Лечебное дело. Сборник ситуационных задач (кейс-задания) - часть 36

 

  Главная      Учебники - Разные     Лечебное дело. Сборник ситуационных задач (кейс-задания)

 

поиск по сайту           правообладателям

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  34  35  36  37   ..

 

 

Лечебное дело. Сборник ситуационных задач (кейс-задания) - часть 36

 

 

281

 

 

Ситуационная задача 236 [K002925] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больной  В.  35  лет,  инженер,  жалуется  на  отѐки  на  ногах,  тяжесть  в  правом 

подреберье,  увеличение  живота.  В  анамнезе  употребление  наркотиков.  Два  года  назад 
стали беспокоить перебои в работе сердца, неоднократно лечился в стационаре. Год назад 
появилась  тяжесть  в  правом  подреберье,  эпизодически  появлялись  отеки  на  ногах,  3 
месяца назад стал увеличиваться живот. 

Объективно:  диффузный  цианоз  с  желтушным  оттенком,  иктеричность  склер.  В 

течение  года  субфебрилитет.  Температура  –  36,9  °С.  Пастозность  голеней. 
Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД - 20 в 
минуту.  Пульсация  и  набухание  шейных  вен.  Пульс  на  лучевых  артериях  одинаков  с 
обеих  сторон,  ритм  неправильный,  удовлетворительного  наполнения,  напряжения, 
средней величины. ЧСС - 72 в минуту. АД - 110/70 мм рт. ст. Тоны сердца неритмичные, 
громкие.  У  основания  мечевидного  отростка  I  тон  ослаблен,  выслушивается 
систолический  шум,  усиливающийся  на  вдохе.  Живот  «лягушачий».  Симптом 
флюктуации  положительный.  Симптомов  раздражения  брюшины  нет.  Печень  выступает 
из-под края рѐберной дуги на 4 см, край еѐ ровный, закруглѐнный, поверхность гладкая, 
пальпация  умеренно  болезненна.  Селезѐнка  пальпируется.  Симптом  поколачивания 
отрицательный с обеих сторон. 

При  лабораторных  и  инструментальных  исследованиях  выявлены  следующие 

данные. 

Общий анализ крови: гемоглобин – 102 г/л, лейкоциты – 12×10

9

/л, палочкоядерные 

нейтрофилы – 7%, сегментоядерные нейтрофилы  – 68%, лимфоциты – 23%, моноциты – 
2%. СОЭ – 26 мм/час. 

Биохимический анализ крови: сахар – 4,5 ммоль/л, ПТИ – 80%, АСТ – 65 Ед/л, АЛТ 

– 89 Ед/л, билирубин общий – 32,24 мкмоль/л (прямой – 16,12, непрямой – 12,12). 

ЭКГ 

282

 

 

 

Вопросы: 

1. Сформулируйте синдромы и определите ведущий (ведущие). 

2. Составьте дифференциально-диагностический ряд. 

3. Сформулируйте предварительный диагноз. 

4. Сформулируйте план дополнительного обследования. 

5. Сформулируйте основные принципы лечения. 

283

 

 

Ситуационная задача 237 [K002928] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Мужчина  35  лет,  инженер-электрик,  жалуется  на  выраженную  слабость,  одышку, 

сердцебиение при подъѐме до 2 этажа, потливость по ночам, появление синяков по всему 
телу,  частые  носовые  кровотечения  без  видимой  причины,  десневые  кровотечения  при 
гигиене  полости  рта,  ощущение  тяжести  в  правом  подреберье.  Считает  себя  больным 
около  месяца.  Существенное  ухудшение  самочувствия  в  течение  последней  недели. 
Ежегодно  проходит  профосмотры,  последний  –  4  месяца  назад,  патологии  не  выявлено. 
Хронические заболевания отрицает. 

