содержание   ..  47  48  49  50   ..

ТЕМА № 9.

«Нарушение ритма и проводимости». Занятие по кардиологии (32 часа)

2017 год

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Нарушения ритма одно из распространенных и тяжелых осложнений заболеваний сердечно- сосудистой системы. Своевременная диагностика и дифференцированное лечение аритмий способствует улучшению прогноза при коронарогенных  и некоронарогенных заболеваниях.

ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ: обучить целенаправленному обследованию больного с нарушением ритма и проводимости и выработаь умение проводить дифференцированную терапию аритмий.

УЧЕБНО-ЦЕЛЕВЫЕ ЗАДАЧИ:

Для формирования профессиональной компетенции ординатор должен уметь:

1. Диагностировать нарушения ритма и проводимости;

2. На основании знания, этиологии, патогенеза, клиники(анамнез, данные объективного обследования) поставить предварительный диагноз;

3. Составить программу обследования больного;

4. Определить тактику ведения данного больного в данный момент, оценив степень ургентности ситуации;

5. Провести подбор антиаритмических препаратов с обоснованием критериев рационального выбора антиаритмических средств для нормализации сердечного ритма у данного больного;

6. Сформулировать развернутый клинический диагноз;

7. Осуществлять тактику лечения, режим дозирования и определять адекватность дозы, длительность лечения, необходимость комбинированного лечения;

8. Проводить контроль за эффективностью лечения при купировании аритмий и проведение поддерживающей терапии в условиях диспансерного наблюдения.

9. Определять прогноз и дать рекомендации по диспансерному наблюдению и реабилитации.

ПРОГРАММА САМОПОДГОТОВКИ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

Порядок работы.

1. Ознакомиться с целями практического занятия и целями самоподготовки ( задание №1).

2. Восстановить приобретенные за время обучения в ВУЗе знания, необходимые для изучения темы занятия (задание №2).

3. Проработайте основные положения по теме: Нарушения ритма и проводимости  (задание №;3).

4. Уяснить, как следует пользоваться средствами решения задач (задание № 4): - схемой диагностического поиска;

- Алгоритмом дифференциального диагноза аритмий поданным ЭКГ;

- Выявлением  возможных ошибок при постановке диагноза, тактике и рациональном подборе избранной терапии.

Задание 1.

(Смотрите цели и учебно-целевые  задачи)

Задание  2.

Продумать сформулированные требования к базисным знаниям и умениям, приобретенным в ВУЗе и необходимым для изучения данной темы.

Базисные знания и умения для формирования профессиональных компетенций ординатор должен знать из курсов:

Нормальная анатомия - строение проводящей системы;

Нормальная физиология - основные представления о клеточной электрофизиологии сердца (миокарда и проводящей системы);

Патологическая анатомия – изменения в сердечно – сосудистой системе и в других органах при нарушениях ритма и проводимости;

Внутренние болезни – выявлять симптомы аритмий и интерпретировать данные клинико-лабораторно – инструментальных исследований для диагностики заболеваний, проявляющихся аритмиями;

Фармакология и клиническая фармакология – фармакокинетику антиаритмических препаратов, разовые, суточные дозы, побочные действия препаратов, классификацию.

При проверке усвоенных знаний ответьте на предлагаемые тесты и вопросы и сверьте их с эталоном ответов.

1.      Что является водителем I порядка

2.      Перечислите основные механизмы нарушения ритма

3.      Перечислите клинические признаки аритмий

4.      При каких нарушениях ритма  и проводимости чаще всего возникают приступы МАС

Ответы:1- СУ .2- патологический автоматизм, механизм re-entry, триггерный механизм.3- слабость, головокружение, синкопе, ощущение перебоев в области сердца.4- приступы МАС чаще всего возникают при АВ блокаде IIIстепени, СА III степени.

 Тесты I уровня

1.При каких аритмиях наблюдается дефицит пульса:

а) предсердная тахикардия

б) ФП иТП

в) многофокусная ПТ

г) а,б,г

д) б,в

Ответ-д

Тесты II уровня (ответ может быть один или несколько)

Ответы: 1- Б,2- Г,Д, 3 – Е,Ж.

 Тесты III уровня. Задача

Больной К.,53 года .Доставлен в блок интенсивной терапии с острым инфарктом миокарда и отеком легких.АД 60/0 мм.рт.ст.

ЭКГ: пароксизмальная тахикардия.

Тактика ведения больного.

Ответ: Срочна провести ЭИТ(дефибрилляцию), т.к. у больного шок и медикаментозная антиаритмическая терапия в этих условиях не показана.

ЗАДАНИЕ 3.

Если имеющиеся знания не соответствуют предложенным требованиям, их нужно восстановить. Проработайте литературу по теоретическим вопросам, на основании которых возможно выполнение целевых видов деятельности.

1.      Современные представления об этиологии и патогенезе нарушений ритма и проводимости.

2.      Классификация нарушений ритма и проводимости.

3.      Клинические признаки нарушений ритма и проводимости.

4.      Прогноз и возможные осложнения при различных видах нарушения ритма и проводимости, степень тяжести.

5.      Дифференциальный диагноз аритмий.

6.      Лечение больных аритмиями:

 а) купирование и профилактика пароксизмальных нарушений ритма  медикаментозными и немедикаментозными методами;

б) плановая, поддерживающая терапия при нарушениях ритма и проводимости.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

1.      Бокерия Л.А, Реващвили А.Ш, и др., Клинические рекомендации( ВНОА, ВНОК, АССХ) по проведению электрофизиологических исследований, катетерной аблации и применения имплантируемых антиаритмических устройств,Москва,2009, «Асконлайн».

2.      Болезни сердца и сосудов. Руководство для врачей в 4 томах. том 1,3 под редакцией Е.И Чазова- М.: Медицина 1998.

