Лечебное дело. Сборник ситуационных задач (кейс-задания) - часть 30

233

 

 

Вопросы: 

1. Сформулируйте предположительный диагноз. 

2. Назовите критерии основного диагноза. 

3. Составьте план дополнительного обследования. 

4. Укажите факторы, определяющие группу риска у данного пациента. 

5. Выберите лечебную тактику. 

234

 

 

Ситуационная задача 208 [K002077] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Женщина  62  лет  обратилась  к  врачу-терапевту  участковому  с  жалобами  на 

слабость,  сухость  во  рту,  умеренную  жажду,  боли  в  ногах,  особенно  по  ночам,  чувство 
жжения, покалывания стоп, судороги икроножных мышц. 

Из  анамнеза  известно,  что  за  последние  10  лет  отмечает  постепенную  прибавку 

веса на 15 кг, отмечает подъѐмы артериального давления до 160/95 мм рт. ст. Регулярной 
терапии  не  получала.  Во  время  последнего  визита  к  терапевту  полгода  назад  было 
зарегистрировано АД - 170/95 мм рт. ст. и была выявлена альбуминурия. 

Семейный  анамнез.  Родители  страдали  ГБ,  ожирением,  СД  тип  2.  Вредных 

привычек нет. 

При  осмотре.  Общее  состояние  удовлетворительное.  Вес  -  87  кг,  рост  -  165  см, 

ИМТ  –  32,0  кг/м

2

,  окружность  талии  -  102  см,  распределение  жира  неравномерное,  в 

основном на животе и в верхней половине туловища. Стрий нет. Кожа сухая, на голенях 
участки пигментации, трещины на стопах, микоз стоп. Пульс  - 78 в минуту, ритмичный. 
Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над проекцией аорты. 

В  лѐгких  дыхание  везикулярное,  хрипов  нет.  Живот  мягкий,  при  пальпации 

безболезненный  во  всех  отделах.  Печень  и  селезѐнка  не  увеличены.  Дизурий  нет. 
Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. 

Пульсация aa. dorsalis pedis и tibialis posterior отчѐтливая. АД - 165/95 мм рт. ст. 
В анализе крови: глюкоза натощак - 8,6 ммоль/л, HbA1С - 7,9%, общий холестерин 

– 6,8 ммоль/л, ЛПНП  – 4,36;  ЛПВП  - 0,96, триглицериды  – 3,8. Общий анализ мочи без 
патологии;  креатинин  –  102  мкмоль/л,  СКФ  (по  формуле  CKD-EPI)  -  71,6  мл/мин; 
альбуминурия – 120 мг/сутки. 
Вопросы: 

1. Сформулируйте предположительный диагноз. 

2. Назовите критерии основного диагноза. 

3. Какие осложнения основного заболевания Вы предполагаете? 

4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки. 

5. Обоснуйте лечебную тактику, выбор препаратов. 

235

 

 

Ситуационная задача 209 [K002078] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больная  М.  21  года  заболела  после  переохлаждения.  Заболевание  началось  с 

повышения  температуры  до  39°С,  боли  и  припухлости  в  коленных,  голеностопных  и 
локтевых  суставах,  увеличения  и  болезненности  подчелюстных  лимфоузлов.  На  щеках 
яркий  румянец.  Беспокоят  острые  боли  в  нижних  отделах  лѐгких  при  глубоком  вдохе, 
кашле. 

При  осмотре:  состояние  тяжѐлое,  кожные  покровы  бледноватые,  подчелюстные 

лимфоузлы  увеличены,  немного  болезненны  и  уплотнены.  Припухлость  коленных, 
голеностопных  и  локтевых  суставов,  кожа  над  ними  горячая.  Движения  в  этих  суставах 
болезненны.  В  области  декольте  дисковидные  высыпания.  Пульс  -  118  в  минуту, 
ритмичный. АД - 190/40 мм рт. ст. Правая граница относительной тупости сердца на 1 см 
смещена вправо от правого края грудины, верхняя - достигает III ребра, левая - на 1,5 см 
левее левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца ослаблены, систолический шум на 
верхушке,  ритм  галопа.  В  нижнезадних  отделах  лѐгких  -  жѐсткое  дыхание,  шум  трения 
плевры.  Периферические  отѐки  нижних  конечностей.  В  анализах  крови  –  анемия, 
тромбоцитопения,  лейкопения.  В  анализах  мочи  выраженная  протеинурия,  изменѐнные 
эритроциты, зернистые и восковидные цилиндры, суточная потеря белка 4 г. 
Вопросы: 

1. Сформулируйте предположительный диагноз. 