При  осмотре:  температура  тела  -  38,1  °С.  Кожные  покровы  и  видимые  слизистые 

бледные,  влажные,  множественные  экхимозы  различной  локализации  разной  стадии 
«цветения».  Отѐков  нет.  Периферические  лимфоузлы  не  увеличены.  Над  лѐгкими  ясный 
лѐгочный  звук,  везикулярное  дыхание,  хрипов  нет.  АД  -  110/70  мм  рт.  ст.  Границы 
относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца ритмичные, ясные, 98 в 
минуту,  мягкий  систолический  дующий  шум  на  верхушке.  Живот  мягкий, 
безболезненный.  Нижний  край  печени  пальпируется  на  уровне  пупка,  плотный,  ровный, 
умеренно  болезненный;  поверхность  печени  ровная,  плотная.  в  левом  подреберье 
пальпируется  нижний  полюс  селезѐнки  на  3  см  ниже  края  рѐберной  дуги,  плотный, 
ровный, умеренно болезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, 
почки не пальпируются. 

Лабораторно. 
Общий  анализ  крови:  гемоглобин  -  76  г/л,  эритроциты  -  2,9×10

12

/л,  цветовой 

показатель  –  0,79,  тромбоциты  –  21×10

9

/л,  лейкоциты  -  35×10

9

/л,  бласты  –  21%, 

эозинофилы  -  0%,  палочкоядерные  нейтрофилы  -  0%,  сегментоядерные  нейтрофилы  - 
79%, лимфоциты - 0%, моноциты - 0%; СОЭ - 76 мм/ч. 

Общий  анализ  мочи:  жѐлтая,  прозрачная,  рН  кислая,  удельный  вес  -  1016;  белок, 

сахар  -  нет,  лейкоциты  -  1-2  в  поле  зрения,  эпителий  -  2  в  поле  зрения,  эритроциты, 
цилиндры, соли - нет. 

Биохимический анализ крови: билирубин общий - 48,8 мкмоль/л, креатинин - 0,196 

ммоль/л,  глюкоза  -  4,3  ммоль/л,  общий  холестерин  –  5,9  ммоль/л,  калий  –  3,9  ммоль/л, 
общий белок – 76 г/л, 

Коагулограмма: АЧТВ - 50 с (норма - 32-42 с), ПТИ – 105%, фибриноген – 6 г/л. 

Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 

4. Составьте план лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор. 

5. Определите прогноз и трудоспособность пациента. 

284

 

 

Ситуационная задача 238 [K002930] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Мужчина  52  лет,  программист,  жалуется  на  постоянную  слабость,  снижение  веса 

на 5 кг за последние 2 месяца, увеличение лимфатических узлов в области головы, шеи и в 
подмышечных  областях;  сердцебиение  и  одышку  смешанного  характера  при  обычной 
физической  нагрузке;  ощущение  тяжести  в  области  правого  подреберья;  изжогу  и 
отрыжку  преимущественно  после  еды;  снижение  аппетита.  Появление  этих  симптомов 
пациент ни с чем не связывает. 

При осмотре: кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые, суховатые. 

Отѐков нет. Пальпируются затылочные, околоушные, передние и задние шейные, над  - и 
подключичные,  подмышечные  лимфоузлы,  округлые,  до  2  см  в  диаметре,  мягко-
эластичные,  однородные,  с  гладкой  поверхностью,  безболезненные,  подвижные,  не 
спаянные  с  кожей  и  между  собой,  кожа  над  ними  не  изменена.  В  лѐгких  дыхание 
везикулярное, хрипов нет. ЧД – 16 в минуту. Границы относительной сердечной тупости 
не изменены. Тоны сердца громкие, ритмичные. ЧСС – 98 в минуту. АД – 120/70 мм рт. 
ст. Язык влажный, обложен небольшим количеством серого налѐта. Живот при пальпации 
мягкий,  безболезненный.  Край  печени  пальпируется  на  3  см  ниже  края  рѐберной  дуги, 
плотно-эластичный, ровный, слегка болезненный. Селезѐнка не пальпируются. 

При  лабораторных  и  инструментальных  исследованиях  выявлены  следующие 

данные. 

