Лечебное дело. Сборник ситуационных задач (кейс-задания) - часть 31

241

Ситуационная задача 215 [K002694]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной 24 лет жалуется на сильные головные боли, боли при глотании,

иррадиирующие в оба уха, боли в суставах конечностей и пояснице. Заболел остро, 2 дня
назад. Температура тела достигает 39–40 °С.

Объективно: регионарные шейные лимфоузлы увеличены, болезненны при

пальпации. Рот открывает свободно, язык обложен сероватым налѐтом, нѐбные
миндалины увеличены в объѐме, гиперемированы, на слизистой миндалин видны
желтовато-белые точки.

Клинический анализ крови: лейкоциты – 14,6×10

/л, СОЭ – 66 мм/час;

лейкоцитарная формула: палочкоядерные – 9%, сегментоядерные – 65,2%, лимфоциты –
12,3%, эозинофилы – 3,1%, моноциты – 10%, базофилы – 0,4%.
Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Какие методы диагностики необходимо провести?

4. Укажите возможные осложнения со стороны внутренних органов (местные и
общие) при повторении подобных состояний.

5. Укажите рекомендованный срок постельного режима и временной
нетрудоспособности при данном заболевании.

242

Ситуационная задача 216 [K002888]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Д. 55 лет, начальник автоколонны №1236, обратился с жалобами на

изжогу после еды, усиливающуюся при наклонах туловища и в положении лѐжа; кислую
отрыжку и избыточную саливацию во время сна.

Анамнез заболевания: указанные симптомы испытывает в течение трѐх лет,

вначале  появилась  изжога  после  погрешности  в  питании,  особенно  при  наклонах
туловища;  затем  появились  боли  в  собственно  эпигастрии  и  за  грудиной  жгучего
характера, сопровождающиеся кислой отрыжкой. В последующем изжога стала возникать
3-4 раза в неделю независимо от качества пищи, появилась отрыжка кислым и горьким. В
последний месяц состояние больного значительно ухудшилось: усилились боли, особенно
ночью, появилась избыточная саливация во время сна, сон нарушился. Для снятия изжоги
и  болей  использовал  соду,  Алмагель,  Маалокс.  В  последний  месяц  эти  препараты
перестали  действовать.  Пытался  снять  боль  за  грудиной  нитроглицерином,  однако
существенного  эффекта  не  было.  Наблюдается  с  гипертонической  болезнью  с  53  лет,
постоянно принимает Кордипин-ретард 20 мг в день. Курит.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Повышенного питания, масса

тела  -  106  кг.  (ИМТ  -  38).  Кожные  покровы  телесного  цвета.  Дыхание  везикулярное,
хрипов нет. ЧД - 17 в минуту. Область сердца без особенностей, перкуторно левая граница
сердца  по  среднеключичной  линии.  Сердечные  тоны  ритмичные,  частотой  66  в  минуту.
АД - 130/90 мм рт. ст. Язык обложен белым налѐтом. Живот увеличен за счет подкожной
клетчатки,  мягкий,  безболезненный.  Пальпация  внутренних  органов  затруднена  из-за
абдоминального  ожирения.  Печень  по  краю  рѐберной  дуги.  Пузырные  симптомы
отрицательные. Зоны Шоффара, Губергрица - Скульского безболезненные.

При лабораторных и инструментальных исследованиях получены следующие

данные.

Общий анализ крови: гемглобин - 143 г/л, СОЭ - 4 мм/час, эритроциты - 4,2×10

/л,

лейкоциты - 8,6×10

/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные - 5%, сегментоядерные - 56%,

лимфоциты - 37%.

Биохимический анализ крови: общий белок - 76 г/л, альбумины - 38 г/л, фракции

глобулинов в пределах нормы, глюкоза - 5,2 ммоль/л, билирубин общий - 16,3 мкмоль/л;
прямой – 3,6 ммоль/л; АЛТ - 21 U/L (норма 4-42 U/L); АСТ - 17 U/L (5-37 U/L); амилаза
крови - 16 г/л (12-32 г/л в час).

