Лечебное дело. Сборник ситуационных задач (кейс-задания) - часть 38

297

 

 

 

Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 

4. Составьте план лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор. 

5. Определите прогноз заболевания и тактику дальнейшего ведения пациента. 

298

 

 

Ситуационная задача 247 [K002942] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Женщина  65  лет,  пенсионер,  обратилась  к  врачу-терапевту  участковому  с 

жалобами  на  боли  в  коленных,  тазобедренных,  дистальных  межфаланговых  суставах 
кистей,  в  поясничном  отделе  позвоночника,  возникающие  при  нагрузке  и  движениях, 
больше  к  вечеру,  затихающие  в  покое;  утреннюю  скованность  до  20  минут.  Не  может 
точно  определить  давность  заболевания.  Отмечает  постепенное,  в  течение  5-7  лет, 
нарастание  вышеописанных  болей  в  перечисленных  суставах  и  поясничном  отделе 
позвоночника. Ранее не обследовалась, не лечилась. Последние 20 лет пациентка работает 
уборщицей  в  школе  (продолжает  работать  и  на  пенсии),  отмечает  частые  интенсивные 
физические нагрузки. 

При  осмотре:  рост  -  160  см,  вес  -  80  кг.  Кожные  покровы  телесного  цвета, 

повышенной влажности. Отѐков нет. Коленные суставы деформированы, кожные покровы 
над  ними  обычной  окраски,  местная  температура  не  изменена,  небольшое  ограничение 
подвижности  за  счет  болезненности,  при  активных  движениях  в  коленных  суставах 
слышен  хруст.  Отмечается  болезненность  при  пальпации  и  ограничение  подвижности 
дистальных  межфаланговых  суставов;  их  внешний  вид  представлен  ниже.  Остальные 
суставы  не  изменены.  Болезненна  пальпация  остистых  и  поперечных  отростков 
поясничного  отдела  позвоночника,  движения  в  этом  отделе  ограничены  из-за 
болезненности. 

Дыхание 

везикулярное, 

хрипов 

нет. 

Пульс 

ритмичный, 

удовлетворительного  наполнения  и  напряжения,  78  в  минуту.  АД  -  135/80  мм  рт.  ст., 
границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, 
ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный. 

Лабораторно. 
Общий  анализ  крови:  гемоглобин  -  130  г/л,  лейкоциты  -  6,7×10

9

/л,  эозинофилы  - 

3%,  палочкоядерные  нейтрофилы  –  4%,  сегментоядерные  –  57%,  лимфоциты  –  30%, 
моноциты - 6%, СОЭ - 20 мм/ч. 

Рентгенография  коленных  суставов:  сужение  суставных  щелей,  субхондральный 

склероз, краевые остеофиты. 

Рентгенография  кистей:  многочисленные  остеофиты  дистальных  межфаланговых 

суставов, умеренно выраженное сужение суставных щелей, остеосклероз. 
Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 

4. Составьте план лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор. 

5. Определите прогноз и трудоспособность пациента. 

299

 

 

Ситуационная задача 248 [K002943] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Женщина 25 лет,  учитель, предъявляет жалобы на затруднение вдоха при ходьбе, 

подъеме  на  2-й  этаж,  сухой  кашель,  повышение  температуры  до  38,6°С,  сердцебиение, 
слабость.  Два  года  назад,  после  ангины,  возникли  колющие  боли  в  области  верхушки 
сердца  без  связи  с  физической  нагрузкой,  различной  длительности  и  интенсивности; 
появились  летучие  боли  в  коленных  и  плечевых  суставах.  За  медицинской  помощью  не 
обращалась.  Ухудшение  3  недели,  лечилась  амбулаторно  по  поводу  ОРВИ  (принимала 
Парацетамол).  Несмотря  на  проводимое  лечение,  сохранялись  слабость,  кашель, 
колебания температуры в течение суток. 

При  осмотре:  кожа  и  видимые  слизистые  бледные,  чистые,  цианоз  губ,  кончика 

носа,  цианотический  румянец.  Отѐков  нет.  Периферические  лимфоузлы  не  увеличены. 
Дыхание  везикулярное,  влажные  незвучные  мелкопузырчатые  хрипы  в  нижних  отделах. 
Пульс малый, ослаблен на левой лучевой артерии, 90 ударов в минуту. АД - 110/70 мм рт. 
ст.  Границы  относительной  сердечной  тупости:  правая  -  2  см  вправо  от  правого  края 
грудины,  верхняя  –  нижний  край  II  ребра,  левая  –  на  0,5  см  кнутри  от  левой 
среднеключичной  линии.  Тоны  сердца  ритмичные,  трѐхчленный  ритм,  на  верхушке 
сердца – хлопающий I тон, диастолический шум, во втором межреберье слева от грудины 
– акцент II тона, над мечевидным отростком  – ослабление I тона. Живот симметричный, 
мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не  увеличена. Симптом поколачивания 
отрицательный с обеих сторон. 

