Лечебное дело. Сборник ситуационных задач (кейс-задания) - часть 41

321

 

 

Ситуационная задача 268 [K003095] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

К    врачу-терапевту  участковому  обратился  больной  52  лет  с  жалобами  на 

систематический  кашель  с  отделением  скудного  количества  слизистой  мокроты, 
преимущественно  в  утренние  часы,  одышку  с  затруднением  выдоха,  возникающую  при 
обычной физической нагрузке, снижение массы тела. 

Курит с 20 лет (30 сигарет в день), работает наборщиком в типографии. В течение 

предшествующих  5  лет  беспокоит  хронический  кашель,  в  последние  2  года 
присоединились прогрессирующая одышка при ходьбе, которая значительно ограничивает 
физическую  работоспособность  и  снижение  массы  тела.  Два  месяца  назад  перенѐс 
простудное  заболевание,  на  фоне  которого  отметил  значительное  усиление  кашля  и 
одышки,  амбулаторно  принимал  Азитромицин.  Самочувствие  улучшилось,  но 
сохраняется  выраженная  одышка,  в  связи  с  чем  обратился  в  поликлинику.  В  течение 
последнего  года  подобных  эпизодов  простудных  заболеваний  с  усилением  кашля  и 
одышки, кроме указанного, не отмечалось. 

Перенесѐнные  заболевания:  правосторонняя  пневмония  в  40-летнем  возрасте, 

аппендэктомия в детском возрасте. Аллергоанамнез не отягощѐн. 

Общее состояние  удовлетворительное. Пониженного питания, рост  - 178 см, вес - 

56  кг.  Кожные  покровы  обычной  окраски,  отѐков  нет.  Грудная  клетка  бочкообразной 
формы,  при  перкуссии  лѐгких  –  коробочный  звук,  при  аускультации  –  диффузно 
ослабленное  везикулярное  дыхание,  частота  дыханий  –  18  в  минуту,  SpO

2

    -  96%.  Тоны 

сердца ритмичные, пульс - 88 в минуту, акцент II тона над лѐгочной артерией. АД - 130/80 
мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края рѐберной дуги 
на 4 см. 
Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования. 

4. Назначьте и обоснуйте лечение. 

5. Составьте план диспансерного наблюдения. 

322

 

 

Ситуационная задача 269 [K003179] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЁРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больной  Н.  49  лет  поступил  с  приѐма  врача-терапевта  участкового  в 

терапевтическое  отделение  с  жалобами  на  повышение  температуры  тела  до  38,2  °С  с 
ознобом,  одышку,  кашель  со  скудной  мокротой,  боль  в  правом  боку  при  глубоком 
дыхании. Болен в течение 5 дней. 

Объективно:  состояние  средней  тяжести,  цианоз  губ,  кожные  покровы  бледные. 

Левая  половина  грудной  клетки  отстаѐт  при  дыхании,  под  лопаткой  слева  укорочение 
перкуторного  звука,  там  же  выслушивается  крепитация,  частота  дыхательных  движений 
(ЧДД) – 25 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны, пульс – 100 ударов в минуту, 
артериальное давление (АД) – 100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и 
селезѐнка не увеличены. Отѐков нет. 

На рентгенограмме в области нижней доли левого лѐгкого выявлена инфильтрация. 

В  гемограмме:  гемоглобин  –  126  г/л;  лейкоциты  –  12  тысяч,  палочкоядерные  –  11%, 
сегментоядерные – 46%, СОЭ – 38 мм/час. 

Больному был назначен Ампициллин 1000000 ЕД в/м 6 раз в сутки. 
На 5 день лечения состояние больного ухудшилось, температура тела повысилась 

до  40,1  °С,  появилась  обильная  гнойная  мокрота,  наросли  признаки  интоксикации.  На 
компьютерной  томографии  лѐгких  в  нижней  доле  слева  выявлена  полость  до  1,2  см  в 
диаметре. 
Вопросы: 

1. Поставьте наиболее вероятный диагноз. 

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае? 

3. Какое лечение следует назначить данному больному? 

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз? 

5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания? 