ФЭГДС: слизистая нижней трети пищевода несколько отѐчна, умеренно

гиперемирована, кардия зияет, при натуживании в грудную полость пролабирует
слизистая желудка; в желудке умеренное количество жидкости, слизь; слизистая желудка
и ДПК без особенностей.

Rg – графия пищевода и желудка: пищевод свободно проходим, прослеживаются

продольные складки на всѐм протяжении. Желудок в форме крючка, газовый пузырь
небольшой. В положение Тренделенбурга дно желудка выступает в грудную полость в
виде округлого образования, вертикально желудок занимает обычное положение, складки
слизистой желудка обычного калибра, перистальтика желудка и эвакуация своевременно,
луковица ДПК без особенностей.

243

Вопросы:

1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препарат какой группы для патогенетической терапии вы бы рекомендовали
пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор

5. Через 2 месяца рекомендуемой терапии, а также соблюдения диеты, режима труда
и отдыха исчезли клинические проявления болезни, и в последние 2 недели никаких
проявлений заболевания не было. При ФЭГДС исчезли гиперемия и отѐк слизистой.
Какова Ваша дальнейшая тактика? Обоснуйте ваш выбор.

244

Ситуационная задача 217 [K002889]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной К. 27 лет, военнослужащий, жалуется на боли в правой подвздошной

области  постоянного  характера  (ночью  нередко  просыпается  от  болей).  На  этом  фоне
периодически  возникают  приступы  болей  по  типу  колики.  Беспокоит  выраженная
слабость, снижение массы тела, диарея - стул 3-4 раза в сутки в виде жидкой кашицы, без
патологических  примесей,  обильный.  Отмечает  повышение  температуры  до  37,6°С
ежедневно, особенно к вечеру.

Анамнез заболевания: заболел 1 год назад, когда внезапно, среди полного здоровья

появились интенсивные боли в правой подвздошной области, повышение температуры до
38,0°С. Доставлен в приѐмное отделение, где осмотрен хирургом, диагностирован острый
аппендицит.  При  исследовании  крови  выявлен  лейкоцитоз,  пациент  взят  на  операцию.
При  ревизии  обнаружены  утолщенная  подвздошная  кишка  с  отѐчной  рыхлой  стенкой,
увеличенные брыжеечные лимфоузлы. Червеобразный отросток не изменѐн. Произведена
аппендектомия. В послеоперационном периоде появилась гипертермия до 38,5°С, на фоне
введения  антибиотиков  температура  снизилась  до  субфебрильных  цифр,  однако
полностью  не  исчезла.  Боли  в  правой  подвздошной  области  сохранялись,  стали  носить
тупой  постоянный  характер.  Пациент  стал  отмечать  учащение  стула,  вначале  до  2  раз  в
сутки,  затем  3-4,  каловые  массы  вначале  имели  характер  густой  каши  («коровий  кал»),
затем  стали  жидкими.  В  испражнениях  периодически  появлялись  слизь  и  кровь  в
небольшом количестве. Постепенно нарастала слабость, за год болезни пациент потерял 6
кг массы тела.

Объективно: пониженного питания, кожа несколько суховата, тургор снижен.

Периферические  лимфоузлы  не  пальпируются.  Лѐгкие  и  сердце  без  патологических
изменений.  Пульс  -  80  ударов  в  минуту,  АД  -  110/70  мм  рт.  ст.  Язык  обложен  белым
налѐтом.  Живот  участвует  в  дыхании,  обычной  конфигурации.  При  пальпации  отмечает
болезненность  в  правом  нижнем  квадранте,  здесь  же  пальпируется  уплотнѐнная
болезненная слепая кишка и несколько выше раздутые урчащие петли тонкой кишки. На
остальном протяжении патологических изменений не выявлено. Печень по краю рѐберной
дуги. Селезѐнка не пальпируется.

При лабораторных и инструментальных исследованиях получены следующие

данные.

Общий анализ крови: гемоглобин - 117 г/л, СОЭ - 34 мм/час, эритроциты -

3,2×10

/л, лейкоциты - 12,6×10

/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 10%,

сегментоядерные нейтрофилы - 51%, лимфоциты - 37%.

