содержание .. 46 47 48 49 ..
Тема № 8.
«Воспалительные заболевания миокарда. Миокардиты». Занятие по кардиологии (5 часов)
2017 год
ТЕМА ЗАНЯТИЯ: Миокардит, особенности современного течения. Классификация миокардитов, клиническое течение миокардитов, методы диагностики, осложнения. Принципы лечения и реабилитации.
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Миокардит - одна из наиболее сложных и актуальных проблем кардиологии. Это обусловлено ростом заболеваемости, трудностью ранней диагностики, особенно при латентном течении болезни, частым развитием осложнений, в том числе внезапной смерти, сложностью лечения (у 30-50 % больных отмечается рецидивирующее течение заболевания) и недостаточной разработкой программы медицинской, социальной, физической реабилитации больных.
Миокардит - поражение сердечной мышцы преимущественно воспалительного характера, обусловленное непосредственным или опосредованным иммунным механизмом воздействия инфекции, паразитарной или протозойной инвазии, химических или физических факторов, а также возникающее при аллергических и аутоиммунных заболеваниях. Клинически (прежде всего с помощью электрокардиографического метода) миокардиты диагностируют у 1 — 15% лиц, страдающих вирусной инфекцией. В период эпидемий вирусных инфекций ЭКГ-признаки повреждения миокарда регистрируются в 12—43% случаев. При дифтерии миокардит встречается в 20—30% случаев. При системной красной волчанке миокардит различной степени тяжести отмечают у 8%, а при ревматоидном артрите — у 30% больных. Заболевание возможно в любом возрасте, чаще болеют женщины.
ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ: способствовать формированию у ординаторов умений по клиническому обследованию больных миокардитом, разобрать этапы диагностического поиска при постановке диагноза миокардита. Научить правильно оценивать результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, на основании данных клинического, лабораторного и инструментального исследований выявлять синдромы, начиная с ведущего, правильно формулировать диагноз в соответствии с классификацией, назначать рациональную терапию.
УЧЕБНО-ЦЕЛЕВЫЕ ЗАДАЧИ:
Для формирования профессиональных компетенций ординатор должен знать:
1.Определение миокардита. Эпидемиологию. Этиологию и патогенез заболевания.
2. Современную классификацию миокардита.
3. Этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию миокардита. Показания к хирургическому лечению.
Для формирования профессиональных компетенций ординатор должен уметь:
1. Целенаправленно диагностировать заболевания сердца - миокардит.
2. Интерпретировать данные основных лабораторных, инструментальных исследований.
3. Составить план обследования при миокардите.
4. Формулировать и обосновывать развернутый клинический диагноз с учетом принятой классификации ВОЗ.
5. Назначать рациональную терапию, определять режим дозирования и адекватность дозы, длительность лечения.
6. Своевременно выявлять осложнения миокардита (ранние, поздние).
7. Определять показания к оперативному лечению.
8. Определять прогноз и дать рекомендации по диспансерному наблюдению и реабилитации. Владеть навыками профилактики миокардита.
ПРОГРАММА САМОПОДГОТОВКИ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
Порядок работы.
1.Ознакомиться с целями практического занятия и целями самоподготовки (задание №1).
2. Восстановить приобретенные за время обучения в ВУЗе знания, необходимые для изучения темы занятия (задание №2).
3. Проработайте основные положения по теме: «Миокардит» (задание №;3).
4. Уяснить, как следует пользоваться средствами решения задач (задание № 4): - схемой диагностического поиска; принципом дифференциального диагноза заболевания; выявлением возможных ошибок при постановке диагноза, тактике и рациональном подборе избранной терапии.
ЗАДАНИЕ 1. См. цели и учебно-целевые задачи.
ЗАДАНИЯ 2. Продумать сформулированные требования к базисным знаниям и умениям, приобретенным в ВУЗе и необходимым для изучения данной темы.
Базисные знания и умения для формирования профессиональных компетенций ординатор должен знать из курсов:
Анатомии - анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы.
Патофизиология - этиологическая роль инфекционных возбудителей, инфекционно-токсическая и иммуновоспалительная фазы патогенеза миокардита.
Патанатомия - морфология бактериального (инфекционного) миокардита. Исходы,прогноз.
Микробиология – стрептококки, стафилококки, энтерококки. Грам (-) бактерии: кишечная палочка, протей, клебсиелла и т.н. группы НАСЕК: Haemophilus, Actinobacillus actinimycetemcomitants, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae. Грибы. Бактериальные коалиции // L-формы. Вирусы Коксаки. Риккетсии, хламидии и др. Роль вышеуказанной инфекции в возникновении миокардита.
