«Кардиомиопатии». Занятие по кардиологии (8 часов)

 

  Главная      Тесты     Ситуационные задачи по медицине (с ответами)

 поиск по сайту           правообладателям

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  48  49  50  51   ..

 

 

 

 

 

ТЕМА № 10.

«Кардиомиопатии». Занятие по кардиологии (8 часов)

 

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Актуальность кардиомиопатий определяется развитием тяжелых морфологических изменений при данной патологии, снижением насосной функции сердечной мышцы, носящей часто значительный и необратимый характер, приводящей к тяжелой недостаточности кровообращения, кардиомегалии и сложным нарушениям ритма и проводимости, к инвалидности и смерти часто в молодом возрасте. 

ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ:

способствовать формированию у ординаторов умений по клиническому обследованию больных  с кардиомиопатиями, разобрать этапы диагностического поиска при постановке диагноза кардиомиопатии. Научить правильно оценивать результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, на основании данных клинического, лабораторного и инструментального исследований выявлять синдромы, начиная с ведущего, правильно формулировать диагноз в соответствии с классификацией, назначать рациональную терапию.

 

УЧЕБНО-ЦЕЛЕВЫЕ ЗАДАЧИ:

Для формирования профессиональных компетенций ординатор должен знать:

1.Определение кардиомиопатий, факторы риска. Эпидемиологию. Этиологию и патогенез заболевания.

2. Современную классификацию кардиомиопатий.

3. Этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию кардиомиопатий. Показания к хирургическому лечению.

Для формирования профессиональных компетенций ординатор должен уметь:

1. Целенаправленно диагностировать кардиомиопатии.

2. Интерпретировать данные основных лабораторных, инструментальных исследований.

3. Составить план обследования при кардиомиопатии.

4. Формулировать и обосновывать развернутый клинический диагноз с учетом принятой классификации ВОЗ.

5. Назначать рациональную терапию, определять режим дозирования и адекватность дозы, длительность лечения.

6. Своевременно выявлять осложнения кардиомиопатии (ранние, поздние).

7. Определять показания к оперативному лечению.

8. Определять прогноз и дать рекомендации по диспансерному наблюдению и реабилитации. Владеть навыками профилактики кардиомиопатии.

 

 

ПРОГРАММА САМОПОДГОТОВКИ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

Порядок работы.

1.Ознакомиться с целями практического занятия и целями самоподготовки (задание №1).

2. Восстановить приобретенные за время обучения в ВУЗе знания, необходимые для изучения темы занятия (задание №2).

3. Проработайте основные положения по теме: «Кардиомиопатии»  (задание №;3).

4. Уяснить, как следует пользоваться средствами решения задач (задание № 4): - схемой диагностического поиска; принципом дифференциального диагноза заболевания; выявлением  возможных ошибок при постановке диагноза, тактике и рациональном подборе избранной терапии.

 

ЗАДАНИЕ 1.  См. цели и учебно-целевые задачи.

ЗАДАНИЯ 2. Продумать сформулированные требования к базисным знаниям и умениям, приобретенным в ВУЗе и необходимым для изучения данной темы.

 

Базисные знания и умения для формирования профессиональных компетенций ординатор должен знать из курсов:

Анатомии - анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы.

Патофизиология - этиологическая роль инфекционных возбудителей, генетических факторов, иммунологических нарушений в патогенезе кардиомиопатии.

Патанатомия - морфология кардиомиопатии. Исходы, причины смерти

Пропедевтика внутренних болезней – семиотика заболеваний органов кровообращения. Методы физикального и инструментального исследования больных с патологией сердца. Умения: провести осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию сердца и сосудов, выслушать шумы сердца, нарушения ритма, измерить АД, интерпретировать данные дополнительных исследований.

Фармакология - фармакодинамику и фармакокинетику применяемых групп препаратов; их дозы и способы введения, побочное действие.

При проведении усвоенных знаний ответьте на предлагаемые тесты, решите клиническую задачу и сравните их с эталоном ответов.

