|
|
|
содержание .. 48 49 50 51 ..
ТЕМА № 10. «Кардиомиопатии». Занятие по кардиологии (8 часов)
2017 год
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Актуальность кардиомиопатий определяется развитием тяжелых морфологических изменений при данной патологии, снижением насосной функции сердечной мышцы, носящей часто значительный и необратимый характер, приводящей к тяжелой недостаточности кровообращения, кардиомегалии и сложным нарушениям ритма и проводимости, к инвалидности и смерти часто в молодом возрасте. ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ: способствовать формированию у ординаторов умений по клиническому обследованию больных с кардиомиопатиями, разобрать этапы диагностического поиска при постановке диагноза кардиомиопатии. Научить правильно оценивать результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, на основании данных клинического, лабораторного и инструментального исследований выявлять синдромы, начиная с ведущего, правильно формулировать диагноз в соответствии с классификацией, назначать рациональную терапию.
УЧЕБНО-ЦЕЛЕВЫЕ ЗАДАЧИ: Для формирования профессиональных компетенций ординатор должен знать: 1.Определение кардиомиопатий, факторы риска. Эпидемиологию. Этиологию и патогенез заболевания. 2. Современную классификацию кардиомиопатий. 3. Этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию кардиомиопатий. Показания к хирургическому лечению. Для формирования профессиональных компетенций ординатор должен уметь: 1. Целенаправленно диагностировать кардиомиопатии. 2. Интерпретировать данные основных лабораторных, инструментальных исследований. 3. Составить план обследования при кардиомиопатии. 4. Формулировать и обосновывать развернутый клинический диагноз с учетом принятой классификации ВОЗ. 5. Назначать рациональную терапию, определять режим дозирования и адекватность дозы, длительность лечения. 6. Своевременно выявлять осложнения кардиомиопатии (ранние, поздние). 7. Определять показания к оперативному лечению. 8. Определять прогноз и дать рекомендации по диспансерному наблюдению и реабилитации. Владеть навыками профилактики кардиомиопатии.
ПРОГРАММА САМОПОДГОТОВКИ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ Порядок работы. 1.Ознакомиться с целями практического занятия и целями самоподготовки (задание №1). 2. Восстановить приобретенные за время обучения в ВУЗе знания, необходимые для изучения темы занятия (задание №2). 3. Проработайте основные положения по теме: «Кардиомиопатии» (задание №;3). 4. Уяснить, как следует пользоваться средствами решения задач (задание № 4): - схемой диагностического поиска; принципом дифференциального диагноза заболевания; выявлением возможных ошибок при постановке диагноза, тактике и рациональном подборе избранной терапии.
ЗАДАНИЕ 1. См. цели и учебно-целевые задачи. ЗАДАНИЯ 2. Продумать сформулированные требования к базисным знаниям и умениям, приобретенным в ВУЗе и необходимым для изучения данной темы.
Базисные знания и умения для формирования профессиональных компетенций ординатор должен знать из курсов: Анатомии - анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы. Патофизиология - этиологическая роль инфекционных возбудителей, генетических факторов, иммунологических нарушений в патогенезе кардиомиопатии. Патанатомия - морфология кардиомиопатии. Исходы, причины смерти Пропедевтика внутренних болезней – семиотика заболеваний органов кровообращения. Методы физикального и инструментального исследования больных с патологией сердца. Умения: провести осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию сердца и сосудов, выслушать шумы сердца, нарушения ритма, измерить АД, интерпретировать данные дополнительных исследований. Фармакология - фармакодинамику и фармакокинетику применяемых групп препаратов; их дозы и способы введения, побочное действие. При проведении усвоенных знаний ответьте на предлагаемые тесты, решите клиническую задачу и сравните их с эталоном ответов.
