Лечебное дело. Сборник ситуационных задач (кейс-задания) - часть 47

369

 

 

Ситуационная задача 306 [K003273] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больной  Ш.  33  лет  при  поступлении  в  стационар  жаловался  на  повышение 

температуры  тела  до  38,5°С,  резкую  слабость,  потливость  в  ночное  время,  отсутствие 
аппетита,  снижение  веса  на  10  кг,  кашель  с  мокротой  гнойного  характера,  одышку  при 
небольшой  физической  нагрузке.  Ранее  туберкулѐзом  не  болел.  Контакты  с 
туберкулѐзными  больными  имел  в  местах  лишения  свободы.  После  освобождения  в 
течение  года  отмечал  нарастание  слабости,  стал  терять  в  весе.  При  осмотре  состояние 
тяжѐлое, больной пониженного питания, кожные покровы бледные. 

Перкуторно: притупление лѐгочного звука над правыми отделами грудной клетки. 
Аускультативно:  справа  выслушивается  ослабленное  везикулярное  дыхание, 

разнокалиберные влажные хрипы. 

Рентгено-томографически:  в  правом  лѐгком  определяется  субтотальная 

инфильтрация лѐгочной ткани средней и высокой интенсивности, крупные каверны в S6 и 
S2, множество средних и мелких каверн с инфильтрированной стенкой по всему правому 
легкому, очаги и фокусы отсева в S1+2 левого лѐгкого. В мокроте методом микроскопии 
обнаружены КУМ в большом количестве. 
Вопросы: 

1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз. 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3. С каким заболеванием следует провести дифференциальный диагноз? 

4. Какие рентгенологические изменения характерны для данного заболевания? 

5. Какое лечение должно быть назначено в данном случае? 

370

 

 

Ситуационная задача 307 [K003274] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больной К. 34 лет заболел остро с подъѐма температуры тела до 37,5°С. Жалуется 

на  потливость,  кашель  с  мокротой  серозного  характера,  слабость,  недомогание,  похудел 
на 4 кг. Контакт с больными туберкулѐзом имел в местах лишения свободы. Освободился 
3  месяца  назад.  Перкуторно:  незначительное  притупление  лѐгочного  звука  в  верхних 
отделах.  Аускультативно:  в  верхних  отделах  –  дыхание  жѐсткое,  в  нижних  отделах  – 
ослабленное везикулярное. Микроскопически в мокроте - КУМ+++. 

Рентгенологически: во всех лѐгочных полях определяются очаговые тени размером 

5-7 мм в диаметре с размытыми контурами, в верхних отделах очаги имеют тенденцию к 
слиянию и распаду. В крови обнаружены маркеры гепатита С. 
Вопросы: 

1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз. 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3. Какое лечение должно быть назначено в данном случае? 

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз? 

5. Сформулируйте прогноз. 

371

 

 

Ситуационная задача 308 [K003295] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Женщина  54  лет,  педагог,  обратилась  на  приѐм  к  врачу-терапевту  участковому  с 

жалобами  на  периодические  головные  боли,  преимущественно  в  затылочной  области, 
сопровождающиеся  слабостью,  шумом  в  ушах,  тошнотой,  на  фоне  повышения  АД  до 
170/105 мм рт.ст. 

Из  анамнеза  известно,  что  страдает  АГ  около  4  лет.  Пациентка  обращалась  к 

участковому  врачу,  которым  было  зарегистрировано  повышение  АД  до  160/90  мм  рт.ст. 
Назначенное лечение:  Эналаприл 10 мг в сутки проводила регулярно, однако цифры АД 
оставались повышенными до 140-150/90-95 мм рт.ст. Ухудшение самочувствия (учащение 
головных  болей)  на  протяжении  2-3  месяцев,  связывает  с  переменами  погоды, 
переутомлением, стрессовой ситуацией на работе. Из анамнеза жизни: у матери АГ, отец 
умер в 45 лет от ОИМ. 

При  осмотре:  состояние  удовлетворительное,  пациентка  эмоционально  лабильна, 

рост  –  162  см,  вес  –  64  кг,  ИМТ  –  24,39  кг/м

2

.  Отѐков  нет.  В  лѐгких  –  везикулярное 

дыхание.  ЧД  –    17  в  минуту.  Тоны  сердца  приглушены,  ритмичные,  акцент  II  тона  над 
проекцией  аорты.  ЧСС  –  72  в  минуту.  АД    –  170/100  мм  рт.  ст. Язык  чистый,  влажный. 
Живот  мягкий,  безболезненный.  Печень  не  выступает  из-под  края  рѐберной  дуги, 
безболезненная. Селезѐнка не увеличена. Поколачивание в области почек безболезненное 
с обеих сторон. 