Лабораторно. 
Общий  анализ крови:  гемоглобин  -  130  г/л,  эритроциты  -  4,2×10

12

/л, лейкоциты  –

12,1×10

9

/л,  эозинофилы  -  3%,  палочкоядерные  нейтрофилы  -  8%,  сегментоядерные 

нейтрофилы - 53%, лимфоциты - 30%, моноциты - 6%, СОЭ - 37 мм/час. 

Общий анализ мочи: относительная плотность - 1019, белок – нет, лейкоциты – 3-4, 

эпителий - 1-2 в поле зрения. 

Биохимический  анализ  крови:  фибриноген  -  6,2  г/л,  общий  белок  –  57  г/л, 

альбумины – 34%, глобулины: α1 – 6%, α2 – 14%, β – 18%, γ – 28%, СРБ – 7,5 мг/л (N - 1-6 
мг/л). 
Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 

4. Составьте план лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор. 

5. Определите прогноз и трудоспособность пациента. 

300

 

 

Ситуационная задача 249 [K002944] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Женщина 35 лет, бухгалтер, обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами 

на  общее  недомогание,  слабость,  похудание  на  5  кг  за  3  месяца,  мигрирующие  боли  в 
межфаланговых суставах кистей и голеностопных суставах, красные пятна неправильной 
формы на лице, субфебрильную температуру тела. Считает себя больной около 6 месяцев. 
Начало  заболевания  постепенное.  Появились  боли  в  межфаланговых  суставах,  их 
припухлость  и  гиперемия,  поочерѐдно  на  правой  и  левой  кисти.  Постепенно 
присоединились  слабость,  недомогание.  За  медицинской  помощью  не  обращалась.  2 
месяца  назад  (июль)  -  отдых  в  Таиланде.  После  возвращения  отметила  ухудшение 
самочувствия: усилилась слабость, присоединились боли в голеностопных суставах, стала 
худеть  без  видимой  причины,  повысилась  температура  тела  до  37,5°С,  без  ознобов. 
Отметила наличие красных пятен на лице, долгое время считала их последствиями загара. 
Во время очередного планового медосмотра выявлены анемия и изменения в моче, в связи 
с чем обратилась к врачу-терапевту участковому. 

При  осмотре:  кожные  покровы  и  видимые  слизистые  бледные,  «сосудистая 

бабочка»  в  области  переносицы  и  щек  неправильной  формы,  волосы  тусклые,  ломкие, 
имеются  участки  облысения.  Подкожно-жировая  клетчатка  практически  отсутствует. 
Отеков нет. Пальпируются подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы 0,5-1 см в 
диаметре,  мягкой  консистенции,  безболезненные  при  пальпации.  Тонус  и  сила  мышц  в 
норме, одинаковые с обеих сторон. Части скелета пропорциональны, кости при пальпации 
и поколачивании безболезненны. Отмечается  припухлость проксимальных и дистальных 
межфаланговых суставов кистей и голеностопных суставов, болезненность при движениях 
в  них,  местная  гиперемия.  Грудная  клетка  нормостеничная,  симметричная,  равномерно 
участвует  в  дыхании.  Перкуторно  над  лѐгкими  ясный  лѐгочный  звук.  Дыхание 
везикулярное,  хрипов  нет.  Пульс  ритмичный,  78  в  минуту,  АД  -  120/80  мм  рт.  ст. 
Верхушечный толчок визуально и пальпаторно не определяется. Границы относительной 
сердечной тупости: правая - на 0,5 см от правого края грудины, верхняя - нижний край III 
ребра, левая - на 1 см кнутри от среднеключичной линии. Аускультативно: тоны глухие, 
ритмичные,  ЧСС  -  78  в  минуту.  Отѐчность  и  гиперемия  красной  каймы  губ.  Живот 
симметричный,  мягкий,  безболезненный  во  всех  отделах  при  поверхностной  и  глубокой 
пальпации. Печень не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, 
почки не пальпируются, пальпация в их проекции безболезненна. 