2. Укажите диагностические критерии основного заболевания. 

3. Какие осложнения основного заболевания Вы предполагаете? 

4. Выберите дополнительные методы обследования. 

5. Обоснуйте лечебную тактику, выбор препаратов. 

236

 

 

Ситуационная задача 210 [K002079] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Женщина  35  лет.  За  последний  год  отмечает  прибавку  веса  на  10  кг.  Беспокоит 

мышечная  слабость,  боли  в  позвоночнике,  умеренная  жажда  и  полиурия,  изменение 
внешнего  вида  –  произошло  перераспределение  жира:  много  жира  на  животе,  мало  на 
конечностях,  уменьшилась  мышечная  масса,  лицо  красное,  рост  волос  на  лице  и 
конечностях,  легко  возникают  синяки.  В  течение  полугода  нет  месячных.  Артериальная 
гипертензия - АД 180/100 мм рт. ст. Состояние удовлетворительное. Питание избыточное, 
вес - 92 кг, рост - 168 см, окружность талии  - 100 см. Много жира на верхней половине 
туловища, животе, мало на конечностях. Кожа сухая, широкие багровые стрии на боковой 
поверхности  туловища.  Пульс  -  96  в  минуту,  ритмичный.  АД  -  180/90  мм  рт.  ст.  Тоны 
приглушены. Дыхание везикулярное. Отѐков нет. 

Клинический  анализ  крови:  гемоглобин  –  168  г/л,  эритроциты  -  5,4×10

12

/л, 

лейкоциты - 10,5×10

9

/л, СОЭ - 12 мм/ч. Глюкоза в плазме натощак – 8,4 ммоль/л, общий 

холестерин - 7,2 ммоль/л, триглицериды – 2,6 ммоль/л, К – 3,8 ммоль/л, Na – 145 ммоль/л, 
Са++ 1,01 мкмоль/л. В суточной моче свободный кортизол – 1028 ммоль/л (норма до 250 
ммоль/л). Уровень кортизола в плазме в 22.00 – 648 ммоль/л. Ночной подавительный тест 
с  1  мг  и  8  мг  Дексаметазона  –  подавления  секреции  кортизола  не  произошло.  Уровень 
АКТГ в плазме крови значительно ниже нормы. МРТ области надпочечников – выявлена 
аденома левого надпочечника 4 см. 
Вопросы: 

1. Сформулируйте предположительный диагноз. 

2. Укажите диагностические критерии основного заболевания. 

3. Укажите лечебную тактику. 

4. Какова профилактика острой надпочечниковой недостаточности? 

5. Определите тактику ведения больной после хирургического лечения. 

237

 

 

Ситуационная задача 211 [K002080] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

К больной 71 года вызван врач-терапевт участковый. Жалобы на одышку, слабость, 

головокружение и учащѐнное сердцебиение в течение 15 минут. 

Анамнез заболевания: перенесла Q инфаркт миокарда задненижней стенки левого 

желудочка  в  2012  г.,  лечилась  стационарно.  Страдает  гипертонической  болезнью  с 
цифрами  АД  180/90  мм  рт.  ст.  в  течение  10  лет.  При  небольшой  физической  нагрузке 
(ходьба на расстояние 200 метров спокойным шагом) бывают загрудинные боли, которые 
снимаются  приемом  Нитроглицерина.  Приступы  в  течение  последнего  полугода  не 
учащались. Отмечает отѐки голеней больше к вечеру. Принимает периодически Кардипин 
XL, Фуросемид, Дигоксин. 

Объективно: состояние средней тяжести. В сознании. Лежит с высоким изголовьем. 

