. В области сред-ней трети голени выраженная деформация, отчетливо видно поперечное смещение костей голени. Кожа цела, функция ко-нечности отсутствует – движения невозможны, пульсация периферических артериальных сосудов отчетливая.

ЗАДАНИЯ

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

3. Продемонстрируйте транспортную иммобилизацию с помощью стандартных средств, применительно к данной ситуа-ции.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Диагноз: закрытый перелом обеих костей левой голени в диафизе, травматический шок первой степени.

   Проверка наличия таких симптомов как локальная болезненность при пальпации, крепитация, патологическая подвижность в данном случае не требуется, так как имеется отчетливая деформация за счет смешения костных отломков и полное выпа-дение функции-диагноз перелома костей голени сомнений не вызывает.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи.

   а) введение анальгина и сердечных препаратов; б) транспортная иммобилизация конечности;

   в) вызов машины скорой медицинской помощи.

   Введение анальгетиков и сердечных средств – противошоковые меры. Если есть возможность, то следует провести футлярную новокаиновую блокаду. Шины накладываются с трех сторон, с фиксацией коленного и голеностопного суставов. Фельдшер ведет наблюдение за больной до прибытия бригады скорой медицинской помощи.

3. Выполнение практической манипуляции согласно алгоритму.

Задача №26

В фельдшерско-акушерский пункт доставили мужчину 42 лет, который упал со строительной площадки. При этом он почувствовал резкую боль в области левого бедра и ощущение хруста в ноге.

Объективно: состояние крайне тяжелое. Больной заторможен, бледен, пульс 120 уд.в мин., АД 80/55 мм рт. ст., дыха-ние частое, 24 в мин., поверхностное. Осмотр бедра: отмечается деформация бедра в средней трети, отечность, резкая ло-кальная болезненность в месте деформации, движения левой ногой резко ограничены. Легкое поколачивание по стопе отда-ется болью в месте травмы.

ЗАДАНИЯ

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных симптомах, необходимых для уточнения диагноза и методике их выявления.

3. Расскажите об объеме доврачебной помощи и правилах транспортировки по назначению.

4. Составьте план диагностических и лечебных мероприятий в стационаре.

5. Продемонстрируйте технику транспортной иммобилизации конечности при переломе бедра.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Диагноз: закрытый травматический перелом левого бедра, осложненный травматическим шоком II степени.

   Данный диагноз подтверждается типичным анамнезом (падение с высоты, резкая боль в бедре сразу после падения), объективными данными (деформация, отек в средней трети бедра, локальная болезненность). Тяжесть травмы подтвержда-ется признаками развившегося травматического шока II степени (АД 80/55 мм рт. ст., пульс 120 уд. мин., частота дыхатель-ных движений 24 в мин., бледность и заторможенность пострадавшего).

2. Дополнительные данные для уточнения диагноза

Для уточнения диагноза возможно определение симптомов патологической подвижности и крепитации отломков в мес-те перелома. Но это недопустимо, т.к. вызовет дополнительную травматизацию сосудов, нервов, мягких тканей, увеличение смещения отломков и усиление тяжести травматического шока.

3. Перелом бедра является одним из наиболее тяжелых повреждений костей, сопровождающийся травматическим шоком и кровотечением вокруг места перелома (800-1000 мл у взрослых), что требует неотложного оказания доврачебной помощи и госпитализации в травматологический стационар.

Алгоритм неотложной помощи:

а) ввести наркотический анальгетик (2%-1мл промедола), либо осуществить новокаиновую блокаду места перелома;

б) ввести сердечно-сосудистые и дыхательные препараты (1 мл 5% раствора гидрохлорида эфедрина, 2 мл кордиамина и др.);

в) немедленно начать инфузионную терапию (полиглюкин 400,0, растворов Рингера, гидрокарбоната натрия 4% – 300,0), продолжая ее в ходе транспортировки в стационар;

г) осуществить ингаляцию кислорода через носовой катетер;

д) осуществить транспортную иммобилизацию табельными средствами в положении больного лежа на спине; е) приложить холод на место перелома;

ж) бережно транспортировать на носилках в травматологический стационар, продолжая необходимые лечебные меро-приятия по борьбе с шоком.

1. Лечебная и диагностическая программа в стационаре проводится одновременно:

   1. оценка общего состояния пострадавшего на основе клинических (показатели функции сердечно-сосудистой, дыха-тельной систем), лабораторных данных (общий анализ крови, гематокрит, объем циркулирующей крови), ЭКГ;

   2. инфузионная терапия, в т.ч. гемотрансфузия;

   3. адекватная анестезия, в т.ч. общее обезболивание с интубацией трахеи с переводом больного на ИВЛ;

   4. Ro-графия бедра в 2-х проекциях;

   5. исключение повреждения внутренних органов (осмотр пострадавшего хирургом);

   6. строгий постельный режим;

   7. лечебная иммобилизация конечности под общим обезболиванием (скелетное вытяжение, остеосинтез, гипсовая кок-ситная повязка, наложение аппарата Илизарова). Выбор способа зависит от характера и сложности перелома.

2. Техника транспортной иммобилизации бедра проводится согласно алгоритму.

Задача № 27

Рабочий пилорамы в результате несоблюдения техники безопасности придавлен бревном на уровне таза. Появились сильные боли в области таза. Доставлен в участковую больницу, где дежурил фельдшер.

Объективно: состояние средней тяжести, бледен. Выраженная боль в области таза, определяется значительных разме-ров подкожная гематома в области крыльев подвздошных костей и в низу живота. При легком надавливании с боков на та-зовые кости боли усиливаются (симптом Вернейля) и определяется крепитация. Мочеиспускание самостоятельное, моча не изменена. Движения в суставах нижних конечностей сохранены, но вызывают усиление болей в области таза. Симптомы раздражения брюшины и признаки внутреннего кровотечения не установлены. АД 105/70мм рт. ст., пульс 92 уд. мин.

ЗАДАНИЯ

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных симптомах для уточнения диагноза и методике их выявления.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и правил транспортировки в лечебное учреждение соответствующего профиля.

4. Составьте план диагностических и лечебных мероприятий в стационаре.

5. Продемонстрируйте технику транспортной иммобилизации пострадавшего с переломом костей таза.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Диагноз: закрытый перелом костейтаза без повреждения внутренних органов.

   Подтверждением данного диагноза являются факт травмы, ее механизм, объективное исследование и его результаты (подкожная гематома в области крыльев подвздошных костей и низа живота, положительный симптом Вернейля и крепта-ция отломков кости), наличие самостоятельного мочеиспускания, отсутствие симптомов раздражения брюшины и явных признаков внутреннего кровотечения (удовлетворительные гемодинамические показатели), но при наличии симптомов травматического шока I степени.

   Необходимо срочно определить общий анализ крови и мочи для исключения острой кровопотери и повреждений внут-ренних органов.

2. Алгоритм неотложной помощи:

а) создание полного покоя с приданием пострадавшему на носилках положения ―лягушки‖; б) введение 2%-1 мл промедола подкожно;

в) введение сердечно-сосудистых препаратов (кордиамин 2 мл), растворы глюкозы 5%-500 мл с добавлением инсулина 5 единиц, капельная инфузия раствора полиглюкина 400,0;

г) применение холода на низ живота;

д) эвакуация на носилках в положении ―лягушки‖ со скатанным одеялом под колени, в травматологическое отделение.