 

Контрольные тесты  по теме «Кардиомиопатии»:

 

1. Для постановки предварительного диагноза гипертрофической кардиомиопатии на уровне амбулаторного приема характерно все, кроме:

   А. Молодой возраст.

   Б. Отягощенный семейный анамнез.

 +В. Систолический шум в прекордиальной области.

   Г. Систолический шум вдоль левого края грудины с эпицентром в 3-4 межреберье.

   Д. Акцент II тона на аорте.

2. Снижение сократительной функции левого желудочка наиболее характерно для:

    А. Гипертрофической кардиомиопатии.

  +Б. Дилатационной кардиомиопатии.

    В. Рестриктивной  кардиомиопатии.

    Г. Всего перечисленного

    Д. Верно а, в.

3. Хирургическое лечение дилатационной  кардиомиопатии :

   А. Кардиомиопластика.

   Б. Применение искусственного левого желудочка.

    В. Трансплантация сердца.

  +Г. Все выше перечисленное.

    Д. Верно а и б.

4. Осложнения, приводящие к летальному исходу при гипертрофической кардиомиопатии:

    А. Жизнеугрожающие аритмии.

    Б. Сердечная недостаточь.

    В. Тромбоэмболия.

    Г. Тампонада сердца.

 +Д. Верно а,б, в.

5. При каком заболевании миокарда показана профилактика инфекционного эндокардита?

 +А. Гипертрофической кардиомиопатии.

   Б. Дилатационной  кардиомиопатии.

   В. Рестриктивной  кардиомиопатии.

   Г. Дистрофии миокарда.

   Д. Хроническом миокардите.

6. Гистологические признаки дилатационной  кардиомиопатии:

   А. Хаотическое расположение мышечных волокон.

 +Б. Правильное расположение мышечных волокон.

 +В. Гипертрофия ядер.

 +Г. Интерстициальный и заместительный фиброз.

7. Причины смерти при  дилатационной  кардиомиопатии:

+А. Сердечная недостаточность.

+Б. Тромбоэмболии.

  В. Перикардит.

8.  Рентгенологические признаки дилатационной  кардиомиопатии:

 А. Митральная конфигурация сердца.

 Б. Аортальная конфигурация сердца.

 +В. Увеличение всех камер сердца.

 Г. Нормальные размеры сердца.

9. Для  гипертрофической кардиомиопатии при эхокардиографии характерно:

   +А. Гипертрофия межжелудочковой перегородки.

    Б. Увеличение полости левого желудочка.                           

    В. Увеличение полости правого желудочка.

    Г. Гипертрофия правого предсердия.

    Д. Гипертрофия левого предсердия.

10. Исходы дилатационной  кардиомиопатии :

   +А. Хроническая сердечная недостаточность.

  + Б. Внезапная смерть.

  + В. Эмболия сосудов мозга.

  + Г. Отек легких.

  +Д. Кардиогенный шок.

     Е. Выздоровление.

 

ЗАДАНИЕ  3.

Проработать литературу по теоретическим вопросам, на основании которых возможно выполнение целевых видов деятельности.

 

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

Основная литература:

 

1.      Амосова Е.Н. Кардиомиопатии: руководство. – Киев, «Книга плюс» , 1999. – 425с.

2.      Бокерия Л.А., Голухова Е.З. Лекции по кардиологии. М., НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2001-  220с.

3.      Говорин А. В. Некоронарогенные поражения миокарда: моногр. - Новосибирск: "Наука", 2010. - 231с.

4.      Джанашия П. Х. Кардиомиопатии и миокардиты. — М., 2000. −128 с

5.      Кузнецов, Г. П. Кардиомиопатии. — Самара, 2005. — 138с.

6.      Кушаковский, М. С. Хроническая застойная сердечная недостаточность. Идиопатические кардиомиопатии. — СПб., 1997. — 320с.

7.      Рыбакова М. К., Митьков В.В. Эхокардиография. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 512с.

