Лечебное дело. Сборник ситуационных задач (кейс-задания) - часть 45

353

При УЗИ органов брюшной полости выявлены гепатомегалия, диффузные

дистрофические изменения паренхимы печени.

Анализ кала на скрытую кровь – отрицательный. Общий анализ мочи: в пределах

нормы. Рентгенологическое исследование легких: без патологических изменений. ЭКГ –
без патологических изменений.
Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Обоснуйте назначение медикаментозного и немедикаментозного лечения данного
пациента.

5.  Через  4  недели  терапии  пациент  отметил  улучшение  самочувствия,  уменьшение
общей  слабости;  уровень  РНК  ВГС  (количественный  анализ)  составил  24  МЕ/мл.
Биохимия крови: АЛТ – 108 ед/л, АСТ – 72 ед/л, ГГТП – 29 ед/л; общий билирубин –
34  мкмоль/л;  ПТИ  -  60%;  общий  анализ  крови  –  в  пределах  нормы.  При  оценке  по
шкале  Бека  депрессии  не  выявлено.  Какова  Ваша  дальнейшая  лечебная  тактика?
Обоснуйте Ваш выбор.

354

Ситуационная задача 294 [K003235]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной С. 29 лет, программист, обратился в поликлинику к врачу-терапевту

участковому  с  жалобами  на  тупые,  ноющие  малоинтенсивные  боли  в  нижних  отделах
живота  ближе  к  левому  флангу,  возникающие  перед  дефекацией,  либо  усиливающиеся
сразу после опорожнения кишечника, длящиеся около 30-40 минут, разжиженный стул с
примесью  слизи и  небольших количеств  алой  крови,  частота  стула  до  5-6  раз  в  сутки,  в
том числе, в ночное время, ложные позывы на дефекацию с выделением из прямой кишки
только  слизи  с  примесью  алой  крови,  ощущение  урчания,  бурления  в  животе  в  течение
дня, снижение веса на 5 кг за прошедшие 4 месяца.

Из анамнеза: нарушение стула впервые отметил 5 месяцев назад после поездки на

юг в летнее время и связал  указанный симптом  с особенностями питания (употребление
больших  количеств  овощей  и  фруктов).  Диарея  сохранялась  и  прогрессировала  и  после
возвращения  из  отпуска.  Самостоятельно  принимал  Смекту,  Мезим  с  незначительным  и
нестойким эффектом. Через 1,5 месяца отметил появление в кале слизи и прожилок крови,
затем появились слабые боли по левому флангу живота. Начал приѐм Но-шпы. По совету
родственницы  2  недели  назад  в  течение  5  дней  принимал  Левомицетин  по  3  таблетки  в
день, на этом фоне значительно усилились диарея и боли в животе, увеличилась примесь
крови в кале, что и послужило поводом для обращения к участковому врачу. Обращение
за медицинской помощью откладывал, поскольку считал, что у него имеет место какое-то
инфекционное  заболевание  кишечника  и  опасался  госпитализации  в  инфекционное
отделение,  предпочитая  лечиться  самостоятельно.  В  прошлом  в  период  студенчества
имели  место  неоднократные  эпизоды  жидкого  стула,  появление  которых  пациент
связывал с употреблением якобы недоброкачественных продуктов. Лечился, как правило,
самостоятельно, употреблял отвары вяжущих средств.

При осмотре: состояние удовлетворительное, температура тела – 36,8°С, рост - 178

см,  вес  -  61  кг,  кожный  покров  и  видимые  слизистые  бледно-розовой  окраски.  Дыхание
везикулярное  во  всех  отделах,  хрипов  нет.  ЧД  -  18  в  1  минуту.  Сердце  -  тоны  звучные,
ритм правильный. ЧСС - 92 в 1 минуту. АД – 120/85 мм рт. ст. Язык умеренно диффузно
обложен сероватым налѐтом, влажный. Живот участвует в дыхании, умеренно равномерно
вздут,  при  поверхностной  пальпации  мягкий,  определяется  умеренная  болезненность  по
левому  флангу  живота,  при  глубокой  пальпации  отчѐтливая  болезненность  в  левой
подвздошной  области,  где  пальпируется  спазмированная,  плотноэластическая,
болезненная  сигмовидная  кишка;  остальные  отделы  толстой  кишки  безболезненны.
Пальпация  эпигастральной  и  подрѐберных  областей  безболезненна  Пузырные  симптомы
отрицательные.  Размеры  печени  и  селезѐнки  по  Курлову:  10×8×7  см  и  6×4  см
соответственно.  Край  печени  не  определяется.  Симптом  поколачивания  в  поясничной
области отрицательный.

