Лечебное дело. Сборник ситуационных задач (кейс-задания) - часть 43

 

  Главная      Учебники - Разные     Лечебное дело. Сборник ситуационных задач (кейс-задания)

 

поиск по сайту           правообладателям

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  41  42  43  44   ..

 

 

Лечебное дело. Сборник ситуационных задач (кейс-задания) - часть 43

 

 

337

 

 

Ситуационная задача 284 [K003201] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Мужчина 56 лет в течение 12 лет отмечает повышение уровня мочевой кислоты до 

850  мкмоль/л.  Нерегулярно  принимает  Аллопуринол.  Отмечал  несколько  приступов 
артрита  в  области  локтевых  и  плечевых  суставов  за  последние  2  года.  В  течение  3  лет 
повышение  АД  до  200/120  мм  рт.  ст.  Лечение  комбинацией  ингибиторов  АПФ  – 
Эналаприл  10  мг  и  блокаторов  медленных  кальциевых  каналов  –  Амлодипин  10  мг  - 
неэффективно.  

Масса  тела  избыточная.  Отмечена  пастозность  лица  и  нижних  конечностей. 

Температура  тела  36,6  °С.  Имеются  тофусы  в  области  проксимальных  межфаланговых 
суставов с обеих сторон, в области локтевых суставов.  

В лѐгких дыхание везикулярное.  
Сердце: тоны правильные, 80 в минуту, акцент II тона над аортой.  
Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезѐнка не увеличены.  
Анализ крови: Нв – 110 г/л, лейкоциты – 5,4×10

9

/л, СОЭ – 12 мм/ч.  

Общий  анализ  мочи:  относительная  плотность  1,008  г/л,  белок  –  0,066  г/л, 

лейкоциты  –  3–4  в  поле  зрения,  цилиндры  –  до  15  в  поле  зрения,  кристаллы  мочевой 
кислоты. Креатинин сыворотки крови – 200 мкмоль/л. 
Вопросы: 

1. Поставьте наиболее вероятный диагноз. 

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае? 

3. Какое лечение следует назначить данному больному? 

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз? 

5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания? 

338

 

 

Ситуационная задача 285 [K003202] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больная А. 24 лет жалуется на головную боль, слабость, боли в суставах. 
Больна  3  года.  Заболевание  началось  с  высокой  температуры,  появления 

эритематозной  сыпи  на  туловище  и  конечностях  и  макрогематурии.  Получала 
нерегулярно Преднизолон 30 мг в сутки, но в дальнейшем от лечения отказалась. Спустя 
год  возник  артрит,  появилось  генерализованное  увеличение  лимфоузлов.  При 
обследовании  был  выявлен  перикардит,  плеврит.  Настоящее  ухудшение  в  течение  2 
месяцев. 

Объективно:  состояние  тяжѐлое.  Питание  пониженное.  Кожные  покровы  сухие, 

отмечаются  участки  эритематозной  сыпи  на  коже  спины.  Пальпируются  увеличенные 
лимфатические  узлы  до  1  см  в  диаметре.  Отмечается  скованность,  отѐчность  в 
межфаланговых  суставах  кистей.  Деформаций  нет.  Дыхание  ослабленное  в  нижних 
отделах  с  обеих  сторон,  там  же  притупление  при  перкуссии.  Сердце  расширено  в 
поперечнике (14,5 см), тоны глухие. Пульс – 108 уд/мин., ритм правильный. Артериальное 
давление  –  150/90  мм  рт.  ст.  Печень  выступает  из-под  края  рѐберной  дуги  на  1,5  см. 
Селезѐнка не пальпируется. Отѐчность голеней. 

Анализ  крови:  гемоглобин  –  64  г/л,  эритроциты  –  1,8×10

12

/л,  тромбоциты  – 

180×10

9

/л, лейкоциты – 4,2×10

9

/л, СОЭ – 56 мм/ч. 

Анализ мочи: удельный вес – 1010, белок – 1,2%, в осадке до 40 эритроцитов в поле 

зрения,  холестерин  сыворотки  крови  –  6,4  ммоль/л,  креатинин  сыворотки  крови  –  124 
мкмоль/л, общий белок сыворотки крови – 51 г/л, альбумин – 25 г/л. 
Вопросы: 

1. Назовите предполагаемый диагноз. 

2. Предложите план дополнительного обследования больного. 

3. Чем обусловлены изменения лабораторных показателей? 

4. С какими заболеваниями проводится дифференциальный диагноз? 

5. Предложите план лечения. 

