содержание   ..  45  46  47  48   ..

Тема № 7.

«Воспалительные заболевания миокарда. Инфекционный эндокардит». Занятие по кардиологии  (5 часов) - 2017 год

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Инфекционный эндокардит (ИЭ) – внутрисосудистая микробная инфекция, локализующаяся на эндокарде сердечно-сосудистых структур и внутрисердечных инородных материалах, располагающихся на пути тока крови.

ИЭ относительно редкое заболевание, заболеваемость составляет от 16 до 116 случаев на 1 млн. населения в год в разных регионах. Заболевание возможно в любом возрасте, чаще болеют мужчины. Инфекционный эндокардит характеризуется высокой летальностью (до 50 %). Трудность своевременной диагностики ИЭ, склонность его к затяжному и рецидивирующему течению, развитию тяжёлых осложнений (тромбоэмболии, сердечной и почечной недостаточности, анемии), являющихся причиной смерти или ранней инвалидизации больных, определяют актуальность вопросов профилактики и адекватного лечения ИЭ. В последнее десятилетие преобладает первичный ИЭ, развившийся на неизменённых ранее клапанах, в том числе у пожилых лиц. При этом он вызывается более высоковирулентными микроорганизмами (стафилококки, грамотрицательные микроорганизмы, НАСЕК) и значительно хуже поддаётся антибактериальной терапии.

ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ: способствовать формированию у ординаторов умений по клиническому обследованию больных  инфекционным эндокардитом, разобрать этапы диагностического поиска при постановке диагноза инфекционного эндокардита. Научить правильно оценивать результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, на основании данных клинического, лабораторного и инструментального исследований выявлять синдромы, начиная с ведущего, правильно формулировать диагноз в соответствии с классификацией, назначать рациональную терапию.

УЧЕБНО-ЦЕЛЕВЫЕ ЗАДАЧИ:

Для формирования профессиональных компетенций ординатор должен знать:

1.Определение инфекционного эндокардита, факторы риска. Эпидемиологию. Этиологию и патогенез заболевания.

2. Современную классификацию инфекционного эндокардита.

3. Этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию инфекционного эндокардита. Показания к хирургическому лечению.

Для формирования профессиональных компетенций ординатор должен уметь:

1. Целенаправленно диагностировать воспалительные заболевания сердца - инфекционный эндокардит.

2. Интерпретировать данные основных лабораторных, инструментальных исследований.

3. Составить план обследования при инфекционном эндокардите.

4. Формулировать и обосновывать развернутый клинический диагноз с учетом принятой классификации ВОЗ.

5. Назначать рациональную терапию, определять режим дозирования и адекватность дозы, длительность лечения.

6. Своевременно выявлять осложнения инфекционного эндокардита (ранние, поздние).

7. Определять показания к оперативному лечению.

8. Определять прогноз и дать рекомендации по диспансерному наблюдению и реабилитации. Владеть навыками профилактики инфекционного эндокардита

ПРОГРАММА САМОПОДГОТОВКИ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

Порядок работы.

1. Ознакомиться с целями практического занятия и целями самоподготовки (задание №1).

2. Восстановить приобретенные за время обучения в ВУЗе знания, необходимые для изучения темы занятия (задание №2).

3. Проработайте основные положения по теме: «Воспалительные заболевания миокарда. Инфекционный эндокардит»  (задание №;3).

4.  Уяснить, как следует пользоваться средствами решения задач (задание № 4): - схемой диагностического поиска; принципом дифференциального диагноза заболевания; выявлением  возможных ошибок при постановке диагноза, тактике и рациональном подборе избранной терапии.

ЗАДАНИЕ 1.  См. цели и учебно-целевые задачи.

ЗАДАНИЯ 2. Продумать сформулированные требования к базисным знаниям и умениям, приобретенным в ВУЗе и необходимым для изучения данной темы.

Базисные знания и умения для формирования профессиональных компетенций ординатор должен знать из курсов:

Анатомии - анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы.

