Лечебное дело. Сборник ситуационных задач (кейс-задания) - часть 48

377

 

 

Ситуационная задача 314 [K003302] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Женщина  40  лет,  парикмахер,  обратилась  к  врачу-терапевту  участковому  с 

жалобами  на  повышенное  АД  до  170/105  мм  рт.ст.,  сопровождающееся  ноющими 
диффузными  головными  болями,  выраженной  мышечной  слабостью,  ощущениями 
онемения,  чувством  покалывания  в  конечностях,  ночными  судорогами  в  икроножных 
мышцах, обильным безболезненным мочеиспусканием. 

Из  анамнеза  известно,  что  пациентка  страдает  АГ  около  1  года,  назначенную 

терапию  –  Эналаприл 20  мг  в  сутки,  Амлодипин  5  мг  в  сутки  принимает  ежедневно,  на 
протяжении  3  месяцев,  однако  значения  АД  и  вышеописанные  симптомы  сохраняются. 
Семейный анамнез: мать – страдает АГ, перенесла ОНМК в 38 лет. 

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное, рост – 169 см, вес – 70 

кг,  ИМТ  –  24,51  кг/м

2

.  Кожные  покровы  чистые,  обычной  окраски.  В  легких  дыхание 

везикулярное,  хрипов  нет.  ЧД  –  16  в  минуту.  Тоны  сердца  приглушены,  ритмичные, 
акцент II тона над проекцией аорты. ЧСС  – 60 ударов в минуту, АД  – 167/100  мм рт.ст. 
Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень не выступает из-
под  края  рѐберной  дуги,  безболезненная.  Селезѐнка  не  увеличена.  Дизурии  нет. 
Поколачивание в области почек безболезненное с обеих сторон. 

В анализах: общий анализ мочи – прозрачная, относительная плотность 1008 г/мл, 

реакция щелочная, белок, глюкоза не обнаружены; биохимический анализ крови:  общий 
холестерин – 4,5 ммоль/л, ТГ – 1,2 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,3 ммоль/л; глюкоза натощак – 
4,2 ммоль/л, креатинин – 74  мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) = 88 мл/мин; калий – 
3,0  ммоль/л,  натрий  160    ммоль/л;  ЭКГ:  синусовая  брадикардия  54  удара  в  минуту, 
сглаженность и инверсия зубца Т в грудных отведениях. 
Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 

4.  Какую  медикаментозную  и  немедикаментозную  терапию  Вы  бы  рекомендовали 
пациентке? Укажите необходимые дозы. Обоснуйте свой выбор. 

5.  Составьте  и  обоснуйте  маршрутизацию  данной  пациентки,  включая  определение 
необходимого этапа оказания медицинской помощи. 

378

 

 

Ситуационная задача 315 [K003303] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Женщина  42  лет,  юрист,  обратилась  на  приѐм  к  врачу-терапевту  участковому  с 

жалобами  на  приступы  внезапного  повышения  артериального  давления  до  200/110  мм 
рт.ст.  и  выше,  сопровождающиеся  головной  болью,  головокружением,  сердцебиением, 
чувством  беспокойства,  страха,  дрожью  во  всем  теле,  потливостью.  Продолжительность 
таких приступов составляла от нескольких минут до 1 часа. 

Из  анамнеза  известно,  что  впервые  подобные  приступы  стали  беспокоить  год 

назад.  Развитию  этих  приступов  обычно  предшествовали  физическая  нагрузка  или 
нервное перенапряжение. По совету знакомой принимала Лозартан 50 мг в сутки, однако, 
без  видимого  эффекта.  Неоднократно  за  последние  2-3  мес.  вызывала  БСМП  по  поводу 
гипертонического  криза.  Однако  ввиду  того,  что  приступ  проходил  самостоятельно  до 
приезда  БСМП  от  госпитализации  отказывалась.  За  последний  месяц  вышеуказанные 
приступы  участились до 1 раза в неделю, что и послужило поводом обратиться к врачу-
терапевту участковому . Из анамнеза жизни: у матери АГ. 