тесты по теме «Кардиомиопатии»:
1. Для постановки предварительного диагноза гипертрофической кардиомиопатии на уровне амбулаторного приема характерно все, кроме: А. Молодой возраст. Б. Отягощенный семейный анамнез. +В. Систолический шум в прекордиальной области. Г. Систолический шум вдоль левого края грудины с эпицентром в 3-4 межреберье. Д. Акцент II тона на аорте. 2. Снижение сократительной функции левого желудочка наиболее характерно для: А. Гипертрофической кардиомиопатии. +Б. Дилатационной кардиомиопатии. В. Рестриктивной кардиомиопатии. Г. Всего перечисленного Д. Верно а, в. 3. Хирургическое лечение дилатационной кардиомиопатии : А. Кардиомиопластика. Б. Применение искусственного левого желудочка. В. Трансплантация сердца. +Г. Все выше перечисленное. Д. Верно а и б. 4. Осложнения, приводящие к летальному исходу при гипертрофической кардиомиопатии: А. Жизнеугрожающие аритмии. Б. Сердечная недостаточь. В. Тромбоэмболия. Г. Тампонада сердца. +Д. Верно а,б, в. 5. При каком заболевании миокарда показана профилактика инфекционного эндокардита? +А. Гипертрофической кардиомиопатии. Б. Дилатационной кардиомиопатии. В. Рестриктивной кардиомиопатии. Г. Дистрофии миокарда. Д. Хроническом миокардите. 6. Гистологические признаки дилатационной кардиомиопатии: А. Хаотическое расположение мышечных волокон. +Б. Правильное расположение мышечных волокон. +В. Гипертрофия ядер. +Г. Интерстициальный и заместительный фиброз. 7. Причины смерти при дилатационной кардиомиопатии: +А. Сердечная недостаточность. +Б. Тромбоэмболии. В. Перикардит. 8. Рентгенологические признаки дилатационной кардиомиопатии: А. Митральная конфигурация сердца. Б. Аортальная конфигурация сердца. +В. Увеличение всех камер сердца. Г. Нормальные размеры сердца. 9. Для гипертрофической кардиомиопатии при эхокардиографии характерно: +А. Гипертрофия межжелудочковой перегородки. Б. Увеличение полости левого желудочка. В. Увеличение полости правого желудочка. Г. Гипертрофия правого предсердия. Д. Гипертрофия левого предсердия. 10. Исходы дилатационной кардиомиопатии : +А. Хроническая сердечная недостаточность. + Б. Внезапная смерть. + В. Эмболия сосудов мозга. + Г. Отек легких. +Д. Кардиогенный шок. Е. Выздоровление.
ЗАДАНИЕ 3. Проработать литературу по теоретическим вопросам, на основании которых возможно выполнение целевых видов деятельности.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА: Основная литература:
1. Амосова Е.Н. Кардиомиопатии: руководство. – Киев, «Книга плюс» , 1999. – 425с. 2. Бокерия Л.А., Голухова Е.З. Лекции по кардиологии. М., НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2001- 220с. 3. Говорин А. В. Некоронарогенные поражения миокарда: моногр. - Новосибирск: "Наука", 2010. - 231с. 4. Джанашия П. Х. Кардиомиопатии и миокардиты. — М., 2000. −128 с 5. Кузнецов, Г. П. Кардиомиопатии. — Самара, 2005. — 138с. 6. Кушаковский, М. С. Хроническая застойная сердечная недостаточность. Идиопатические кардиомиопатии. — СПб., 1997. — 320с. 7. Рыбакова М. К., Митьков В.В. Эхокардиография. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 512с. 8. Чичкова М.А., Алексеева Е.М., Зотикова О.С., Котельникова И.К. Кардиомиопатия: этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение. – Астрахань 2012.- 96с. 9. Чичкова М.А., Ахминеева А.Х., Гальцев С.С., Кашин А.В. Гипертрофическая кардиомиопатия. – Астрахань 2012.- 214с.
1. Современное представление о сущности кардиомиопатии. 2. Основные этиологические факторы и патогенетические механизмы кардиомиопатии. 3. Кардиомиопатии: классификация, особенности современного течения, прогноз. 4. Клинические варианты течения кардиомиопатии. Особенности клиники, осложнения. 5. Лабораторные и инструментальные метода диагностики заболевания 6. Диагноз и дифференциальный диагноз кардиомиопатии. 7. Фармакотерапевтические подходы к лечению кардиомиопатии. 8. Выбор оптимальной терапии в зависимости от формы кардиомиопатии. 9. Показания к хирургическому лечению. 10. Методы профилактики кардиомиопатии. Диспансеризация.
ЗАДАНИЯ 4. Схема диагностического поиска и дифференциального диагноза при кардиомиопатии. I этап. Заподозрить на основании жалоб больного, анамнеза болезни и жизни кардиомиопатию. II этап. Провести физикальное обследование пациента с определением этиологии, прогностической значимости. III этап. Составление программы лабораторно - инструментального обследования пациента, для подтверждения диагноза кардиомиопатии. Трактовка полученных данных. IV этап. Провести дифференциальную диагностику кардиомиопатии со следующими заболеваниями: ИБС (постинфарктный кардиосклероз с развитием аневризмы сердца), диффузные миокардиты тяжелого течения, приобретенные пороки сердца в стадии тотальной сердечной недостаточности, гипертоническая болезнь далеко зашедших стадий, болезни накопления (гемохроматоз, первичный амилоидоз с преимущественным поражением сердца). V этап Сформулировать клинический диагноз, обосновать его и детализировать согласно современной классификации. VI этап Определить тактику лечения кардиомиопатии. Выбрать наиболее подходящую терапию, согласно этиологии. Определить тактику лечения с учетом фармакокинетики и фармакодинамики избранных препаратов, особенности патологических процессов и индивидуального состояния пациента. Возможные побочные действия избранных препаратов методы контроля, профилактики и коррекции. Оценить показания к хирургическому методу лечения.