Патофизиология - этиологическая роль инфекционных возбудителей, инфекционно-токсическая и иммуновоспалительная фазы патогенеза ИЭ. Умение объяснить проявления васкулита, гепатита, диффузного гломерулонефрита при ИЭ с позиций иммунных нарушений

Патанатомия - морфология бактериального (инфекционного) эндокардита. Исходы, причины смерти

Микробиология – стрептококки, стафилококки, энтерококки. Грам (-) бактерии: кишечная палочка, протей, клебсиелла и т.н. группы НАСЕК: Haemophilus, Actinobacillus actinimycetemcomitants, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae. Грибы. Бактериальные коалиции // L-формы. Вирусы Коксаки. Риккетсии, хламидии и др. Роль вышеуказанной инфекции в возникновении ИЭ

 Пропедевтика внутренних болезней – семиотика заболеваний органов кровообращения. Методы физикального и инструментального исследования больных с патологией сердца. Умения: провести осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию сердца и сосудов, выслушать шумы сердца, нарушения ритма, измерить АД, интерпретировать данные дополнительных исследований.

Фармакология - фармакодинамику и фармакокинетику антибактериальных, противовоспалительных, дезинтоксикационных средств; их дозы и способы введения, побочное действие.

При проведении усвоенных знаний ответьте на предлагаемые тесты, решите клиническую задачу и сравните их с эталоном ответов.

Контрольные тесты  по теме «Инфекционный эндокардит»:

Тесты I уровня

1. Причиной острого инфекционного эндокардита чаще всего являются:

    А.Стрептококки.

   +Б.Стафилококки.

    В.Энтерококки.

    Г.Грибы.

    Д.Синегнойная палочка.

Тесты II уровня (для каждого вопроса, пронумерованного цифрой, подберите один ответ, обозначенный буквой, один и тот же ответ может быть использован один раз, два раза или не использован ни разу).

Укажите клинические проявления осложнений, развивающихся при инфекционном эндокардите:

Эталон ответа: 1Д, 2А, 3Д, 4Б, 5С, 6С, 7Б, 8Д.

Тесты III уровня. Задача.

Больная С., 32 лет, предъявляет жалобы на выраженную общую слабость, потливость, повышение температуры тела до 38°С, которое сопровождается ознобом, приступы удушья по ночам, на приступы учащенного неритмичного сердцебиения. Около трех месяцев назад в гинекологическом отделении проводилось диагностическое выскабливание,  на следующий день впервые было отмечено повышение температуры (максимально – до 37,8 град.), был проведен курс антибактериальной терапии с эффектом (температура нормализовалась), была выписана домой. Однако через два дня после выписки возобновились подъемы температуры тела до субфебрильных цифр с ознобами, в дальнейшем температура достигала 38,7°С. Самостоятельно принимала сумамед без эффекта, при осмотре гинекологом данных за воспалительный процесс в малом тазу получено не было. Постепенно нарастали слабость и одышка, периодически температура повышалась до 37,5 °С, по поводу которой принимала НПВП с временным эффектом. К врачу не обращалась. Неделю назад внезапно развился приступ учащенного сердцебиения, который сопровождался нарастанием одышки и купировался самостоятельно через 4 часа. С повторным приступом госпитализирована в клинику. В анамнезе пролапс митрального клапана I степени.

При осмотре: состояние средней тяжести. Конституция астеническая. Температура тела 37,4 град. Кожные покровы и слизистые умеренно бледные, чистые. На конъюнктивах – единичные геморрагии. Акроцианоз. Отеки голеней и стоп. Отмечается гипермобильность суставов. ЧДД- 20 в минуту, дыхание жесткое, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Сердечный толчок не определяется. Сердце: левая граница на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, правая граница по правому краю грудины, верхняя – по нижнему краю III ребра. Тоны сердца приглушены, выслушивается III тон. I тон на верхушке ослаблен, после него выслушивается шум, проводящийся в левую подмышечную область. ЧСС 122 удара в минуту, PS – 118 в мин, ритм сердца неправильный, АД 100/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, печень не выходит за край реберной дуги по правой среднеключичной линии, пальпируется слегка болезненный полюс селезенки (размеры ее 11х7 см).

В ОАК -  Нв 100г/л, эритр. 3,4 млн., лейк. 9,6 тыс., п/я 7%, нейтр. 64%, лимф. 19%, тромб. 134 тыс., СОЭ 38 мм/час, об. белок 65 г, альб. 38 г, альфа-1 – 3%, альфа-2 – 8%, бета – 5%, гамма – 27%; СРБ +++,  IgG 2850 мг%, креатинин 98мкмоль/л. В ОАМ -  рН5, уд. вес 1014, следы белка, сахара, ацетона нет, эритр. 8-10 в п/зр., лейк 01-2 в п/зр.