Общий  анализ  крови:  гемоглобин  -  101  г/л,  эритроциты  –  2,6×10

12

/л,  цветовой 

показатель  -  0,87,  ретикулоциты  –  1%,  тромбоциты  -  115×10

9

/л,  лейкоциты  -  23,1×10

9

/л, 

палочкоядерные  нейтрофилы  –  1%,  сегментоядерные  нейтрофилы  –  23%,  лимфоциты  – 
75%, моноциты – 1%, СОЭ – 81 мм/ч. 

Общий  анализ  мочи:  удельный  вес  -  1039,  жѐлтая,  прозрачная,  белок  –  1,1  г/л, 

глюкоза  –  нет,  лейкоциты  -  9-15  в  поле  зрения,  эритроциты  –  3-6  в  поле  зрения,  соли  – 
ураты небольшое кол-во. 

УЗИ  органов  брюшной  полости:  УЗ-признаки  гепатомегалии,  спленомегалии. 

Диффузная  неоднородность  печени  и  поджелудочной  железы.  Конкрементов,  объѐмных 
образований не выявлено. 

Биохимический  анализ  крови:  общий  белок  –  68  г/л,  общий  билирубин  –  45 

мкмоль/л, АСТ – 0,92 ммоль/л, АЛТ – 0,81 ммоль/л. 
Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 

4. Определите тактику лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор. 

5. Определите прогноз болезни и трудоспособность пациента. 

285

 

 

Ситуационная задача 239 [K002931] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больной  К.  49  лет,  экономист,  жалуется  на  головные  боли,  головокружение, 

повышение  артериального  давления  до  160/100  мм  рт.  ст.,  инспираторную  одышку  и 
чувство сердцебиения при незначительной физической нагрузке, сердце, отѐки верхних и 
нижних  конечностей.  Из  анамнеза  известно,  что  5  лет  назад  через  2  недели  после 
проведения  вакцинации  у  пациента  в  течение  нескольких  дней  отмечалась 
макрогематурия. Из-за занятности за медицинской помощью не обращался. Сохранялось 
удовлетворительное  самочувствие.  Последние  полгода  отмечена  артериальная 
гипертензия, до 190/100 мм рт. ст. Неделю назад отметил боль в ротоглотке при глотании, 
однократное повышение температуры тела до 38,0 °С градусов, не лечился. Одновременно 
заметил отѐки ног, лица, снижение суточного диуреза. При исследовании общего анализа 
мочи  выявлена  протеинурия,  лейкоцитурия.  Перенесѐнные  заболевания:  частые  ОРЗ, 
ангины. Вредные привычки отрицает. 

Объективно: состояние средней степени тяжести. Рост - 183 см, масса тела - 90 кг. 

Температура  тела  -  36,2  °С.  Лицо  бледное,  одутловатое,  веки  отѐчны,  глаза  сужены. 
Кожные покровы и слизистые бледные, чистые, влажные. Выраженные отѐки на голенях. 
Щитовидная  железа  не  пальпируется.  Периферические  лимфоузлы  не  пальпируются. 
Грудная  клетка  нормостенической  формы,  симметричная.  При  сравнительной  перкуссии 
ясный лѐгочный звук. Частота дыхания - 16 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. 
Пульс  одинаков  на  обеих  лучевых  артериях,  90  в  минуту,  удовлетворительного 
наполнения,  напряжѐн.  При  аускультации:  тоны  сердца  ясные,  числом  два,  ритм 
правильный, акцент II тона над аортой, АД - 180/100 мм рт. ст. Слизистая задней стенки 
глотки  и  мягкого  нѐба  бледно  розовая,  чистая.  Нѐбные  миндалины  не  увеличены, 
слизистая их бледно-розовая чистая, лакуны их свободные. Живот симметричный, мягкий, 
безболезненный  во  всех  отделах  при  поверхностной  и  глубокой  пальпации,  передняя 
брюшная  стенка  отѐчна.  Пальпация  правого  подреберья  безболезненна,  край  печени  не 
пальпируется,  размеры  по  Курлову:  10×9×8  см.  Селезѐнка  не  увеличена.  Поясничная 
область  отѐчна,  симптом  поколачивания  отрицательный  с  обеих  сторон.  Почки  не 
пальпируются. 