ЗАДАНИЕ 5 1. Познакомьтесь с клиническими задачами – фантомами больного. 2. С помощью схемы диагностического поиска решите их. 3. Сверьте ваше решение с эталоном (задачи прилагаются).
Ситуационные задачи: Больной К., 56 лет, поступил в стационар с жалобами на одышку в покое преимущественно инспираторного характера, отеки ног, ноющие боли в области сердца, сердцебиение и перебои в сердце, тяжесть и ноющие боли в правом подреберье. Заболел 3 месяца назад без видимой причины, когда отметил появление одышки при небольшой физической нагрузке. Несмотря на проводившееся амбулаторное лечение мочегонными, сердечными гликозидами, состояние прогрессивно ухудшалось, в связи с чем госпитализирован. Выяснено, что отец и старший брат больного умерли от сердечной недостаточности, хотя не страдали гипертензией и ишемической болезнью сердца. Объективно: общее состояние тяжелое. Ортопное. Одышка в покое с ЧДД 28 в 1 мин. Удовлетворительного питания. Кожные покровы бледные. Акроцианоз, слабый диффузный цианоз лица. Отмечается набухание и пульсация шейных вен. Выраженные отеки стоп и голеней. Грудная клетка правильной формы. Перкуторный звук притуплен в нижних отделах легких. Дыхание жесткое, в нижних отделах незвучные мелкопузырчатые хрипы. Область сердца внешне не изменена. Верхушечный толчок разлитой, ослаблен, определяется в V межреберье по передней подмышечной линии. Границы относительной тупости существенно расширены во все стороны: правая - на 2,0 см кнаружи от правой парастернальной линии, верхняя - во II межреберье, левая - совпадает с верхушечным толчком. Тоны сердца на верхушке приглушены, II тон акцентирован на легочной артерии. Патологический 3 тон на верхушке, здесь же мягкий систолический шум. Пульс - 104 в 1 мин., аритмичный за счет частых (до 10 в 1 мин.) экстрасистол, пониженного наполнения и напряжения. АД - 95/70 мм рт ст Живот мягкий, умеренно болезнен в правом подреберье. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги, плотноватая, край закруглен. Общий анализ крови: эр. - 4,2х1012/л, Нв - 120 г/л, цв.п. - 0,9; тромбоциты - 400х109/л, лейк. - 8,0х109/л, пал. - 3%, эоз. - 2%, сегм. - 60%, лимф. - 28%, мон. - 7%, СОЭ - 10 мм/час. Биохим. ан. крови: АСТ - 0,35 ммоль/л, АЛТ - 0,4 ммоль/л, ДФА - 200 ед., СРБ - отрицательный, общ. белок - 7,8 г/л, альбумины - 57%, альфа-1-глобулины - 5%, альфа-2-глобулины - 10%, бетта-глобулины - 9%, гамма-глобулины - 19%. Общий анализ мочи: уд. вес - 1018, белок - 0,099 г/л, лейк. - 2-4 в п/зр., эр. - 3-5 в п/зр., гиалиновые цилиндры. Эхокардиоскопия: расширение полостей сердца, незначительное утолщение задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки. Снижение фракции выброса левого желудочка до 40%. Дайте письменные ответы на следующие вопросы: 1. Проведите диагностический поиск. 2. Сформулируйте предварительный диагноз. 3. Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований. 4. Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии. 5. Каковы показания к оперативному лечению при данном заболевании. 6. Какова оптимальная тактика лечения больной на данный момент.