На рентгенограммах органов грудной клетки: несколько увеличены 2-я и 3-я и 4-я дуги по левому контуру сердца, контрастированный пищевод отклоняется по дуге большого радиуса, плевральные синусы свободны.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы:

1. Проведите диагностический поиск.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.

4. Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.

5. Каковы показания к оперативному лечению при данном заболевании.

6. Какова оптимальная тактика лечения больной на данный момент.

На первом этапе диагностического поиска сочетание жалоб, характерных, с одной стороны, для инфекционного процесса (выраженная общая слабость, потливость, повышение температуры тела до 38,1 град,  ознобы), а с другой - для заболевания сердца с развитием сердечной недостаточности и пароксизмальной тахиаритмии, по всей видимости, фибрилляции предсердий или трепетания предсердий с переменным коэффициентом проведения (одышка при небольших физических нагрузках, приступы удушья по ночам, которые постепенно купируются в положении сидя, приступы учащенного неритмичного сердцебиения, возникающие внезапно и купирующиеся в пределах 4-6 часов, преходящие отеки голеней и стоп) заставляет заподозрить развитие у больной инфекционного эндокардита. В пользу этого диагноза говорят такие данные анамнеза, как наличие у больной пролапса митрального клапана (предрасполагающий фактор), появление лихорадки после гинекологического вмешательства (пусковой фактор, непосредственно приведший к бактериемии), неэффективность НПВП и кратковременных курсов антибактериальной терапии.

На втором этапе диагностического поиска при осмотре выявлены кардинальные признаки данного заболевания: новый шум регургитации (митральной), спленомегалия, а также лихорадка, признаки дилатации левого желудочка (что обусловлено развившейся митральной регургитацией и подтверждает диагноз сердечной недостаточности), выраженного поражения миокарда (ритм галопа), аускультативно – наиболее вероятно фибрилляция предсердий..

 На третьем этапе диагностического поиска выявлены дополнительные данные в пользу диагноза «инфекционный эндокардит» - лейкоцитоз со сдвигом влево, анемия, увеличение СОЭ, диспротеинемия, СРБ+++, повышение иммунных показателей (РФ, IgG), признаки гематурического варианта нефрита (в общем анализе мочи, увеличение преимущественно левых камер сердца (на рентгенограммах).

Наиболее вероятно, таким образом, развитие у больной подострого вторичного (на фоне пролапса митрального клапана) инфекционного эндокардита, осложнившегося развитием гломерулонефрита.

Для верификации диагноза необходимо в первую очередь провести трехкратный посев крови на высоте лихорадки и ЭХО-КГ (трансторакальную и чреспищеводную) для выявления вегетаций на митральном клапане и уточнения степени митральной регургитации, фракции выброса левого желудочка, а также для исключения перикардита. Необходимо также провести анализ мочи по Нечипоренко, пробу Реберга (для уточнения характера и тяжести гломерулонефрита), определить коагулограмму.

Основными клиническими синдромами при инфекционном эндокардите являются неспецифический инфекционный, интоксикационный, тромбоэмболический синдромы, синдром поражения эндокарда, синдром иммунного поражения других органов и систем, а также гематологический синдром. Современная диагностика инфекционного эндокардита проводится на основании больших и малых диагностических критериев. К большим критериям относят положительную гемокультуру (типичные для инфекционного эндокардита возбудители, выделенные не менее, чем из двух проб крови) и доказательства поражения эндокарда (положительные данные ЭХО-КГ: свежие вегетации, или абсцесс, или вновь сформировавшаяся клапанная регургитация, или возникшая дисфункция протеза).  К малым критериям относят 1) предрасположенность (кардиогенные факторы или частые внутривенные инъекции  лекарств, в том числе при наркомании); 2) температура тела 38 град.С и выше; 3) сосудистые феномены (эмболии крупных артерий, инфаркт легкого, микотические аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, пятна Джэнуэя); 4) иммунологические феномены (гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор+серозит, миокардит, гепатит, васкулит); 5) микробиологические данные (положительная гемокультура, не удовлетворяющая большому критерию, т.е. Однократная позитивная культура нетипичных для ИЭ возбудителей, или серологическое подтверждение активной инфекции, обусловленной потенциальным возбудителем ИЭ); 6) ЭХО-КГ данные, согласующиеся с ИЭ, но не отвечающие большому критерию (утолщение клапанных створок, «стертые» вегетации и т.д.); 7) изменения лабораторных показателей (анемия, сдвиг влево лейкоцитарной формулы, тромбоцитопения, резкое увеличение СОЭ, СРБ, гипопротеинемия, гиперфибрногенемия, криоглобулинемия, положительный ревматоидный фактор, высокий уровень ЦИК, АНФ в низких титрах, протеинурия, гематурия).