Пропедевтика внутренних болезней – семиотика заболеваний органов кровообращения. Методы физикального и инструментального исследования больных с патологией сердца. Умения: провести осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию сердца и сосудов, выслушать шумы сердца, нарушения ритма, измерить АД, интерпретировать данные дополнительных исследований.
Фармакология - фармакодинамику и фармакокинетику антибактериальных, противовоспалительных, дезинтоксикационных средств; их дозы и способы введения, побочное действие.
При проведении усвоенных знаний ответьте на предлагаемые тесты, решите клиническую задачу и сравните их с эталоном ответов.
тесты по теме «Миокардит»:
1. Выберите одно неверное утверждение относительно миокардита:
A. Миокардит - очаговое или диффузное воспаление миокарда.
Б. Миокардит может возникнуть при любом инфекционном
заболевании.
B. Миокардит не имеет специфических клинических проявлений
Г. Течение миокардита может осложняться сердечной недостаточностью, аритмиями, тромбоэмболическим синдромом.
+Д. Лечение миокардита всегда следует начинать с глюкокортикоидов.
2. Что является наиболее частой причиной миокардита?
+A. Инфекционные заболевания.
Б. Диффузные заболевания соединительной ткани.
B. Лекарственная аллергия.
Г. Радиационное воздействие.
Д. Ничего из вышеперечисленного.
3. Какое из нижеперечисленных изменений, выявленных при биохимическом исследовании крови, не характерно для миокардита?
A. Гиперфибриногенемия.
Б. Обнаружение С-реактивного протеина.
+B. Гиперхолестеринемия.
Г. Повышение концентрации КФК и ее изофермента - КФК-МВ.
Д. Диспротеинемия.
4. Выберите патогномоничный электрокардиографический признак острого миокардита:
A. Инверсия зубца Т.
+Б. Атриовентрикулярная блокада I ст.
B. Депрессия ST во многих отведениях. Г. Блокада левой ножки пучка Гиса.
Д. Ни один из вышеперечисленных.
5. Выберите метод исследования, имеющий решающее значение в дифференциальной диагностике миокардита и ИБС:
A. Эхокардиография.
Б. Электрокардиография.
B. Коронарография.
Г. Внутрисердечное электрофизиологическое исследование.
+ Д. Ни один из перечисленных.
6. По каким критериям оценивается тяжесть течения миокардита?
А. По размерам полостей сердца.
Б. Наличию или отсутствию перикардита.
В. Выраженности клинических проявлений сердечной недостаточности.
Г. Величине СОЭ.
+Д. Все ответы правильные.
7. При каких заболеваниях кардиомегалия сочетается с застойными изменениями в легких?
А. ИБС.
Б. Аортальный порок сердца.
В. Миокардит.
+Г. Экссудативный перикардит.
8. Какие изменения можно выявить у больного миокардитом при ультразвуковом исследовании сердца?
А. Утолщение миокарда левого желудочка.
Б. Снижение фракции выброса левого желудочка.
В. Однонаправленное движение створок митрального клапана.
Г. Митральная регургитация.
+Д. Все ответы правильные.
9. Выберите неверные утверждения относительно лечения острого миокардита?
+А. Всем пациентам необходимо проводить противовоспалительную терапию.
Б. Из антиаритмических препаратов наиболее эффективным и безопасным является амиодарон.
+В. Сердечные гликозиды используют с осторожностью в связи с высоким риском развития гликозидной интоксикации.
Г. Антитромботические средства и дезагреганты противопоказаны.
10. Назначение каких антиаритмических препаратов нежелательно при миокардите, осложнившимся сердечной недостаточностью III-IV ФК?
А. Дизопирамид® (ритмилен*®).
Б. Амиодарон (кордарон*).
В. Верапамил (изоптин*).
+Г. Соталол (соталекс*).
ЗАДАНИЕ 3. Проработать литературу по теоретическим вопросам, на основании которых возможно выполнение целевых видов деятельности.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:
1. Гуревич М.А. “Проблема некоронарогенных заболеваний миокарда в клинической практике»; РМЖ, 1998, т.6, №24, С.1523-1531.
2. Джанашия П.Х., Круглов В.А., Назаренко В.А., Николенко С.А. Кардиомиопатии и миокардиты/ П.Х. Джанашия, В.А. Круглое, В.А. Назаренко, С.А. Николенко. М.: РГМУ, 2000. - 108 с.
3. Палеев Н.Р. “Миокардиты”. в кн. “Болезни сердца и сосудов” под ред акад Е.И.Чазова. Москва, “Медицина” 1992; том 2, С.178-198.