В  анализах:  общий  анализ  крови,  общий  анализ  мочи  в  пределах  нормы;  общий 

холестерин  –  5,8  ммоль/л,  ТГ  –  1,9  ммоль/л,  ХС-ЛПВП  –  1,2  ммоль/л;  ХС-ЛПНП  –  3,1 
ммоль/л,  глюкоза  натощак  –  5,1  ммоль/л,  креатинин  –  64  мкмоль/л,  СКФ  (по  формуле 
CKD-EPI) = 95 мл/мин. 

ЭКГ: синусовый ритм, 70 ударов в минуту, угол α  - 30°, индекс Соколова-Лайона 

39 мм. 
Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 

4.  Нуждается  ли  пациентка  в  коррекции  медикаментозной  терапии?  Если  да,  какие 
группы препаратов Вы бы стали использовать в лечении пациентки? Обоснуйте свой 
выбор. 

5.  Какие  немедикаментозные  профилактические  мероприятия  должны  быть 
проведены  для  профилактики  развития  сердечно-сосудистых  осложнений  у 
пациентки? Обоснуйте свой выбор. 

372

 

 

Ситуационная задача 309 [K003296] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Мужчина 52 лет, археолог, обратился на приѐм к врачу-терапевту участковому для 

проведения дополнительного обследования после второго этапа диспансеризации. 

Из  анамнеза  известно,  что  наследственность  по  ССЗ  отягощена  по  материнской 

линии (ГБ с 50 лет, ОНМК в 60 лет). Пациент курит около 30 лет, до 1,5 пачек сигарет в 
день.  Употребляет  алкоголь  –  примерно  100  мл  крепких  напитков  в  неделю.  Рацион 
питания с избыточным содержанием животных жиров и углеводов. В течение 9 месяцев в 
году  ведет  малоподвижный  образ  жизни,  а  в  течение  3  месяцев  –  с  большими 
физическими нагрузками. 

При  осмотре:  состояние  удовлетворительное.  Рост  –  176  см,  вес  –  101  кг  (индекс 

массы тела – 32,8 кг/м²). Окружность талии – 108 см. Кожные покровы чистые, обычной 
окраски.  Ксантом  нет.  Периферических  отѐков  нет.  В  лѐгких  дыхание  жѐсткое,  хрипов 
нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над аортой. АД – 130/80 мм рт. 
ст.  ЧСС  –  70  ударов  в  минуту.  Живот  мягкий,  при  пальпации  безболезненный  во  всех 
отделах.  Печень  и  селезѐнка  не  увеличены.  Поколачивание  в  проекции  почек 
безболезненно с обеих сторон. 

В  анализах:  общий  холестерин  -  5,8  ммоль/л,  ТГ  -  4,1  ммоль/л,  ХС-ЛПВП  -  0,9 

ммоль/л; ХС-ЛПНП - 3,22 ммоль/л; глюкоза натощак - 6,2 ммоль/л, тест толерантности к 
глюкозе: глюкоза через 2 часа - 7,9 ммоль/л, HbA1c - 6,3%, креатинин - 63 мкмоль/л, СКФ 
(по формуле CKD-EPI) - 108 мл/мин. 
Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 

4. Определите тактику лечения пациента и обоснуйте свой выбор. 

5. Определите план диспансерного наблюдения. 

373

 

 

Ситуационная задача 310 [K003297] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Мужчина 46 лет, бухгалтер, обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами 

на  приступы  давящих  болей  за  грудиной  с  иррадиацией  в  левую  руку,  возникающие  в 
покое,  преимущественно  в  ночное  время  и  в  ранние  утренние  часы  (4-6  часов  утра). 
Приступы проходят самостоятельно в течение 3-4 минут. 

Из  анамнеза  известно,  что  приступы  болей  за  грудиной  беспокоят  в  течение  3 

месяцев.  Физическую  нагрузку  переносит  хорошо,  может  подняться  на  5-6  этаж  без 
остановки,  болевые  приступы  при  этом  не  возникают.  Появление  болей  за  грудиной 
связывает  с  возникшей  стрессовой  ситуацией  на  работе.  До  настоящего  времени  за 
медицинской  помощью  не  обращался.  В  течение  последних  2  лет  отмечает  подъѐмы 
артериального давления до 140/90 мм рт. ст. При ощущаемых субъективно подъемах АД 
принимает  (по  рекомендации  жены)  капотен.  После  длительного  перерыва  в  10  лет,  в 
последний год вновь стал курить по 10 сигарет в день. 

Семейный  анамнез:  отец  и  мать  пациента  живы,  отец  страдает  АГ,  мать  – 

стенокардией. 