8.      Чичкова М.А., Алексеева Е.М., Зотикова О.С., Котельникова И.К. Кардиомиопатия: этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение. – Астрахань 2012.- 96с.

9.      Чичкова М.А., Ахминеева А.Х., Гальцев С.С., Кашин А.В. Гипертрофическая кардиомиопатия. – Астрахань 2012.- 214с.

 

 

Ответьте на вопросы:

1. Современное представление о сущности кардиомиопатии.

2. Основные этиологические факторы и патогенетические механизмы кардиомиопатии.

3. Кардиомиопатии:  классификация, особенности современного течения, прогноз.

4. Клинические варианты течения кардиомиопатии. Особенности клиники, осложнения.

5. Лабораторные и инструментальные метода диагностики заболевания

6. Диагноз и дифференциальный диагноз кардиомиопатии.

7. Фармакотерапевтические подходы к лечению кардиомиопатии.

8. Выбор оптимальной терапии в зависимости от формы кардиомиопатии.

9. Показания к хирургическому лечению.

10. Методы профилактики кардиомиопатии. Диспансеризация.

 

ЗАДАНИЯ 4.

Схема диагностического поиска и дифференциального диагноза при кардиомиопатии.

I этап.

Заподозрить на основании жалоб больного, анамнеза болезни и жизни кардиомиопатию.

II этап.

Провести физикальное обследование пациента с определением этиологии, прогностической значимости.

III этап.

Составление программы лабораторно - инструментального обследования пациента, для подтверждения диагноза кардиомиопатии. Трактовка полученных данных.

IV этап.

Провести дифференциальную диагностику кардиомиопатии со следующими заболеваниями:  ИБС (постинфарктный кардиосклероз с развитием аневризмы сердца), диффузные миокардиты тяжелого течения, приобретенные пороки сердца в стадии тотальной сердечной недостаточности, гипертоническая болезнь далеко зашедших стадий, болезни накопления (гемохроматоз, первичный амилоидоз с преимущественным поражением сердца).

V этап

Сформулировать клинический диагноз, обосновать его и детализировать согласно современной классификации.

 VI этап

Определить тактику лечения кардиомиопатии. Выбрать  наиболее подходящую терапию, согласно этиологии.  Определить тактику лечения с учетом фармакокинетики и фармакодинамики  избранных препаратов, особенности патологических процессов и индивидуального состояния пациента. Возможные побочные действия избранных  препаратов методы контроля, профилактики и коррекции. Оценить показания к хирургическому методу лечения.

 

ЗАДАНИЕ 5

1. Познакомьтесь с клиническими задачами – фантомами больного.

2. С помощью схемы диагностического поиска решите их.

3. Сверьте ваше решение с эталоном (задачи прилагаются).

 

 

Ситуационные задачи:

Больной К., 56 лет, поступил в стационар с жалобами на одышку в покое преимущественно инспираторного характера, отеки ног, ноющие боли в области сердца, сердцебиение и перебои в сердце, тяжесть и ноющие боли в правом подреберье.

Заболел 3 месяца назад без видимой причины, когда отметил появление одышки при небольшой физической нагрузке. Несмотря на проводившееся амбулаторное лечение мочегонными, сердечными гликозидами, состояние прогрессивно ухудшалось, в связи с чем госпитализирован. Выяснено, что отец  и старший брат больного умерли от сердечной недостаточности, хотя не страдали гипертензией и ишемической болезнью сердца.

Объективно: общее состояние тяжелое. Ортопное. Одышка в покое с ЧДД  28 в 1 мин. Удовлетворительного питания. Кожные покровы бледные. Акроцианоз, слабый диффузный цианоз лица. Отмечается набухание и пульсация шейных вен. Выраженные отеки стоп и голеней.

Грудная клетка правильной формы. Перкуторный звук притуплен в нижних отделах легких. Дыхание жесткое, в нижних отделах незвучные мелкопузырчатые хрипы.