Лабораторно. 
Общий  анализ  крови:  гемоглобин  -  100  г/л,  эритроциты  -  2,9×10

12

/л,  цветовой 

показатель - 0,9; лейкоциты - 2,7×10

9

/л, эозинофилы - 4%, палочкоядерные нейтрофилы - 

3%,  сегментоядерные  -  52%,  лимфоциты  -  35%,  моноциты  -  6%;  СОЭ  -  30  мм/ч, 
тромбоциты - - 98×10%. 

Общий анализ мочи: светло-жѐлтая, прозрачная, рН кислая,  удельный вес  - 1,016; 

белок - 0,3 г/л, сахар - нет, лейкоциты - 1-2 в поле зрения, эпителий почечный - 2-4 в поле 
зрения,  эритроциты  -  3-4  в  поле  зрения,  цилиндры  гиалиновые  -  5-8  в  поле  зрения, 
цилиндры восковидные - 2-3 в поле зрения, соли - нет. 

301

 

 

Биохимическое  исследование  крови:  билирубин  общий  -  38,8  мкмоль/л,  прямой  - 

8,2, непрямой - 30,6 мкмоль/л, креатинин - 0,09% ммоль/л, глюкоза - 4,3 ммоль/л, ACT - 
10,0 ммоль/л, АЛТ - 19,0 ммоль/л, холестерин - 4,0 ммоль/л, калий - 3,9 ммоль/л, общий 
белок - 86 г/л, альбумины - 45%, α1 - 3,5%, α2 – 10,5%, β - 13,6%, γ - 27,4%, фибриноген - 
6,2 г/л, СРБ - + + +, серомукоид - 0,32 г/л. 

Обнаружены  антитела  к  ДНК,  антинуклеарный  фактор,  6  LE-клеток  на  1000 

лейкоцитов. 

ЭКГ:  ритм  синусовый,  ЧСС  -  64  удара  в  минуту.  Электрическая  ось  отклонена 

влево. Диффузные дистрофические изменения миокарда левого желудочка. 

Рентгенография органов грудной клетки: без патологии. 
Рентгенография  суставов  кистей  и  голеностопных  суставов:  патологических 

изменений не выявлено. 
Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 

4. Составьте план лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор. 

5. Определите прогноз и трудоспособность пациента. 

302

 

 

Ситуационная задача 250 [K002945] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Женщина 44 лет, программист, поступила в терапевтическое отделение с жалобами 

на  нарастающую  общую  слабость,  боль,  ограничение  движений  и  онемение, 
преимущественно пальцев, в обеих кистях, незначительный сухой кашель, сердцебиение 
при  физической  нагрузке,  снижение  аппетита,  сухость  во  рту,  затруднение  жевания  и 
глотания. Считает себя больной с 32 лет: после сильного переохлаждения впервые стала 
отмечать  онемение  пальцев  обеих  рук  при  мытье  их  холодной  водой,  постепенно 
продолжительность  онемения  увеличивалась,  оно  стало  возникать  при  незначительном 
понижении  температуры  воздуха.  Одновременно  появилась  повышенная  потливость 
обеих  ладоней.  Постепенно  в  течение  6  месяцев  присоединилась  общая  слабость, 
снижение аппетита, в связи с чем больная обратилась в поликлинику по месту жительства. 
Было  сделано  исследование  общего  анализа  крови,  рентгенография  органов  грудной 
клетки,  ФГДС,  однако  причина  астенизации  не  была  выявлена.  Онемение  пальцев  рук 
сохранялось, постепенно появились ограничение подвижности пальцев и боли в ногтевых 
фалангах кистей. При повторном осмотре через год был выставлен диагноз ревматоидного 
артрита, и больной назначили Преднизолон по 20 мг/сут, с помощью которого боли были 
купированы, но онемение кистей рук сохранялось, и больная самостоятельно прекратила 
принимать Преднизолон. В 42 года после инсоляции больная стала отмечать затруднение 
глотания,  присоединение  сухого  кашля  и  сердцебиения  при  ходьбе.  В  последние  6 
месяцев  резко  усилились  боли  в  ногтевых  фалангах  при  попытке  работы  на  клавиатуре 
компьютера. 