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное, рост – 167 см, вес – 62 

кг,  ИМТ  –  22,23  кг/м

2

.  Кожные  покровы  бледные,  влажные.  В  лѐгких  -  везикулярное 

дыхание. ЧД  – 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС  – 86 в минуту. АД   – 
128/80  мм  рт.  ст.  Язык  чистый,  влажный.  Живот  мягкий,  безболезненный.  Печень  и 
селезѐнка не увеличены. Поколачивание в области почек безболезненное с обеих сторон. 

В  анализах:  общий  анализ  крови,  общий  анализ  мочи  в  пределах  нормы;  общий 

холестерин  –  4,8  ммоль/л,  ТГ  –  1,3  ммоль/л,  ХС-ЛПВП  –  1,2  ммоль/л;  ХС-ЛПНП  –  2,4 
ммоль/л,  глюкоза  сыворотки натощак  –  6,4  ммоль/л,  креатинин  –  64  мкмоль/л,  СКФ  (по 
формуле CKD-EPI) = 103 мл/мин.  

ЭКГ: синусовый ритм, 85 ударов в минуту, угол α  - 30°, индекс Соколова-Лайона 

38 мм. 
Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки. 

4. Какую медикаментозную и немедикаментозную терапию вы бы порекомендовали 
пациентке? Обоснуйте свой выбор. 

5.  Составьте  и  обоснуйте  маршрутизацию  данной  пациентки,  включая  определение 
необходимого  этапа  оказания  медицинской  помощи,  вопросы  экспертизы 
нетрудоспособности. 

379

 

 

Ситуационная задача 316 [K004624] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больной 25 лет Петров И. И., водитель, обратился к врачу-терапевту участковому с 

жалобами  на  появление  эпизодов  удушья  с  затруднѐнным  выдохом,  кашель  с  трудно 
отделяемой  мокротой  практически  ежедневно.  Приступы  удушья  возникают  2-3  раза  в 
неделю,  чаще  ночью  и  проходят  спонтанно  через  час  с  исчезновением  всех  симптомов. 
Незначительная одышка при физической нагрузке. Лекарства не принимал. Считает себя 
больным около 3 месяцев. За медицинской помощью обратился впервые. С детства частые 
бронхиты  с  обострениями  в  весенне-осенний  периоды.  Другие  хронические  заболевания 
отрицает.  Операций,  травм  не  было.  Курит  по  1,5  пачки  в  день  5  лет.  У  матери 
бронхиальная астма, у отца гипертоническая болезнь. 

Аллергологический анамнез не отягощѐн. Профессиональных вредностей не имеет. 
При  физикальном  осмотре:  состояние  больного  лѐгкой  степени  тяжести. 

Температура тела ‒ 36,7°С. Кожные покровы чистые, влажные. Рост ‒ 175 см, вес ‒ 81 кг. 
Периферические  лимфоузлы  не  увеличены.  Щитовидная  железа  не  увеличена.  Грудная 
клетка  нормостеническая.  При  пальпации  грудная  клетка  безболезненна.  ЧД  ‒  18  в 
минуту. При перкуссии - ясный лѐгочный звук. Границы относительной тупости сердца: в 
пределах  нормы.  При  аускультации–дыхание  везикулярное,  проводится  во  все  отделы, 
выслушивается  небольшое  количество  сухих,  рассеянных,  высокодискантных  хрипов. 
Тоны  сердца  ясные,  ритмичные.  Пульс  80  ударов  в  минуту  удовлетворительного 
наполнения  и  напряжения.  АД  ‒  120/80  мм  рт.ст.  При  пальпации  живот  мягкий, 
безболезненный. Размеры печени по Курлову: 10×9×7 см. Дизурических явлений нет. 
Вопросы: 

1. Сформулируйте предварительный диагноз. 

2. Составьте план лабораторно-инструментального обследования. 

3. Составьте план лечебных мероприятий. 

4.  Проведите  врачебно-трудовую  экспертизу  (ВТЭ),  определите  противопоказанные 
виды труда. 

5. Укажите показания к неотложной госпитализации у пациента. 

380

 

 

Ситуационная задача 317 [K004632] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Мужчина  70  лет  обратился  к  врачу-терапевту  участковому  с  жалобами  на 

учащѐнное сердцебиение, чувство перебоев в работе сердца, головокружение при ходьбе, 
слабость,  одышку  при  ходьбе  до  150  м  по  ровной  местности.  Ухудшение  самочувствия 
отмечает в течение суток. 

