Лечебное дело. Сборник ситуационных задач (кейс-задания) - часть 32

249

Копрограмма: объѐм утренней порции – 400 грамм, консистенция в виде жидкой

каши. Нейтральный жир +++, жирные кислоты, мыла жирных кислот ++, мышечные
волокна с утраченной поперечной исчерченностью +++, бактерии – большое количество.

Фекальная эластаза – 100 мкг/г испражнений.
ФГДС: пищевод проходим, розетка кардии плотно смыкается. Слизистая пищевода

без изменений. Слизистая желудка в теле розовая, ровная, в антральном отделе с очагами
яркой гиперемии. Луковица ДПК обычной формы. Слизистая постбульбарного отдела
ДПК несколько отѐчна.

УЗИ брюшной полости: жидкости брюшной полости нет. Пневматизация

кишечника  повышена.  Печень  не  увеличена,  структура  неоднородная,  повышенной
эхогенности. Желчный пузырь обычной формы, содержимое эхонегативное. ОЖП - 6 мм.
Поджелудочная железа: головка - 35 мм (до 30), тело - 32 мм (до 17), хвост - 37 мм (до 20).
Структура  диффузно  неоднородная,  пониженной  эхогенности.  В  структуре  железы
определяются кальцинаты, наиболее крупный из них в проекции головки поджелудочной
железы.  Вирсунгов  проток  определяется  в  области  хвоста,  размером  3  мм.  Селезѐнка
нормальных размеров.
Вопросы:

1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Обозначьте цели патогенетической терапии. Препараты какой группы для
патогенетической терапии вы бы рекомендовали пациенту в составе
комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.

5. Укажите меры профилактики обострения заболевания.

250

Ситуационная задача 220 [K002894]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной А. 64 лет, работающий пенсионер (ведущий инженер шахты), жалуется на

периодические боли в собственно эпигастрии больше справа через 1,5-2 часа после еды,
иногда ночью, изжогу, кислую отрыжку. Боли носят локальный характер, не
иррадиируют, уменьшаются после молочной пищи.

Анамнез заболевания: в течение 2 лет периодически возникали боли и изжога,

которые  снимал  приѐмом  молока,  иногда  Маалокса  и  Алмагеля.  Полгода  тому  назад
обследовался, выявлен гастродуоденит, принимал Омез 20 мг 2 раза и Маалокс. В течение
трѐх месяцев клинические проявления отсутствовали, в последнее время вновь появились
и  усилились  боли,  особенно  ночные,  изжога и  отрыжка  возникали  ежедневно.  Накануне
госпитализации  была  двукратная  рвота  содержимым  желудка,  а  затем  жѐлчью.  Больной
курит,  последние  3  года  по  2  пачки  сигарет  в  день.  Работа  связана  с  суточными
дежурствами. Отец оперирован по поводу желудочного кровотечения (причину не знает).

Объективно: кожа нормальной окраски, тургор сохранѐн. Периферические

лимфоузлы  не  пальпируются.  Лѐгкие  без  патологических  изменений.  Расширена  левая
граница  сердца  до  левой  среднеключичной  линии.  Уплотнены  стенки  лучевых  артерий
(пальпируются в виде плотных тяжей). Пульс – 70 уд в минуту, высокий, АД - 130/70 мм
рт.  ст.  Язык  обложен  белым  налѐтом.  Живот  участвует  в  дыхании.  При  пальпации
отмечает незначительную болезненность в правом подреберье и в собственно эпигастрии.

При пальпации отделы кишечника не изменены. Печень по краю рѐберной дуги,

пузырные симптомы (Кера, Мерфи. Ортнера) отрицательные. Селезѐнка не пальпируется.

При лабораторных и инструментальных исследованиях получены следующие

данные.