4. Фрид М., Грайнс С., ред. “Кардиология в таблицах и схемах” перевод с англ. “Практика” Москва, 1996, С.468-474
5. Миокардит и дилатационная кардиомиопатия. Редакционная статья. “Клиническая фармакология и терапия”. 1999; 8 (4): 3-7
Ответьте на вопросы:
1. Современное представление о сущности миокардита.
2. Основные этиологические факторы и патогенетические механизмы миокардита.
3. Классификация миокардита, особенности современного течения, прогноз.
4. Клинические варианты течения миокардита. Особенности клиники в зависимости от этиологии. Осложнения.
5. Лабораторные и инструментальные метода диагностики заболевания
6. Диагноз и дифференциальный диагноз миокардита.
7. Фармакотерапевтические подходы к лечению миокардита.
8. Факторы, неблагоприятно влияющие на течение и исход миокардита.
9. Методы профилактики миокардитов. Диспансеризация.
10. Принципы реабилитации больных миокардитом.
ЗАДАНИЯ 4.
Схема диагностического поиска и дифференциального диагноза при миокардите.
I этап.
Заподозрить на основании жалоб больного, анамнеза болезни и жизни миокардит.
II этап.
Провести физикальное обследование пациента с определением этиологии миокардита, выявлением его проявлений, прогностической значимости.
III этап.
Составление программы лабораторно - инструментального исследования пациента, для подтверждения диагноза миокардита. Трактовка полученных данных.
IV этап.
Провести дифференциальную диагностику миокардитов со следующими заболеваниями: ревмокардитами, пороками сердца, ИБС, экссудативным перикардитом, дилятационной кардиомиопатией.
V этап
Сформулировать клинический диагноз, обосновать его и детализировать согласно современной классификации.
VI этап
Определить тактику лечения миокардитов.
Выбрать наиболее подходящую терапию, согласно этиологии возбудителя. Определить тактику лечения с учетом фармакокинетики и фармакодинамики избранных препаратов, особенности патологических процессов и индивидуального состояния пациента. Возможные побочные действия избранных препаратов методы контроля, профилактики и коррекции.
ЗАДАНИЕ 5
1. Познакомьтесь с клиническими задачами – фантомами больного.
2. С помощью схемы диагностического поиска решите их.
3. Сверьте ваше решение с эталоном (задачи прилагаются).
Ситуационная задача:
Больная Т., 38 лет, переведена в кардиологическое отделение из инфекционной больницы, где находилась в течение 12 дней по поводу энтеровирусной инфекции, протекавшей с явлениями фарингита, гастроэнтероколита и лихорадкой до 38,5 °С. В связи с появлением изменений на ЭКГ переведена в кардиологическое отделение.
|
|
В детском возрасте перенесла корь, неоднократно ангину. Наследственность не отягощена. При поступлении жаловалась на быструю утомляемость и общую слабость. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и слизистые бледно-розовые. Отеков нет. Лимфоузлы не увеличены. Температура тела 36,7 °С. Число дыхательных движений - 16 в минуту. В легких везикулярное дыхание. Границы относительной сердечной тупости без изменений. Тоны сердца ритмичные, приглушены, мягкий, дующий систолический шум над верхушкой сердца. Частота сердечных сокращений - 100 в минуту. Пульс не напряжен, ритмичен. AД - 110/70 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот мягкий, болезненный при пальпации, особенно по ходу толстой кишки. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет. Щитовидная железа не увеличена. В неврологическом статусе без особенностей.
Общий анализ крови: Hb - 130 г/л, эритроциты - 4,5х1012/л, лейкоциты - 10,4х109/л, лейкоцитарная формула без особенностей, СОЭ - 22 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок - 70 г/л, альбумины - 59 %, глобулины: α1 - 3,9 %, α2 - 10,3 %, β - 10,5 %, γ - 16,3 %, креатин - 88 мкмоль/л, билирубин общий - 14,3 мкмоль/л, фибриноген - 4 г/л; СРБ - «+». Активность АЛТ и кардиоспецифических ферментов не повышена. Общий анализ мочи без патологии.
Рентгенография органов грудной клетки: легочные поля прозрачны, корни структурны, синусы свободны, диафрагма подвижна, сердце и аорта без особенностей. ЭКГ прилагается.
Дайте письменные ответы на следующие вопросы:
1. Проведите диагностический поиск.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.
4. Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.
5. Каковы показания к оперативному лечению при данном заболевании.
6. Какова оптимальная тактика лечения больной на данный момент.
На первом этапе диагностического поиска учитывая наличие в анамнезе в течении последних 12 дней острой энтеровирусной инфекции, протекавшей с явлениями фарингита, гастроэнтероколита и лихорадкой до 38,5 °С, с одной стороны, а с другой - в связи с появлением изменений на ЭКГ (синусовая тахикардия, нарушение процессов реполяризации на ЭКГ, изоэлектричный зубец Т во многих отведениях), заставляет заподозрить развитие у больной острого вирусного миокардита.
