Лечебное дело. Сборник ситуационных задач (кейс-задания) - часть 40

313

 

 

Ситуационная задача 260 [K002970] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Женщина  24  лет  жалуется  на  боли  в  поясничной  области  и  повышение 

температуры  тела  в  течение  последних  двух  дней.  В  течение  последней  недели 
отмечались боли при мочеиспускании, а выраженная боль и лихорадка появились вчера. 
Сегодня  присоединилась  тошнота,  но  рвоты  не  было.  Боль  преимущественно 
локализуется  в  правой  части  поясницы,  она  постоянная,  тупая,  без  иррадиации.  Вчера 
вечером  пациентка  приняла  400  мг  Ибупрофена,  чтобы  заснуть,  но  боль  сохраняется,  и 
утром  она  решила  обраться  к  врачу-терапевту  участковому.  Пациентка  замужем, 
менструации  регулярные,  последние  –  1  неделю  назад.  В  качестве  контрацепции 
использует  внутриматочную  спираль.  Выделения  из  половых  путей  отрицает. 
Мочеиспускание 5-7 раз в сутки, моча выделяется в обычном количестве, в последние два 
дня мутная, пенистая. 

Объективно: температура тела 38,3 °С, ЧСС - 112 в минуту, АД - 120/70 мм рт. ст., 

частота  дыхания  -  15  в  минуту.  При  пальпации  правого  рѐберно-позвоночного  угла 
имеется  выраженная  болезненность,  поколачивание  в  области  почек  резко  болезненно 
справа. Отѐков нет. Физикальное обследование других отклонений от нормы не выявляет. 
Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 

2.  Какие  лабораторные  исследования  следует  использовать  для  подтверждения 
диагноза? 

3. Какие заболевания следует рассматривать в рамках дифференциального диагноза 
болей в поясничной области у молодой женщины? 

4. Сформулируйте план лечения. 

5. Сформулируйте прогноз. 

314

 

 

Ситуационная задача 261 [K002974] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Мужчина  44  лет  с  жалобами  на  повышение  температуры  тела,  ознобы,  кашель  с 

небольшим  количеством  мокроты.  Считал  себя  полностью  здоровым  до  последней 
недели, когда появилась заложенность носа, насморк и небольшая боль в горле. К врачу 
не  обращался,  лечился  самостоятельно  противопростудными  безрецептурными 
препаратами (Фервекс). Прошлой ночью отметил внезапное повышение температуры тела 
до 39 °С, озноб, выраженную общую слабость и появился кашель, вначале сухой, затем – с 
небольшим  количеством  светлой  мокроты,  а  также  боли  в  правой  половине  грудной 
клетки. Наличие хронических заболеваний отрицает. Курит по 1 пачке сигарет в течение 
15 лет, аллергические реакции отрицает. 

Объективно: температура тела 37,8 °С, кожные покровы чистые. Перкуторный звук 

укорочен  справа  в  нижних  отделах,  дыхание  справа  ниже  угла  лопатки  бронхиальное, 
мелкопузырчатые  хрипы  в  конце  вдоха  в  этой  области,  а  также  усиление  голосового 
дрожания  и  бронхофонии,  частота  дыхания  -  22  в  минуту,  сатурация  периферической 
крови кислородом - 99%. Сердечно-сосудистая система без отклонений от нормы, ЧСС  - 
80  ударов  в  минуту,  АД  -  120/72  мм  рт.  ст.  Живот  мягкий,  безболезненный, 
периферических отѐков нет. 
Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 

2. Какие исследования требуются для подтверждения диагноза? 

3. Проведите оценку прогноза и осуществите выбор места лечения пациента. 

4. Сформулируйте план лечения. 

5. Опишите методы профилактики данного заболевания. 

315

 

 

Ситуационная задача 262 [K002976] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Мужчина  45  лет  проходит  профилактический  медицинский  осмотр  в  рамках 

диспансеризации.  Жалоб  не  предъявляет,  хронических  заболеваний  в  анамнезе  нет.  При 
анкетировании  выявлено,  что  пациент  имеет  вредные  привычки  (курит),  нерационально 
питается и ведѐт малоподвижный образ жизни. 