При  осмотре:  внешний  вид  больной  представлен  на  рисунке.  Кожные  покровы 

равномерно  гиперпигментированы.  Кожа  кистей  и  пальцев  рук  холодная,  уплотнена, 
равномерно  утолщена,  не  берѐтся  в  складку,  морщины  над  межфаланговыми  суставами 
отсутствуют.  Ногтевые  фаланги  всех  пальцев  укорочены.  Мышцы  плечевого  и  тазового 
пояса  атрофичны,  предплечий  –  уплотнены,  ригидны.  Объѐм  пассивных  и  активных 
движений в межфаланговых суставах резко снижен. Дыхание поверхностное, 24 в минуту. 
Выявлено  уменьшение  экскурсии  легких  и  симметричное  ослабление  везикулярного 
дыхания в нижних отделах. АД - 110/70 мм рт. ст. Тоны сердца неритмичные, 88 в минуту, 
единичные  экстрасистолы;  I  тон  над  верхушкой  и  основанием  мечевидного  отростка 
ослаблен.  Живот  мягкий,  безболезненный  как  при  поверхностной,  так  и  при  глубокой 
пальпации. 

Лабораторно. 
Общий  анализ  крови:  эритроциты  -  3,1×10

12

/л,  гемоглобин  -  95  г/л,  цветовой 

показатель - 0,85; лейкоциты - 15,3×10

9

/л; эозинофилы – 2%, палочкоядерные нейтрофилы 

– 8%, сегментоядерные нейтрофилы – 72%, лимфоциты – 17%, моноциты – 1%; СОЭ - 27 
мм/ч. 

Биохимический анализ крови: общий белок - 75 г/л; альбумины - 40%, глобулины - 

60%, 1 - 3,8%, 2 – 12%; – 12%; – 32,2%; фибриноген – 6,6 г/л; СРБ (++). 

Повторные исследования LE клеток в крови отрицательны. 
ЭКГ: 

303

 

 

 

Рентгенография 

органов 

грудной 

клетки: 

«сотовое» 

лѐгкое, 

явления 

пневмосклероза, преимущественно в нижних отделах. 

Рентгенография кистей: остеолиз дистальных фаланг, эпифизарный остеопороз. 
Приложение: лицо больной. 

 

Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 

4. Определите тактику лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор. 

5. Определите прогноз болезни и трудоспособность пациента. 

304

 

 

Ситуационная задача 251 [K002960] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Мужчина  54  лет  впервые  обратился  к  врачу-терапевту  участковому  с  целью 

диспансеризации.  Он  отрицает  наличие  каких-либо  хронических  заболеваний  и  не 
принимает  никаких  лекарственных  средств.  Его  отец  умер  в  возрасте  74  лет  от  острого 
инфаркта  миокарда.  Его  мать  жива,  ей  в  настоящее  время  80  лет,  получает  лечение  по 
поводу  артериальной  гипертензии.  У  него  есть  младшие  родные  брат  и  сестра,  в 
отношении  которых  он  утверждает,  что  они  не  страдают  никакими  хроническими 
заболеваниями.  Пациент  не  курит,  не  употребляет  алкоголь,  никогда  не  применял 
наркотические  средства.  Он  ведѐт  малоподвижный  образ  жизни,  работает  финансовым 
советником, не занимается физическими упражнениями. 

При объективном физикальном исследовании не отмечается отклонений от нормы 

по всем органам и системам. ЧСС  - 80  ударов в минуту, АД  - 127/82 мм рт. ст., частота 
дыхательных движений - 18 в минуту. Рост - 170 см, масса тела - 86 кг, индекс массы тела 
(ИМТ) - 29,8 кг/м

2

, окружность талии - 98 см. 

Вопросы: 

1.  Какие  дополнительные  исследования  в  рамках  первого  этапа  диспансеризации 
следует  провести  данному  пациенту  (после  опроса  на  выявление  хронических 
неинфекционных  заболеваний  и  факторов  риска  их  развития,  антропометрии  и 
измерения АД)? 

2.  Какие  исследования  необходимо  провести  для  выявления  суммарного  сердечно-
сосудистого риска у данного пациента? 

3.  Какие  исследования  в  рамках  первого  и  второго  этапов  диспансеризации 
направлены на скрининг онкопатологии у данного пациента? 

4.  По  результатам  дополнительных  исследований  в  рамках  первого  этапа 
диспансеризации  у  данного  пациента  уровень  общего  холестерина  крови  -  3,4 
ммоль/л,  уровень  глюкозы  крови  -  4,1  ммоль/л,  ЭКГ  без  отклонений  от  нормы. 
Оцените,  каков  суммарный  сердечно-сосудистый  риск  для  данного  пациента  (по 
SCORE)? 

5. Какие рекомендации по изменению образа жизни Вы дадите пациенту?