В  анамнезе:  инфаркт  миокарда  в  2005  году,  по  поводу  чего  лечился  в  отделении 

кардиологии  (документов  нет).  Более  20  лет  отмечает  высокие  цифры  АД  (160-180/100-
110  мм  рт.ст.).  Гипотензивную  терапию  получает  ситуационно  (Капотен,  Нифедипин). 
Курит  более  20  лет  по  20  сигарет  в  день.  Семейный  анамнез:  мать  умерла  в  75  лет, 
страдала АГ, ИБС; отец умер в 80 лет, ИМ. 

Объективно: телосложение правильное. Кожные покровы обычного цвета, чистые. 

Видимые  слизистые  бледно-розовые.  Периферические  лимфоузлы  не  пальпируются. 
Дыхание  везикулярное,  жестковатое,  проводится  по  всем  лѐгочным  полям,  хрипов  нет, 
ЧДД  ‒  20  в  минуту.  Тоны  сердца  приглушены,  аритмичные,  ЧСС  ‒  110-120  в  минуту. 
Пульс аритмичный слабого наполнения, 80-82 в минуту. Гемодинамика стабильная. АД ‒ 
140/90  мм  рт.ст.  Живот  мягкий,  безболезненный  во  всех  отделах.  Печень  -  по  краю 
рѐберной дуги. Селезѐнка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицателен с обеих 
сторон. Физиологические отправления в норме. Пастозность стоп, голеней. 
Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3. Определите тактику врача-терапевта участкового в данной ситуации. 

4. Перечислите наиболее характерные электрокардиографические признаки мерцания 
(фибрилляции) предсердий. 

5. В случае если по ЭКГ подтвердится фибрилляция предсердий, то необходимо ли 
пациенту восстановление синусового ритма? Обоснуйте свой ответ. 

381

 

 

Ситуационная задача 318 [K005306] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Мужчина 52 лет обратился к врачу-терапевту участковому в поликлинике. Работает 

электриком в организации в течение 25 лет. 

Жалобы на приступообразные боли в области сердца давящего характера, одышку 

при ходьбе и подъѐме по лестнице на 3 этаж, периодические головные боли. 

Из  анамнеза  известно,  что  пациент  2  года  назад  перенѐс  мелкоочаговый  инфаркт 

миокарда.  Около  10  лет  страдает  артериальной  гипертензией  (АГ),  однако  несмотря  на 
рекомендации  врачей  постоянной  антигипертензивной  терапии  не  получал.  Во  время 
последнего визита к врачу-терапевту участковому отмечалось АД ‒ 160/100 мм рт. ст.; в 
биохимическом анализе крови гиперлипидемия. На ЭКГ в покое: синусовый ритм с ЧСС ‒ 
88  в  минуту.  Горизонтальная  электрическая  позиция  сердца.  Признаки  гипертрофии 
левого  желудочка.  В  V  4,5  -  снижение  сегмента  ST  и  отрицательный  зубец  Т. 
Рентгеноскопия сердца: сердце увеличено влево (граница сердца смещена влево и кзади за 
счѐт левого желудочка). Дуга аорты уплотнена и развѐрнута. 

Данные  объективного  осмотра:  состояние  удовлетворительное.  ИМТ  -  31  кг/м

2

. 

Кожные  покровы  обычной  окраски.  В  лѐгких  везикулярное  дыхание.  Тоны  сердца 
приглушены,  над  верхушкой  систолический  шум,  акцент  2  тона  над  аортой.  Пульс  ‒  78 
ударов  в  минуту,  ритмичный.  АД  ‒  170/100  мм  рт.  ст.  Живот  мягкий,  печень  не 
пальпируется. Дизурии нет. Отѐков нет. 

Анализы  крови  и  мочи  без  патологии,  общий  холестерин  ‒  6,2  ммоль/л,  ТГ  ‒  2,5 

ммоль/л, креатинин ‒ 101 мкмоль/л. ЭКГ: синусовый ритм. Горизонтальная электрическая 
позиция  сердца.  Признаки  гипертрофии  левого  желудочка.  В  V  4,5  -  снижение  сегмента 
ST и отрицательный зубец Т. Единичная желудочковая экстрасистола. 
Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 

4.  Составьте  план  терапевтического  лечения.  Препараты  каких  групп 
антигипертензивных  лекарственных  средств  Вы  бы  рекомендовали  пациенту  в 
составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор. 