Область сердца внешне не изменена. Верхушечный толчок разлитой, ослаблен, определяется в V межреберье по передней подмышечной линии. Границы относительной тупости существенно расширены во все стороны: правая - на 2,0 см кнаружи от правой парастернальной линии, верхняя - во II межреберье, левая - совпадает с верхушечным толчком. Тоны сердца на верхушке приглушены, II  тон акцентирован на легочной артерии. Патологический 3 тон на верхушке, здесь же мягкий систолический шум. Пульс - 104 в 1 мин., аритмичный за счет частых (до 10 в 1 мин.) экстрасистол, пониженного наполнения и напряжения. АД - 95/70 мм рт ст Живот мягкий, умеренно болезнен в правом подреберье. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги, плотноватая, край закруглен.

Общий анализ крови: эр. - 4,2х1012/л, Нв - 120 г/л, цв.п. - 0,9; тромбоциты - 400х109/л, лейк. - 8,0х109/л, пал. - 3%, эоз. - 2%, сегм. - 60%, лимф. - 28%, мон. - 7%, СОЭ - 10 мм/час. Биохим. ан. крови: АСТ - 0,35 ммоль/л, АЛТ - 0,4 ммоль/л, ДФА - 200 ед., СРБ - отрицательный, общ. белок - 7,8 г/л, альбумины - 57%, альфа-1-глобулины - 5%, альфа-2-глобулины - 10%, бетта-глобулины - 9%, гамма-глобулины - 19%.

 Общий анализ мочи: уд. вес - 1018, белок - 0,099 г/л, лейк. - 2-4 в п/зр., эр. - 3-5 в п/зр., гиалиновые цилиндры.

Эхокардиоскопия: расширение полостей сердца, незначительное утолщение задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки. Снижение фракции выброса левого желудочка до 40%.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы:

1. Проведите диагностический поиск.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.

4. Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.

5. Каковы показания к оперативному лечению при данном заболевании.

6. Какова оптимальная тактика лечения больной на данный момент.

 

На первом этапе диагностического поиска сочетание жалоб, характерных для кардиомиопатии - выраженная общая слабость, на одышку в покое преимущественно инспираторного характера, отеки ног, ноющие боли в области сердца, сердцебиение и перебои в сердце, тяжесть и ноющие боли в правом подреберье заставляет заподозрить развитие у больного дилатационной кардиомиопатии, СН II Б стадии.

На втором этапе диагностического поиска при осмотре выявлены кардинальные признаки данного заболевания:  кардиомегалия, перкуторные границы сердца расширены во все стороны, верхушечный толчок смещен влево-вниз, разлитой. При аускультации тоны сердца приглушены, выслушивается систолический шум относительной митральной и трикуспидальной недостаточности. О застойных явлениях в малом круге кровообращения говорит акцент 2 тона на легочной артерии. Обнаруживается набухание шейных вен, отечный синдром, гепатомегалия.

 На третьем этапе диагностического поиска определен план дополнительного обследования: ЭКГ, ЭХО-КС, рентгенография органов грудной клетки, общий анализ крови, анализ крови на АСТ, АЛТ, ДФА, СРБ, общий белок и белковые фракции, общий анализ мочи. Были выявлены дополнительные данные в пользу диагноза дилатационной кардиомиопатии – на ЭКГ (низкий вольтаж зубцов комплекса QRS в отведениях от конечностей в сочетании с высокой амплитудой зубцов комплекса QRS в грудных отведениях, есть признаки гипертрофии левого желудочка,  желудочковые экстрасистолы. На рентгенографии определяется  увеличение сердечной тени во все стороны, кардиоторакальный индекс более 55 %. Выявляют признаки застоя в легких.

Для верификации диагноза необходимо провести ЭХО-КГ (трансторакальную и чреспищеводную) для выявления увеличения размеров желудочков сердца (размер левого желудочка в диастолу более 6 см), увеличения предсердий; выявления снижения сократимости левого желудочка (фракция выброса 40 %); снижения амплитуды движения стенок и их сократимости, без изменения их толщины; выявления митральной и трикуспидальной регургитации.