При  лабораторных  и  инструментальных  исследованиях  получены  следующие 

данные. 

Общий  анализ  крови:  гемоглобин  -  120  г/л,  эритроциты  -  4,8×10

12

/л,  лейкоциты  - 

5,8×10

9

/л,  эозинофилы  -  3%,  палочкоядерные  нейтрофилы  -  3%,  сегментоядерные 

нейтрофилы - 53%, лимфоциты - 35%, моноциты - 6%; СОЭ - 30 мм/ч. 

Общий анализ мочи:  светло-жѐлтая, прозрачная, рН кислая,  удельный вес  - 1,016, 

белок – 6,5 г/л, эпителий - ед. в поле зрения, эритроциты - 15-20 в поле зрения, лейкоциты 
-  2-4  в  поле  зрения,  цилиндры:  гиалиновые  -  1-2  в  поле  зрения,  зернистые  -  0-2  в  поле 
зрения. 

Биохимическое исследование крови: билирубин общий  - 12,8 ммоль/л, мочевина - 

7,3 ммоль/л., креатинин - 0,096 ммоль/л, глюкоза - 4,3 ммоль/л, холестерин - 14,2 ммоль/л, 
калий - 3,8 ммоль/л, общий белок - 50 г/л., альбумин- 25 г/л. 

Суточная протеинурия - 10,2 г, диурез - 900 мл. 

286

 

 

Белки мочи методом эл/фореза: А - 80%, Г - 20%. 
УЗИ почек, мочевого пузыря: правая почка - 120×56 мм, паренхима - 20 мм, левая 

почка - 118×54 мм, паренхима – 19 мм. Паренхима обеих почек диффузно-неоднородная. 

Лоханки,  чашечки  не  изменены.  Конкременты,  объѐмные  образования  не 

выявлены. 

Мочевой пузырь б/о. 

Вопросы: 

1.  Выделите  ведущие  синдромы  (объясните  патофизиологические  механизмы  их 
возникновения). 

2. Составьте дифференциально-диагностический ряд. 

3. Обоснуйте и сформулируйте диагноз. 

4. Составьте план дополнительного обследования. 

5. Составьте план лечения. 

287

 

 

Ситуационная задача 240 [K002933] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Пациентка  В.  52  лет,  обратилась  в  поликлинику  к  врачу-терапевту  участковому  с 

жалобами  на  боли  в  поясничной  области  справа  с  иррадиацией  в  паховую  область, 
которые  возникли  после  физической  нагрузки  (накануне  работала  в  саду),  учащенное 
мочеиспускание,  потемнение  мочи,  повышение  температуры  тела  до  субфебрильных 
цифр. Больна в течение 2 дней, по поводу болей в поясничной области вызывала бригаду 
скорой  медицинской  помощи.  После  оказанной  помощи  интенсивность  болевого 
синдрома  уменьшилась,  рекомендовано  обратиться  в  поликлинику.  Болевой  синдром  в 
поясничной  области  неоднократно  рецидивировал,  по  поводу  чего  лечилась 
антибактериальными препаратами с хорошим эффектом. 

Объективно:  общее  состояние  удовлетворительное,  температура  тела  -  37,4  °С, 

кожные покровы влажные, обычного цвета. Грудная клетка нормостенической формы. ЧД 
- 20 в минуту. Перкуторный тон лѐгочный. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс на 
лучевых артериях симметричный, удовлетворительных свойств, 84 удара в минуту. АД – 
160/100  мм  рт.  ст.  Во  всех  точках  выслушивается  два  тона,  громкие,  акцент  II  тона  на 
аорте.  Ритм  правильный,  ЧСС  –  84  в  минуту.  Язык  влажный,  у  корня  обложен  светло-
серым  налѐтом.  Живот  мягкий,  отмечается  болезненность  в  правом  фланке  живота,  в 
месте  проекции  правой  почки.  Печень  не  пальпируется.  Симптом  поколачивания 
поясничной  области  положительный  справа.  Отѐков  нет.  Мочеиспускание  учащено, 
безболезненное. 