Кожные  покровы  бледные,  влажные.  Акроцианоз.  Пульс  -  120  в  1  минуту,  слабого 
наполнения, ритмичный. АД - 90/60 мм рт. ст. Границы относительной сердечной тупости 
слева в V межреберье от lin.medioclavicularis sin. + 2 см. Тоны сердца приглушены, I тон 
на  верхушке  ослаблен.  Акцент  II  тона  на  лѐгочной  артерии.  Частота  дыхания  -  26  в  1 
минуту. В лѐгких жѐсткое дыхание, мелкие влажные хрипы в нижних отделах. Печень + 5 
см ниже рѐберной дуги. Отѐки голеней. 

На ЭКГ, снятой сразу после осмотра больной с целью оценки характера нарушений 

ритма: 

 

Вопросы: 

1. Дайте описание изменений на электрокардиограмме. 

2. Сформулируйте предположительный диагноз. 

3. Проведите обоснование Вашего предположительного диагноза. 

4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки. 

5. Обоснуйте лечебную тактику, выбор препаратов. 

238

 

 

Ситуационная задача 212 [K002679] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больная  39  лет  обратилась  с  жалобами  на  боли  в  горле  при  глотании,  першение, 

повышение температуры тела до 37,2 °С. Больна в течение 3 дней. 

Объективно:  слизистая  оболочка  задней  стенки  гиперемирована,  определяются 

увеличенные  лимфоидные  гранулы  и  боковые  валики.  Небные  миндалины  1  степени 
розовые,  налетов  нет.  Из  анамнеза  известно,  что  подобные  явления  возникают  часто, 
примерно один раз в месяц. 

Больная курит по 1 пачке сигарет в день в течение 10 лет. 
В  анализе  крови:  лейкоциты  -  7,5,  эритроциты  -  3,9,  Нb  -  126,  палочкоядерные 

нейтрофилы  -  1,  сегментоядерные  нейтрофилы  -  69,  лимфоциты  -  26,  моноциты  -  2, 
эозинофилы - 2, СОЭ - 5. 
Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3. Составьте и обоснуйте план лечения пациента 

4. Какие основные методы диагностики необходимо провести? 

5. Предложите меры профилактики обострения данного заболевания 

239

 

 

Ситуационная задача 213 [K002692] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Девушка  20  лет  жалуется  на  неприятные  ощущения  в  глотке:  першение,  жжение. 

Данные  симптомы  появились  после  того,  как  накануне  она  съела  большое  количество 
мороженого. 

Объективно:  определяется  яркая  гиперемия  слизистой  оболочки  задней  стенки 

глотки и умеренная еѐ инфильтрация. Другие ЛОР-органы без патологических изменений. 

Клинический анализ крови: лейкоциты – 10,8×10

9

/л, СОЭ – 16 мм/час; нейтрофилы 

– 65,2%, лимфоциты – 21,3%, эозинофилы – 3,1%, моноциты – 10%, базофилы – 0,4%. 

Больная требует оформления листка временной нетрудоспособности. 

Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3.  Составьте  план  и  обоснуйте  план  лечения  пациента  (укажите  препараты  выбора, 
диета). 

4.  Назовите  основных возбудителей  и  факторы,  способствующие  развитию  данного 
заболевания. 

5.  Оцените  трудоспособность  пациентки.  Необходимо  ли  выдать  лист  временной 
нетрудоспособности? 

240

 

 

Ситуационная задача 214 [K002693] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Мужчина  25  лет  жалуется  на  боль  в  горле,  усиливающуюся  при  глотании, 

повышение температуры тела до 37,5°С, общее недомогание. Связывает данное состояние 
с недавним переохлаждением. 

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы влажные, чистые. В 

зеве  определяется  яркая  гиперемия  слизистой  оболочки  нѐбных  дужек  и  миндалин. 
Миндалины  разрыхлены  и  выступают  за  края  дужек.  Гиперемия  распространяется  и  на 
заднюю стенку глотки. 

Клинический  анализ  крови:  лейкоциты  –  10,8×10

9

/л,  СОЭ  –  17  мм/час; 

лейкоцитарная формула: нейтрофилы – 65,2%, лимфоциты – 21,3%, эозинофилы – 3,1 %, 
моноциты – 10%, базофилы – 0,4%. 
Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3. Составьте и обоснуйте план лечения пациента. 

4. Определите меры санитарно-гигиенических и профилактических мероприятий при 
данном заболевании. 

5. Укажите основного возбудителя заболевания.