323

 

 

Ситуационная задача 270 [K003180] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЁРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больной  44  лет  жалуется  на  боль  в  левом  подреберье  с  иррадиацией  в  левую 

надключичную  область,  усиливающуюся  при  глубоком  дыхании,  тошноту,  рвоту  с 
примесью желчи, кашель с мокротой. Около 6 часов назад появился озноб. Затем боль в 
левом  подреберье,  рвота  съеденной  пищей.  Вызванной  бригадой  скорой  медицинской 
помощи  диагностирован  острый  гастрит,  введены  анальгетики  и  спазмолитики.  После 
некоторого  облегчения  боли  возобновились  (2  часа  назад),  была  повторная  рвота.  При 
осмотре  врачом  вновь  вызванной  скорой  медицинской  помощи  больной  лежит на  левом 
боку.  Состояние  средней  тяжести,  слева  над  проекцией  нижней  доли  определяется 
крепитация, частота дыхательных движений (ЧДД) – 26 в минуту, АД – 110/70 мм рт. ст. 

Тоны  сердца  приглушены.  Ритм  правильный,  96  в  минуту.  Живот  мягкий,  при 

пальпации  болезненный  в  эпигастрии.  Температура  тела  39,4  °С.  На  ЭКГ:  ритм 
синусовый,  нормальное  положение  электрической  оси  сердца.  При  рентгенографии  – 
затемнение над диафрагмой и в нижней доле слева. 
Вопросы: 

1. Поставьте наиболее вероятный диагноз. 

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае? 

3. Какое лечение следует назначить данному больному? 

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз? 

5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания? 

324

 

 

Ситуационная задача 271 [K003181] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЁРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больной  35  лет  госпитализирован  в  стационар  после  осмотра  на  дому  врачом-

терапевтом участковым. Жалобы на мучительный сухой кашель с отделением небольшого 
количества вязкой слизистой мокроты, одышку, боль в левом боку при глубоком дыхании 
и кашле, резкую общую слабость. 

Заболел  3  дня  назад.  Днѐм  переохладился,  вечером  внезапно  почувствовал  озноб, 

общую  слабость.  Температура  тела  повысилась  до  39,6  °С,  ознобы  не  повторялись, 
температура оставалась на высоких цифрах, присоединился кашель, одышка и затем боль 
в боку при дыхании. 

Объективно:  состояние  тяжѐлое.  Акроцианоз.  Крылья  носа  раздуваются  при 

дыхании.  Гиперемия  щѐк,  больше  слева,  небольшой  цианоз  слизистых,  на  губах  герпес. 
Левая  половина  грудной  клетки  отстаѐт  при  дыхании,  в  верхних  отделах  еѐ  усиление 
голосового  дрожания.  При  перкуссии  притупление  слева  в  верхних  отделах,  здесь  же 
определяется  бронхиальное  дыхание  высокого  тембра,  шум  трения  плевры  спереди, 
хрипов не слышно. Частота дыхательных движений (ЧДД) – 32 в минуту. Над остальной 
поверхностью  лѐгких  дыхание  везикулярное,  хрипов  нет.  Пульс  –  112  в  минуту, 
ритмичный. Артериальное давление – 100/60 мм рт. ст. 
Вопросы: 

1. Поставьте наиболее вероятный диагноз. 

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае? 

3. Какое лечение следует назначить данному больному? 

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз? 

5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания? 

325

 

 

Ситуационная задача 272 [K003182] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЁРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Вызов на дом врача-терапевта участкового к больной 33 лет. Предъявляет жалобы  

на  резкую  одышку  смешанного  типа,  кашель  с  отделением  незначительного  количества 
слизистой вязкой мокроты, резкую общую слабость. Страдает приступами удушья 4 года. 
Многократно  лечилась  в  стационаре.  В  процессе  лечения  неоднократно  применялись 
короткие  курсы  кортикостероидной  терапии.  Приступы  обычно  купировались 
ингаляциями  Беротека,  таблетками  Теофиллина.  Неделю  назад  переболела  острой 
респираторной  вирусной  инфекцией.  Лечилась  домашними  средствами.  На  этом  фоне 
приступы  стали  повторяться  по  5–6  раз  в  день.  В  течение  последних  суток  одышка  не 
исчезает.  Ингаляции  Беротека  уменьшали  одышку  на  короткое  время,  в  связи  с  чем 
больная пользовалась препаратом 6–8 раз в день.  

Объективно:  состояние  тяжѐлое.  Больная  не  может  лежать  из-за  одышки.  Кожа 

бледная,  небольшой  цианоз.  Грудная  клетка  эмфизематозна,  перкуторный  звук 
коробочный. Дыхание резко ослаблено, местами определяется с трудом. Выход удлинѐн, 
на  выходе  высокотональные  свистящие  хрипы.  ЧДД  –  26  в  минуту.  Тоны  сердца 
приглушены.  Пульс  –  120  ударов  в  минуту,  ритмичный.  Артериальное  давление  (АД)  – 
150/95 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Госпитализирована в стационар. 
Вопросы: 

1. Поставьте наиболее вероятный предварительный диагноз. 