339

 

 

Ситуационная задача 286 [K003223] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Женщина  27  лет,  экономист,  направлена  из  женской  консультации  к  врачу-

терапевту  участковому  для  планового  осмотра.  Наблюдается  в  женской  консультации  в 
связи  с  I  беременностью,  срок  беременности  составляет  26  недель.  Жалоб  активно  не 
предъявляет.  Отмечает  небольшую  слабость  и  одышку  при  подъѐме  на  3-4  этаж,  однако 
считает указанные симптомы связанными с беременностью и к врачу по данному поводу 
не обращалась. 

Из  анамнеза  известно,  что  беременность  пациентки  протекает  без  осложнений, 

сопутствующую патологию отрицает. Родилась вторым ребѐнком в семье, в детстве часто 
болела ОРВИ. Менструации с 13 лет  по 5 дней. Менструальный цикл 27 дней. 

При осмотре: состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. 

Кожный  покров  физиологической  окраски.  Рост  –  170  см,  вес  –  74  кг  (прибавка  в  весе 
составила 7 кг). Отѐков нет. Температура 36,4°С. В лѐгких везикулярное дыхание, хрипов 
нет. ЧД – 20 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 100 в минуту. АД – 
110/60  мм  рт.ст.  Обхват  живота  94  см.  Печень  -  9(0)×8×7  см.  Желчный  пузырь  не 
пальпируется.  Селезѐнка  не  увеличена.  Поколачивание  по  поясничной  области 
безболезненное. Стул оформленный 1 раз в сутки, без патологических примесей. 

Мочеиспускание 4-5 раз в сутки, дизурии отрицает. 
Общий анализ крови: эритроциты - 2,9 × 10

12

/л, гемоглобин – 90 г/л, МСН – 23 пг, 

MCV–74 фл, лейкоциты-4,9 × 10

9

/ л, базофилы – 0%, эозинофилы – 1%, сегментоядерные 

нейтрофилы – 73%, лимфоциты – 18%, моноциты –  8%, тромбоциты –  192×10

9

/л, СОЭ - 

25 мм/час. 

Общий  анализ  мочи:  прозрачная,  удельная  плотность  –    1020,  реакция  –    слабо 

кислая, белок и сахар – отсутствуют, эпителий плоский –  1-2 в поле зрения, лейкоциты –  
1-2 в поле зрения, эритроциты – 0 в поле зрения. 
Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. Обоснуйте свой выбор. 

2. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 

3.  Пациентка  повторно  обратилась  на  приѐм  с  результатами  обследования: 
сывороточное  железо  –  6  мкмоль/л,  ОЖСС  –  94  мкмоль/л,  степень  насыщения 
трансферрина  железом  –  6,4%,  осмотр  гинеколога  –  данных  за  кровотечение  нет. 
Определите тактику ведения пациентки с указанием дозы и длительности терапии. 

340

 

 

4.  Пациентка  обратилась  на  приѐм  врача-терапевта  участкового  через  1,5  года.  Все 
рекомендации  выполняла,  три  месяца  назад  в  связи  с  производственной 
необходимостью вышла на работу, два месяца назад отметила появление  усталости 
(связывает с интенсивностью профессиональной деятельности). Также периодически 
стали беспокоить боли в эпигастрии, купирующиеся приѐмом Дюспаталина. В общем 
анализе крови: эритроциты – 3,2×10

12

/л, гемоглобин – 95 г/л, MCH– 21 пг, MCV–74 

фл, лейкоциты – 6,8×10

9

/л, формула – без изменений, тромбоциты –  225×10

9

/л, СОЭ 

– 16 мм/час. Ваша дальнейшая лечебная тактика. Обоснуйте свой выбор. 

5. Оцените трудоспособность пациентки. В случае нетрудоспособности укажите, кем 
выдается и продлевается листок нетрудоспособности и его средние сроки. 

341

 

 

Ситуационная задача 287 [K003224] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больная  Н.  63  лет,  пенсионерка,  обратилась  на  приѐм  к  врачу-терапевту 

участковому  в  сопровождении  дочери.  Предъявляет  жалобы  на  выраженную  слабость, 
нарастающую  в  течение  последних  шести  месяцев.  Также  дочь  указывает  на  появление 
когнитивных  нарушений  у  мамы  (забывчива,  иногда  теряется  при  пользовании  бытовой 
техникой) 

Из анамнеза известно, что пациентка страдает артериальной гипертензией, целевые 

показатели  АД  достигнуты  на  фоне  комбинированного  приема  лизиноприла  и 
амлодипина.  За  медицинской  помощью  ранее  обращалась  редко,  преимущественно  для 
прохождения диспансеризации. 