Учитывая эти критерии, можно поставить диагноз определенного эндокардита (патологические критерии: микроорганизмы, выделенные из вегетаций, эмболов или миокардиальных абсцессов, или патоморфологические изменения – вегетации  или абсцессы миокарда, подтвержденные гистологически; клинические критерии: два больших критерия или один большой и три малых критериев или пять малых критериев), возможного эндокардита (результаты исследований согласуются с диагнозом эндокардита, но для определенного диагноза недостаточно критериев, а в отвергнутый эндокардит данные не укладываются) и отвергнуть этот диагноз (если имеются точный альтернативный диагноз, регресс симптомов при антибиотикотерапии до 4-х дней, отсутствие патоморфологических признаков эндокардита в операционном или аутопсийном материале при антибиотикотерапии до 4-х дней).

Показаниями к оперативному лечению при инфекционном эндокардите являются: устойчивость к антибиотикам различных групп в течение 3-4 недель; прогрессирующая вследствие клапанной деструкции (не миокардита!) сердечная недостаточность; выявление возбудителей, устойчивых к антибактериальной терапии (грибы, синегнойная палочка и др.); эндокардит протеза; абсцессы миокарда, клапанного кольца, внутрисердечные гнойные фистулы; крупные (более 10 мм), рыхлые, подвижные вегетации на клапанах или хордах (чреспищеводная ЭХО-КГ), угрожающие развитием тромбоэмболий.

Больной необходимо в первую очередь купировать развившийся у нее пароксизма фибрилляции предсердий в пределах ближайших полутора суток  - путем в/в введения 5 мг верапамила (изоптина), при неэффективности в/в введением кордарона под контролем уровня АД. Начать в/в антибактериальную терапию. Кроме того, показана терапия по поводу сердечной недостаточности (ингибиторы АПФ, малые дозы метопролола, диуретики), антиаритмическая терапия препаратами. Развитие у больной иммунного гломерулонефрита требует решения вопроса о назначении малых доз преднизолона.

ЗАДАНИЕ  3. Проработать литературу по теоретическим вопросам, на основании которых возможно выполнение целевых видов деятельности.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

Основная литература:

7.      Бокерия Л.А., Голухова Е.З. Лекции по кардиологии. М., НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2001-  220с.

8.      Говорин А. В. Некоронарогенные поражения миокарда: моногр. - Новосибирск: "Наука", 2010. - 231с.

9.      Рыбакова М. К., Митьков В.В. Эхокардиография. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 512с.

10.  Тюрин В.П. Инфекционные эндокардиты. 2-е издание - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2002.- 224с.

11.  Идов Э.М., Резник И.И. «Клапанный инфекционный эндокардит», - монография - Екатеринбург, 2009. – 305.с

Дополнительная литература:

1.      Ивко, О. В. Морфо - функциональная характеристика клеточного инфильтрата в эндокарде при различных вариантах инфекционного эндокардита / О.В. Ивко // Актуальные вопросы патологической анатомии: материалы областной науч.- практ. патологоанатомической конф., посвящ. 25-летию обл. гос. учреждения здравоохранения ”Челябинское областное патологоанатомическое бюро”. - Челябинск, 2010.- С. 56-59.

2.      Тюрин В.П. Инфекционный эндокардит с отрицательной гемокультурой: усовершенствованные DUKE-критерии, выбор эмпирической терапии. Рос. мед журнал. – 2006. - № 2. – С. 39-41.

3.      Тюрин В.П., Белкорей О.С.  Инфекционный эндокардит у больных с дисплазией   соединительной ткани. Сибирский медицинский журнал, 2011, том 26, № 3, вып. 2, стр. 88-92.

4.      Виноградова Т.Л. Инфекционный эндокардит: современное течение - "Клиницист" 2011, №4, с. 4-8.

Ответьте на вопросы:

1. Современное представление о сущности инфекционного эндокардита.

2. Основные этиологические факторы и патогенетические механизмы инфекционного эндокардита.

3. Инфекционные эндокардиты, новые формы, классификация особенности современного течения, прогноз.

4. Клинические варианты течения инфекционных эндокардитов. Особенности клиники в зависимости от возбудителя, формы, стадии заболевания (кардиальные, внекардиальные проявления). Осложнения.