1. Диагностическая программа в стационаре:

   а) Rо-графия костей таза;

   б) обзорная Ro-графия брюшной полости;

   в) повторный общий анализ крови, определение гематокрита, объема циркулирующей крови, общий анализ мочи; г) консультация врача – хирурга.

   Лечебная программа:

   а) введение повторно 2%-2 мл промедола;

   б) внутритазовая новокаиновая блокада по Школьникову – Селиванову; в) симптоматическая терапия;

   г) консервативное лечение на функциональной кровати в случае подтверждения первоначального диагноза; д) полноценный уход и питание, профилактика пролежней.

2. Манипуляция выполняется согласно алгоритму.

Задача № 28

Фельдшер скорой помощи прибыл на место автодорожной аварии. Женщина 50 лет стонет от боли, сознание сохране-но. Жалуется на боли в области живота и тазовых костей, ноги разведены в тазобедренных суставах и согнуты в коленных, пятки ротированы кнаружи. АД 80и50 мм.рт.ст, пульс 100уд в1мин, слабого наполнения и напряжения. Язык сухой, живот не участвует в акте дыхания, при пальпации напряжен, болезнен во всех отделах, симптом Щеткина-Блюмберга положите-лен во всех отделах, выражен больше в паховых областях и над лоном.

При осмотре промежности из ануса поступает кровь в небольшом количестве.

ЗАДАНИЯ

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения. 3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

1. Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре.

2. Практическая манипуляция. Продемонстрируйте технику пальпации живота по Образцову-Стражеско на фантоме.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Диагноз. Перелом костей таза. Внутрибрюшинный разрыв прямой кишки. Разлитой перитонит. Травматический шок II сте-пени.

   Диагноз поставлен на основании жалоб больной, типичной для перелома костей позы ―лягушки‖-симптом Волковича, а также клиники разлитого перитонита, а поступление крови из прямой кишки можно расценить как травму именно прямой кишки. Окончательный диагноз будет поставлен в стационаре врачом после дообследования.

2. Из физикальных методов дообследования.

   Можно проверить симптом ― прилипшей пятки‖, для этого просим больную поднять и удержать выпрямленную ногу, по-страдавшая лишь волочит ногу по плоскости, не отрывая ее от последней. Известен также симптом усиления боли при не-большом сдавлении крыльев таза – ― симптом Вернейля‖. Усиление боли при разведении крыльев таза-― симптом Ларрея‖ -также свидетельствует о переломе костей таза.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи

   Основной задачей первой помощи при переломе костей таза, да еще при наличии перитонита, является прежде всего борьба с травматическим шоком; в данном случае возможно в/м введение анальгина 50% 2 мл и 1% 1мл димедрола. Больная перекладывается на щит в положении ― лягушки‖, и в карете скорой помощи надлежит начать инфузионную терапию препа-ратами: полиглюкин,реополиглюкин, желатиноль, глюкоза 5%, физиологический раствор. На переднюю брюшную стенку укладывают пузырь со льдом. Пострадавшая должна быть укутана теплым одеялом, пальто или пледом даже в хорошую погоду.

4. Диагностическая программа в стационаре:

   1. .Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови.

   2. .Определение группы крови по системе АВО и Rn-фактору, а также проб на совместимость, так как больной необхо-димо переливание крови.

   3. .При пальцевом ректальном исследовании на перчатке, в случае разрыва прямой кишки, кровь.

   4. .Производится рентгенография костей таза, которая определит тактику лечения перелома: оперативное лечение или скелетное вытяжение.

   5. .Больная осматривается анестезиологом, назначается премедикация. 6.Производится частичная санитарная обработка, сухое бритье операционного поля.

7.Надлежит сделать катетеризацию мочевого пузыря для определения возможной травмы его, при необходимости про-изводится цистография.

Лечебная программа:

1. .Инфузионная терапия, начатая на этапе эвакуации, продолжается.

2. .После определения группы крови по системе АВО и резус-фактора, а также проведения всех проб на совместимость переливают кровь,плазму.

3. .Больному показано оперативное лечение. Лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, при обнаружении внут-рибрюшного разрыва прямой кишки необходимо ушить рану кишки. Накладывается двуствольная сигмостома. Брюшная полость промывается, дренируется.Производят интубацию тонкой кишки по Эбботу-Миллеру. Лапаротом-ную рану ушивают. В операционной производят девиацию сфинктера прямой кишки.

4. .Производят новокаиновую блокаду по Школьникову -Селиванову.

5. .Перелом костей таза лечат обычно скелетным вытяжением за проксимальный метафиз большеберцовой кости.

6. Анестезиологическое пособие – многокомпонентный интубационный наркоз.

Послеоперационный период:

Лечение в послеоперационный период по правилам ведения больных с перитонитом.

1. Положение в постели-Фовлера с учетом возможности скелетного вытяжения.

2. Инфузионная терапия препаратами гемодинамического ряда (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль), дезинток-сикационного (гемодез), применяют регуляторы водно-солевого обмена(дисоль, трисоль, физиологический раствор), раствор 5% глюкозы.

3. Переливание крови, плазмы, эритромассы.

4. Антибиотикотерапия и противовоспалительная по схеме ЦАМ (антибиотики цефалоспоринового ряда, аминоглико-зиды, метронидазол).

5. Уход за колостомой и дренажами брюшной полости, мочевым катетером.

6. Разрешение послеоперационного пареза кишечника.

7. Возможна экстракорпоральная детоксикация (плазмоферез).

8. Уход за полостью рта.

Возможные послеоперационные осложнения:

1 Острая сердечно-сосудистая и легочная недостаточность.

1. Паралитическая кишечная непроходимость.

2. Острая задержка мочи (в случае, если мочевой пузырь не катетеризирован).

3. Нагноение послеоперационной раны.

4. Эвентерация кишечника.

5. Паротит.

6. Пневмония.

5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.

Задача № 29

В ФАП обратился пострадавший с жалобами на боль в правой половине грудной клетки, резко усиливающуюся при движениях, кашле, дыхании. Передвигается медленно, придерживает рукой больное место. Час назад, поскользнувшись, упал, ударился грудью о край тротуара,.

Объективно: состояние средней тяжести, пораженная половина грудной клетки отстает в дыхании, дыхание поверхно-стное, с частотой 22 в минуту, пульс 80 ударов в минуту. Пальпаторно-резкая локальная болезненность и крепитация в про-екции III-го и IV-го ребер по задней подмышечной линии, там же припухлость, кровоподтек.

ЗАДАНИЯ

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте и аргументируйте алгоритм неотложной помощи.

3. Продемонстрируйте транспортную иммобилизацию (на фантоме) применительно к данной ситуации.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Диагноз: Закрытый перелом III и IV ребер справа.

   Ставится на основании:

   а) травмы в анамнезе;

   б) жалоб на боль в правой половине грудной клетки, усиливающуюся при движениях, кашле, дыхании;

   в) данных объективного исследования: дыхание частое, поверхностное, пораженная половина грудной клетки отстает в акте дыхания, пальпаторно — резкая локальная болезненность и крепитация.

