Лечебное дело. Сборник ситуационных задач (кейс-задания) - часть 46

361

 

 

Ситуационная задача 299 [K003263] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больной  42  лет  в  течение  последних  1,5  лет отмечает  непостоянную  температуру 

(до  37,2°С)  по  вечерам,  кашель  с  мокротой  до  10-15  мл  в  сутки,  слабость.  К  врачам  не 
обращался,  пытался  лечиться  домашними  средствами  без  эффекта.  Постепенно 
самочувствие и состояние ухудшалось - стала нарастать одышка, увеличилось количество 
мокроты,  появился  кашель  с  прожилками  крови.  Обратился  в  поликлинику,  где  при 
обследовании на флюорограмме органов грудной клетки впервые выявлены изменения в 
лѐгких. Направлен в противотуберкулезный диспансер, где при обследовании на обзорной 
рентгенограмме  органов  грудной  клетки  справа  и  слева  по  всей  поверхности  лѐгких 
определяются многочисленные очаговые тени разной интенсивности и величины, местами 
сливающиеся  в  крупные  фокусные  тени  с  участки  просветления,  корни  лѐгких 
неструктурные; в нижних отделах лѐгких лѐгочный рисунок усилен; купола диафрагмы не 
изменены.  Проба  Манту  с  2ТЕ  -  отрицательная.  Реакция  с  аллергеном  туберкулезным 
рекомбинантным (Даскинтест) - папула 8 мм. 
Вопросы: 

1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз. 

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае? 

3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз? 

4. Какие осложнения возможны у данного больного? 

5. Укажите принципы лечения пациента в данной ситуации. 

362

 

 

Ситуационная задача 300 [K003264] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

У  больной  Т.  45  лет  изменения  в  лѐгких  выявлены  после  проведения 

профилактического  флюорографического  исследования  органов  грудной  клетки.  В 
детстве  состояла  на  учѐте  в  противотуберкулѐзном  диспансере  по  поводу  контакта  с 
больной туберкулѐзом матерью. Стаж курения 25 лет. Жалоб не предъявляет. Состояние 
относительно  удовлетворительное,  пониженного  питания.  Кожные  покровы  и  видимые 
слизистые  бледные.  При  аускультации  отмечается  жѐсткое  дыхание,  хрипов  нет.  По 
остальным  органам  и  системам  без  изменений.  На  обзорной  флюорограмме  органов 
дыхания  в  1-2  сегментах  правого  лѐгкого  на  фоне  усиленного  лѐгочного  рисунка 
определяются очаговые тени низкой интенсивности с нечѐткими контурами. 
Вопросы: 

1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз. 

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае? 

3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз. 

4. Какие осложнения возможны у данного больного? 

5. Укажите принципы лечения пациента в данной ситуации. 

363

 

 

Ситуационная задача 301 [K003265] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больной  М.  31  года  заболел  остро:  внезапно  повысилась  температура  до  39°С, 

появился озноб, влажный кашель с небольшим количеством мокроты гнойного характера, 
потливость  вечернее  время,  одышка,  боли  в  левой  половине  грудной  клетки, 
усиливающиеся при дыхании. В течение 2 недель отмечал нарастание слабости, снижение 
массы тела на 12 кг. Контакт с больными туберкулѐзом имел в местах лишения свободы 3 
года  назад.  Бригадой  скорой  медицинской  помощи  доставлен  в  терапевтическое 
отделение,  где  на  флюорограмме  органов  грудной  клетки  отмечается  тотальное 
затемнение правого лѐгкого с полостями распада и очагами отсева в левое лѐгкое. Анализ 
мокроты по Циль-Нильсену КУМ ++. Переведѐн в противотуберкулѐзный стационар.  

При  поступлении:  состоянии  средней  степени  тяжести.  Температура  до  37,5°С. 