5.  Определите  трудовой,  жизненный  прогнозы,  принципы  диспансерного 
наблюдения. 

382

 

 

Ситуационная задача 319 [K005307] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

В  поликлинику  к  врачу-терапевту  участковому  обратилась  пациентка  45  лет. 

Жалуется  на  слабость,  умеренную  одышку  при  подъѐме  на  2-3  этаж,  обильные  и 
длительные менструации (8 дней). 

В анамнезе: страдает хроническим холециститом, колитом. 
Объективно:  состояние  удовлетворительное,  кожа  бледная,  в  лѐгких  дыхание 

везикулярное,  хрипов  нет.  Границы  относительной  и  абсолютной  сердечной  тупости  в 
пределах  нормы.  Сердечные  тоны  ясные,  ритмичные,  систолический  шум  на  верхушке 
сердца. ЧСС – 68 ударов в минуту. АД – 110/70 мм рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот 
мягкий,  безболезненный.  Симптом  Пастернацкого  отрицательный  с  обеих  сторон. 
Дизурии, отѐков нет. Стул 1 раз в 2 дня, оформленный, без слизи и крови. 

Общий анализ крови:  гемоглобин  – 90 г/л, эритроциты  – 2,8×10

12

/л, MCV – 80 fl, 

MCH – 27 пг, MCHC – 31 г/дл, лейкоциты – 4,6×10

9

/л, эозинофилы – 2%, палочкоядерные 

нейтрофилы – 1%, сегментоядерные нейтрофилы  – 68%, лимфоциты – 22%, моноциты – 
7%, СОЭ – 12 мм/ч. 
Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки. 

4. Составьте план терапевтического лечения. Препарат какой группы лекарственных 
средств Вы бы рекомендовали пациентке в составе терапии? Обоснуйте свой выбор. 

5.  Через  4  недели  терапевтического  лечения  состояние  пациентки  улучшилось: 
исчезли слабость, утомляемость, одышка при нагрузке. В анализе крови: гемоглобин 
- 125 г/л, эритроциты - 3,5×10

12

/л, АД колеблется в пределах 120-130/70-80 мм рт. ст. 

Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор. 

383

 

 

Ситуационная задача 320 [K005308] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Пациент  С.  53  лет,  водитель  автобуса,  выписан  из  стационара,  где  лечился  в 

течение 28 дней по поводу инфаркта миокарда. Жалобы на боль за грудиной при ходьбе 
через 300 метров и при подъѐме на второй этаж, исчезающую в покое или после приѐма 1 
таблетки Нитроглицерина, небольшую одышку при ходьбе. 

Общее  состояние  сравнительно  удовлетворительное.  В  лѐгких  дыхание 

везикулярное,  хрипов  нет.  ЧД  –  20  в  минуту.  Границы  сердца:  правая  –  на  0,5  см  от 
правого  края  грудины,  верхняя  –  3  ребро,  левая  –  на  1  см  кнутри  от  левой  срединно-
ключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС – 64 удара в минуту, 
АД – 130/80 мм рт.ст. Печень и селезѐнка не увеличены. 

Анализ крови: Нb – 138 г/л, лейкоциты – 6,6×10

9

/л, нейтрофилы – 70%, лимфоциты 

– 25%, моноциты – 4%, СОЭ – 10 мм/час. 

Анализ мочи: удельный вес – 1019, белок (–), лейкоциты – 1-2 в поле зрения. 
Липиды  крови:  общий холестерин  (ОХС)  –  5,6  ммоль/л;  триглицериды  (ТГ)  –  1,6 

ммоль/л,  холестерин  липопротеинов  высокой  плотности  (ХС  ЛПВП)  –  1,1  ммоль/л, 
холестерин липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) – 3,7 ммоль/л. 