На первом этапе диагностического поиска сочетание жалоб, характерных для кардиомиопатии - выраженная общая слабость, на одышку в покое преимущественно инспираторного характера, отеки ног, ноющие боли в области сердца, сердцебиение и перебои в сердце, тяжесть и ноющие боли в правом подреберье заставляет заподозрить развитие у больного дилатационной кардиомиопатии, СН II Б стадии. На втором этапе диагностического поиска при осмотре выявлены кардинальные признаки данного заболевания: кардиомегалия, перкуторные границы сердца расширены во все стороны, верхушечный толчок смещен влево-вниз, разлитой. При аускультации тоны сердца приглушены, выслушивается систолический шум относительной митральной и трикуспидальной недостаточности. О застойных явлениях в малом круге кровообращения говорит акцент 2 тона на легочной артерии. Обнаруживается набухание шейных вен, отечный синдром, гепатомегалия. На третьем этапе диагностического поиска определен план дополнительного обследования: ЭКГ, ЭХО-КС, рентгенография органов грудной клетки, общий анализ крови, анализ крови на АСТ, АЛТ, ДФА, СРБ, общий белок и белковые фракции, общий анализ мочи. Были выявлены дополнительные данные в пользу диагноза дилатационной кардиомиопатии – на ЭКГ (низкий вольтаж зубцов комплекса QRS в отведениях от конечностей в сочетании с высокой амплитудой зубцов комплекса QRS в грудных отведениях, есть признаки гипертрофии левого желудочка, желудочковые экстрасистолы. На рентгенографии определяется увеличение сердечной тени во все стороны, кардиоторакальный индекс более 55 %. Выявляют признаки застоя в легких. Для верификации диагноза необходимо провести ЭХО-КГ (трансторакальную и чреспищеводную) для выявления увеличения размеров желудочков сердца (размер левого желудочка в диастолу более 6 см), увеличения предсердий; выявления снижения сократимости левого желудочка (фракция выброса 40 %); снижения амплитуды движения стенок и их сократимости, без изменения их толщины; выявления митральной и трикуспидальной регургитации. Основными клиническими синдромами при дилатационной кардиомиопатии являются: сердечная недостаточность — как левожелудочковая, так и правожелудочковая; обычно имеет место тотальная («застойная») сердечная недостаточность; кардиалгии, а также приступы стенокардии (у ½ — ¼ больных). Часто беспокоят нарушения сердечного ритма (часто — фибрилляция предсердий, желудочковая экстрасистолия) и проводимости (блокады ножек пучка Гиса); тромбоэмболии. Таким образом, клиника заболевания неспецифична. Пациенты часто погибают либо внезапно, вследствие нарушений ритма, либо в результате прогрессирования сердечной недостаточности. Учитывая эти критерии, можно поставить диагноз дилатационной кардиомиопатии. Дифференциальную диагностику следует проводить с миокардитом Абрамова-Фидлера, диффузным инфекционно-аллергическим миокардитом, постинфарктным кардиосклерозом, выпотным перикардитом. Пересадка сердца является единственным радикальным методом лечения дилатационной кардиомиопатии, обеспечивающим возможность полноценной жизни больных. Успехи в лечении прогрессирующей сердечной недостаточности, вспомогательное кровообращение и имплантация искусственного сердца сделали возможным проведение пересадки сердца у 55–78 % больных. При этом выживаемость свыше 1 года достигает 75–85 %. Медикаментозное лечение включает в себя лечение сердечной недостаточности ( сердечные гликозиды в малых дозах, ингибиторы АПФ, мочегонные средства, периферические вазодилататоры, бета-адреноблокаторы, средства, улучшающие метаболизм миокарда), проведение антиаритмической ( кордарон, этацизин, β-адреноблокаторы, препараты калия), антикоагулянтной и антиагрегационной терапии.
ЗАДАНИЕ 6 Контрольные вопросы 1. Назовите основные этиологические и предрасполагающие факторы кардиомиопатии. 2. Опишите патогенез кардиомиопатии. 3. Современная классификация кардиомиопатии. 4. Клинические варианты течения кардиомиопатии. 5. Лабораторные и инструментальные методы диагностики кардиомиопатии. 6. Диагностические критерии кардиомиопатии. 6. Принципы дифференциальной диагностики кардиомиопатии. 7. Комбинированные методы лечения кардиомиопатии. Течение и исходы. Прогноз. 8. Лечение: длительность терапии, показания к хирургическому лечению. Профилактика обострений. Диспансеризация.
Контроль усвоения темы, знаний, умений и навыков проводиться преподавателем во время проведения занятий. Продолжительность занятий 6 часов.
Методическое обеспечение Клинически оформленные истории болезни, лист назначения лекарств, набор тестовых заданий и ситуационных задач, набор ЭКГ и эхограмм, ЧПЭКС, данных холтеровского мониторирования. Самостоятельная работа ординаторов во время курации больных направлена на закрепление навыков обследования, составление плана обследования, проведения и трактовки необходимых инструментальных исследований. Во время тематического разбора у постели пациента контролируются практические навыки и умения поэтапной диагностики, постановки диагноза и назначения лечения. Контроль усвоения темы, знаний, умений и навыков производиться по оценке результатов и ответов на тестовые задания и решения ситуационных задач.
Задание для самостоятельной работы: 1. В соответствии с объемом и характером недостаточно усвоенного материала преподаватель рекомендуют дополнительную литературу для проработки неусвоенных разделов (смотри список рекомендуемой литературы) 2. Предлагает темы для проведения УИР по различным разделам изучаемой темы: Клинические варианты течения кардиомиопатии Осложнения кардиомиопатии. 3. Для самоконтроля, усвоения темы и закрепления материала рекомендуются работа со стандартами оказания помощи при данной патологии.
содержание .. 48 49 50 51 ..
|
|