Биохимический анализ крови: общий белок - 52 г/л, альбумины - 55%, глобулины:

альфа1 - 3,7%, альфа2 - 10,0%, бета - 11,0%, гамма -20,3%. Общий билирубин - 16,4
(прямой - 3,1; свободный - 13,3) ммоль/л, глюкоза - 5,5 ммоль/л., холестерин - 3,9 ммоль/л,
калий - 3,5 ммоль/л, натрий - 142 ммоль/л, ЩФ - 310 U/L (норма до 306).

RRS: в перианальной области определяются рубцы, в одном из них свищ со

скудным отделяемым. Между рубцами имеются единичные трещины. Осмотрены прямая
кишка и сигмовидная, слизистая на всѐм протяжении без патологических изменений.

245

Ирригоскопия: бариевая взвесь ретроградно заполняет все отделы толстой кишки и

подвздошную на протяжении 15-20 см. Имеется неравномерные сужения дистального
отдела подвздошной кишки и неровные контуры, отсутствие гаустр в слепой и
восходящей кишках.
Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз в соответствии с классификацией.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препарат какой группы для патогенетической терапии Вы бы рекомендовали
пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.

5. Каков прогноз при данном заболевании?

246

Ситуационная задача 218 [K002891]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациент Б. 21 года, студент технического вуза, жалуется на боли в правом

подреберье и собственно эпигастрии, снижение аппетита, подташнивание, желтуху,
потемнение мочи, субфебрилитет.

Анамнез заболевания: в летние каникулы путешествовал по Оби. В программу

путешествия  входили  рыбалка,  грибная  охота,  знакомство  с  бытом  народов  Севера,  что
включало  дегустацию  пищи,  в  основном  состоящую  из  рыбы  разного  приготовления.
Через  2  недели  после  окончания  путешествия  стал  отмечать  дискомфорт  в  правом
подреберье,  повышение  температуры  до  37,1°С,  появились  отчѐтливые  боли  в  правом
подреберье и собственно эпигастрии, аппетит снизился, появилось лѐгкое подташнивание,
моча  потемнела,  окружающие  заметили  желтушность  склер.  Температура  в  течение  дня
имела небольшой размах 37,4-37,8°С.

В Сибири находился впервые.
Объективно: состояние средней степени тяжести, температура 37,4°С. Кожные

покровы  и  склеры  жѐлтые.  На  коже  немногочисленные  участки  петехиальной  сыпи,
расчѐсы отсутствуют. Лѐгкие и сердце без патологических изменений. Живот болезнен в
правом подреберье за счѐт увеличенной печени, правая доля определяется ниже рѐберной
дуги  на  4  см,  левая  доля  занимает  собственно  эпигастрий,  край  печени  закруглѐн,
поверхность  гладкая,  плотно-эластической  консистенции,  болезненная  при  пальпации.
Положительные пузырные симптомы: Керра, Мерфи и Френикус.

При лабораторных и инструментальных исследованиях получены следующие

данные.

Общий анализ крови: гемоглобин – 120 г/л, эритроциты – 4,2×10

/л, лейкоциты –

11,9×10

/л, эозинофилы – 22%, палочкоядерные нейтрофилы – 6%, сегментоядерные

нейтрофилы – 60%, лимфоциты – 10%, моноциты – 2%, СОЭ - 15 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок - 65 г/л, альбумины – 55%, глобулины:

– 3,

– 12,2, - 6,3, - 23,5%, глюкоза - 5,0 ммоль/л, общий билирубин - 68 (прямой - 50,

непрямой - 18) мкмоль/л, АЛТ - 50 U/L (норма - 4-42 U/L); АСТ - 42 U/L (5-37 U/L),
холестерин - 6,6 мкмоль/л, ЩФ – 392 (норма – 64-306), ГГТП - 170 U/L (норма 7 - 64 U/L),
амилаза крови - 28 г/л (12-32 г/л в час).

Копрограмма: нейтральный жир +, мышечные волокна непереваренные – ед.,

жирные кислоты и мыла жирных кислот +, большое количество бактерий. Паразиты не
выявлены.