При  осмотре:  состояние  удовлетворительное,  повышенного  питания.  ИМТ  –  32 

кг/м

2

.  Кожные  покровы  чистые,  обычной  окраски.  В  легких  дыхание  везикулярное, 

хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 72 удара в минуту, АД - 150/90 мм рт. 
ст.  (антигипертензивные  препараты  не  принимает).  Живот  мягкий,  при  пальпации 
безболезненный  во  всех  отделах.  Печень  и  селезѐнка  не  увеличены.  Дизурии  нет. 
Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Отѐков нет. 

В  анализах:  общий  холестерин  –  5,6  ммоль/л,  глюкоза  крови  -  4  ммоль/л.  ЭКГ  - 

признаки гипертрофии левого желудочка. 
Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3. Определите группу здоровья пациента. Обоснуйте свой ответ. 

4.  Нуждается  ли  пациент  в  направлении  на  второй  этап  диспансеризации?  Какое 
обследование необходимо провести? Обоснуйте свой ответ. 

5.  Перечислите  имеющиеся  у  пациента  факторы  риска  развития  хронических 
неинфекционных заболеваний и составьте план индивидуального профилактического 
консультирования. 

316

 

 

Ситуационная задача 263 [K002977] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Мужчина  39  лет  проходит  профилактический  медицинский  осмотр  в  рамках 

диспансеризации. Жалобы на периодический кашель по утрам с небольшим количеством 
слизистой  мокроты.  В  анамнезе  –  частые  ОРВИ,  бронхиты,  хронические  заболевания 
отрицает. Имеется длительный стаж курения (индекс курильщика - 21 пачка/лет). 

При  осмотре:  состояние  удовлетворительное,  нормостенического  телосложения. 

ИМТ  –  24  кг/м

2

.  Кожные  покровы  чистые,  обычной  окраски.  В  лѐгких  дыхание 

везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 70 ударов в мин., АД - 
120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и 
селезѐнка  не  увеличены.  Дизурии  нет.  Симптом  поколачивания  по  поясничной  области 
отрицательный. Отѐков нет. 

В анализах: общий холестерин – 4,8 ммоль/л, глюкоза крови - 5,2 ммоль/л. ЭКГ – 

норма. 

Абсолютный сердечно-сосудистый риск (SCORE) = 1% (низкий). 

Вопросы: 

1. Определите группу здоровья пациента. Обоснуйте свой ответ. 

2.  Нуждается  ли  пациент  в  направлении  на  второй  этап  диспансеризации?  Какое 
обследование необходимо провести? Обоснуйте свой ответ. 

3.  Перечислите  спирометрические  признаки  бронхиальной  обструкции.  Опишите 
тактику  врача  при  обнаружении  нарушений  функции  лѐгких  по  обструктивному 
типу. 

4. Составьте план индивидуального профилактического консультирования. 

5. Предложите пациенту способы отказа от курения. 

317

 

 

Ситуационная задача 264 [K002978] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Женщина  34  лет  страдающая  бронхиальной  астмой,  пришла  на  очередной 

диспансерный  осмотр  к    врачу-терапевту  участковому.  В  течение  последних  4  месяцев 
состояние больной стабильное, получает базисную терапию: низкие дозы ингаляционных 
ГКС  и  длительно  действующий  β

2

-агонист  (Флутиказона  пропионат  100  мкг  + 

Сальметерол 50 мкг (в виде комбинированного ингалятора) 2 раза в день), по потребности 
Сальбутамол 1 раз в 2-3 недели. Жалоб не предъявляет, приступы астмы редкие (1 раз в 2-
3 недели), ночных приступов нет, ограничения физической активности не отмечает. 

При  осмотре:  состояние  удовлетворительное,  телосложение  нормостеническое. 

ИМТ  –  22  кг/м

2

.  Кожные  покровы  чистые,  обычной  окраски.  В  лѐгких  –  дыхание 

везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 72 в 
минуту,  АД  –  120/80  мм  рт.  ст.  Живот  мягкий,  безболезненный.  Печень  и  селезѐнка  не 
увеличены. Дизурии нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.  
Периферических отѐков нет. 