В анализах: эритроциты - 3,02×10

/л, гемоглобин - 103 г/л, MCH - 23p/g, MCHC -

300 g/l , лейкоциты - 12,6×10

/л, СОЭ - 38 мм/час.

355

Копрограмма: кал разжиженный, неоформленный, мышечные волокна, крахмал

внутриклеточный  в  небольшом  количестве,  лейкоциты  -  до  30-40  в  поле  зрения,
эритроциты  в  значительном  количестве,  слизь  в  большом  количестве.  Фекальный
кальпротектин  -  532  мкг/г.  Общий  белок  сыворотки  -  62,3  г/л,  альбумины  -  49,3%,
глобулины - 50,7%, СРП - 95 мг/л. Ректороманоскопия без подготовки: аппарат введен до
18 см. Слизистая оболочка прямой кишки диффузно гиперемирована, отѐчна, выраженная
контактная  кровоточивость,  множественные  эрозии,  местами,  сливные,  покрытые
фибрином.  В  просвете  кишки  слизь,  окрашенная  кровью,  и  жидкие  каловые  массы  в
небольшом количестве.
Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Какие дополнительные методы исследования Вы назначили бы данному пациенту?

4. Определите план ведения пациента с использованием медикаментозных и
немедикаментозных методов.

5. Проведите экспертизу трудоспособности пациента.

356

Ситуационная задача 295 [K003238]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 59 лет обратилась на приѐм к врачу-терапевту участковому с жалобами

на боли механического и стартового характера в коленных суставах (больше справа),
которые уменьшаются при использовании топических и пероральных НПВП.

Из анамнеза известно, что данные симптомы беспокоят пациентку в течение 5 лет и

постепенно прогрессируют. Ранее за медицинской помощью пациентка не обращалась, по
совету  знакомых  использовала  эластичный  наколенник  при  ходьбе,  обезболивающие
препараты – 1-2 раза в неделю. Отмечает усиление болевого синдрома в течение 2 недель,
после  чрезмерной  физической  нагрузки  (работа  на  дачном  участке).  Из-за  усиления
болевого  синдрома  увеличила  частоту  приѐма  обезболивающих  средств.  В  настоящее
время,  находясь  на  пенсии,  продолжает  работать  продавцом  в  магазине.  Пять  лет  назад
была  диагностирована  язвенная  болезнь  ДПК.  Больная  получила  соответствующее
лечение и в настоящее время жалобы характерные для этой патологии отсутствуют.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. ИМТ – 35 кг/м

Окружность  талии  –  104  см,  окружность  бедер  –  110  см.  Кожные  покровы  чистые,
обычной  окраски.  При  осмотре  костно-мышечной  системы  определяется  незначительная
экссудация  в  правом  коленном  суставе,  варусная  деформация  коленных  суставов,  hallux
valgus с обеих сторон. При пальпации суставов болезненность в проекции щели правого
коленного  сустава.  Сгибание  в  коленных  суставах  справа  до  100-110  градусов,  слева  до
120-130 градусов, боль при максимальном сгибании справа, крепитация с обеих сторон. В
лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС –
70 ударов в минуту, АД – 135/85 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный
во всех отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Дизурии нет. Симптом поколачивания
по поясничной области отрицательный.

На рентгенограмме коленных суставов: незначительное сужение суставной щели,

субхондральный  склероз,  мелкие  краевые  остеофиты.  На  рентгенограмме  стоп  –
вальгусная  деформация  1  плюснефаланговых  суставов  с  обеих  сторон,  значительное
сужение  суставной  щели  и  крупные  остеофиты  в  1  плюснефаланговых  суставах  с  обеих
сторон.
Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Какие дополнительные методы обследования Вы бы назначили данному пациенту?
4.  Определите  план  ведения  пациентки  с  использованием  медикаментозных  и
немедикаментозных методов и профилактических мероприятий.
5.  Пациентка  повторно  обратилась  на  консультацию  через  5  лет.  За  это  время
отмечает прогрессирование суставного синдрома, ежедневную потребность в приѐме
НПВ,  недостаточный  эффект  от  приѐма  обезболивающих.  На  рентгенограмме
коленных  суставов  –  значительное  сужение  суставной  щели,  справа  –  до  контакта
костных  поверхностей,  крупные  остеофиты.  Какова  Ваша  дальнейшая  лечебная
тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

357

Ситуационная задача 296 [K003239]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 75 лет пришла на приѐм к врачу-терапевту участковому с жалобами на

интенсивную постоянную боль в поясничной области, усиливающуюся при поворотах
тела и наклонах вперѐд.

