Лечебное дело. Сборник ситуационных задач (кейс-задания) - часть 39

305

Ситуационная задача 252 [K002961]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 45 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на боль в

левом колене, которая началась накануне, ночью. Со слов пациента, боль появилась
внезапно, когда он уже лѐг спать после обильного ужина. В течение примерно 3 часов
боль была очень интенсивной, в связи с чем пациент принял Парацетамол две таблетки по
500 мг, после чего боль несколько уменьшилась, но полностью не купировалась.

Пациент отрицает аналогичные приступы болей в колене ранее, однако несколько

месяцев назад был эпизод интенсивной боли в первом плюснефаланговом суставе правой
стопы

после

переохлаждения,

сопровождавшийся

покраснением

сустава

невозможностью опираться на ногу. Тот эпизод прошел полностью самостоятельно без
какого-либо лечения в течение 3 суток, наиболее интенсивной была боль в первые 3-4
часа.

Пациент отрицает факты травм, операций, гемотрансфузий. В течение 2 лет

страдает  артериальной  гипертензией,  по  поводу  которой  принимает  гидрохлортиазид.
Накануне  вечером  пациент  употреблял  большое  количество  красного  вина  и  ел  мясные
отбивные,  так  как  отмечал  семейное  событие.  Курение,  употребление  наркотических
препаратов отрицает.

При осмотре: рост - 180 см, масса тела - 109 кг, ИМТ - 33,6 кг/м

. Температура тела

37,1 °С, ЧСС - 90 ударов в минуту, частота дыхания - 22 в минуту, АД - 129/88 мм рт. ст.
Кожные  покровы  обычной  окраски,  имеется  незначительная  гиперемия  воротниковой
зоны.  Со  стороны  органов  дыхания  и  сердечно-сосудистой  системы  без  отклонений  от
нормы,  живот  мягкий,  безболезненный,  размеры  печени  и  селезѐнки  в  пределах  нормы.
Левый  коленный  сустав  увеличен  в  объѐме  за  счѐт  экссудации,  кожа  над  ним
гиперемирована,  локальная  температура  повышена.  Пациент  ограничивает  активные
движения  в  суставе  из-за  болей,  придает  колену  полусогнутое  положение.  Пассивные
движения ограничены в таком же объѐме, при максимальном сгибании и разгибании боль
усиливается.  Пальпация  сустава  резко  болезненна,  определяется  значительный  выпот  в
коленном  суставе,  крепитация  отсутствует.  Другие  суставы  без  патологических
проявлений,  объѐм  движений  в  них  полный.  Увеличения  паховых  лимфатических  узлов
нет.  В  общем  анализе  крови  имеется  лейкоцитоз  9,1×10

/л, сдвига лейкоцитарной

формулы нет, СОЭ - 28 мм/ч, в остальном – без отклонений.
Вопросы:

1. Опишите основные характеристики суставного синдрома у данного пациента.

2. Какой наиболее вероятный предположительный диагноз?

3. Какие диагностические исследования будут являться ключевыми для
подтверждения диагноза?

4. Какие клинические признаки указывают на предполагаемый диагноз?

5. Каковы принципы медикаментозной терапии данного заболевания?

306

Ситуационная задача 253 [K002962]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 55 лет обратился по поводу хронического кашля. Также он отмечает

появление  одышки  при  физической  активности.  Со  слов  пациента,  в  последнее  время
отмечается  усиление  кашля.  (Во  время  беседы  Вы  отмечаете  запах  табачного  дыма  от
пациента). При опросе он признает, что курит ежедневно 1 пачку сигарет в течение 35 лет
и пробовал самостоятельно отказаться от курения, однако безуспешно. При обследовании
ЧСС - 80 ударов в минуту, АД - 125/82 мм рт. ст., частота дыхания - 16 в минуту. Кожные
покровы  обычной  окраски,  пульсоксиметрия  демонстрирует  сатурацию  98%.
Перкуторный  звук  над  легочными  полями  ясный,  дыхание  с  жѐстким  оттенком, по  всем
лѐгочным полям отмечаются единичные сухие свистящие хрипы. По остальным органам и
системам  без  отклонений.  По  результатам  спирометрии  ФЖЕЛ  в  пределах  возрастной
нормы, отношение ОФВ1/ФЖЕЛ - 0,89, ОФВ1 - 81% от нормы.
Вопросы:

1. Какие основные рекомендации следует дать пациенту?