Кожные  покровы  влажные,  акроцианоз.  Пальпируются  увеличенные  подмышечные 
лимфоузлы до 1 см, безболезненные. Перкуторно: справа сзади до средней трети лопатки 
и  спереди  до  III  ребра  –  укорочение  лѐгочного  звука.  Аускультативно:  бронхиальное 
дыхание  справа  и  разнокалиберные  влажные  хрипы.  Тоны  сердца  ясные  ритмичные. 
Тахикардия. АД - 90/60 мм рт. ст. Печень выступает из-под края рѐберной дуги на 2 см, 
безболезненная. Снижение диуреза.  

В  клиническом  анализе  крови:  гемоглобин  –  102  г/л,  эритроциты  -  4,1×10

12

/л; 

цветовой  показатель  -  0,75;  лейкоциты  -  11,8×10

9

/л,  эозинофилы  –  8%,  палочкоядерные 

нейтрофилы – 52%, сегментоядерные нейтрофилы  – 21%, лимфоциты – 8%, моноциты – 
12%, СОЭ – 54 мм/час.  

Люминесцентная микроскопия: КУМ +++.  
ПЦР - МБТ комплекс обнаружен.  
На  обзорной  рентгенограмме  лѐгких  отмечается  тотальное  затенение  правого 

лѐгкого  средней  интенсивности,  негомогенной  структуры,  содержащей  много  мелких  и 
средних полостей распада и множественные очаги в нижней доле справа и в верхней доле 
слева. Смещение органов средостения вправо. Высокое стояние купола диафрагмы. 
Вопросы: 

1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз. 

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае? 

3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз? 

4. Какие осложнения возможны у данного больного? 

5. Укажите принципы лечения пациента в данной ситуации. 

364

 

 

Ситуационная задача 302 [K003266] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больная  40  лет,  мигрантка  из  средней  Азии,  с  подчелюстным  и  шейным 

лимфаденитом, 

получала 

антибиотики 

широкого 

спектра 

действия 

и 

физиотерапевтическое  лечение,  после  чего  состояние  ухудшилось,  увеличились  размеры 
лимфатических  узлов,  усилились  симптомы  интоксикации.  При  осмотре:  состояние 
относительно  удовлетворительное.  Кожные  покровы  и  видимые  слизистые  бледные, 
влажные.  При  пальпации  лимфатические  узлы  подвижны,  плотно-эластичной 
консистенции,  болезненные.  При  пальпации  и  перкуссии  органов  грудной  клетки 
изменений  не  выявлено.  При  аускультации:  везикулярное  дыхание  по  всей  поверхности 
лѐгких,  хрипов  нет.  По  остальным  органам  и  системам  без  патологии.  Общий  анализ 
крови:  гемоглобин  –  140  г/л,  лейкоциты  -  9,8×10

9

/л,  палочкоядерные  нейтрофилы  -  7%, 

сегментоядерные  нейтрофилы  -  40%,  лимфоциты  -  41%,  моноциты  -  12%,  СОЭ  -  27 
мм/час. Микроскопия мокроты по Циль-Нильсену:  КУМ отрицательный. Проба Манту  с 
2ТЕ  -  папула  20  мм.  Диаскинтест  -  папула  20  мм.  Направлен  в  противотуберкулѐзный 
диспансер, при обследование: УЗИ увеличение подчелюстных, шейных лимфоузлов до 3 
см.  Люминесцентная  микроскопия  материала  из  лимфоузла  после  пункции:  КУМ  +.  На 
обзорной рентгенограмме органов грудной клетки патологии не выявлено. 
Вопросы: 

1. Наиболее вероятный диагноз. 

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае? 

3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз? 

4. Какие осложнения возможны у данного больного? 

5. Укажите принципы лечения пациента в данной ситуации. 