Общий анализ крови – без патологии. При спирометрии – ОФВ1=85%. 

Вопросы: 

1. Сформулируйте диагноз. 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3. Определите тактику ведения пациентки. Обоснуйте свой ответ. 

4. Составьте план диспансерного наблюдения. 

5.  Показано  ли  пациентке  направление  в  бюро  медико-социальной  экспертизы? 
Обоснуйте свой ответ. 

318

 

 

Ситуационная задача 265 [K002979] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Мужчина 51 года, инженер, обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами 

на  слабость,  кашель  с  выделением  небольшого  количества  слизисто-гнойной  мокроты, 
повышение  температуры  до  38,5  °С.  Заболел  2  дня  назад,  когда  после  переохлаждения 
появилась слабость, сухой кашель, повысилась температура до 38 °С. В анамнезе с 48 лет 
сахарный диабет 2 типа, контролируется только диетой. Другие хронические заболевания 
отрицает. Контакта с больными туберкулѐзом не было. Курит до 1 пачки сигарет в день 
около 30 лет. 

При  осмотре:  состояние  относительно  удовлетворительное.  ИМТ  -  28  кг/м

2

. 

Кожные  покровы  обычной  окраски,  влажные.  Температура  38,5  °С.  Периферические 
лимфоузлы  не  увеличены.  ЧД  –  18  в  минуту.  В  лѐгких  перкуторно  справа  ниже  угла 
лопатки незначительное укорочение звука. Аускультативно везикулярное дыхание, справа 
ниже  угла  лопатки  дыхание  ослабленное,  там  же  выслушивается  звучная  крепитация. 
Пульс  -  95  в  минуту,  ритмичный.  АД  -  120/80  мм  рт.  ст.  Тоны  сердца  ритмичные, 
приглушены. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезѐнка не увеличены. Дизурии 
нет.  Симптом  поколачивания  по  поясничной  области  отрицательный  Периферических 
отѐков нет. 

Общий анализ крови: эритроциты - 5,4×10

12

/л, лейкоциты - 10,2×10

9

/л, эозинофилы 

- 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 2%, сегментоядерные нейтрофилы - 71%, лимфоциты 
- 22%, моноциты - З%. СОЭ - 28 мм/час. 

Общий анализ мочи: без патологии. 
Анализ  мокроты:  слизисто-гнойная,  без запаха,  лейкоциты  –  30-40 в  поле  зрения, 

эритроциты  –  не  обнаружены,  эпителий  плоский  –  10-25  в  поле  зрения,  эластических 
волокон нет, ВК не обнаружено. 

Рентгенография  органов  грудной  клетки:  справа  в  нижнем  лѐгочном  поле  (S9) 

участок инфильтрации лѐгочной ткани неоднородной структуры, с нечѐткими контурами. 
Сердце без патологии. 

Врач-терапевт  участковый  поставил  диагноз  «пневмония».  Назначил  лечение  в 

амбулаторных условиях: Азитромицин 500 мг 1 раз в день – 3 дня, Ацетилцистеин 600 мг 
1 раз в день, Парацетамол 500 мг 3 раза в день. 
Вопросы: 

1.  Правильно  ли  врач-терапевт  участковый  поставил  и  сформулировал  диагноз? 
Обоснуйте свой ответ. 
2.  Правильно  ли  врач-терапевт  участковый  выбрал  место  лечения  пациента? 
Обоснуйте свой ответ, используя шкалу CRB-65. 
3. Правильно ли врач-терапевт участковый выбрал антибактериальный препарат для 
лечения пневмонии? Обоснуйте свой ответ. 
4. Проведите экспертизу временной нетрудоспособности. 
5.  Показано  ли  пациенту  после  выздоровления  диспансерное  наблюдение? 
Обоснуйте свой ответ. 