Состояние удовлетворительное. Рост – 161 см, вес – 56 кг, ИМТ – 21,6 кг/м

2

. Кожа 

и  слизистые  бледные. Лимфоузлы  не  увеличены.  Молочные  железы  мягкие.  Отѐков нет. 
Костно-суставно-мышечная  система  –  без  особенностей.  Дыхание  везикулярное,  хрипов 
нет, ЧД –  16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС –  84 в 1 минуту. 
АД  –  130/80  мм  рт.ст.  Язык  малинового  цвета,  не  обложен.  Живот  мягкий, 
чувствительный к пальпации в эпигастральной области. Печень выступает на 2 см из-под 
рѐберной  дуги,  край  эластичный.  Селезѐнка  не  увеличена.  Дизурии  нет.  Симптом 
поколачивания  по  поясничной  области  отрицательный.  Стул  оформлен,  регулярный, 
обычного цвета. Чувствительных и двигательных нарушений не выявлено. 

Общий  анализ  крови,  выполненный  в  неотложном  порядке:  эритроциты  (RBC)  - 

2,31×10

12

/л,  гемоглобин  (Hb)  –  52  г/л,  MCV  –  108  fl,  MCH  –  36,1  pg,  MCHC  –  391  г/л, 

лейкоциты (WBC) - 2,8 х 10

9

/л: базофилы – 0%, эозинофилы – 1%, палочкоядерные – 1%, 

сегментоядерные  –  84%,  лимфоциты  –  12%,  моноциты  –  2%.  Тромбоциты  (PLT)  – 
76×10

9

/л. СОЭ – 31 мм/час. 

Вопросы: 

1. Выскажите и обоснуйте мнение о наиболее вероятных диагнозах. 

2.  Вы  врач  участковый  терапевт.  Предложите  и  обоснуйте  дальнейшую  тактику 
ведения пациентки. 

3. Пациентка на приѐме через 1 месяц. В течение первых двух недель находилась на 
лечении  в  терапевтическом  стационаре,  затем  продолжала  лечение  дома.  При 
проведении  ФГДС  выявлен  атрофический  гастрит.  В  течение  прошедшего  месяца 
получала  Цианокобаламин  500  мкг  в  сутки.  Отметила  существенное  уменьшение 
слабости, однако сохраняются забывчивость, трудность подбора слов при общении. 
Перед  явкой  к  врачу-терапевту  участковому  выполнен  общий  анализ  крови: 
эритроциты (RBC) - 3,95 × 10

12

/л, гемоглобин (Hb) – 96 г/л, MCV – 88 fl, MCH – 32,3 

pg, MCHC – 348 г/л. Лейкоциты (WBC) - 5,6 × 10

9

/л. Тромбоциты (PLT) – 199 × 10

9

/л. 

СОЭ  –  25  мм/час.  Какое  лечение  Вы  будете  применять  в  дальнейшем?  Обоснуйте 
Ваш выбор. 

342

 

 

4. Дочь хочет направить маму для дальнейшего лечения в санаторий и просит указать 
профиль наиболее подходящих санаториев. Обоснуйте Ваше решение. 

5.  Дочь  пациентки  интересуется,  какими  немедикаментозными  средствами  (диета) 
можно повысить уровень гемоглобина. Выскажите и обоснуйте своѐ мнение. 

343

 

 

Ситуационная задача 288 [K003226] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Мужчина  48  лет  обратился  к  врачу-терапевту  участковому  с  жалобами  на  общую 

слабость, повышенную утомляемость, тупые ноющие боли в области правого подреберья, 
тошноту,  отрыжку  воздухом,  снижение  аппетита,  периодически  возникающий  кожный 
зуд. 

Из  анамнеза  известно,  что  пациент  употребляет  алкоголь  (более  60  г  этанола  в 

сутки)  в  течение  13  лет.  Два  года  назад  появились  боли  ноющего  характера  в  области 
правого  подреберья,  общая  слабость,  тошнота,  периодически  возникающий  кожный  зуд, 
усиливающийся  в  вечернее  время.  За  медицинской  помощью  пациент  не  обращался. 
Периодически  принимал  баралгин,  антигистаминные  средства,  ферментные  препараты: 
креон  по  25000  Ед.  два  раза  в  сутки;  эффекта  от  принимаемых  препаратов  не  отметил. 
Настоящее  обострение  в  течение  последних  трех  недель,  когда  после  употребления 
алкоголя  появились  слабость,  почти  постоянные  тупые  боли  в  области  правого 
подреберья, тошнота, отрыжка воздухом, снижение аппетита. Операций, гемотрансфузий 
не было. 