365

 

 

Ситуационная задача 303 [K003268] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больная  Ю.  30  лет  поступила  в  противотуберкулѐзный  стационар  с  жалобами  на 

кашель,  слабость.  С  января  отмечает  небольшое  недомогание,  слабость,  потливость, 
повышением  температуры  до  37,3-37,5°С.  При  поступлении:  состояние  средней  степени 
тяжести, температура тела - 37,2°С. Астенического телосложения, пониженного питания, 
кожные  покровы  бледные.  Периферические  лимфоузлы  не  изменены.  Грудная  клетка 
цилиндрическая.  Перкуторный  звук  над  всеми  отделами  лѐгочный.  При  аускультации 
ослабленное везикулярное дыхание в верхней доле левого лѐгкого, хрипов нет. Границы 
сердца не изменены. Тоны ясные, ритмичные, шумов нет. Пульс - 72 удара в минуту. АД - 
120/80  мм  рт.  ст.  По  остальным  органам  и  системам  патологии  не  выявлено.  В  мокроте 
методом бактериоскопии и посевом МБТ обнаружены. Анализ мочи без патологии. 

Рентгенологически  в  левом  лѐгком  на  уровне  II-III  рѐбер  округлая,  с  нечѐткими 

контурами,  средней  интенсивности  фокусная  тень  размером  3,0×3,5  см  с  участком 
просветления  в  центре  и  дорожкой  к  корню.  Реакция  Манту  с  2  ТЕ  -  папула  10  мм. 
Диаскинтест - 10 мм. 
Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 

4. Назначьте схему лечения для данного заболевания. 

5. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз? 

366

 

 

Ситуационная задача 304 [K003270] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больной  П.  36  лет  доставлен  в  областную  туберкулѐзную  больницу  бригадой 

скорой  медицинской  помощи  с  приѐма  в  районном  противотуберкулѐзном  диспансере, 
куда  пациент  обратился  в  связи  с  ухудшением  самочувствия:  появление  упорного, 
надсадного  кашля,  выделение  обильной  гнойной  мокроты  с  прожилками  тѐмной  крови, 
общая слабость, потеря 15 кг массы тела за 4 месяца, появление выраженной одышки при 
расширении физической нагрузки, сердцебиение, периодическое повышение температуры 
тела до 37,4-37,6°С. 

История  жизни.  Родился  в  сельской  местности  в  Грузии.  Рос  и  развивался 

нормально.  Женат.  Имеет  5  детей.  Материальные  и  жилищные  условия  жизни 
удовлетворительные.  Работает  водителем-дальнобойщиком.  Наличие  хронических 
заболеваний отрицает. В детстве болел ветряной оспой, краснухой. 

История  заболевания.  1,5  года  назад  обратился  с  жалобами  по  поводу  слабости  и 

кашля  с  мокротой  в  здравпункт.  При  ФЛГ  были  выявлены  изменения  в  верхней  доле 
правого лѐгкого. Отправлен на дообследование в районный диспансер, где по результатам 
дообследования  был  установлен  диагноз  «инфильтративный  туберкулез  верхней  доли 
правого  лѐгкого  в  фазе  распада  МБТ  (+)».  В  течение  3  месяцев  лечился  по  1  РХТ: 
Изониазид,  Рифампицин,  Пиразинамид,  Этамбутол.  В  результате  лечения  достигнута 
положительная 

динамика 

в 

виде 

стойкого 

абацилирования, 

рассасывания 

инфильтративных изменений в верхней доле правого лѐгкого, закрытия полости распада. 
Переведѐн  на  фазу  продолжения  по  РХТ  1  Рифампицином  и  Изониазидом  в  условиях 
противотуберкулѐзного  диспансера.  По  данным  диспансера  лечение  не  соблюдал, 
препараты принимал беспорядочно, на обследования не являлся, работал по профессии. 