При осмотре: состояние удовлетворительное. Рост – 172 см, вес – 66 кг, ИМТ – 22,3 

кг/м

2

.  Кожные  покровы  обычной  окраски,  нормальной  влажности.  В  лѐгких  –  дыхание 

везикулярное.  ЧД  –  16  в  1  минуту.  Тоны  сердца  ясные,  ритмичные,  акцент  II  тона  над 
проекцией аорты. ЧСС – 64 удара в 1 минуту. АД 127/75 мм рт. ст. Живот при пальпации 
мягкий,  безболезненный.  Печень  и  селезѐнка  не  увеличены.  Дизурических  расстройств 
нет. 

В  анализах:  глюкоза  натощак  –  5,1ммоль/л,  креатинин  –  76  мкмоль/л,  общий 

холестерин  –  6,3  ммоль/л,  ТГ  –  2,2  ммоль/л,  ХС-ЛПВП  –  1,2  ммоль/л,  ХС-ЛПНП  –  4,2  
ммоль/л, АСТ – 28 ед/л, АЛТ – 34 ед/л. 

ЭКГ в покое: синусовый ритм, 61 удар в минуту. ЭОС не отклонена. 

Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки. 

4. Какие группы лекарственных средств Вы бы рекомендовали пациентке в составе 
комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор. 

5.  Какова  дальнейшая  тактика  лечения  и    диспансерного  наблюдения  данной 
пациентки? Обоснуйте Ваш выбор. 

374

 

 

Ситуационная задача 311 [K003298] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Мужчина 59 лет, менеджер, обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами 

на давящие боли за грудиной, длительностью от 2 до 5 минут, возникающие при подъѐме 
по  лестнице  на  2,  3  этаж.  Боли  периодически  отдают  в  левую  руку,  купируются 
Нитроглицерином в течение 2-3 минут. Потребность в Нитроглицерине 3-4 раза в день. 

Из анамнеза известно, что болен около года, за это время частота, длительность и 

интенсивность болей не изменилась. К врачу не обращался, Нитроглицерин принимал по 
рекомендации знакомого. Семейный анамнез: мать умерла в 64 года, ОНМК, страдала АГ; 
отец – умер в 50 лет, ИМ. 

При  осмотре:  состояние  удовлетворительное.  Рост  –  171  см,  вес  –  89  кг,  ИМТ  – 

30,44 кг/м

2

. Окружность талии  – 104 см. В лѐгких  – дыхание везикулярное. ЧД  – 16 в 1 

минуту.  Тоны  сердца  умеренно  приглушены,  ритмичные,  акцент  II  тона  над  проекцией 
аорты,  систолический  шум  на  аорте.  ЧСС  –  86  уд.  в  1  минуту.  АД    –  130/85  мм  рт.  ст. 
Живот  при  пальпации  мягкий,  безболезненный.  Почки  не  пальпируются,  симптом 
поколачивания отрицательный с обеих сторон. Печень и селезѐнка не увеличены. 

В  анализах:  глюкоза  натощак  –  4,6  ммоль/л,  креатинин  –  66  мкмоль/л,  общий 

холестерин  –  6,6  ммоль/л,  ТГ  –  1,4  ммоль/л,  ХС-ЛПВП  –  1,0  ммоль/л,  ХС-ЛПНП  –  4,2 
ммоль/л, АСТ – 28 ед/л, АЛТ – 34 ед/л. 
Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 

4.  Препараты  каких  групп  антиангинальных  лекарственных  средств  Вы  бы 
рекомендовали  пациенту  в  составе  комбинированной  терапии?  Обоснуйте  свой 
выбор. 

5.  Через  3  месяца  регулярной  антиангинальной  терапии  (препарата  из  группы 
лекарственных средств, выбранной в прошлом вопросе) + розувастатин 20 мг/сутки + 
ацетилсалициловая  кислота  100  мг/сутки  +  соблюдение  диеты  –  приступы 
стенокардии стали более редкими, потребность в короткодействующих нитратах 1-2 
раза в день, АД колеблется в пределах 125-130/75-80 мм рт.ст., ЧСС в покое около 
70-74 ударов в минуту, вес 87 кг, общий холестерин – 4,3 ммоль/л, ТГ – 1,0 ммоль/л, 
ХС-ЛПВП – 1,2 ммоль/л, ХС-ЛПНП – 2,1 ммоль/л, АСТ 51ед/л, АЛТ 41ед/л. Какова 
Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор. 

375

 

 

Ситуационная задача 312 [K003299] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больная  72  лет,  пенсионерка,  обратилась  к  врачу-терапевту  участковому  с 

жалобами на бессонницу, снижение памяти, повышение АД до 160-170/65-70 мм рт.ст. 