3.      Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации ВНОК и ВНОА. - 2011.http://www/cardiosite.ru.

4.      Кардиология.Клинические рекомендации под редакцией Ю.Н. Беленкова, Р.Г, Оганова, Москва 2007.

5.      Кардиология. Консультант врача. Электронная информационно – образовательная система на СД. 2011

6.      М.С. Кушаковский. Аритмии сердца. Руководство для врачей, издание 2е СПБ: ИКФ Фолиант, 1998.

7.      Метелица В.И . Справочник по клинической фармакологии сердечно- сосудистых лекарственных средств.М.: МИА,2005

8.      Ц.Н, Орлов, Руководство по ЭКГ, 1998 г.

9.      Эдейро О.В. Секроеты кардиологии ;перевод с английского М: Медиресс- информ, 2008.

10.  Материалы лекций по изучаемой теме.

ЗАДАНИЕ 4.

Схема диагностического поиска и дифференциального диагноза при проведении лечения нарушений ритма и проводимости. Уяснить, как следует пользоваться схемой диагностического поиска.

I этап

Цель: определить наличие или отсутствие аритмии в данный момент. Для этого следует выявить клинические признаки нарушения ритма и проводимости, используя сведения изложенные в жалобах больного и из анамнеза болезни и жизни.

II этап

Провести физикальное обследование больного с определением видов аритмии, степени тяжести и прогностической значимости.

III этап

Лабораторно – инструментальные исследования: клинический и биохимический анализ крови, ЭКГ, холтеровское мониторирование, ЧПЭКС, ЭФИ, ЭХОКГ – обосновать необходимость их назначения с учетом диагностической значимости для каждого вида аритмий. Трактовка полученных данных.

IV этап

Сформулировать клинический диагноз с определением причинной обусловленности нарушений ритма и проводимости с оценкой: а) Функциональных причин;б) вида органического поражения сердца (ИБС, порок сердца, АГ, КМП, эндокринные поражения и т. д.) и степень выраженности электролитных, обменно – дистрофических, гемодинамических изменений; в) стадии НК и ее роли в генезе имеющихся нарушений г)Возможные связи данных нарушений ритма сердца с передозировкой лекарств;

V этап.

Назначения лечения при нарушениях ритма и проводимости.

При определении тактики лечения ответить на вопросы :

1.      Подлежат ли выявленные нарушения ритма и проводимости а) медикаментозной терапии б) немедикаментозной терапии

2.      Какова цель терапии а)купирование; б) плановая терапия ; в) профилактика

3.      Достаточно ли для устранения аритмии а) отмены средств, провоцирующих ее возникновение; б) проведения адекватной терапии основного заболевания; в) мероприятий воздействующих на КЩР и электролитное равновесие г) ликвидации НК.

4.      Выбрать препарат наиболее подходящий в данной ситуации

5.      Тактика применения с учетом фармакокинетики и фармакодинамики  избранных препаратов, особенности патологических процессов и индивидуальных особенностей больного, состояние органов участвующих  в метаболизме, сопутствующая патология и проводимая по поводу ее терапия.

6.      Возможные побочные действия избранных  антиаритмических средств, методы контроля, профилактики и коррекции.

7.      Оценка эффективности и адекватности проводимой терапии.

8.      Возможности ЭИТ, ЧПЭКС и хирургической коррекции данного вида нарушений ритма и проводимости.

 ЗАДАНИЕ 5.

1.Познакомьтесь с клиническими задачами – фантомами больного.

2.С помощью схемы диагностического поиска решите их.

3.Сверьте ваше решение с эталоном.(задачи прилагаются).

 ЗАДАНИЕ 6.

Контрольные вопросы

1.      Перечислите ЭКГ признаки ФП

2.      Перечислите основные клинические и ЭКГ признаки пароксизмов аритмий

3.      Осложнения, которые возникают при нарушениях ритма и проводимости

4.      Какие аритмии возникают при синдроме WPW

5.      Клинические и ЭКГ признаки ABблокады III степени

6.      О чем может свидетельствовать впервые возникшая  ПБЛНПГ

7.      Что такое СССУ (клиника и ЭКГ подтверждение)

8.       АВ блокада II степени,тип II

9.      ИВР.Показания при аритмиях

10.   В каких случаях показана установка КВДФ.

Контроль усвоения темы, знаний, умений и навыков проводиться преподавателем во время проведения занятий. Продолжительность занятий 6 часов.

Методическое обеспечение

Клинически оформленные истории болезни ,лист назначения лекарств, набор тестовых заданий и ситуационных задач, набор ЭКГ, ЧПЭКГ, данных холтеровского мониторирования ,алгоритмы лечения и нарушений ритма и проводимости.

Самостоятельная работа  ординаторов во время курации больных направлена на закрепление навыков обследования, составление плана обследования, проведения и трактовки необходимых инструментальных исследований .Во время тематического разбора у постели больного контролируются практические навыки и умения поэтапной диагностики, постановки диагноза и назначения лечения. Контроль усвоения темы , знаний, умений и навыков производиться по оценке результатов и ответов на  тестовые задания и решения ситуационных задач.

Задание для самостоятельной работы:

1.     В соответствии с объемом и характером недостаточно усвоенного материала преподаватель рекомендуют дополнительную литературу для проработки неусвоенных  разделов (смотри список рекомендуемой литературы)

2.     Предлагает темы для проведения УИР по различным разделам изучаемой темы:

               Хирургические методы лечения нарушений ритма.

Хирургические методы лечения нарушения проводимости.

3.      Для самоконтроля, усвоения темы и закрепления материала рекомендуются работа со стандартами оказания помощи при данной патологии.

содержание   ..  47  48  49  50   ..