На втором этапе диагностического поиска при осмотре выявлены кардинальные признаки данного заболевания: систолический шум над верхушкой сердца - проявления синдрома поражения миокарда. Возникновение изменений на ЭКГ (синусовая тахикардия, нарушение процессов реполяризации на ЭКГ, изоэлектричный зубец Т во многих отведениях) во время вирусной инфекции, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, положительный СРБ свидетельствуют в пользу воспалительного поражения миокарда.
На третьем этапе диагностического поиска показаны следующие виды исследований:
• ЭхоКГ для определения размеров полостей сердца, оценки функционального состояния миокарда, исключения клапанного порока сердца;
• серологические исследования:
- для подтверждения этиологии миокардита - определение антител к энтеровирусу Коксаки А и В, для проведения дифференциального диагноза с ревмокардитом - определение противострептококковых антител (антистрептолизин-О, антистрептокиназа, антистрептогиалуронидаза, антидезоксирибонуклеаза-В);
- кардиоспецифические ферменты и белки, лабораторные показатели воспаления, ЭКГ в динамике.выявлены дополнительные данные в пользу диагноза «миокардит» - лейкоцитоз, ускорение СОЭ, положительный СРБ.
Необходимо дифференцировать признаки, присущие первичному ревмокардиту
(хронологическая связь с инфекцией глотки (фарингит, тонзиллит), вызванной β-гемолитическим стрептококком группы А; латентный период 2-4 нед; возраст больного - чаще детский и подростковый; полиартрит или артралгии в дебюте болезни; наличие вальвулита; повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител; выделение из зева β-гемолитического стрептококка группы А; быстрый ответ на терапию нестероидными противовоспалительными препаратами) от признаков для неревматического миокардита (хронологическая связь с вирусной инфекцией; укорочение (5-7 дней) или отсутствие латентного периода; отсутствие артрита (артралгий); отсутствие вальвулита; медленная динамика под влиянием противовоспалительной терапии.)
|
|
Учитывая эти критерии, можно поставить диагноз: Острый вирусный миокардит, малосимптомный клинический вариант, легкое течение.
Тактика лечения выбирается с учетом особенности патологических процессов и индивидуального состояния пациентки. Показаны: ограничение физической активности, НПВС, препараты, оптимизирующие метаболизм миокарда, антигистаминные средства, возможно применение противовирусных препаратов (экзогенные интерфероны, индукторы эндогенного интерферона, противовирусные иммуноглобулины). Течение легкой формы миокардита благоприятное - у большинства больных наступает выздоровление.
ЗАДАНИЕ 6
Контрольные вопросы
1. Назовите основные этиологические и предрасполагающие факторы миокардитов.
2. Опишите патогенез миокардитов.
3. Современная классификация миокардитов.
4. Лабораторные и инструментальные методы диагностики миокардитов.
6. Диагностические критерии миокардитов.
6. Принципы дифференциальной диагностики миокардитов.
7. Методы лечения миокардитов. Факторы, влияющие на течение и исход. Прогноз.
8. Принципы лечения: длительность терапии, показания к хирургическому лечению. Профилактика обострений. Диспансеризация.
Контроль усвоения темы, знаний, умений и навыков проводиться преподавателем во время проведения занятий. Продолжительность занятий 6 часов.
Методическое обеспечение
Клинически оформленные истории болезни, лист назначения лекарств, набор тестовых заданий и ситуационных задач, набор ЭКГ и эхограмм, ЧПЭКС, данных холтеровского мониторирования.
Самостоятельная работа ординаторов во время курации больных направлена на закрепление навыков обследования, составление плана обследования, проведения и трактовки необходимых инструментальных исследований. Во время тематического разбора у постели пациента контролируются практические навыки и умения поэтапной диагностики, постановки диагноза и назначения лечения. Контроль усвоения темы, знаний, умений и навыков производиться по оценке результатов и ответов на тестовые задания и решения ситуационных задач.
Задание для самостоятельной работы:
1. В соответствии с объемом и характером недостаточно усвоенного материала преподаватель рекомендуют дополнительную литературу для проработки неусвоенных разделов (смотри список рекомендуемой литературы)
2. Предлагает темы для проведения УИР по различным разделам изучаемой темы:
Клинические варианты течения миокардитов
Миокардиты: современное течение.
3. Для самоконтроля, усвоения темы и закрепления материала рекомендуются работа со стандартами оказания помощи при данной патологии.
содержание .. 46 47 48 49 ..