Лечебное дело. Сборник ситуационных задач (кейс-задания) - часть 34

265

 

 

Ситуационная задача 226 [K002909] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больная  М.  52  лет,  бухгалтер,  госпитализирована  с  жалобами  на  неритмичное 

сердцебиение,  общую  слабость,  головокружение,  быструю  утомляемость,  одышку  при 
ускоренной ходьбе. 

Анамнез  заболевания:  в  течение  15  лет  отмечает  повышение  артериального 

давления  до  максимальных  190/120  мм  рт.  ст.  Регулярно  принимает  Эналаприл  10  мг  2 
раза в  сутки, Амлодипин 5 мг вечером. Адаптированным давлением считает 140/100  мм 
рт.  ст.  Болей  в  грудной  клетке  никогда  не  отмечала.  Ухудшение  состояния  отмечает  в 
течение 3 дней, когда впервые в жизни появились вышеописанные жалобы. Учитывая их 
прогрессирующий характер, вызвала скорую помощь. 

Объективно:  сознание  ясное,  активна.  Отѐков  нет.  Рост  -  178  см,  вес  -  107  кг. 

Отложение подкожно-жирового слоя на бѐдрах и животе. Кожные покровы повышенной 
влажности.  Грудная  клетка  гиперстеническая.  В  лѐгких  везикулярное  дыхание,  хрипов 
нет. Область сердца не изменена. Левая граница сердца  – на 2 см кнаружи от  срединно-
ключичной линии в V межреберье слева. Тоны сердца неритмичные. ЧСС  - 121 ударов в 
минуту. АД в покое сидя - 170/115 мм рт. ст. Пульс на лучевых артериях симметричный, 
неритмичный, неравномерный с частотой 100 ударов в минуту. 

При  лабораторных  и  инструментальных  исследованиях  выявлены  следующие 

данные. 

Липидограмма: общий ХС - 5,9 ммоль/л (норма менее 5,0 ммоль/л), ХС ЛНП - 3,5 

ммль/л (норма - менее 3,0 ммоль/л), ХС ЛВП - 0,9 ммоль/л (норма - более 1,0 ммоль/л), ТГ 
- 2,0 ммоль/л (норма - менее 1,7 ммоль/л). 

Эхо-КГ:  толщина  задней  стенки  ЛЖ  -  1,3  см  (норма  -  0,8-1,1  см),  ФВ  ЛЖ  -  53% 

(норма - 55-75%). 

Записана ЭКГ 

 

 

 

266

 

 

Вопросы: 

1. Сформулируйте предварительный диагноз. 

2. Интерпретируйте представленную электрокардиограмму. 

3. Составьте план дополнительных обследований. 

4. Какие заболевания необходимо дифференцировать? 

5. Назначьте лечение. 

267

 

 

Ситуационная задача 227 [K002910] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больная  Н.  46  лет,  стюардесса  внутренних  авиалиний,  обратилась  с  жалобами  на 

приступы  сильного  учащенного  сердцебиения,  не  связанные  с  физической  нагрузкой, 
сопровождающиеся ноющими болями в прекардиальной области, периодические перебои 
в работе сердца. 

Из анамнеза: приступы учащѐнного сердцебиения появились в течение последнего 

года,  участились  в  течение  трѐх  месяцев,  двукратно  отмечала  обмороки.  В  детстве 
диагностировали «изменения на ЭКГ», которые в дальнейшем не подтверждались. 

Объективно:  больная  нормального  питания.  Кожные  покровы  чистые,  умеренной 

влажности. Отѐков нет. Лучезапястные суставы гиперподвижны. Плоскостопие. В лѐгких 
дыхание  везикулярное,  хрипов  нет.  Перкуторно:  границы  относительной  сердечной 
тупости  располагаются:  правая  -  на  1  см  кнаружи  от  правого  края  грудины,  верхняя  - 
нижний  край  3  ребра,  левая  -  на  1,5  см  кнутри  от  среднеключичной  линии.  При 
аускультации:  тоны  сердца  ясные,  ритмичные,  ЧСС  -  120  в  минуту,  на  верхушке 
выслушивается короткий систолический шум, мезосистолический щелчок. АД - 130/80 мм 
рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю рѐберной дуги. 

Обследования. 
ЭКГ 

 

Вопросы: 

1. Выделите синдромы, назовите основные механизмы их возникновения. 

2. Составьте дифференциально-диагностический ряд. 