   Точный диагноз ставится в ЛПУ после выполнения рентгенографии.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

   а) придать полусидячее положение для облегчения дыхания;

   б) ввести обезболивающий препарат (раствор анальгина, баралгина, тригана, спазгана, максигана) для профилактики болевого шока;

   в) вызвать скорую помощь через третье лицо для транспортировки в ЛПУ;

   г) обеспечить транспортную иммобилизацию наложением черепицеобразной повязки для уменьшения боли, обеспече-ния покоя поврежденному участку, предупреждения повреждения реберными отломками мягких тканей, межребер-ных сосудов и легочной ткани;

   д) применить местно холод для уменьшения боли и кровоизлияния; е) обеспечить транспортировку в ЛПУ в полусидячем положении. Все манипуляции выполняются в перчатках.

3. Манипуляция выполняется в соответствии с алгоритмом.

Задача № 30

В ФАП доставлен мужчина 55 лет с жалобами на сильную боль в правой половине грудной клетки, нарастающее уду-шье, кашель, слабость, головокружение. Выяснено, что во время драки сильно ударился грудью о выступ железных ворот.

Объективно: состояние тяжелое, возбужден, испытывает чувство страха смерти. Пульс 110 в минуту, слабого наполне-ния и напряжения. АД 90/60 мм рт. ст. Отмечается нарастающая одышка, частота дыхания 26 в минуту. Кожные покровы бледно-цианотичные, влажные. В проекциио V-VI ребер справа между передней и средней подмышечными линиями опре-деляется участок, совершающий экскурсии, не совпадающие с дыхательными движениями грудной клетки (при вдохе запа-дает, при выдохе выпячивается). Отмечается притупление перкуторного звука ниже уровня V ребра справа, при аускульта-ции – отсутствие дыхательных шумов.

ЗАДАНИЕ

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

3. Составьте набор инструментов для проведения плевральной пункции.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Диагноз: Закрытая травма груди. Двойной перелом V-VI ребер справа, правосторонний гемоторакс. ОДН – II степени.

   Диагноз поставлен на основании:

   а) анамнеза и жалоб на боль в правой половине грудной клетки, одышку, кашель, слабость, головокружение;

   б) данных объективного исследования: артериальная гипотония, частый пульс, тахипноэ, цианоз кожных покровов, от-ставание правой половины грудной клетки при дыхании, ―реберный клапан‖ в области V-VI ребер справа, притупле-ние перкуторного звука и отсутствие дыхательных шумов в нижних отделах правой половины грудной клетки.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи.

   а) придать пациенту полусидячее положение, для улучшения дыхания и уменьшения одышки; б) ввести 1-2 мл 50% р-ра анальгина в/м для купирования боли;

   в) произвести иммобилизацию участка перелома ―черепичной‖ лейкопластырной повязкой;

   г) вызвать бригаду скорой медицинской помощи для госпитализации в хирургическое отделение ЦРБ; д) транспортировать в хирургический стационар на носилках в полусидячем положении.

3. Составление набора инструментов для плевральной пункции.

Задача № 31

Фельдшер заводского медпункта осматривает больного. При разрушении металлического диска пилы при резке метал-лических изделий рабочий получил осколочное ранение грудной клетки.

Состояние тяжелое. Жалуется на чувство нехватки воздуха, удушье нарастает с каждым вдохом. Лицо синюшного цве-та. На грудной стенке справа между срединно – ключичной и передне-подмышечными линиями в проекции пятого ребра имеется рана 3х4см, из которой раздаются фыркающие звуки на вдохе и выдохе, ― рана дышит‖. При пальпации вблизи ра-ны-ощущение, напоминающее ― хруст снега‖.

ЗАДАНИЯ

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

3. Практическая манипуляция. Продемонстрируйте на фантоме технику ИВЛ известными Вам способами.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Диагноз: Проникающее ранение грудной клетки справа. Открытый пневмоторакс. Подкожная эмфизема.

   Диагноз поставлен на основании осмотра больного, во время которого обнаружена рана в проекции 5 ребра справа раз-мерами 3х4 см, которая ― дышит‖. При пальпации-― хруст снега‖-это признак подкожной эмфиземы.

   Дальнейшее дообследование, учитывая экстренность ситуации, в момент оказания первой медицинской помощи не по-казано. Тяжесть состояния больного объясняется спадением легкого на стороне повреждения, выключением его из дыхания, флотацией средостения, перегибом крупных сосудов.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи.

   Открытый пневмоторакс ликвидируется (временно) путем наложения на рану герметизирующей (окклюзион-ной) повязки.

   Техника наложения окклюзионной повязки:

   Раневое отверстие, присасывающее воздух в плевральную полость при каждом вдохе, закрывают салфеткой. Кожу во-круг обрабатывают раствором антисептика. Поверх салфетки укладывают большую салфетку, обильно пропитанную вазе-лином или любой мазью. Производится тугое бинтование широким бинтом.

   При наличии индивидуального перевязочного пакета в прорезиненной оболочке в качестве герметизирующей повязки можно использовать последнюю. В этом случае первым слоем на рану укладывают прорезиненную оболочку внутренней стерильной поверхностью на рану. Затем укладывают ватно-марлевые подушки, укрепляют все это широким бинтом.

   Больному показана экстренная госпитализация в отделение неотложной хирургии.

   Вводятся анальгетики (анальгин), сердечные и дыхательные аналептики (строфантин, кордиамин, коргликон), прово-дится оксигенотерапия или осуществляется лечебный ингаляционный наркоз закисью азота с кислородом(1:1).

   Транспортировка пострадавших с травмами грудной клетки и еѐ органов производится на щите и носилках в положе-нии на спине с приподнятой верхней половиной туловища (полусидя).

3. Практическая манипуляция проводится согласно общепринятому алгоритму.

Задача № 32

Фельдшер скорой помощи осматривает рабочего, получившего ранение грудной клетки металлическим осколком, вы-летевшим при разрушении диска пилорамы.

Состояние больного тяжелое. Жалуется на резкую боль в грудной клетке справа, удушье, усиливающееся при каждом вдохе. Лицо одутловатое, синюшное, глазные щели сужены, вены шеи набухшие, голос гнусавый. Справа между срединно-ключичной и передне-подмышечной линиями имеется рана размерами 3х2см, которая умеренно кровоточит. Во время вдоха

рана издает ―чмокающие― звуки засасывающегося воздуха, при выдохе шумовых явлений нет. При пальпации правой поло-вины грудной клетки, шеи, лица-ощущение ― хруста снега‖.

ЗАДАНИЯ

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

3. Практическая манипуляция. Продемонстрируйте на фантоме наложение окклюзионной повязки с помощью ИПП.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Диагноз. Проникающее ранение грудной клетки справа. Напряженный (клапанный) пневмоторакс. Эмфизема средосте-ния. Подкожная эмфизема.

   Диагноз поставлен на основании осмотра больного: наличия раны справа 3х2см, особенности шумовых явлений, возни-кающих во время дыхания: рана присасывает воздух только во время вдоха. Это признаки напряженного пневмоторакса. Быстро возникшая подкожная эмфизема лица, шеи, грудной клетки, гнусавый голос, набухшие вены шеи указывают на эм-физему средостения.

   Дальнейшее дообследование, учитывая тяжесть состояния, не показано. С каждым вдохом, в связи с поступлением в плевральную полость воздуха, его количество и давление в плевральной полости возрастает, легкое на стороне повреждения спадается, выключается из дыхания, средостение смещается в здоровую сторону, происходит перегиб крупных сосудов, а эмфизема средостения опасна экстраперикардиальной тампонадой сердца.

   Поэтому задачей оказания первой медицинской помощи является превращение клапанного пневмоторакса в более лег-кий – открытый.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

   1. Производится наложение окклюзионной повязки (техника наложения окклюзионной повязки: см. задачу про откры-тый пневмоторакс).