Общий анализ крови: гемоглобин - 157 г/л, СОЭ – 4 мм/час, эритроциты –

5,2×10

/л, лейкоциты – 7,6×10

/л, эозинофилы – 2%, палочкоядерные нейтрофилы – 5%,

сегментоядерные нейтрофилы – 56%, лимфоциты – 37%.

Биохимический анализ крови: общий белок – 82 г/л, общий билирубин – 16,4

(прямой – 3,1; свободный – 13,3) ммоль/л, холестерин – 3,9 ммоль/л, калий – 4,4 ммоль/л,
натрий – 142 ммоль/л, сахар – 4,5 ммоль/л.

ФГДС: пищевод проходим, розетка кардии плотно смыкается, складки слизистой

пищевода нормальные. В антральном отделе желудка определяются очаги отѐка и яркой
гиперемии,  а  также  единичные  подслизистые  кровоизлияния.  Луковица  ДПК
деформирована, на задней стенке луковицы – послеязвенный рубец звѐздчатого характера,
на передней стенке глубокий язвенный дефект (до мышечного слоя) размером 10×12 мм,
над  дефектом  нависает  значительно  увеличенные  гиперемированные  складки  слизистой,
образующие  воспалительный  вал.  На  остальном  протяжении  слизистая  ДПК  с  очагами
гиперемии.
Вопросы:

1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

251

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препарат какой группы для патогенетической терапии Вы бы рекомендовали
пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.

5. Через 2 месяца поддерживающей терапии клинические явления болезни исчезли
полностью, при ФЭГДС на месте язвы белый рубец, из очагов отѐка и гиперемии в
желудке взят материал для цитологического исследования, выявлен Н. р. в большом
количестве. Какова Ваша дальнейшая тактика? Обоснуйте ваш выбор.

252

Ситуационная задача 221 [K002895]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной А. 44 лет, ведущий инженер шахты, жалуется на периодические боли в

собственно эпигастрии, больше справа, которые возникают через 20-30 минут после еды и
значительно уменьшаются или исчезают через 1,5-2 часа. Отмечает изжогу, иногда горечь
во рту, аппетит сохранѐн, стул нормальный 1 раз в сутки. Пациент отметил, что лучше
переносит молочную пищу.

Анамнез заболевания: в течение нескольких лет отмечал дискомфорт в собственно

эпигастрии  после  кислой,  копчѐной,  солѐной  пищи.  Принимал  ферменты,  указанные
явления исчезали. В последние месяцы испытывал перегрузки на работе (ночные смены),
стрессы  (предаварийные  ситуации  на  шахте).  Стал  отмечать  боли  вначале  тупые
умеренные,  которые  снимались  Алмагелем,  молоком.  В  дальнейшем  боли  усилились,
особенно после приѐма пищи, независимо от еѐ качества. Появилась изжога, которая часто
сопровождалась  горечью  во  рту.  Снизил  объѐм  принимаемой  пищи,  однако  боль
прогрессировала, госпитализирован в отделение.

Курил по ½ пачки в день, последние 5 лет не курит.
Объективно: кожа нормальной окраски, тургор сохранен. Периферические

лимфоузлы не пальпируются. Лѐгкие без патологических изменений. Границы сердца в
норме. ЧСС - 70 ударов в минуту, АД - 130/70 мм рт. ст. Язык обложен белым налѐтом.
Живот участвует в дыхании. При пальпации отмечает незначительную болезненность в
эпигастрии.

При пальпации отделов кишечника болезненности, объѐмных образований не

выявлено. Печень по краю рѐберной дуги, пузырные симптомы (Кера, Мерфи. Ортнера)
отрицательные. Селезѐнка не пальпируется.

При лабораторных и инструментальных исследованиях получены следующие

данные.

Общий анализ крови: гемоглобин - 148 г/л, СОЭ - 4 мм/час, эритроциты -

5,2×10

/л, лейкоциты - 7,6×10

/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 5%,

сегментоядерные нейтрофилы - 56%, лимфоциты - 37%.