3. Сформулируйте диагноз. 

4. Составьте план дополнительных обследований. 

5. Назначьте лечение. 

268

 

 

Ситуационная задача 228 [K002911] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

У больного А. 63 лет, преподаватель вуза, сегодня в покое около 3 часов назад без 

видимой  причины  появилась  и  стала  нарастать  одышка  смешанного  характера.  Пациент 
госпитализирован. 

Анамнез  заболевания:  около  5  лет  страдает  гипертонической  болезнью. 

Антигипертензивные препараты принимает нерегулярно. 

Объективно: при поступлении состояние средней степени тяжести, ортопноэ, кожа 

бледная,  акроцианоз,  число  дыханий  -  26  в  минуту,  при  аускультации  выслушиваются 
влажные  мелкопузырчатые  хрипы  над  всеми  отделами  лѐгких.  Перкуторно  границы 
сердца  расширены  влево,  пульс  на  лучевой  артерии  100  в  минуту,  ритмичный,  тоны 
сердца  приглушены,  ритмичные,  ЧСС  -  100  в  минуту,  АД  -  130/90  мм  рт.  ст.  Живот 
мягкий, безболезненный, размеры печени по Курлову - 9×8×7 см. 

Вскоре  после  поступления  состояние  больного  резко  ухудшилось:  появился 

продуктивный кашель,  усилилась одышка,  увеличилось количество влажных хрипов над 
всеми лѐгочными полями. 

ЭКГ 

 

Вопросы: 

1.  Выделите  синдромы,  определите  ведущий  (объясните  патофизиологический 
механизм его возникновения). 
2. Сформулируйте диагноз. 
3. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 
4. Составьте план обследования для уточнения диагноза. 
5. Определите план лечения. 

269

 

 

Ситуационная задача 229 [K002912] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

В приѐмный покой скорой помощью доставлен больной 52 лет, шофѐр, с жалобами 

на резкие давящие боли за грудиной с иррадиацией в обе руки и левую лопатку, длящиеся 
более  4  часов,  боль  не  купируется  приѐмом  Нитроглицерина  и  инъекционными 
анальгетиками,  сопровождается  резкой  слабостью,  страхом  смерти,  выраженной 
потливостью. 

Из  анамнеза  выяснено,  что  больного  около  10  лет  беспокоили  приступообразные 

головные  боли,  шум  в  ушах,  головокружение,  «мелькание  мушек»  перед  глазами, 
кратковременные  колющие  боли  в  области  сердца,  без  иррадиации.  Часто  отмечалось 
повышение  АД  до  160/100  мм  рт.  ст.,  иногда  –  до  200/120  мм  рт.  ст.  Обследован 
амбулаторно  3  года  назад  –  установлен  диагноз  «гипертоническая  болезнь»,  данных 
рекомендаций не придерживался, назначенную терапию не принимал. 

Объективно:  кожные  покровы  бледные,  акроцианоз.  ЧД  -  26  в  минуту,  дыхание 

поверхностное.  Перкуторно  над  всеми  лѐгочными  полями  определяется  ясный  лѐгочный 
звук,  при  аускультации  -  дыхание  жѐсткое,  большое  количество  влажных  хрипов  в 
подлопаточных  областях.  Пульс  одинаков  на  обеих  руках,  ритмичный,  слабого 
наполнения и напряжения. ЧСС - 120 в минуту, АД - 80/60 мм рт. ст. Тоны сердца глухие, 
ритмичные;  акцент  II  тона  не  определяется.  Живот  мягкий,  безболезненный,  печень  не 
увеличена. Отѐков нет. 

В анализах: КФК-МВ - 98 Е/л 
Записана ЭКГ 

 

 

270

 

 

Вопросы: 

1. Выделите синдромы, определите ведущий. 

2. Сформулируйте диагноз. 

3. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

4. Составьте план дополнительных обследований. 

5. Назначьте лечение. 

271

 

 

Ситуационная задача 230 [K002913] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больной  65  лет,  пенсионер,  поступил  в  клинику  с  жалобами  на  редкий  пульс, 

перебои в работе сердца, ощущение его замирания и остановки, чувство нехватки воздуха 
при подъѐме на 1 лестничный пролѐт, давящие боли за грудиной при обычной физической 
нагрузке,  купирующиеся  приѐмом  Нитроглицерина  через  1-2  мин;  кратковременные 
эпизоды потери сознания. 