   2. Пункция плевральной полости иглой с широким просветом во втором (третьем) межреберье по срединно -ключичной линии с целью превращения напряженного пневмоторакса в более легкий -открытый.

   3. Для ликвидации (или уменьшения степени выраженности) эмфиземы средостения производится шейная медиастино-томия.

      В яремной ямке прямо над рукояткой грудины от внутреннего края одной грудинно-ключично -сосцевидной мышцы до внутреннего края другой производится поперечный разрез. Последовательно рассекаются кожа, подкожная клет-чатка. Тупо указательным пальцем правой руки раздвигают мягкие ткани и проникают по задней поверхности гру-дины в средостение. Затем производят его дренирование толстостенной резиновой трубкой с широким просветом и фиксирование трубки к краям кожной раны булавкой.

   4. Вводятся анальгетики (анальгин), сердечные дыхательные аналептики (строфантин, кордиамин, коргликон), прово-дится оксигенотерапия или осуществляется лечебный ингаляционный наркоз закисью азота с кислородом (1:1).

      5.Транспортировка производится на носилках в положении на спине с приподнятой верхней половиной туловища (по-лусидя).

3. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.

   Задача №33

   В здравпункт завода доставлен больной с сопровождающим. Больной сам лишен возможности говорить, т.к. его рот не-произвольно открыт, нижняя челюсть выдвинута вперед, выраженное слюнотечение, но больной не может закрыть рот даже при применении усилия (при этом определяется пружинистое движение челюсти), а на вопрос ―где болит?‖, больной указы-вает на область височно-нижнечелюстных суставов. Щеки у больного уплощены. Как объяснил сопровождающий, причиной данной патологии явилось широкое открывание рта во время торопливой еды в столовой.

   ЗАДАНИЯ

   1. Сформулируйтен и обоснуйте предположительный диагноз.

   2. Расскажите о дополнительных симптомах для уточнения диагноза и методике их выявления.

   3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.

   4. Составьте диагностическую и лечебную программу в ЛПУ.

   5. Продемонстрируйте технику транспортной иммобилизации при вывихе нижней челюсти на фантоме.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Диагноз: закрытый передний двухсторонний вывих нижней челюсти.

   Диагноз подтверждается характерными клиническими симптомами: открытый рот, выдвижение нижней челюсти впе-ред, слюнотечение, уплощение щек и др.

2. Дополнительные симптомы для уточнения диагноза

   При пальпации в области височно-нижнечелюстных суставов можно определить углубление; также при двухстороннем вывихе подбородок смещается вниз, при одностороннем – в здоровую сторону.

3. Алгоритм неотложной помощи:

   а) убедить больного в благополучном исходе;

   б) ввести анальгетик (раствор анальгина 50%-2,0);

   в) наложить фиксирующую ватно-марлевую пращевидную повязку.

   г) обеспечить транспортировку пострадавшего в отделение челюстно-лицевой хирургии.

4. Диагностическая и лечебная программа в ЛПУ

   1. Ro-графия нижней челюсти в боковой проекции, на которой суставная головка определяется кпереди от суставного бугорка;

   2. вправление вывиха нижней челюсти проводится под проводниковой анестезией, реже – под наркозом;

   3. наложение фиксирующая повязка на 10-12 дней.

5. Манипуляция выполняется согласно алгоритму.

Задача № 34

В ФАП обратился молодой мужчина с жалобами на сильную боль в области нижней челюсти. От сопровождавшей его жены фельдшер узнал, что удар нанесен кулаком около часа назад.

Объективно: Состояние средней тяжести. Пульс – 90 ударов в минуту, ритмичный, АД 120 мм.рт.ст. Нижняя челюсть деформирована, рот полуоткрыт и зафиксирован в этом положении. Прикус нарушен за счет смещения нижних зубов кзади. В области подбородка кровоподтек. Пальпация подбородочной области болезненна. В области углов нижней челюсти бо-лезненность усиливается, определяются отек и крепитация костных отломков. Речь и глотание нарушены. Изо рта подтекает слюна с примесью крови.

ЗАДАНИЯ

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

3. Продемонстрируйте технику иммобилизации нижней челюсти разными способами (на фантоме).

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Диагноз: Закрытый перелом нижней челюсти.

   Ставится на основании:

   а) жалоб и данных анамнеза: сильная боль,возникшая после травмы;

   б) данных объективного исследования: деформация нижней челюсти, боль и крепитация, выявляемые пальпаторно, кровоподтек в подбородочной области, выделяемая слюна окрашена кровью.

   Точный диагноз может быть поставлен только в ЛПУ после выполнения Ro..-графии.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

а) оценить состояние пациента, для решения вопроса об объеме неотложной помощи;

б) выполнить обезболивание, введением 50% раствора анальгина, спазгана, трамала или иного анальгетика (с целью профилактики болевого шока);

в) осмотреть полость рта, отсосать слюну и слизь из ротовой полости, удалить, если имеются, свободно лежащие от-ломки зубов (с целью профилактики аспирации инородных тел);

г) зафиксировать нижнюю челюсть с помощью внеротовой шины или повязки (с целью создания покоя поврежденной области, предупреждения травматизации мягких тканей, смещения костных отломков);

д) на область нижней челюсти приложить холод (для уменьшения боли, отека, кровоизлияния); е) вызвать скорую помощь для доставки в отделение челюстно-лицевой хирургии;

ж) наблюдать за состоянием пациента до прибытия скорой помощи, т.к. возможно усиление кровотечения, аспирация слюны и слизи, при ухудшении состояния – потеря сознания и западение языка;з) транспортировка в положении по-лусидя.

Все манипуляции выполняютсяв перчатках.

3.Манипуляции выполняются в соответствии с алгоритмом.

Задача № 35

В ФАП доставлен мальчик 12 лет. Жалобы на головную боль, головокружение, шум в ушах, тошноту. При спуске на санках с горы ударился о глыбу земли, была кратковременная потеря сознания, рвота. О случившемся не помнит.

Объективно: состояние средней тяжести, возбужден, кожа бледная, зрачки узкие, равномерной ширины, прямая и со-дружественная реакции на свет не нарушена, температура 36,6 град. С. Пульс 57 ударов в одну минуту, слабого наполнения. В теменной области рана размером 0,5х1,5 см, с неровными краями и кровоизлияниями в мягкие ткани, кровотечение уме-ренное.

ЗАДАНИЯ

1. Сформулируйте и обоснуйте предположенный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных физикальных методах обследования, необходимых для уточнения диагноза и методике их проведения.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.

4. Составьте план диагностического обследования и назовите основные принципы лечения в стационаре.

5. Продемонстрируйте технику проведения туалета раны, наложите необходимую повязку применительно к данной ситуа-ции (на фантоме).

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Ушибленная рана лобной области.

   Диагноз поставлен на основании:

   а) анаменза: характерного для сотрясения головного мозга: кратковременная потеря сознания и ретроградная амнезия; б) наличия жалоб: головная боль, головокружение, тошнота, рвота, шум в ушах (общемозговых симптомов, указываю-

   щих на повышение внутричерепного давления);

   в) данных объективного исследования: возбуждение, сужение зрачков, замедленный, слабый пульс (подтверждающих серьѐзное нарушение функций головного мозга), рана в лобной области.