Биохимический анализ крови: общий белок - 82 г/л, общий билирубин - 16,4

(прямой - 3,1; свободный - 13,3) ммоль/л, холестерин - 3,9 ммоль/л, калий - 4,4 ммоль/л,
натрий - 142 ммоль/л, глюкоза - 4,5 ммоль/л.

ФГДС: пищевод проходим, розетка кардии плотно смыкается. Слизистая в

пищеводе без изменений. В средней трети желудка по малой кривизне имеется язвенный
дефект  стенки  (слизистая  и  подслизистая)  до  1,2  см,  дно  дефекта  выполнено  фибрином,
края  дефекта  приподняты,  отѐчные.  На  остальном  протяжении  в  желудке  имеются  очаг
неяркой  гиперемии.  ДПК  без  изменений.  Взята  биопсия  4  кус.  При  взятии  биопсии  из
краев язвы отмечается умеренная нейтрофильная инфильтрация и отѐк.
Вопросы:

1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

253

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препарат какой группы для патогенетической терапии вы бы рекомендовали
пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.

5. Какие рекомендации необходимо дать пациенту для профилактики обострения
заболевания?

254

Ситуационная задача 222 [K002904]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Г. 55 лет поступил в стационар с жалобами на сильную одышку

смешанного характера при незначительной физической нагрузке и даже при одевании,
кашель с жѐлтой вязкой мокротой до 150 мл/сутки, сердцебиение, слабость, потливость. В
течение 15 лет беспокоит кашель со скудной слизистой мокротой, в основном по утрам, к
врачу по этому поводу не обращался. Последние 7 лет появилась одышка при ходьбе на
расстояние около 500 метров на выдохе, в холодное время ощущает затруднение выдоха и
«свисты» в груди. Самостоятельно принимает Эуфиллин внутрь. Ухудшение состояния 5
дней назад, когда после ОРВИ резко усилилась одышка, ночь спал сидя, увеличилось
количество мокроты.

Работает водителем. Курит. Индекс курения - 120 пачко-лет. Алкоголь употребляет

2 раза в месяц понемногу. Аллергологический и гемотрансфузионный анамнез не
отягощен.

Состояние тяжѐлое. Кожа влажная, цианоз губ и кончика носа. Температура -

36,8°С.  Подкожно-жировой  слой  развит  слабо.  Отѐки  на  голенях  до  средней  трети.
Периферические  лимфоузлы  не  увеличены.  Грудная  клетка  симметричная,  равномерно
участвует в дыхании. ЧД - 28 в минуту. Перкуторный звук мозаичный. При аускультации
по всем лѐгочным полям масса сухих хрипов. Границы сердца расширены вправо. Тоны
сердца ритмичные, ЧСС - 120 в минуту, на лѐгочном стволе - акцент 2 тона. АД - 130/70
мм рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень
выступает  на  3  см  из-под  края  рѐберной  дуги,  селезѐнка  не  пальпируется.  Симптом
поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Общий анализ крови: эритроциты - 5,4×10

/л; гемоглобин - 177 г/л; лейкоциты -

10,6×10

/л; эозинофилы - 0%; базофилы - 0%; палочкоядерные нейтрофилы - 5%;

сегментоядерные нейтрофилы - 70%; лимфоциты -20%; моноциты - 5 %. СОЭ - 22 мм/час.

Рентгенограмма органов грудной клетки: очаговые и инфильтративные изменения

не определяются. Лѐгочный рисунок деформирован. Корни расширены, бесструктурны.
Диафрагма расположена обычно, синусы свободны. Выбухает ствол лѐгочной артерии.

Спирограмма: индекс Тиффно – 65; ОФВ1 после БДТ - 29%.
КЩС: рО

- 46 мм рт. ст., SаO

- 78%.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препараты какой группы вы бы рекомендовали в качестве неотложной помощи и в
качестве базисной терапии для лечения ХОБЛ? Обоснуйте свой выбор.