УЗИ печени: печень увеличена, размер правой доли - 169 (норма до 150), левая - 85

(норма до 70), структура однородная, эхогенность снижена, имеется расширение крупных
внутрипечѐночных жѐлчных протоков.

Rg лѐгких: очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.
ФЭГДС: в желудке и ДПК имеются участки гиперемии в виде полос.
Вирусологическое исследование: ИФА: вирусы А, В, Е – отрицательные.

247

Вопросы:

1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препарат какой группы для патогенетической терапии Вы бы рекомендовали
пациенту в составе монотерапии или комбинированной терапии? Обоснуйте свой
выбор.

5. Укажите профилактические мероприятия при данном заболевании.

248

Ситуационная задача 219 [K002893]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной П. 54 лет, слесарь, жалуется на боли в эпигастральной области

постоянного  характера,  усиливающиеся  после  приѐма  еды  и  иррадиирующие  в
подлопаточное  пространство,  беспокоит  постоянное  подташнивание,  отрыжка  воздухом,
снижение  аппетита,  быстрое  насыщение,  вздутие  живота,  после  отхождения  газов  боли
уменьшаются на короткое время. В последние полгода периодически стул со склонностью
к поносам.

Анамнез заболевания: в течение 25 лет часто употребляет алкоголь, за это время

перенѐс острый панкреатит, сопровождавшийся интенсивными болями, повторной рвотой.
При  обследовании  в  хирургическом  отделении  выявлено  увеличение  поджелудочной
железы  в  размерах,  жидкость  в  сальниковой  сумке.  Лечился  консервативно  в  течение
месяца, за время болезни похудел на 10 кг. Выписан с рекомендациями, которые больной
не  соблюдал.  Также  принимал  алкоголь,  но  в  небольших  количествах.  Боли  возникали
часто,  а  в  дальнейшем  стали  постоянными.  Стал  снижаться  аппетит,  возникло
периодическое  подташнивание,  отрыжка,  быстрое  насыщение,  вследствие  чего  больной
снизил  объѐм  потребляемой  пищи.  Постепенно  стул  стал  со  склонностью  к
кашицеобразному, плохо смывался со стенок унитаза. Исходную массу тела полностью не
набрал. Периодически принимал Мезим, Микразим с частичным эффектом, при усилении
боли использовал Но-шпу. Последнее  ухудшение 2 недели назад после четырѐхдневного
приѐма  алкоголя  (водка  200  грамм  ежедневно).  Диету  не  соблюдал.  Боль  значительно
усилилась,  появилась  отчѐтливая  тошнота,  позывы  на  рвоту,  вздутие  живота.
Госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение.

Объективно: кожа чистая, тургор нормальный. Вес - 73 кг, ИМТ - 18,5.

Периферические  лимфоузлы  не  пальпируются.  Лѐгкие  и  сердце  без  патологических
изменений.  Пульс  -  90  ударов  в  минуту,  АД  -  110/70  мм  рт.  ст.  Язык  обложен  белым
налѐтом. Живот участвует в дыхании, немного подвздут, перитонеальные симптомы отр.
При пальпации отмечает значительную болезненность в зоне Шоффара, точке Дежардена;
в  зоне  Губергрица  -  Скульского,  точках  Губергрица,  передней  и  задней  точках  Мейо  –
Робсона.

При пальпации отделов кишечника болезненности, объѐмных образований не

выявлено. Печень по краю рѐберной дуги, пузырные симптомы (Кера, Мерфи. Ортнера)
отрицательны. Селезѐнка не пальпируется.

При лабораторных и инструментальных исследованиях получены следующие

данные.

Общий анализ крови: гемоглобин - 157 г/л, СОЭ - 4 мм/час, эритроциты -

5,2×10

/л, лейкоциты - 11,2×10

/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 7%,

сегментоядерные нейтрофилы - 56%, лимфоциты - 35%.

Биохимический анализ крови: общий белок - 60 г/л, общий билирубин - 16,4

(прямой - 6,1; свободный - 10,3) ммоль/л, амилаза - 37 ед/л (5-32); глюкоза - 8,5 ммоль/л,
мочевина - 4,7 ммоль/л.

содержание .. 29 30 31 32 ..