Креатинин – 100 мкмоль/л; СКФ – 75 мл/мин. 
ЭКГ:  ритм  синусовый  правильный,  ЧСС  –  66  ударов  в  минуту,  нормальное 

положение электрической оси сердца. В отведениях II, III, AVF патологический зубец Q, 
сегмент ST на изолинии, зубец Т слабо отрицательный. 

Эхо-КГ:  толщина  задней  стенки  левого  желудочка  (ТЗСЛЖ)  –  1,1  см,  толщина 

межжелудочковой  перегородки  (ТМЖП)  -  1,1  см.  Размер  левого  предсердия  –  4,2  см. 
Конечный  систолический  размер  левого  желудочка  (КСРЛЖ)  –  2,4  см.  Конечный 
диастолический  размер  левого  желудочка  (КДРЛЖ)  –  5  см.  Фракция  выброса  левого 
желудочка (ФВ)  –  52 %. Гипокинез нижней стенки левого желудочка. Трансмитральный 
диастолический поток с преобладанием предсердной систолы (Е/А=0,8). 
Вопросы: 

1. Сформулируйте клинический диагноз. 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3.  Какие  лекарственные  препараты  следует  назначить  пациенту?  Назовите 
препараты, обоснуйте их назначение. 

4. Показана ли пациенту консультация врача-кардиохирурга? Обоснуйте Ваш ответ. 

5.  Проведите  экспертизу  трудоспособности  и  решите  вопрос  санаторно-курортного 
лечения. Обоснуйте Ваш ответ. 

384

 

 

Ситуационная задача 321 [K005309] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больной А. 56 лет, водитель автобуса, обратился к врачу-терапевту участковому с 

жалобами  на  жгучие  боли  за  грудиной,  возникающие  при  ходьбе  в  обычном  темпе  по 
ровной  местности  примерно  более  500  метров  или  при  подъѐме  по  лестнице  на  второй 
этаж, исчезающие через 5 минут после приѐма 1 таблетки Нитроглицерина, одышку при 
умеренной физической нагрузке. Болен в течение года.  

Наследственность отягощена: отец умер в 60 лет от инфаркта.  
Больной курит около 30 лет по 1 пачке в день. 
Общее состояние относительно удовлетворительное. Питание умеренное. ЧД – 18 в 

минуту,  в  лѐгких  дыхание  везикулярное,  хрипов  нет.  Тоны  сердца  приглушены,  ритм 
правильный.  ЧСС  –  78  ударов  в  минуту,  АД  –  130/80  мм  рт.ст.  Печень  и  селезѐнка  не 
пальпируются. 

Липиды крови: ОХС - 6,2 ммоль/л, ТГ – 1,6 ммоль/л, ХС ЛПВП – 1,2 ммоль/л, ХС 

ЛПНП – 4,2 моль/л. 

ЭКГ:  ритм  синусовый,  правильный,  ЧСС  –  78  ударов  в  минуту,  положение 

электрической  оси  сердца  нормальное.  Рисунок  ЭКГ  без  существенных  отклонений  от 
нормы. 

Креатинин крови – 100 мкмоль/л; СКФ – 70 мл/мин. 
Эхо-КГ:  толщина  задней  стенки  левого  желудочка  (ТЗСЛЖ)  –  0,9  см;  толщина 

межжелудочковой  перегородки  (ТМЖП)  –  1,0  см.  Размер  левого  предсердия  –  4,5  см. 
Полости желудочков существенно не изменены. Фракция выброса левого желудочка (ФВ) 
–  58%.  Трансмитральный  диастоличекий  поток  с  преобладанием  предсердной  систолы 
(Е/А=0,7). Диастолическая дисфункция по 1 типу. 

При суточном мониторировании ЭКГ  отмечено появление депрессии сегмента ST 

более  23  мм  при  подъѐме  по  лестнице  выше  второго  этажа  продолжительностью  3,5 
минуты. 
Вопросы: 

1. Сформулируйте клинический диагноз. 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3.  Какие  лекарственные  препараты  следует  назначить  пациенту?  Назовите 
препараты, обоснуйте их назначение. 

4. Какие антиангинальные препараты опасно использовать в комбинации? Обоснуйте 
Ваш ответ. 

5. С какими антиангинальными препаратами можно комбинировать Триметазидин и 
Ранолазин? Обоснуйте Ваш ответ.