Из  анамнеза:  четыре  года  назад  перенѐс  инфаркт  миокарда.  Через  год  стали 

появляться  ангинозные  боли  при  обычной  физической  нагрузке.  Неделю  назад  ощутил 
перебои  в  работе  сердца,  инспираторную  одышку,  отметил  кратковременные  эпизоды 
потери сознания, что и явилось причиной госпитализации. 

Объективно:  состояние  средней  степени  тяжести,  акроцианоз,  отѐков  нет.  В 

нижних отделах лѐгких небольшое количество незвучных мелкопузырчатых хрипов. Тоны 
сердца глухие, аритмичные, ЧСС - 42 удара в минуту, Ps - 42 в минуту. АД - 110/65 мм рт. 
ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 2 см ниже рѐберной дуги, край еѐ ровный, 
закруглѐнный, слегка болезненный при пальпации. 

Записана ЭКГ. 

 

Вопросы: 

1. Выделите синдромы, определите ведущий. 

2. Интерпретируйте представленную электрокардиограмму. 

3. Сформулируйте диагноз. 

4. Составьте план дополнительных обследований. 

5. Назначьте лечение. 

272

 

 

Ситуационная задача 231 [K002915] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больной  45  лет,  водитель  автобуса,  обратился  к  врачу-терапевту  участковому  с 

жалобами на периодически возникающие давящие боли за грудиной при обычной ходьбе 
на  200-300  м,  подъѐме  на  1  этаж  по  лестнице,  купируются  в  покое  через  5-10  мин, 
сопровождаются  слабостью,  головокружением.  Считает  себя  больным  около  3  лет.  В 
течение  предшествующей  недели  при  незначительной  физической  нагрузке  стали 
возникать приступы сердцебиения с кратковременными синкопальными состояниями. 

Из анамнеза жизни: отец больного умер внезапно в возрасте 40 лет. 
Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы 

и  видимые  слизистые  бледные,  чистые,  нормальной  влажности.  Отѐков  нет. 
Периферические  лимфоузлы  не  увеличены.  Грудная  клетка  равномерно  участвует  в 
дыхании. Перкуторно над лѐгкими ясный лѐгочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов 
нет. Пульс ритмичный, 170 в минуту, АД - 120/80 мм рт. ст. Верхушечный толчок усилен, 
резистентный, определяется в V межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной 
линии. Границы относительной сердечной тупости: правая на 1,0 см кнаружи от правого 
края  грудины,  верхняя  -  нижний  край  III  ребра,  левая  -  по  среднеключичной  линии. 
Аускультативно:  ритм  правильный,  I  тон  на  верхушке  ослаблен,  ЧСС  -  120  в  минуту, 
систолический шум во II межреберье справа. Соотношение II тонов на основании сердца 
не  изменено.  Живот  мягкий,  безболезненный.  Печень  по  краю  рѐберной  дуги.  Симптом 
поколачивания отрицательный с обеих сторон, почки не пальпируются. 

В анализах:  гемоглобин  - 136 г/л, эритроциты  - 4,9×10

12

/л, лейкоциты  - 5,7×10

9

/л, 

эозинофилы  -  4%,  палочкоядерные  нейтрофилы  -  3%,  сегментоядерные  нейтрофилы  - 
52%, лимфоциты - 35%, моноциты - 6%, СОЭ - 6 мм/ч. 

Билирубин общий - 8,8 мкмоль/, креатинин - 0,096 ммоль/л, глюкоза - 4,3 ммоль/л, 

общий холестерин – 5,9 ммоль/л, калий – 3,9 ммоль/л. 

ЭхоКГ: ПЖ - 20 мм (норма - до 23 мм), КДР ЛЖ – 33 мм (норма - до 55 мм), КСР 

ЛЖ – 26 мм (норма - до 35 мм), ЛП - 41 мм (норма - до 40 мм), МЖП – 21 мм (норма - до 
11  мм),  ЗСЛЖ  –  10  мм  (норма  -  до  11  мм);  ФВ  -  70%  (N  -  60-70%);  Ао  -  35  мм. 
Переднесистолическое 

движение 

передней 

створки 

митрального 

клапана 

и 

соприкосновение ее в диастолу с МЖП, среднесистолическое прикрытие створок клапана 
аорты,  трансаортальный  градиент  -  8,0  (норма  -  5,0).  Трикуспидальный  клапан,  клапан 
лѐгочной артерии - без изменений. 

Записана ЭКГ.