319

 

 

Ситуационная задача 266 [K002980] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Пациент  57  лет  жалуется  на  кашель  с  выделением  небольшого  количества 

слизистой мокроты, одышку при незначительной физической нагрузке (подъѐм на 1 этаж, 
ходьба  в  умеренном  темпе),  сердцебиение,  слабость,  утомляемость.  Выраженность 
симптомов по «Оценочному тесту по ХОБЛ» (САТ) 28 баллов. Курит по 1 пачке сигарет в 
день в течение 37 лет, индекс курильщика=37. Кашель в течение многих лет с мокротой 
по утрам. Часто отмечал субфебрильную температуру. 3 года назад появилась постепенно 
усиливающая  одышка,  отеки  на  голенях.  При  усилении  одышки  применяет  Беродуал.  В 
последние годы участились обострения в связи с простудой до 2-3 раз в год. В прошлом 
году один раз был госпитализирован в стационар с обострением. 

Объективно:  гиперстенического  телосложения,  повышенного  питания.  ИМТ  –  29 

кг/м

2

.  Выраженный  диффузный  цианоз.  Грудная  клетка  обычной  конфигурации.  При 

перкуссии лѐгочный звук, в нижних отделах с коробочным оттенком. Дыхание жѐсткое, с 
удлиненным  выдохом,  рассеянные  сухие  свистящие  хрипы.  ЧД  –  24  в  минуту.  Границы 
сердца  расширены  вправо,  акцент  2  тона  над  легочной  артерией.  ЧСС  –  86  ударов  в 
минуту. АД 130/80 мм рт.ст. Шейные вены в положении лѐжа набухают. Печень на 2 см 
ниже края реберной дуги. На ногах отеки. 

Общий анализ крови: эритроциты – 4,8×10

12

/л, Hb – 168 г/л, лейкоциты – 6,1×10

9

/л 

(лейкоцитарная формула – без особенностей), СОЭ – 15 мм/ч. Спирометрия: ОФВ1=30,0% 
от  должного,  ОФВ1/ФЖЕЛ=0,6.  Пульсоксиметрия:  SаО

2

=87%.  ЭКГ  –  признаки 

гипертрофии правого желудочка и правого предсердия. 

Рентгенография органов грудной клетки: лѐгочный рисунок усилен, деформирован. 

Корни деформированы, уплотнены. 
Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3. Назначьте медикаментозную терапию. Обоснуйте свой ответ. 

4. Составьте план диспансерного наблюдения. 

5. Проведите экспертизу нетрудоспособности. 

320

 

 

Ситуационная задача 267 [K002983] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

В поликлинику пришла больная 63 лет с жалобами на умеренные постоянные боли 

в  левой  нижней  конечности,  еѐ  отѐк,  интенсивную  головную  боль,  тошноту  и 
однократную рвоту, приносящую кратковременное облегчение. 

Из  анамнеза  выяснено,  что  заболела  больная  остро  двое  суток  назад,  когда 

почувствовала  озноб  (температура  тела  повышалась  до  39-40  °С),  тошноту. 
Самостоятельно не лечилась, расценив данное состояние как следствие переохлаждения и 
простуды. Однако, через 12 часов на передненаружной поверхности левой голени выявила 
у себя резко ограниченное болезненное покраснение и отѐк. Обратилась за медицинской 
помощью. 

Объективно:  общее  состояние  средней  степени  тяжести.  Пульс  -  120  в  минуту, 

ритмичный. Аускультативно выслушивается систолический шум в проекции митрального 
клапана. Артериальное давление - 140/95 мм рт. ст. Температура тела - 38,8 °С. В легких 
прослушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. 

Живот  не  вздут,  участвует  в  акте  дыхания.  При  пальпации  мягкий, 

безболезненный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. 

Местный  статус:  левая  нижняя  конечность  в  области  голени  отечна,  с  резко 

ограниченной  зоной  гиперемии.  Покраснение  распространяется  дугообразно  в  разные 
стороны. Пальпаторно данная область болезненная и горячая. Пульсация a. dorsalis pedis и 
a. tibialis posterior ослаблены. 
Вопросы: 

1. Поставьте предварительный диагноз 

2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз? 

3.  Какие  диагностические  исследования  необходимо  назначить  больной  для 
верификации диагноза? 

4. Определите лечебную тактику. 

5. Сформулируйте принципы профилактики