При осмотре: состояние удовлетворительное; рост – 178 см, вес – 79 кг, ИМТ – 24,9 

кг/м

2

.  Кожные  покровы  желтушной  окраски,  склеры  иктеричны;  выявляются 

телеангиэктазии  на  груди,  спине,  плечах,  «пальмарная»  эритема.  В  лѐгких  дыхание 
везикулярное,  хрипов  нет.  ЧД    –  16  в  минуту.  Тоны  сердца  приглушены,  ритм 
правильный. ЧСС  – 70 в 1 минуту; АД  – 130/80 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым 
налѐтом у корня. Живот мягкий, при поверхностной пальпации умеренно болезненный в 
области  правого  подреберья.  Размеры  печени  по  Курлову:  9  (+2)×8×7  см;  при  глубокой 
пальпации  печень  плотноватой  консистенции,  определяется  умеренная  болезненность. 
Селезѐнка не пальпируется. Дизурий нет. Симптом поколачивания по поясничной области 
отрицательный. 

Результаты исследований: 
Общий анализ крови: эритроциты – 4,4×10

12

/л; лейкоциты – 6,3×10

9

/л; нейтрофилы 

сегментоядерные – 64%; нейтрофилы палочкоядерные – 1%; лимфоциты – 28%; моноциты 
– 4%; эозинофилы – 2%; базофилы – 1%; Нb – 148 г/л; тромбоциты – 217×10

9

/л; СОЭ – 18 

мм/ч. 

Биохимия  крови:  общий  билирубин  –  25  мкмоль/л;  непрямой  билирубин  –  22,5 

мкмоль/л; прямой билирубин – 2,5 мкмоль/л; АЛТ – 203 ед/л; АСТ – 214 ед/л; ГГТП – 89 
ед/л; ЩФ – 298 ед/л; ТГ – 3,9 ммоль/л; ХС-ЛПНП – 2,8 ммоль/л; ХС-ЛПВП – 1,5 ммоль/л; 
глюкоза – 5,0 ммоль/л; креатинин – 62 мкмоль/л; мочевина – 2,8 ммоль/л; альбумин – 43 
г/л;  общий  белок  –  71,5  г/л;  альфа-1-глобулины  –  3,2  г/л;  альфа-2-глобулины  –  5,7  г/л; 
бета-глобулины – 7,1 г/л; γ-глобулины – 12,5 г/л; альфа-фетопротеин – 3,1 ед/л; ферритин 
–  54  мкг/л;  трансферрин  –  2,6  г/л;  калий–  3,7ммоль/л;  Na–  137,5  ммоль/л;  железо  –  21,5 
мкмоль/л; амилаза – 44 ед/л; ХС – 5,3 ммоль/л. ПТИ - 84%.  

344

 

 

Иммуноферментный  анализ  (исследование  крови  на  маркѐры  гепатитов  В,  С): 

НВsAg (-); анти-НВs (-); анти-НВсIgG (-); HBeAg (-); анти-НВе (-); анти-НВсIgМ (-); анти-
HCV  –  отриц.  Эластометрия  печени:  определена  стадия  F2  (по  шкале  МETAVIR), 
умеренный  фиброз.  Кал  на  скрытую  кровь  –  отриц.  Рентгенологическое  исследование 
лѐгких:  без  патологических  изменений.  ЭКГ  –    без  патологических  изменений.  Общий 
анализ мочи: в пределах нормы. 
Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 

4. Обоснуйте назначение медикаментозного и немедикаментозного лечения данного 
пациента. 

5. При обращении к врачу-терапевту участковому через месяц после лечения пациент 
отметил  улучшение  самочувствия:  исчезли  слабость,  повышенная  утомляемость, 
тупые  боли  в  области  правого  подреберья,  тошнота,  отрыжка  воздухом.  При 
объективном  осмотре:  кожные  покровы  чистые,  обычной  окраски.  Размеры  печени 
по  Курлову:  9×8×7  см.  Селезѐнка  не  увеличена.  Общий  анализ  крови  –  в  пределах 
нормы. Биохимия крови: общий билирубин – 18 мкмоль/л; непрямой билирубин – 16 
мкмоль/л; прямой билирубин – 2,0 мкмоль/л; АЛТ – 40 ед/л, АСТ – 38 ед/л, ГГТП – 
26  ед/л;  ЩФ  –  125  ед/л;  ТГ  –  2,6  ммоль/л.  При  УЗИ  органов  брюшной  полости 
выявлены диффузные дистрофические изменения в паренхиме печени. Какова Ваша 
дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор. 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  41  42  43  44   ..