Больной себя считает в течение недели, когда во время работы в огороде (уборка

картофеля) появились вышеуказанные боли. С целью уменьшения болевого синдрома
принимала баралгин – с незначительным эффектом.

Из анамнеза: на пенсии (ранее работала преподавателем), профессиональные

вредности отрицает. Перенесѐнные операции: гистерэктомия в 44 года (по поводу
фибромиомы матки), хирургическая менопауза.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожный покров физиологической

окраски. Рост – 160 см, вес – 52 кг, ИМТ – 20,3 кг/м

. При осмотре костно-мышечной

системы  усилен  грудной  кифоз, подчѐркнут  поясничный  лордоз.  Болезненная пальпация
остистых отростков в поясничном отделе. В лѐгких везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД
–  16  в  минуту.  Тоны  сердца  приглушены,  ритм  правильный,  ЧСС  –  64  в  минуту,  АД  –
125/80  мм  рт.ст.  Язык  не  обложен,  влажный.  Живот  мягкий,  безболезненный  при
пальпации  во  всех  отделах.  Размеры  печени  -  9(0)×8×7  см.  Селезѐнка  не  увеличена.
Поколачивание по поясничной области безболезненное, дизурии нет. Стул оформленный
1 раз в сутки, без патологических примесей.

Общий анализ крови: эритроциты – 4,5×10

/л, гемоглобин – 130 г/л, лейкоциты –

7,8×10

/л, базофилы – 0%, эозинофилы – 1%, сегментоядерные нейтрофилы – 73%,

лимфоциты – 18%, моноциты - 8%, тромбоциты – 267×10

/л, СОЭ – 14 мм/час.

Общий анализ мочи: рН – 6,8, удельный вес – 1018, белок и сахар – отрицат,

лейкоциты – 2-3 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: общий белок – 74 г/л, щелочная фосфатаза – 140

МЕ/л, АСТ – 16 МЕ/л, АЛТ – 22 МЕ/л, глюкоза – 4,5 ммоль/л, креатинин – 75 мкмоль/л.

На рентгенограмме пояснично-крестцового отдела позвоночника – передняя

клиновидная деформация L3 и L4.
Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки.
4.  Определите  план  ведения  пациентки  с  использованием  медикаментозных  и
немедикаментозных методов (с указанием доз используемых препаратов).
5.  Пациентка  повторно  обратилась  на  консультацию  через  2  года.  По  данным
денситометрии  Т-критерий  в  поясничном  отделе  позвоночника  составил  -3,0  (в
начале лечения), -3,4 (через 1,5 года); в бедре показатели Т-критерия составили -2,2 и
-2,5

соответственно. Кроме того, 5 месяцев назад у пациентки был

низкоэнергетический перелом левой лучевой кости. Какова Ваша дальнейшая
лечебная тактика? Обоснуйте свой выбор.

358

Ситуационная задача 297 [K003241]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 42 лет, менеджер, обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами

на  боль  и  припухание  в  области  II-IV  проксимальных  межфаланговых  суставов,  II-III
пястно-фаланговых  суставов,  лучезапястных, коленных  суставах;  утреннюю  скованность
в  указанных  суставах  до  середины  дня;  снижение  веса  на  4  кг  за  последние  2  месяца,
слабость.  При  дополнительном  расспросе  отмечает,  что  стала  хуже  переносить
физическую  нагрузку:  при  подъѐме  на  3-4  этаж  появляется  одышка,  сердцебиение.
Указывает,  что  из-за  болей  и  скованности  в  суставах  стала  хуже  справляться  с
профессиональными обязанностями.

Больной себя считает в течение полугода, когда впервые появились и постепенно

прогрессировали  указанные  симптомы.  К  врачам  не  обращалась,  старалась  больше
отдыхать,  нерегулярно  принимала  анальгин,  без  существенного  эффекта.  Ухудшение
состояния  отмечает  в  последние  два  месяца,  когда  значительно  усилились  боли  в
суставах, появилась скованность, похудание, затем - слабость и сердцебиение. По совету
соседки  принимала  аспирин,  диклофенак  (в  последние  1,5  месяца  –  ежедневно),  с
незначительным положительным эффектом.