Основными клиническими синдромами при дилатационной кардиомиопатии являются: сердечная недостаточность — как левожелудочковая, так и правожелудочковая; обычно имеет место тотальная («застойная») сердечная недостаточность; кардиалгии, а также приступы стенокардии (у ½ — ¼ больных). Часто беспокоят нарушения сердечного ритма (часто — фибрилляция предсердий, желудочковая экстрасистолия) и проводимости (блокады ножек пучка Гиса); тромбоэмболии. Таким образом, клиника заболевания неспецифична. Пациенты часто погибают либо внезапно, вследствие нарушений ритма, либо в результате прогрессирования сердечной недостаточности.

Учитывая эти критерии, можно поставить диагноз дилатационной кардиомиопатии.

Дифференциальную диагностику следует проводить с миокардитом Абрамова-Фидлера, диффузным инфекционно-аллергическим миокардитом, постинфарктным кардиосклерозом, выпотным перикардитом.

Пересадка сердца является единственным радикальным методом лечения дилатационной кардиомиопатии, обеспечивающим возможность полноценной жизни больных. Успехи в лечении прогрессирующей сердечной недостаточности, вспомогательное кровообращение и имплантация искусственного сердца сделали возможным проведение пересадки сердца у 55–78 % больных. При этом выживаемость свыше 1 года достигает 75–85 %.

Медикаментозное лечение включает в себя лечение сердечной недостаточности сердечные гликозиды в малых дозах, ингибиторы АПФ, мочегонные средства, периферические вазодилататоры, бета-адреноблокаторы, средства, улучшающие метаболизм миокарда), проведение антиаритмической ( кордарон, этацизин, β-адреноблокаторы, препараты калия), антикоагулянтной и антиагрегационной терапии.

 

ЗАДАНИЕ 6

Контрольные вопросы

1. Назовите основные этиологические и предрасполагающие факторы кардиомиопатии.

2. Опишите патогенез кардиомиопатии.

3. Современная классификация кардиомиопатии.

4. Клинические варианты течения кардиомиопатии.

5. Лабораторные и инструментальные методы диагностики кардиомиопатии.

6. Диагностические критерии кардиомиопатии.

6. Принципы дифференциальной диагностики кардиомиопатии.

7. Комбинированные методы лечения кардиомиопатии. Течение и исходы. Прогноз.

8. Лечение: длительность терапии, показания к хирургическому лечению. Профилактика обострений. Диспансеризация.

 

Контроль усвоения темы, знаний, умений и навыков проводиться преподавателем во время проведения занятий. Продолжительность занятий 6 часов.

 

Методическое обеспечение

Клинически оформленные истории болезни, лист назначения лекарств, набор тестовых заданий и ситуационных задач, набор ЭКГ и эхограмм, ЧПЭКС, данных холтеровского мониторирования.

Самостоятельная работа ординаторов во время курации больных направлена на закрепление навыков обследования, составление плана обследования, проведения и трактовки необходимых инструментальных исследований. Во время тематического разбора у постели пациента контролируются практические навыки и умения поэтапной диагностики, постановки диагноза и назначения лечения. Контроль усвоения темы, знаний, умений и навыков производиться по оценке результатов и ответов на  тестовые задания и решения ситуационных задач.

 

Задание для самостоятельной работы:

1.      В соответствии с объемом и характером недостаточно усвоенного материала преподаватель рекомендуют дополнительную литературу для проработки неусвоенных  разделов (смотри список рекомендуемой литературы)

2.      Предлагает темы для проведения УИР по различным разделам изучаемой темы:

               Клинические варианты течения кардиомиопатии

               Осложнения кардиомиопатии.

3.      Для самоконтроля, усвоения темы и закрепления материала рекомендуются работа со стандартами оказания помощи при данной патологии.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  48  49  50  51   ..