2. Дополнительные физикальные методы обследования

   Для подтверждения диагноза и исключения внутричерепного кровотечения необходимо: проверить отсутствие очаго-вых неврологических расстройств: поражения черепномозговых нервов, парезов, параличей, менингиальных симптомов. Учитывая, что чаще поражаются глазодвигательные (III, IV, VI пары) и лицевой нервы (VII пара), необходимо исследовать их функцию.

   МЕ ТОДИКА И СС ЛЕ ДОВ А Н ИЯ Ф У НКЦ ИИ: Г ЛА З О ДВ ИГ А ТЕ Л ЬН ЫХ И ЛИЦЕ В ОГ О НЕ Р В ОВ

   Пациента просят, не двигая головой, посмотреть вверх, вниз и в стороны, затем на палец исследующего, расположен-ный на расстоянии 30 см от лица, соответственно его средней линии. Затем палец постепенно приближается к носу, отмеча-ем как сходятся (конвергируют) глазные яблоки.

   Поражение глазодвигательного нерва (III пара) проявляется опущением века, расходящимся косоглазием, двоением в глазах (диплопией), ограничением движений глазного яблока вверх, вниз, внутрь. При опущении века исследующему нужно

   его приподнять и отметить расположение глаза: при поражении глазодвигательного нерва глаз отведен кнаружи, так как его оттягивает наружная прямая мышца (расходящееся косоглазие).

   Поражение внутримозговых корешковых волокон ядра глазодвигательного нерва рядом с пирамидным путем (ножки мозга) проявляется поражением мышц, иннервируемых глазодвигательным нервом в сочетании с гемипарезом (спастиче-ский паралич руки и ноги) противоположной стороны.

   Нарушение функции блокового нерва (IV пара) проявляется сходящимся косоглазием и двоением, которые обнаружи-ваются только при взгляде больного вниз, например, во время спуска по лестнице. Изолированный паралич блокового нерва встречается крайне редко.

   Нарушение функции отводящего нерва (VI пара) сопровождается сходящимся косоглазием (глазное яблоко повернуто кнутри), ограничением подвижности глазного яблока кнаружи, усилением двоения при взгляде кнаружи.

   При сдавлении, ушибе головного мозга обычно наблюдается центральный паралич лицевого нерва (VII пара) – парез или паралич нижней части лицевой мускулатуры на стороне, противоположной очагу повреждения головного мозга.

   Функцию нижних ветвей лицевого нерва определяют при помощи следующих тестов:

   1. оскаливание зубов;

   2. надувание щек;

   3. свист и задувание свечи.

      На пораженной стороне лица наблюдается сглаженность носогубной складки (паралич мышцы смеха), рот перетянут в здоровую сторону (паралич большой скуловой мышцы). При надувании щек на пораженной стороне щека ―парусит‖ (пара-лич щечной мышцы).

      МЕ ТОДИКА В ЫП ОЛ НЕ Н ИЯ П А Р Е З ОВ И ПА Р А Л ИЧ Е Й

      При тяжелых органических поражениях головного мозга наблюдаются парезы и параличи конечностей. Для их выявле-ния необходимо оценить мышечный тонус и объем движений в конечностях. Обычно вначале наблюдается гипотония мышц, более выраженная на стороне будущего паралича. Затем наблюдается повышение тонуса мышц в пораженных ко-нечностях, характерные симптомы при пассивных движениях. При сгибании и разгибании пораженных конечностей в лок-тевом и коленном суставах исследующий отмечает пружинящее сопротивление этим движениям – симптом ―перочинного ножа‖. Пружинящее сопротивление наблюдается в середине движения, наиболее часто в сгибателях предплечья при разги-бании руки. При исследовании пассивных движений исследующий отмечает особенности изменения тонуса мышц конечно-стей, что обуславливает определенное положение руки: она приведена к туловищу, пронирована и согнута в локте, кисть и пальцы согнуты; нога разогнута в бедре и колене, приведена, стопа согнута.

      Наблюдаются изменения сухожильных рефлексов, в остром периоде черепно-мозговой травмы они исчезают, затем по-вышаются. При отсутствии неврологического молоточка можно производить исследование нанося удар по сухожилию со-гнутым указательным пальцем. Рефлекс сухожилия двуглавой мышцы вызывается ударом по сухожилию мышцы в локтевом сгибе, рука должна находиться в полусогнутом положении, предплечье согнуто под прямым углом. Коленный рефлекс вы-зывается ударом по сухожилию трехглавой мышцы бедра ниже коленной чашки, пациент сидит, положив исследуемую ногу на колено второй ноги.

      При наличии спастического паралича наблюдается увеличение амплитуды движений конечностей в руке – сгибание предплечья, в ноге – разгибание голени.

      При развитии спастического гемипареза, на стороне, противоположной очагу поражения, возникают патологические рефлексы, вызываемые с дистальных отделов конечностей.

      Патолог ические рефлексы:

      Рефлек с Бабинск ог о – проводят тупым предметом по наружному краю подошвы с нажимом в направлении от пятки к пальцам. При центральном параличе наблюдается полное разгибание больного пальца и веерообразное расхождение осталь-ных.

      Рефлек с Оппенг ейм а вызывается в ответ на проведение пальцами руки по гребню большеберцовой кости вниз к голе-ностопному суставу. При этом происходит разгибание I пальца стопы с веерообразным расхождением остальных пальцев.

      Рефлек с Россолим о – быстрое подошвенное сгибание пальцев в ответ на отрывистый удар по подушечкам пальцев.

      При тяжелой черепно-мозговой травме, сопровождающейся внутричерепным кровотечением, в результате раздражения черепно-мозговых и спинномозговых корешков кровью и влияния повышенного внутричерепного давления, появляются менингиальные симптомы. Чаще всего определяются ригидность затылочных мышц и симптом Кернига.

      МЕ ТОДИКА ОПР Е ДЕ ЛЕ НИ Я МЕ НИ НГ ИА ЛЬ НЫХ СИ М ПТО МОВ .

      Риг идность затылочных мышц – субъективно пациент ощущает, что голову тянет назад. Попытка пассивно или ак-тивно пригнуть голову вперед (прикоснуться подбородком к груди) не удается, при этом пациент испытывает резкую боль в затылке, а исследующий – ощущение сопротивления в мышцах затылка (―доскообразность мышц‖).

      С им птом Керниг а – в основе его лежит рефлекторное напряжение сгибателей голени. У лежащего на спине паци-ента сгибают ногу в тазобедренном и коленном суставах. При положительном симптоме разогнуть ногу не удается даже

      если пациент находится в бессознательном состоянии, нога остается согнутой под углом в 45 , 60 , 75 .

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1. вызвать (с помощью третьего лица) бригады скорой медицинской помощи;

2. обеспечить психический и физический покой;

3. приложить холод на голову;

4. провести оксигенотерапию 70%-м кислородом;

5. ввести не наркотические анальгетики: анальгин, баралгин – для уменьшения головной боли;

6. провести туалет раны, наложить асептическую давящую повязку;

7. транспортировать в нейрохирургический стационар, в положении лежа на спине с фиксированной головой (валики, ватно-марлевое кольцо).

Все манипуляции выполняются в перчатках.