2. Опишите роль медицинских работников в стимулировании отказа от курения.

3. Какие препараты фармакологической поддержки отказа от курения возможно
использовать?

4. Какие дополнительные методы исследования следует назначить данному
пациенту?

5. Возможно ли диагностировать хроническую обструктивную болезнь лѐгких
(ХОБЛ) у данного пациента?

307

Ситуационная задача 254 [K002963]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина в возрасте 51 года проходит диспансеризацию. Со слов женщины, она

совершенно здорова, обычно хорошо себя чувствует и не имеет никаких жалоб. В
анамнезе в возрасте 38 лет выполнено удаление матки по поводу фибромиомы, придатки
не удалялись.

После 40 лет она проходила маммографию с интервалом 2 года, все результаты без

отклонений  от  нормы.  Наличие  хронических  заболеваний  отрицает,  гемотрансфузий  не
выполнялось.  Она  ежедневно  самостоятельно  принимает  поливитамины,  постоянный
приѐм  других  препаратов  отрицает.  Семейный  анамнез  отягощѐн  по  раку  молочной
железы, который был диагностирован у бабушки по материнской линии в возрасте 72 лет.
Пациентка замужем, работает учителем средней школы, курение и употребление алкоголя
отрицает.  В  диете  избегает  молочных  продуктов,  так  как  считает,  что  имеет
«непереносимость  лактозы».  Физическими  упражнениями  специально  не  занимается,
нерегулярно  осуществляет  прогулки  «для  поддержания  здоровья».  При  физикальном
обследовании  ЧСС  -  72  удара  в  минуту,  АД  -  118/78  мм  рт.  ст.,  частота  дыхания  -  16  в
минуту, отклонений от нормы по органам и системам не выявляется.
Вопросы:

1. Какой скрининг злокачественных новообразований шейки матки показан данной
пациентке?

2. Какие дополнительные (к выполненному ранее опросу на выявление хронических
неинфекционных заболеваний и факторов риска их развития и измерению АД)
исследования показаны на первом этапе диспансеризации?

3. С каким интервалом рекомендуется проводить маммографию для скрининга рака
молочной железы у данной пациентки?

4. Что следует порекомендовать пациентке для снижения риска развития
остеопороза?

5. Каким образом результаты диспансеризации отражаются в медицинской
документации?

308

Ситуационная задача 255 [K002964]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

На приѐме женщина 27 лет, которая предъявляет жалобы на постоянную

нервозность,  слабость,  сердцебиение,  которые  усилились,  в  последние  несколько  дней
появился  тремор  рук.  Также  она  отмечает  трудности  с  концентрацией  внимания,  в  том
числе  на  работе  (работает  экономистом  предприятия)  и  раздражительность,  на  что
обращают  внимание  еѐ  коллеги.  Симптомы  нарастали  в  течение  последних  3  месяцев,
отмечает  снижение  массы  тела  примерно  на  4  кг  за  это  время,  в  течение  последнего
месяца  присоединилась  бессонница,  в  связи  с  чем  она  решила  обратиться  к  врачу-
терапевту  участковому.  Менструации  отсутствуют  в  течение  2  месяцев,  до  этого  были
регулярными.  Наличие  хронических  заболеваний  отрицает,  лекарственные  препараты  не
принимает.  Пациентка  не  замужем,  регулярную  половую  жизнь  отрицает,
контрацептивами не  пользуется.  Пациентка  не  курит,  не  употребляет  наркотики  и  редко
употребляет алкогольные напитки в небольших количествах. Во время опроса пациентка
возбуждена и подвижна. При физикальном обследовании рост - 172 см, масса тела - 52 кг,
кожа горячая и влажная, температура тела 36,9 °С.

Имеет место двухсторонний экзофтальм и отставание верхнего века при взгляде

вниз. При пальпации шеи определяется симметрично увеличенная щитовидная железа без
отчетливо пальпируемых узлов, эластичной консистенции, смещаемая, безболезненная.
Перкуторные размеры сердца не изменены, тоны ясные, ритмичные, ЧСС - 112 в минуту,
АД - 138/84 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот безболезненный, печень,
селезѐнка не увеличены. Кожа голеней уплотнена, гиперемирована с обеих сторон. В позе
Ромберга устойчива, однако отмечается тремор кистей.
Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте предполагаемый диагноз.