При осмотре: состояние удовлетворительное, положение активное, температура –

36,4°С. Кожные покровы бледные, сухие. Рост – 168 см, вес – 54 кг, ИМТ – 19,1 кг/м

. При

осмотре  костно-мышечной  системы  II-IV  проксимальные  межфаланговые,  II-III  пястно-
фаланговые  суставы,  лучезапястные,  коленные  суставы  отечные,  болезненные  при
пальпации,  движения  в  них  ограничены.  Определяется  баллотирование  надколенников,
западение межкостных промежутков на обеих кистях. Число болезненных суставов (ЧБС)
- 12, число припухших суставов (ЧПС) - 10. В лѐгких везикулярное дыхание, хрипов нет.
ЧД  –  16  в  минуту.  Тоны  сердца  ясные,  ритм  правильный,  ЧСС    –  104  в  минуту.  АД    –
120/80  мм  рт.ст.  Язык  не  обложен,  влажный.  Живот  обычных  размеров  и  формы,
участвует в дыхании, безболезненный при пальпации. Печень - 9(0)×8×7 см. Селезѐнка не
увеличена. Поколачивание по поясничной области безболезненное. Стул оформленный 1
раз в сутки, без патологических примесей. Мочеиспускание 4-5 раз в сутки, дизурии нет.

Общий анализ крови: эритроциты - 3,3×10

/л, гемоглобин – 95 г/л, МСН – 24 пг,

MCV – 75 фл, лейкоциты - 7,9×10

/ л, базофилы – 0%, эозинофилы – 2%, сегментоядерные

нейтрофилы – 69%, лимфоциты – 18%, моноциты - 11%, тромбоциты – 392×10

/л, СОЭ -

35 мм/час.

Общий анализ мочи: прозрачная, удельная плотность – 1010, реакция – слабо

кислая, белок и сахар – отсутствуют, эпителий плоский – 4-6 в поле зрения, лейкоциты –
3-5 в поле зрения, эритроциты, бактерии – отсутствуют.

Биохимический анализ крови: глюкоза – 4,8 ммоль/л, креатинин – 85 мкмоль /л,

СКФ – 68 мл/мин, билирубин – 14,5 мкмоль/л, АСТ – 24 МЕ/л, АЛТ – 30 МЕ/л, мочевая
кислота – 224 мкмоль/л, СРП – 30,5 мг/л.

РФ – 120 МЕ/л, антинуклеарный фактор — отрицательный.
Общая самооценка здоровья пациентом – 56 мм по шкале ВАШ.
Рентгенография кистей и стоп: околосуставной остеопороз, преимущественно в II-

IV проксимальных межфаланговых, II-III пястно-фаланговых суставах.

359

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки.

4. Какие препараты симптоматического действия Вы бы назначили пациентке в
течение 5-7 дней до получения результатов дообследования (с указанием дозы и
кратности приѐма)? Обоснуйте свой выбор.

5. Пациентка дообследована: железо сыворотки – 6 мкмоль/л, ОЖСС – 58 мкмоль/л,
ферритин – 115 нг/мл, витамин В12 – 450 нг/мл, фолиевая кислота – 45 нг/мл, проба
Зимницкого  –  без  патологии,  суточная  протеинурия  –  отрицательная,  на  ФГДС  –
грыжа  пищеводного  отверстия  диафрагмы  I  степени,  хронический  гастрит;  на
флюорографии  лѐгких  без  патологии;  осмотр  гинеколога  –  без  патологии.
Определите дальнейшую тактику ведения данной пациентки. Обоснуйте свой выбор.

360

Ситуационная задача 298 [K003262]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной К. 17 лет жалуется на слабость, повышенную утомляемость, похудание,

субфебрильную  температуру.  Анамнез:  обследован  по  поводу  контакта  с  больным
туберкулѐзом родственником. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л – 15 мм. Проба с аллергеном
туберкулѐзным  рекомбинантным  (Диаскинтест)  –  10  мм.  На  обзорной  рентгенограмме
органов  грудной  клетки  в  прямой  проекции  –  тень  корня  левого  лѐгкого  расширена,
деформирована,  наружный  контур  размытый,  неровный,  в  верхней  доле  левого  лѐгкого
определяется фокусная тень 1,5×2,5 см в диаметре, средней интенсивности, однородная, с
размытыми контурами.
Вопросы:

1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?

3. С какими неспецифическими заболеваниями лѐгких следует провести
дифференциальный диагноз?

4. Какие осложнения возможны у данного больного?

5. Укажите принципы лечения пациента в данной ситуации.

содержание .. 43 44 45 46 ..