1. Диагностическая программа в стационаре

   Проводят:

   1. обзорную рентгенографию черепа для исключения повреждения костей;

   2. эхоэнцефалографию для исключения внутричерепной гематомы и диагностики нарастающего отека головного моз-га;

   3. электроэнцефалографию для исключения патологического очага и цереброваскулярной патологии;

   4. консультацию офтальмолога: осмотр глазного дна для оценки состояния сосудов и исключения патологии со сто-роны сетчатки глаза;

   5. лабораторные исследования: общий анализ крови (чаще без изменений), общий анализ мочи (без патологии, если нет сопутствующего заболевания почек).

      Лечебная программа в стационаре.

      1. Проводят первичную хирургическую обработку раны.

      2. Назначают:

      постельный режим в течение 3-4 недель, психический покой; холод на голову;

      беллоид, белласпон — для устранения головокружения;

      для профилактики отека головного мозга глицерин 1 гр. на 1 кг веса в смеси с водой в пропорции 1:2, при яв-лениях нарастающего отека головного мозга дегитрационные средства: глюкоза 40%, сернокислая магнезия 25%, хлористый кальций 10%, лазикс;

      антигистаминные препараты: димедрол, пипольфен, для стабилизации вегетативных функций, уменьшения проницаемости сосудов;

      витамины В1, В2, С для нормализации функции головного мозга; седативные, симптоматические средства;

      диету: первый день фруктово-ягодные соки, 5% раствор глюкозы, со второго дня легкоусвояемую диету.

2. Выполнение техники туалета раны согласно алгоритму.

Задача № 36

Вызов фельдшера скорой помощи к мужчине 65 лет, страдающему гипертонией, через 2 часа после травмы. При спуске с лестницы ударился головой об угол дома. Бессознательное состояние было в течение часа.

Беспокоит усиливающаяся головная боль, тошнота, рвота, появилась и стала нарастать одышка.

При поступлении: пациент в сознании, но оглушен, снижена критика к своему состоянию. Двигательное возбуждение. Сопротивляется обследованию. Кожа бледная, покрыта холодным потом. Дыхание прерывистое, 22 в минуту. Пульс 60 в одну минуту. АД 140/80 мм рт.ст. Ограничена подвижность глазных яблок кнаружи, нистагм, сглаженность левой носогуб-ной складки.

ЗАДАНИЯ

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных физикальных методах исследованиях, необходимых для уточнения диагноза, и методике их проведения.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.

4. Расскажите о диагностической и лечебной тактиках в условиях стационара.

5. Составьте набор для спинномозговой пункции.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга. Внутричерепное кровотечение.

   Диагноз поставлен на основании:

   а) анамнеза: травмы черепа, длительной потери сознания.

   б) данных объективного исследования: наличия признаков очагового поражения структур головного мозга (недоста-точность отводящих нервов, нистагм, центральный парез лицевого нерва, ригидность затылочных мышц) и симпто-мов нарастающей общемозговой симптоматики (психические растройства, брадикардия, нарушение дыхания, голов-ная боль, тошнота, рвота), указывающих на прогрессирующее повышение внутричерепного давления.

2. Для уточнения диагноза

   Необходимо исключить симптомы нарушения функции зрительного и глазодвигательных нервов. Анизокория, ослаб-ление или отсутствие реакции зрачков на свет, птоз, косоглазие, изменение поля зрения (выпадение половины или четверти поля зрения) будут указывать на интракранеальный характер поражения.

   МЕ ТОДИКА И СС ЛЕ ДОВ А Н ИЯ Ф У НКЦ ИИ З Р ИТЕ ЛЬ НОГ О НЕ Р В А

   Важно оценить величину зрачков. В норме зрачок имеет форму кружка диаметром 3-3,5 мм, зрачки обоих глаз равны. Неравномерная ширина зрачков (анизокория) – может наблюдаться при травматических гематомах (эпидуральной и субду-ральной), несколько чаще встречается более широкий зрачок на стороне патологического очага.

   МЕ ТОДИКА И СС ЛЕ ДОВ А Н ИЯ Р Е А КЦИ И З Р А Ч КОВ НА С ВЕТ

   Прямая реакция зрачков на свет: глаза пациента должны быть освещены равномерно, недопустимо применять ярко вспыхивающий, внезапный свет. Медицинский работник своими руками прикрывает оба глаза пациента, а затем быстро убирает одну руку от глаза, что сопровождается сужением зрачка. Таким же образом исследуется прямая реакция зрачка другого глаза.

   Содружественная реакция зрачка – сужение зрачка неосвещенного глаза, т.е. реакция на световое раздражение проти-воположного глаза.

   Методик а исследования : Один глаз пациента закрывают рукой, а другой слегка приоткрывают. После того, как исследую-щий снимает руку с закрытого глаза, в слегка приоткрытом глазу также наблюдается сужение зрачка. При повторном закры-вании глаза рукой зрачок в приоткрытом глазу расширяется.

   МЕ ТОДИКА ОПР Е ДЕ ЛЕ НИ Я ПО ЛЯ З Р Е Н ИЯ

   При отсутствии прибора для определения поля зрения – периметра, представление о состоянии поля зрения можно по-лучить, используя ―контрольный‖ или пальцевой способ. Этот способ наиболее прост, но не точен и пригоден только для обнаружения грубых дефектов поля зрения.

   Пациент и исследующий садятся друг против друга на расстоянии 0,5 м, причем пациент садится спиной к свету и за-крывает рукой правый глаз, а мед. работник – левый, при исследовании правого глаза – наоборот. Мед. работник должен иметь нормальные границы поля зрения. Затем мед. работник передвигает от периферии к центру раздвинутые пальцы своей руки по средней линии между собой и пациентом, постепенно приближая кисть руки к центру поля зрения. Пациент должен указать момент, когда он замечает появление в поле зрения руки мед. работника. Если он отмечает движения одновременно с исследующим, значит его поле зрения в этом направлении имеет нормальные границы.

   Методику исследования функции глазодвигательных нервов смотри в эталоне ответа к задаче № 35.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

   В машине скорой медицинской помощи:

   1. приложить холод на голову, с целью повышения резистентности головного мозга к гипоксии;

   2. провести оксигенотерапию 70%-м кислородом, для устранения гипоксемии;

   3. применить антигипоксанты: (седуксен до 4 мл в/в);

   4. начать дегидратационную терапию (дексаметазон 1мг/кг в/в, лазикс 4-12 мл в/в), для уменьшения явлений отека мозга;

   5. транспортировать в нейрохирургический стационар, в положении лежа на спине с фиксацией головы (ватно-марлевым кольцом).

4. Диагностическая программа в стационаре

   Провести:

   1. обзорную рентгенографию костей черепа, для исключения нарушения целостности костей;

   2. спинномозговую пункцию. Повышение ликворного давления, белка и наличие эритроцитов подтверждают постав-ленный диагноз;

   3. эхоэнцефалографию, для диагностики внутричерепной гематомы и нарастающего отека головного мозга;

   4. магнитно-резонансную компьютерную томографию, для уточнения величины и локализации патологического оча-га;

   5. консультацию окулиста (наличие кровоизлияний на глазном дне подтверждает диагноз);

   6. лабораторные исследования: общий анализ крови (наблюдается лейкоцитоз, сменяющийся лимфоцитозом, повы-шается уровень остаточного азота, гипергликемия); общий анализ мочи (отмечается альбуминурия, иногда глико-зурия, реже гиалиновые цилиндры и гематурия).

Лечебная программа в стационаре

Назначают:

1. постельный режим, психический покой;

2. холод на голову.