Настоящий  статус.  Общее  состояние  средней  степени  тяжести,  пониженного 

питания  (рост  -  181  кг,  вес  -  60  кг).  Кожные  покровы  бледные.  Периферические 
лимфоузлы  не  увеличены.  Мышцы,  суставы,  костная  система  не  изменены.  Отѐков  нет. 
Температура тела - 37,0°С. Грудная клетка конической формы, правая еѐ половина отстаѐт 
при  дыхании.  Над  правым  верхним  лѐгочным  полем  определяется  укорочение 
перкуторного  звука.  При  аускультации  в  области  укорочения  выслушиваются 
бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые влажные хрипы. ЧДД в покое  - 20 в 1 минуту. 
Тоны  сердца  приглушены,  акцент  II  тона  над  лѐгочной  артерией.  Пульс  ритмичный, 
удовлетворительного  наполнения,  107  ударов  в  минуту.  АД  -  110/70  мм  рт.  ст. 
Обследование  органов  пищеварения,  мочеполовой  и  нервной  системы  патологии  не 
выявило. Температура тела у больного нормальная. 

Лабораторные и инструментальные исследования. 
В общем анализе крови: гемоглобин – 138 г/л; эритроциты - 4,0×10

12

/л; лейкоциты - 

11×10

9

/л, лимфоциты - 7% эозинофилы - 2% СОЭ - 50 мм/час.  

Мокрота  слизисто-гнойная,  эритроциты,  методом  ЛЮМ-микроскопии  выявлены 

КУМ 3+.  

Моча  соломенно-жѐлтого  цвета,  удельный  вес  -  1015,  белка  нет,  глюкозы  нет,  в 

осадке - 1-2 лейкоцита в поле зрения. 

367

 

 

На  ЭКГ:  синусовая  тахикардия  -  102  в  минуту,  вертикальное  положение  ЭОС,  Р-

pulmonale во II, III, aVF. 

Рентгеновское  исследование.  Лѐгочный  рисунок  обогащѐн  и  деформирован.  В 

правом  верхнем  лѐгочном  поле  определяется  кольцевидное  просветление  неправильной 
формы со стенками толщиной 4-6 мм, размерами 3,5×3,0 см, мягкие очаговые тени вокруг 
просветления  местами  сливающиеся  в  фокусы.  От  просветления  к  корню  лѐгкого 
прослеживается  отводящая  дорожка.  Правый  корень  подтянут  кверху.  Отмечаются 
плевроапикальные  наложения  справа.  Слева  в  нижней  доле  группа  мягких  очаговых 
теней. 
Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3. Обоснуйте осложнения основного заболевания. 

4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 

5. Назначьте схему лечения с учѐтом осложнений заболевания. 

368

 

 

Ситуационная задача 305 [K003272] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больной Ю. 28 лет заболел остро с подъѐма температуры тела до 38°С. Жалуется на 

боль в правой половине грудной клетки при глубоком вдохе, кашель со скудноотделяемой 
мокротой  слизисто-гнойного  характера,  слабость,  потливость.  В  течение  двух  месяцев 
отмечает  нарастание  слабости,  снижение  аппетита,  покашливание.  При  обследовании  в 
стационарных условиях кожные покровы обычной окраски и влажности. 

Аускультативно:  везикулярное  дыхание,  в  нижних  отделах  правого  лѐгкого 

выслушиваются влажные хрипы. 

Перкуторно: притупление лѐгочного звука в области нижней доли правого лѐгкого. 
Рентгенологически  определяется  затемнение  в  нижней  доле  правого  лѐгкого  с 

нечѐткими  контурами,  негомогенное,  средней  интенсивности,  в  котором  отмечаются 
участки  просветления.  В  окружающей  лѐгочной  ткани  имеются  множественные  очаги 
бронхогенного обсеменения. 

Туберкулиновая  проба:  реакция  Манту  с  2  ТЕ  –  папула  9  мм.  Методом 

люминесцентной микроскопии КУМ в мокроте не найдены. 

Больному была произведена диагностическая фибробронхоскопия: слева – бронхи 

в  норме,  справа  –  в  просвете  нижнедолевого  бронха  отделяемое  слизисто-гнойного 
характера  в  умеренном  количестве.  Слизистая  умеренно  гиперемирована.  В  промывных 
водах бронхов методом посева обнаружены МБТ. 
Вопросы: 

1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз. 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз? 

4. Обоснуйте факт бактериовыделения в данном случае. 

5. Какое лечение должно быть назначено в данном случае?