3. Какие дополнительные лабораторные исследования следует выполнить для
подтверждения диагноза?

4. Какие методы визуализации следует использовать для подтверждения диагноза?

5. Каковы принципы лечения данной пациентки?

309

Ситуационная задача 256 [K002966]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

На повторном приѐме мужчина 47 лет. Две недели назад он перенѐс респираторную

вирусную инфекцию, по поводу которой обращался к врачу-терапевту  участковому и во
время  осмотра  у  него  было  обнаружено  повышенное  АД  до  164/98  мм  рт.  ст.  Пациент
вспоминает,  что  ранее  ему  говорили  о  «повышенном  давлении»,  но  значений  АД  он  не
помнит, со слов, лечения рекомендовано не было. В настоящее время пациент чувствует
себя хорошо, жалоб не предъявляет. Пациент не курит, алкогольные напитки употребляет
«как  все»,  то  есть  «по  праздникам,  и,  может,  пару  бутылок  пива  по  выходным».
Регулярными  физическими  упражнениями  не  занимается,  работа  малоподвижная.  Отец
умер от инсульта в возрасте 69 лет, мать жива и, со слов пациента, здорова, в возрасте 72
лет.  У  него  два  старших  брата,  и  он  не  осведомлен  о  наличии  у  них  каких-либо
хронических заболеваний.

При осмотре: рост - 177 см, масса тела - 84 кг, окружность талии - 103 см,

температура  тела  36,7  °С.  Кожные  покровы  обычной  окраски,  дыхание  везикулярное,
хрипов  нет,  частота  дыхания  -  14  в  минуту.  Границы  относительной  сердечной  тупости
слева  –  на  1  см  влево  от  левой  срединно-ключичной  линии,  справа  –  по  правому  краю
грудины, тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС  - 78 в минуту. АД - на левой руке 156/96
мм  рт.  ст.,  на  правой  руке  –  152/98  мм  рт.  ст.  По  остальным  органам  и  системам  без
отклонений от нормы.
Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какие нефармакологические методы лечения следует рекомендовать пациенту?

5. Препараты каких групп антигипертензивных лекарственных средств возможно
рекомендовать пациенту? Обоснуйте свой выбор.

310

Ситуационная задача 257 [K002967]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 56 лет пришел на осмотр, ранее наблюдался у другого врача. Страдает

артериальной гипертензией, по поводу которой получает Индапамид 2,5 мг ежедневно.
Также он время от времени принимает Аспирин в низкой дозе, так как видел рекламу и
решил, что ему он будет полезен.

Анамнез жизни без особенностей, наличие иных хронических заболеваний

отрицает.  Пациент  не  курит,  эпизодически  употребляет  алкогольные  напитки  и  не
занимается  физическими  упражнениями.  Отец  умер  в  возрасте  60  лет  от  инфаркта
миокарда, мать  умерла в возрасте 72 лет от  злокачественного новообразования, есть две
младшие сестры, обе не страдают хроническими заболеваниями.

При физикальном исследовании рост - 173 см, масса тела - 92 кг, окружность талии

- 106 см. ЧСС - 75 ударов в минуту, АД - 130/80 мм рт. ст. По органам и системам без
отклонений от нормы.

В лабораторных анализах липидного спектра: общий холестерин - 6,23 ммоль/л,

холестерин липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) - 1,2 ммоль/л, холестерин
липопротеидов низкой плотности - 4,03 ммоль/л, триглицериды - 1,56 ммоль/л.
Вопросы:

1. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

2. Какие дополнительные лабораторные исследования необходимо выполнить этому
пациенту?

3. Какие нефармакологические методы лечения следует рекомендовать пациенту?

4. Показан ли прием аспирина в низких дозах данному пациенту? Обоснуйте ответ.

5. Какие уровни липидов крови следует рассматривать в качестве целевых для
данного пациента, и какие методы достижения этих целей следует рекомендовать?