3. дегидратационные средства: 40% глюкоза (при отсутствиии диабета), 25% сернокислая магнезия, 10% хлористый кальций в/в, диуретики – лазикс в/в; антигипоксанты: натрия оксибутират 20%, седуксен;

4. глюкокортикоидные гормоны (предпочтительнее группы дексаметазона), в/в;

5. гемостатические средства (1% викасол, 10% хлористый кальций, 10% глюконат кальция);

6. оксигенотерапию 70%-м кислородом;

7. 4% раствор бикарбоната или лактата натрия в/в для коррекции нарушений кислотно-щелочного равновесия (при наличии ацидоза).

При неэффективности консервативной терапии назначают хирургическое лечение.

5. Составление набора для спинномозговой пункции.

Задача № 37

Вызов фельдшера на стройку к рабочему 25 лет, упавшему со второго этажа.

Объективно: состояние тяжелое, сознание отсутствует, изо рта и носа выделяется кровь, на лице и одежде следы рвот-ных масс. Дыхание поверхностное, прерывистое, 20 в минуту. Кожные покровы бледные, зрачки узкие, веки опущены, пульс 60 в минуту, слабого наполнения, АД 100/60 мм рт. ст.

ЗАДАНИЯ

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

3. Составьте набор хирургических инструментов для трахеостомии.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Диагноз: Перелом основания черепа. Диагноз поставлен на основании данных: а) анамнеза – падение с высоты;

   б) характерных данных объективного исследования: потеря сознания, кровотечение изо рта и носа, поверхностное, пре-рывистое дыхание, частый слабый пульс, пониженное артериальное давление, миоз, двухсторонний птоз, повторная рвота.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

   1. обеспечить свободную проходимость дыхательных путей: удалить кровь, слизь, рвотные массы из носа и полости рта стерильной резиновой грушей;

   2. уложить пациента на носилки на спину, с фиксацией головы ватно-марлевым кольцом;

   3. приложить холод на голову с целью гемостаза и повышения резистентности головного мозга к гипоксии;

   4. провести оксигенотерапию 70%-м кислородом с целью улучшения оксигенации крови;

   5. применить гемостатические средства;

   6. обеспечить щадящую транспортировку в нейрохирургический стационар.

      Все манипуляции выполняются в перчатках

3. Составление набора хирургических инструментов для трахеотомии.

Задача № 38

В ФАП доставлен мужчина 25 лет. Получил удар бортом машины по спине, при падении ударился о стенку зернохра-нилища. Потери сознания не было. Не смог встать на ноги и идти.

Жалобы на жгучую боль в позвоночнике и боль в животе, слабость и отсутствие движений в ногах.

Объективно: Состояние средней тяжести, кожа бледная, АД 110/70 мм рт. ст. Пульс 80 в минуту. Дыхание не наруше-но. Живот мягкий, безболезненный. В надлобковой области определяется округлое, упругое эластичное, умеренно болез-ненное образование. В нижнегрудном отделе позвоночника на уровне X-XI грудных позвонков — кровоподтек, умеренная болезненность при пальпации, отмечается выстояние остистых отростков Х-ХI грудных позвонков. Отмечаются отсутствие активных движений, понижение и уменьшение силы в нижних конечностях, снижение чувствительности ниже пупартовой связки.

ЗАДАНИЯ

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных физикальных методах обследования, необходимых для уточнения диагноза, и методике их проведения.

3. Расскажите об объеме доврачебной помощи, возможных осложнениях.

4. Расскажите о диагностической и лечебной программе в стационаре.

5. Продемонстрируйте катетеризацию мочевого пузыря на фантоме.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Диагноз: Закрытый компрессионный перелом тел Х-ХI грудных позвонков с повреждением спинного мозга и тазовыми расстройствами.

   Диагноз поставлен на основании:

   а) анамнеза и жалоб: на сильный удар в спину, боль в пояснице, слабость в нижних конечностях;

   б) данных объективного исследования: кровоподтек в нижнегрудном отделе позвонка, умеренная болезненность при пальпации поясничной области, выстояние остистых отростков Х-ХI, грудных позвонков, припухлость, наличие пальпируемого образования в надлобковой области (переполненный мочевой пузырь), отсутствие активных движе-ний, понижение тонуса и уменьшение силы в мышцах нижних конечностей, снижение чувствительности ниже уров-ня повреждения позвоночника.

2. Для уточнения диагноза и исключения поражения органов брюшной полости необходимо проверить отсутствие напря-жения мышц передней брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины.

   МЕ ТОДИКА ПР ОВ Е ДЕ Н ИЯ П ОВ Е Р Х НО СТН ОЙ ПА ЛЬПА Ц ИИ

   ДЛЯ О ПР Е ДЕ ЛЕ Н ИЯ НА ПР ЯЖ Е Н И Я М Ы ШЦ ПЕ Р Е ДНЕ Й БР Ю ШНО Й СТЕ НКИ

   При пальпации по методу Образцова-Стражеско пациент должен лежать на спине с вытянутыми ногами и сложенными на груди руками, спокойно, глубоко дышать, расслабив мускулатуру брюшного пресса. Пальпацию проводят осторожно, теплыми руками, чтобы не вызвать у больного неприятных ощущений и усиления болей. Кисть расправляют и слегка согну-тыми пальцами производят легкие поглаживающие движения передней брюшной стенки, поэтапно перемещаясь от здоро-вой области к болезненному участку. При этом можно выявить местное или общее напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность в области воспалительного очага.

   МЕ ТОДИКА ОПР Е ДЕ ЛЕ НИ Я С И МПТО М ОВ Р А З ДР А Ж Е НИ Я БР ЮШ ИН Ы

   С им птом Щ етк ина -Б люм берга. При относительно быстром отнятии руки от вдавленной брюшной стенки возникает гораздо более резкая болезненность, чем при надавливании. Появление болей зависит от сотрясения пристеночной брюши-ны. Симптом характерен для всех процессов в брюшной полости, вызывающих раздражение брюшины (воспаление, крово-течение).

   Для уточнения характера двигательных расстройств в нижних конечностях необходимо исключить наличие централь-ного или периферического паралича (методику исследования смотри в эталоне ответа к задаче №35).

   В конкретном случае, в зависимости от уровня повреждения спинного мозга, можно определить только наличие (или отсутствие) патологических подошвенных рефлексов, характерных для спастического паралича. Определение силы и тонуса мышц в нижних конечностях и проведение характерных для периферического паралича проб могут привести к дополни-тельной травме спинного мозга. Эти обследования проводятся невропатологом в стационаре, после уточнения характера повреждения спинного мозга.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

   1. вызов (с помощью третьего лица) бригады скорой медицинской помощи;

   2. введение анальгетиков для уменьшения боли и профилактики шока – 2 мл 50% раствора анальгина, тромала, мора-дола;

   3. бережное укладывание пострадавшего при помощи 3-5 человек в один прием на носилки со щитом в положении на спине, с осторожной фиксацией ремнями и лямками. Должно быть соблюдено правило – пострадавший должен быть уложен на носилки лишь один раз, второе перекладывание только в постель с операционного стола;

   4. катетеризация мочевого пузыря резиновым катетером – для эвакуации мочи;

   5. щадящая транспортировка в нейрохирургический стационар.

4. Диагностическая программа в стационаре:

   Провести:

   1. рентгенографию нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника;

   2. магнито-резонансную томографию для уточнения локализации и характера повреждения позвоночника и спинного мозга;

   3. УЗИ органов брюшной полости;

   4. люмбальную пункцию с исследованием спинномозговой жидкости для установления вида повреждения спинного мозга;

   5. лабораторные исследования: общий анализ крови, мочи.