2. Какие методы исследования необходимы для уточнения диагноза? 

3. Какое лечение следует назначить данному больному? 

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз? 

5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания? 

326

 

 

Ситуационная задача 273 [K003183] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЁРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больной  52  лет  3  день  после  операции  аппендэктомии.  При  попытке  подняться  с 

постели  внезапно  появилась  одышка,  сухой  кашель,  давящая  боль  по  всей  передней 
поверхности  грудной  клетки,  резкая  общая  слабость,  через  сутки  присоединилось 
кровохаркание. 

Объективно: состояние средней тяжести, цианоз, набухание шейных вен. В лѐгких 

дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений (ЧДД) – 36 в минуту. 
Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент 2 тона на лѐгочной артерии.  

ЭКГ:  правограмма,  глубокий  зубец  S  в  I  отведении,  зубец  Q  в  III  отведении, 

глубиной  ⅓  зубца  R  и  продолжительностью  0,02  секунды.  Депрессия  сегмента  SТ  и 
отрицательный зубец Т в V1–V3 отведениях, высокие зубцы Р в стандартных отведениях. 
Вопросы: 

1. Поставьте наиболее вероятный диагноз. 

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае? 

3. Какое лечение следует назначить данному больному? 

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз? 

5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания? 

327

 

 

Ситуационная задача 274 [K003184] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЁРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больной  53  лет  самостоятельно  обратился  в  поликлинику  к  врачу-терапевту 

участковому  с  жалобами  на  интенсивную  давящую  боль  за  грудиной  с  иррадиацией  в 
шею,  левую  руку.  Из  анамнеза:  около  6  месяцев  отмечает  приступы  давящих  болей  за 
грудиной, возникающих во время физической нагрузки, исчезающих в покое.  

Объективно:  состояние  средней  тяжести,  бледность  кожи,  акроцианоз.  Пальпация 

грудной клетки болезненности не вызывает. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. 
Границы  сердца  расширены  влево  до  средино-ключичной  линии.  Тоны  сердца  глухие, 
ритм правильный. Пульс – 96 ударов в минуту, ритмичный. АД – 150/90 мм рт. ст.  

ЭКГ: ритм синусовый, смещение сегмента SТ в  I и  II отведениях ниже изолинии, 

сливается с зубцом Т, в III отведении сегмент SТ ниже изолинии, патологический зубец Q 
не выявляется. 

Пациент срочно госпитализирован. 

Вопросы: 

1. Поставьте наиболее вероятный диагноз. 

2.  Какие  лечебные  мероприятия  необходимо  провести  такому  больному  на 
амбулаторном этапе? 

3.  Какие  диагностические  мероприятия  необходимо  провести  такому  больному  на 
стационарном этапе? 

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз? 

5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания? 

328

 

 

Ситуационная задача 275 [K003185] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЁРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больная  29  лет  жалуется  на  резкую  одышку,  заставляющую  еѐ  принимать 

вынужденное  положение  сидя,  кашель  с  отделением  мокроты,  диффузно  окрашенной 
свежей  кровью.  Наблюдается  у  врача-терапевта  участкового  по  поводу  заболевания 
сердца. Около 5 лет отмечает одышку при физической нагрузке, периодический кашель, 
сухой  или  со  скудным  количеством  светлой  мокроты.  Иногда  замечала  в  мокроте 
прожилки  крови.  Накануне  поступления  в  больницу  работала  физически.  Ночью 
проснулась из-за приступа удушья и бригадой скорой помощи доставлена в стационар. 

Объективно:  состояние  тяжѐлое.  Румянец  на  щеках.  Выраженный  цианоз  губ  и 

языка. Отѐков нет. 

В лѐгких дыхание везикулярное, мелкопузырчатые влажные хрипы с обеих сторон 

в  нижних  отделах.  Частота  дыхательных  движений  (ЧДД)  –  26  в  минуту.  При 
аускультации сердца ритм правильный, 88 в минуту, хлопающий 1 тон и щелчок открытия 
митрального  клапана  на  верхушке,  акцент  2  тона  на  лѐгочной  артерии,  диастолический 
шум с пресистолическим усилением на верхушке и в 5 точке. Печень не увеличена. Живот 
мягкий, безболезненный при пальпации. 
Вопросы: 

1. Поставьте наиболее вероятный диагноз. 

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае? 

3. Какое лечение следует назначить данному больному? 

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз? 

5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?