255

5. Через 6 месяцев регулярной терапии пациент бросил курить, отметил уменьшение
одышки, купированы отѐки. При осмотре гепатомегалия не определяется. ЧД – 24 в
минуту.  В  лѐгких  при  аускультации  единичные  сухие  хрипы.  ОФВ1  -  32%  от
должной  величины,  индекс  Тиффно  -  64%.  Пиковая  скорость  выдоха  –  35%  от
должной величины. КЩС  - рО

, 70 мм рт. ст., SаO

– 90. Какова Ваша дальнейшая

лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

256

Ситуационная задача 223 [K002906]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациентка А. 34 лет (не работает) поступила в клинику с жалобами на повышение

температуры тела до 38,4 °С, сопровождающееся интенсивной ночной потливостью;
ознобами; отѐками голеней, увеличением объѐма живота, болью в правом подреберье,
точечными высыпаниями на голенях.

Из анамнеза: курит в течение 20 лет до 2 пачек сигарет в день, в течение последних

2  лет  страдает  инъекционной  наркоманией.  Наследственность  не  отягощена.  Из
перенесѐнных заболеваний отмечает скарлатину в детстве. Аллергологический анамнез не
отягощѐн.  Считает  себя  больной  в  течение  полутора  месяцев,  когда  стала  отмечать
нарастающую  слабость,  ночную  потливость,  повышение  температуры  тела  до  38,4  °С,
сопровождающееся  ознобами.  За  помощью  не  обращалась.  Самостоятельно  принимала
жаропонижающие.  В  течение  последних  двух  недель  отметила  нарастание  отѐков  на
ногах, увеличение объѐма живота, появление боли в правом подреберье.

Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 37,8 °С, кожные

покровы  бледные  с  желтушным  оттенком,  на  коже  нижних  конечностей  элементы
геморрагической  сыпи,  отѐки  стоп  и  голеней.  Лимфатические  узлы  не  пальпируются.  В
лѐгких  дыхание  жѐсткое,  хрипов  нет.  Перкуторный  звук  ясный  лѐгочный,  локальных
притуплений не выявляется. При перкуссии сердца правая граница на 4 см правее правого
края  грудины,  другие  границы  в  пределах  нормы.  При  аускультации  тоны  сердца
ритмичные,  ЧСС  –  110  в  минуту,  отмечается  ослабление  первого  тона  над  мечевидным
отростком.  Здесь  же  выслушивается  систолический  шум,  усиливающийся  на  вдохе.
Отмечаются набухшие шейные вены. Живот напряжен, безболезненный, положительный
симптом  флюктуации.  Печень  +5  см  от  края  рѐберной  дуги.  Край  закруглѐн,
мягкоэластической консистенции. Пальпируется край селезѐнки. Симптом поколачивания
отрицательный с обеих сторон.

При лабораторных и инструментальных исследованиях выявлены следующие

данные.

Общий анализ крови: гемоглобин - 104 г/л, эритроциты - 3,8×10

/л, лейкоциты -

17×10

/л, палочкоядерные нейтрофилы - 7%, сегментоядерные нейтрофилы - 80%,

лимфоциты - 9%, моноциты - 3%, эозинофилы - 1%, СОЭ - 48 мм/ч.

Общий анализ мочи: жѐлтая, прозрачная, рН нормальная, удельный вес - 1016,

белок - 0,02%, сахара нет, лейкоциты - 1-2 в поле зрения, эритроцитов нет.

Биохимическое исследование крови: билирубин - 38,2 ммоль/л, АСТ - 74, АЛТ - 98,

креатинин - 0,108 ммоль/л, глюкоза – 5,7 ммоль/л, холестерин – 5,0 ммоль/л, калий - 4,2
ммоль/л.

Гемокультура: в одной из 3 проб рост золотистого стафилококка.
ЭКГ

содержание .. 30 31 32 33 ..