Лечебная программа в стационаре:

Решение вопроса о выборе метода лечения проводится индивидуально в каждом конкретном случае.

При выборе консервативного метода лечения необходимо:

1. уложить пациента на щит для осуществления вытяжения и репозиции поврежденных позвонков с помощью валика, подложенного под область физиологического лордоза;

2. проводить профилактику трофических нарушений;

3. назначить антибактериальную терапию для профилактики инфекционных осложнений;

4. проводить медикаментозную терапию, направленную на восстановление утраченных функций спинного мозга;

5. назначить физические методы лечения (ЛФК, массаж) для реабилитации функции нижних конечностей.

5. Выполнение техники катетеризации мочевого пузыря резиновым катетером согласно алгоритму (на фантоме).

Задача №39

Во время производственной аварии в результате падения бетонной арматуры правую нижнюю конечность строителя придавило тяжелым обломком бетонного перекрытия, под которой пострадавший находился около 4 часов.

Объективно: больной заторможен, резкая бледность кожных покровов, жалуется на интенсивные боли, озноб, пульс слабый, частый, 118 ударов в минуту, АД 80/60 мм рт. ст. После освобождения из-под завала кожа на месте сдавливания резко бледная, с синюшными пятнами и вдавлениями. На коже появились пузыри, наполненные серозной и серозно-геморрагической жидкостью. Мягкие ткани имеют деревянистую плотность, чувствительность утрачена; движения в конеч-ности отсутствуют, пульс на сосудах не определяется.

ЗАДАНИЯ

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.

3. Продемонстрируйте тугое бинтование конечности эластическим бинтом.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Диагноз: синдром длительного сдавливания (СДР; краш-синдром; травматический токсикоз).

   Диагноз основан на наличии факта травмы и ее обстоятельств, а также данных объективного исследования: больной за-торможен, резкая бледность кожных покровов, пульс слабый, частый 118 уд/мин., АД 80/60 мм рт.ст. При осмотре освобож-денной из-под завала конечности кожа резко бледная, с синюшными пятнами и вдавлениями, появились пузыри с серозной и серозно-геморрагической жидкостью. Деревянистая плотность мягких тканей, потеря чувствительности, отсутствие дви-жений в конечности и исчезновение пульса на сосудах являются абсолютными признаками СДС.

2. Алгоритм оказания неотложной медицинской помощи:

   а) обезболивание наркотическими анальгетиками, введение седативных средств;

   б) освобождение конечности от сдавливания и наложение жгута выше места сдавливания; в) при необходимости проведение мероприятий по устранению асфиксии, включая и ИВЛ; г) наложение асептических повязок на раны;

   д) тугое бинтование конечности от периферии эластическими бинтами; ж) транспортная иммобилизация;

   е) обкладывание конечности пузырями со льдом, грелками с холодной водой; к) теплое питье (чай, кофе), щелочно-солевой раствор;

   л) введение сердечнососудистых препаратов, дыхательных аналептиков, антигистаминных препаратов; м) оксигенотерапия;

   н) немедленная госпитализация больного в лечебное учреждение в положении лежа на носилках.

3. Тугое бинтование конечности эластическим бинтом проводится согласно алгоритму.

Задача № 40

В ФАП обратилась очень взволнованная женщина с трехлетним ребенком, с жалобами на беспокойство ребенка, нару-шение сна, дурной запах из носа.

Из анемнеза выяснено, что накануне ребенку в детском саду сверстник засунул в нос кусочек паралона от мягкой иг-рушки.

Объективно: Состояние ребенка удовлетворительное, температура 37,20. Ребенок периодически трет нос рукой. Нос

отечен, преимущественно правая половина. Носовое дыхание нарушено, имеется серозно-гнойное отделяемое. При деталь-ном осмотре, приподняв кончик носа, фельдшер обнаружил в глубине правой ноздри инородное тело.

ЗАДАНИЯ

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

3. Продемонстрируйте технику удаления инородного тела из носа (на фантоме).

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Диагноз: Инородное тело в полости носа.

   Ставится на основании данных:

   а) анамнеза и жалоб, выясненных при беседе с матерью;

   б) объективного исследования: нос отечен, носовое дыхание затруднено, в глубине правой ноздри визуализируется инородное тело.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

   а) ребенка и маму успокоить, объяснить маме необходимость и безопасность удаления инородного тела; б) ребенка уложить, запеленать и удалить инородное тело с помощью пинцета;

   в) убедиться в восстановлении носового дыхания и отсутствии кровотечения; г) носовые ходы промыть раствором фурацилина через пипетку.

   Все манипуляции выполняются в перчатках.

   д) Ребенка направить на консультацию к отоларингологу.

   Все эти действия необходимы для восстановления дыхания, комфорта ребенка и предотвращения развития в носу гни-лостной инфекции.

3. Манипуляция выполняется согласно алгоритму.

Задача № 41

Вызов фельдшера скорой помощи к ребенку 5 лет. Во время игры с мелкими деталями конструктора ребенок внезапно начал судорожно кашлять, задыхаться, плакать.

Объективно: состояние тяжелое, кожа лица с багровым оттенком, слизистые ционотичные, на глазах слезы, поверхно-стные вены шеи выбухают, наблюдается раздувание крыльев носа и втяжение межреберных промежутков при вдохе.

ЗАДАНИЯ

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

3. Составьте набор инструментов для трахеостомии.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Диагноз: Инородное тело дыхательных путей.

   Ставится на основании данных:

   а) анамнеза: внезапный приступ судорожного кашля во время игры с мелкими деталями конструктора, удушье и беспо-койство свидетельствуют об аспирации инородного тела;

   б) объективного исследования: состояние тяжелое, явления острой дыхательной недостаточности.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи.

   Инородное тело в дыхательных путях представляет опасность: развитие асфиксии и клинической смерти, поэтому по-мощь должна оказываться экстренно.

   а) Восстановить проходимость дыхательных путей, применив прием Геймлиха. Для этого нужно встать сзади постра-давшего, обхватить обеими руками и одновременно с усилием несколько раз сдавить грудную клетку с боков и под-ложечную область. Вытолкнутое потоком воздуха инородное тело освободит дыхательные пути. Следует быть мак-симально осторожным, т.к. возможна регургитация, а при чрезмерном сдавлении – разрыв печени, желудка, фибрил-ляция желудочков.

   При отсутствии эффекта пострадавшего укладывают на стол, голову максимально отгибают назад и через открытый рот осматривают область гортани. При обнаружении инородного тела его захватывают пинцетом, пальцами, корн-цангом и удаляют.

   б) После восстановления проходимости дыхательных путей проводят оксигенотерапию (с целью купировать гипок-сию).

   в) Ребенка в положении полусидя транспортируют в отделение неотложной детской хирургии или отоларингологии, продолжая оксигенотерапию.

   При необходимости осуществляют аспирацию слизи из верхних дыхательных путей через тонкий катетер.

   Манипуляции выполняются в перчатках.

   Если попытки удаления инородного тела оказались неэффективными, ребенка экстренно (со звуковой и световой сиг-нализацией) доставить в ЛПУ для оказания специализированной помощи.

3. Набор составляется в соответствии с алгоритмом.

содержание   ..  111  112  113  114   ..