При  лабораторных  и  инструментальных  исследованиях  получены  следующие 

данные. 

Общий анализ крови: эритроциты – 4,45×10

12

/л; гемоглобин – 134 г/л; лейкоциты – 

5,79×10

9

/л;  эозинофилы  -  2%,  палочкоядерные  нейтрофилы  –  6%,  сегментоядерные 

нейтрофилы – 49%, лимфоциты – 38%, моноциты – 5%, СОЭ – 26 мм/ч. 

Общий  анализ  мочи:  удельный  вес  -  1012;  сахар  –  отр,  белок  –  0,066  г/л, 

эритроциты – 100 в поле зрения; лейкоциты – 20 в поле зрения; соли мочевой кислоты. 

Биохимический анализ крови: мочевина – 7,9 ммоль/л, креатинин – 105 мкмоль/л, 

мочевая кислота - 524 ммоль/л, холестерин – 5,6 ммоль/л, общий белок – 72 г/л. 
Вопросы: 

1. Выделите синдромы, ведущий синдром, объясните механизм их возникновения. 

2. Составьте план дифференциальной диагностики. 

3. Сформулируйте предварительный диагноз. 

4. Составьте план дополнительных обследований. 

5. Составьте план лечения. 

288

 

 

Ситуационная задача 241 [K002935] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больная  П.  40  лет,  медсестра,  обратилась  к  врачу-терапевту  участковому  с 

жалобами  на  периодически  учащѐнное  болезненное  мочеиспускание,  ноющие  боли  в 
поясничной  области  без  иррадиации,  головную  боль,  слабость.  Считает  себя  больной  в 
течение  8  лет.  Боли  в поясничной  области  связывает  с  физическим перенапряжением.  В 
течение последних 3 дней ощущает периодическое «познабливание». 

Объективно:  состояние  удовлетворительное.  Незначительная  пастозность  и 

бледность лица, температура тела - 37,3°С. При перкуссии над всеми лѐгочными полями 
ясный  лѐгочный  звук,  аускультативно  –  дыхание  везикулярное,  хрипов  нет.  ЧД  -  16  в 
минуту.  Границы  относительной  сердечной  тупости  в  пределах  нормы.  Тоны  сердца 
громкие,  ритмичные.  АД  -  155/95  мм  рт.  ст.,  ЧСС  -  84  в  минуту.  Язык  сухой.  Живот 
мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень, селезѐнка не пальпируются. Отмечается 
незначительная болезненность при поколачивании поясничной области, больше справа. 

При  лабораторных  и  инструментальных  исследованиях  получены  следующие 

данные. 

Общий  анализ  крови:  эритроциты  -  3,9×10

12

/л,  гемоглобин  -  107  г/л,  цветовой 

показатель – 0,8, лейкоциты – 10,2×10

9

/л, эозинофилы – 2%, палочкоядерные нейтрофилы 

– 8%, сегментоядерные нейтрофилы – 48%, лимфоциты – 38%, моноциты - 4%, СОЭ - 25 
мм/ч. 

Общий анализ мочи: относительная плотность  - 1010, белок  - 0,04%, лейкоциты  - 

12-16 в поле зрения, эритроциты - 0-1 в поле зрения, бактериурия. 

Моча по Нечипоренко: эритроциты - 1,2×10

6

/л, лейкоциты – 8,0×10

6

/л. 

ЭКГ:  ритм  синусовый,  ЧСС  -  86  в  мин.  ЭОС  -  расположена  полувертикально. 

Признаки гипертрофии левого желудочка. 

Рентгенография  органов  грудной  клетки:  лѐгочные  поля  без  очаговых  и 

инфильтративных изменений, расширение границ сердца влево. 
Вопросы: 

1. Выделите синдромы, определите ведущий (ведущие). 

2. Составьте план дифференциальной диагностики. 

3. Сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте его. 

4. Составьте план дополнительного обследования для уточнения диагноза. 

5. Составьте программу лечения. 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  34  35  36  37   ..