5. Лабораторные и инструментальные метода диагностики заболевания

6. Диагноз и дифференциальный диагноз инфекционного эндокардита.

7. Фармакотерапевтические подходы к лечению инфекционных эндокардитов.

8. Показания к хирургическому лечению.

9. Методы профилактики инфекционных эндокардитов. Диспансеризация.

10. Небактериальный тромботический эндокардит, особенности клинического течения, диагностики, лечения.

ЗАДАНИЯ 4.

Схема диагностического поиска и дифференциального диагноза при инфекционном эндокардите. Уяснить, как следует пользоваться схемой диагностического поиска.

I этап.

Заподозрить на основании жалоб больного, анамнеза болезни и жизни инфекционный эндокардит.

II этап.

Провести физикальное обследование пациента с определением этиологии ИЭ, выявлением внесердечных проявлений, прогностической значимости.

III этап.

Составление программы лабораторно - инструментального исследования пациента, для подтверждения диагноза инфекционного эндокардита. Трактовка полученных данных.

IV этап.

Провести дифференциальную диагностику инфекционного эндокардита со следующими заболеваниями:  ревматическая лихорадка; системная красная волчанка; неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу), другие аортиты; лимфопролиферативные заболевания;

злокачественные новообразования; хронический пиелонефрит, обострение; тромбоэмболия лёгочной артерии (у больных с клапанными пороками сердца); миксома левого предсердия; небактериальный тромбоэндокардит.

V этап

Сформулировать клинический диагноз, обосновать его и детализировать согласно современной классификации.

 V этап

Определить тактику лечения инфекционного эндокардита.

Выбрать  наиболее подходящую антибактериальную терапию, согласно этиологии возбудителя.  Определить тактику лечения с учетом фармакокинетики и фармакодинамики  избранных препаратов, особенности патологических процессов и индивидуального состояния пациента. Возможные побочные действия избранных  препаратов методы контроля, профилактики и коррекции. Оценить показания к хирургическому методу лечения.

ЗАДАНИЕ 5

1. Познакомьтесь с клиническими задачами – фантомами больного.

2. С помощью схемы диагностического поиска решите их.

3. Сверьте ваше решение с эталоном (задачи прилагаются).

ЗАДАНИЕ 6

Контрольные вопросы

1. Назовите основные этиологические и предрасполагающие факторы инфекционного эндокардита.

2. Опишите патогенез инфекционного эндокардита.

3. Современная классификация инфекционного эндокардита.

4. Клинические варианты течения инфекционных эндокардитов.

5. Лабораторные и инструментальные методы диагностики инфекционного эндокардита.

6. Диагностические критерии инфекционного эндокардита.

6. Принципы дифференциальной диагностики инфекционного эндокардита.

7. Комбинированные методы лечения инфекционного эндокардита. Течение и исходы. Прогноз.

8. Лечение: длительность терапии, показания к хирургическому лечению. Профилактика обострений. Диспансеризация.

Контроль усвоения темы, знаний, умений и навыков проводиться преподавателем во время проведения занятий. Продолжительность занятий 6 часов.

Методическое обеспечение

Клинически оформленные истории болезни, лист назначения лекарств, набор тестовых заданий и ситуационных задач, набор ЭКГ и эхограмм, ЧПЭКС, данных холтеровского мониторирования.

Самостоятельная работа ординаторов во время курации больных направлена на закрепление навыков обследования, составление плана обследования, проведения и трактовки необходимых инструментальных исследований. Во время тематического разбора у постели пациента контролируются практические навыки и умения поэтапной диагностики, постановки диагноза и назначения лечения. Контроль усвоения темы, знаний, умений и навыков производиться по оценке результатов и ответов на  тестовые задания и решения ситуационных задач.

Задание для самостоятельной работы:

В соответствии с объемом и характером недостаточно усвоенного материала преподаватель рекомендуют дополнительную литературу для проработки неусвоенных  разделов (смотри список рекомендуемой литературы)

Предлагает темы для проведения УИР по различным разделам изучаемой темы:

1.     Клинические варианты течения инфекционных эндокардитов

2.     Осложнения инфекционного эндокардита.

3.     Инфекционный эндокардит: современное течение.

Для самоконтроля, усвоения темы и закрепления материала рекомендуются работа со стандартами оказания помощи при данной патологии.

содержание   ..  45  46  47  48   ..