311

Ситуационная задача 258 [K002968]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 36 лет, продавец, обратилась с жалобами на «какую-то мочевую

инфекцию,  от  которой  никак  не  может  избавиться».  Пациентка  считает,  что  страдает
дрожжевой  инфекцией  мочеполовой  системы,  так  отмечает  постоянные  белѐсые
выделения  из  половых  путей,  зуд  и  жжение  при  мочеиспускании.  Также  она  отмечает
увеличение частоты мочеиспусканий, связывает это с инфекцией. Моча светлая, обильная,
без патологических примесей. В течение последних лет отмечает постоянное увеличение
массы  тела,  за  последний  год  прибавка  массы  тела  составила  не  менее  6  кг.  Пациентка
пробовала  различные  диеты  для  контроля  массы  тела,  но  безуспешно.  В  последние  3-4
месяца придерживается диеты с ограничением углеводов, но большим количеством белка
и  жиров.  Со  слов,  хроническими  заболеваниями  не  страдала.  Во  время  единственной
беременности  в  возрасте  30  лет  отмечала  избыточную  прибавку  массы  тела  и  большую
массу  тела  плода  –  при  рождении  вес  составлял  5100  г,  роды  путем  кесарева  сечения.
Семейный анамнез неизвестен.

При физикальном обследовании рост - 155 см, масса тела - 86 кг. Кожа влажная,

тургор  несколько  снижен,  имеется  гиперпигментация  и  утолщение  кожи  по  задней
поверхности шеи и в подмышечных областях, под молочными железами отмечается яркая
гиперемия. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхания  - 16 в минуту. Границы
относительной  сердечной  тупости  не  изменены,  при  аускультации  тоны  сердца
ритмичные,  акцент  2  тона  на  аорте,  АД  -  138/88  мм  рт.  ст.,  ЧСС  -  72  удара  в  минуту.
Живот мягкий, безболезненный.

По результатам гинекологического обследования обнаружены обильные белые

вагинальные выделения, соответствующие картине кандидозного кольпита, что
подтверждено результатами микробиологического исследования.

Результат исследования мочи с использованием тест-полоски показал

отрицательные пробы на нитриты, лейкоцитарную эстеразу, белок и глюкозу. Глюкоза
периферической капиллярной крови при исследовании портативным глюкометром – 12,5
ммоль/л.
Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Какие дополнительные лабораторные исследования необходимо выполнить этой
пациентке?

4. Какие индивидуальные цели лечения (показатели углеводного обмена и липидов
крови) следует установить данной пациентке?

5. Дайте диетические рекомендации пациентке.

312

Ситуационная задача 259 [K002969]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Молодой человек 18 лет предъявляет жалобы на боль в горле, затруднение

глотания и повышение температуры тела выше 38 °С в течение двух дней. Он отмечает,
что  его  младшая  сестра  на  прошлой  неделе  «болела  такой  же  инфекцией».  Осиплости
голоса,  слюнотечения,  скованности  мышц  шеи  не  отмечается.  Пациент  отрицает  такие
клинические  проявления  как  кашель,  кожные  высыпания,  тошнота  и  рвота  или  диарея.
Пациент  за  пределы  постоянного  места  жительства  в  последний  год  не  выезжал,
иммунизация  выполнена  полностью  в  соответствии  с  национальным  календарем.
Хроническими  заболеваниями  не  страдает,  лекарственные  препараты  не  принимает,
аллергические  реакции  отрицает.  Травмы,  операции,  курение,  употребление  алкоголя  и
наркотиков также категорически отрицает. Объективно: температура тела 38,5 °С, ЧСС  -
104  удара  в  минуту,  АД  –  118/64  мм  рт.  ст.,  частота  дыхания  -  18  в  минуту,  сатурация
кислородом  -  99%.  Задняя  стенка  глотки  ярко  гиперемирована,  миндалины  значительно
увеличены в размерах с обеих сторон, в лакунах определяется налѐт белого цвета, больше
слева, отклонения язычка нет. Имеет место увеличение передних шейных и подчелюстных
лимфатических  узлов  с  обеих  сторон,  лимфатические  узлы  до  2,5  см,  эластичные,
умеренно  болезненные  при  пальпации.  Кожные  покровы  чистые.  Органы  дыхания  и
кровообращения  без  отклонений  от  нормы,  живот  мягкий,  безболезненный,  увеличения
печени и селезѐнки нет. Суставы без экссудативных проявлений, объѐм движений полный.
Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Какие опасные и угрожающие жизни причины боли в горле следует рассматривать
в контексте дифференциального диагноза?

4. Какие лабораторные исследования можно использовать для подтверждения
диагноза?

5. Сформулируйте план лечения.

содержание .. 37 38 39 40 ..