Из анамнеза известно о повышении АД до макс. 180/80 мм рт.ст. в течение 20 лет, 

когда  впервые  был  установлен  диагноз  «ГБ».  Назначенную  врачом-терапевтом  терапию 
проводила нерегулярно. Ситуационно при повышении АД свыше 180 мм рт.ст. принимает 
Каптоприл. Менопауза более 20 лет. Гиподинамия после прекращения работы 6 лет назад. 
Вредных  привычек  нет.  Из  семейного  анамнеза  установлено,  что  наследственность  по 
ССЗ не отягощена. 

При осмотре состояние удовлетворительное. Рост – 162 см, масса тела 46 кг, ИМТ 

– 17,7 кг/м²; обхват талии – 98 см. Кожные покровы чистые, нормальной окраски, тургор 
снижен.  Периферических  отѐков  нет.  Дыхание  везикулярное  над  всей  поверхностью 
лѐгких, хрипов нет. ЧД – 18 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны, акцент II 
тона над аортой. АД – 162/62 мм рт.ст. Пульс – 76 в 1 минуту, ритмичный. Живот мягкий, 
безболезненный.  Печень  и  селезѐнка  не  увеличены.  Поколачивание  в  проекции  почек 
безболезненно с обеих сторон. 
Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3.  Препараты  каких  групп  антигипертензивных  лекарственных  средств  Вы  бы 
рекомендовали  пациентке  в  составе  комбинированной  терапии?  Обоснуйте  свой 
выбор. 

4.  Через  6  месяцев  регулярной  антигипертензивной  терапии  (препараты  из  группы 
антигипертензивных  лекарственных  средств,  выбранные  в  прошлом  вопросе)  + 
Розувастатин 10 мг/сутки + соблюдение диеты АД находится в пределах 140-150/65 
мм рт.ст., ОХС – 5,6; ХС ЛПВП – 1,14; ТГ – 1,9ммоль/л, ЛПНП – 3,6 ммоль/л, СКФ – 
63 мл/мин, сахар натощак – 5,2 ммоль/л. АЛТ – 50 Ед/л, АСТ – 38 Ед/л, КФК – 121 
Ед/л. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор. 

5. Определите план диспансерного наблюдения. 

376

 

 

Ситуационная задача 313 [K003301] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Мужчина 56 лет, пенсионер, обратился на приѐм к врачу-терапевту участковому с 

жалобами  на  незначительную  одышку  при  обычной  физической  нагрузке,  общую 
слабость, быструю утомляемость, отеки в области стоп. 

Из анамнеза известно, что 5 лет назад перенес трансмуральный инфаркт миокарда 

по  задней  стенке  левого  желудочка.  Регулярно  принимает  Бисопролол  5  мг  в  сутки, 
Периндоприл 10 мг в сутки, Розувастатин 20 мг в сутки. Нитроглицерином не пользуется. 
В течение последнего года стал отмечать усиление одышки, появление отѐков в области 
стоп к вечеру. 

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Рост  – 180 см, вес – 71 

кг,  ИМТ  –  21,9  кг/м

2

.  Кожные  покровы  умеренной  влажности.  Пастозность  нижних 

конечностей до нижней трети голени. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД  – 
20  в  1  минуту.  Тоны  сердца  приглушены,  ритм  правильный,  систолический  шум  на 
верхушке.  ЧСС  –  62  в  минуту.  АД  –  132/80  мм  рт.ст.  Живот  мягкий,  безболезненный. 
Печень  выступает  на  2  см  ниже  края  рѐберной  дуги,  плотно-эластичной  консистенции, 
поверхность  гладкая,  край  закруглен,  безболезненна  при  пальпации.  Селезѐнка  не 
увеличена. Поколачивание по поясничной области безболезненно. 

В  анализах:  общий  анализ  крови,    общий  анализ  мочи  в  пределах  нормы; 

биохимический анализ крови: глюкоза натощак  – 4,9 ммоль/л, креатинин  – 82 мкмоль/л, 
СКФ  (по  формуле  CKD-EPI)  –  92  мл/мин,  общий  холестерин  –  4,5  ммоль/л,  ТГ  –  1,2 
ммоль/л,  ХС-ЛПВП  –  1,0  ммоль/л,  ХС-ЛПНП  –  2,3  ммоль/л,  АСТ  20  ед/л,  АЛТ  22  ед/л, 
калий  –  4,1  ммоль/л.;  ЭКГ:  ритм  синусовый  65  в  мин.,  патологический  зубец  Q  и 
отрицательный зубец T в III, aVF отведениях. 
Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 

4.  Нуждается  ли  пациент  в  диуретической  терапии?  Если  да,  то  диуретики  каких 
групп  Вы  бы  рекомендовали  пациенту  в  составе  комбинированной  терапии? 
Обоснуйте свой выбор. 

5.  Какие  дополнительные  рекомендации,  касающиеся  немедикаментозные  методы 
лечения и реабилитации необходимо дать пациенту?