Лечебное дело. Сборник ситуационных задач (кейс-задания) - часть 33

257

 

 

 

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки 

 

 

Вопросы: 

1. Выделите синдромы и обоснуйте их (объясните патофизиологический механизм их 
возникновения). 

258

 

 

2. Сформулируйте диагноз. 

3. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

4. Составьте план обследования для уточнения диагноза. 

5. Определите план лечения. 

259

 

 

Ситуационная задача 224 [K002907] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больная М. 56 лет, продавец ювелирного салона, госпитализирована 11 декабря с 

жалобами  на  интенсивную  жгучую  боль  по  всей  грудной  клетке  в  течение  7,5  часов,  с 
иррадиацией в левое плечо, шею, нижнюю челюсть, локоть, также предъявляла жалобы на 
испарину, сердцебиение, слабость, одышку в покое, кашель. 

Анамнез заболевания. Рост - 178 см, вес - 105 кг. Не курит. Отец в 49 лет перенѐс 

инфаркт  миокарда.  С  35  лет  пациентка  отмечает  повышение  артериального  давления  до 
180/100  мм  рт.  ст.  Обследована,  принимает  Периндоприл  10  мг  на  ночь,  Метопролола 
сукцинат  100  мг  утром.  В  2011  г.  отмечала  состояние,  характеризующееся  потерей 
двигательной активности правой верхней конечности в течение 3 часов, затем спонтанно 
двигательная  функция  восстановилась.  Пациентка  13  лет  страдает  сахарным  диабетом  2 
типа,  принимает  Метформин  1000  мг/сут.  Пользуется  глюкометром,  сахар  крови  в 
пределах  9,5  ммоль/л.  С  мая  отмечает  приступы  давящих  болей  за  грудиной  при 
физической  нагрузке  (ходьба  по  ровной  местности  до  600  метров)  продолжительностью 
до 5 минут, которые купировались после прекращения ходьбы. Лечилась амбулаторно и 
стационарно,  выставлялся  диагноз  «ишемическая  болезнь  сердца»,  дополнительно 
назначена  Ацетилсалициловая  кислота  75  мг/сут,  Розувастатин  10  мг/сут, 
короткодействующие  нитраты  по  потребности.  В  августе  планово  проведена 
коронароангиография,  выявлено  изолированное  поражение  передней  нисходящей  (ПНА) 
коронарной артерии – 95% стеноз в средней трети. В виду тяжести поражения немедленно 
выполнено стентирование стеноза ПНА стентом с лекарственным покрытием. Пациентке 
после  выписки  рекомендовано  продолжить  приѐм  терапии,  включая  Аспирин, 
Метопролола  сукцинат,  Периндоприл,  Розувастатин  и  Метформин,  а  также  в  течение 
одного  года  Клопидогрел  75  мг/сут.  За  два  дня  до  настоящего  ухудшения  пациентка 
прекратила  прием  Клопидогрела,  оправдывая  это  появившейся  кровоточивостью  дѐсен. 
Ухудшение  состояния  в  виде  появления  интенсивного  болевого  синдрома  в  грудной 
клетке  в  покое  появилось  в  06-00.  Пациентка  самостоятельно  приняла  4  таблетки 
Нитроглицерина без эффекта и в 12-00 после появления одышки и слабости обратилась за 
медицинской помощью. 

Вызвала  скорую  медицинскую  помощь  (СМП).  При  осмотре  врачом  СМП 

состояние тяжѐлое за счѐт болевого синдрома в грудной клетке, одышки, гипотонии (АД - 
100/60,  ЧСС  –  98  в  минуту).  Записана  электрокардиограмма  (ЭКГ)  (см.  ниже).  С 
некупированным болевым синдромом доставлена в приѐмное отделение. 

260

 

 

Объективно:  состояние  тяжѐлое  за  счѐт  болевого  синдрома  в  грудной  клетке, 

одышки,  гипотонии.  При  осмотре  кожные  покровы  мраморной  окраски,  холодные, 
выраженно  влажные.  Сохраняется  одышка  в  покое,  частота  дыхания  до  28  в  минуту, 
пациентка  принимает  вынужденную  позу  полусидя.  Аускультативно  над  всеми 
лѐгочными  полями  влажные  мелкопузырчатые  хрипы.  Пульс  на  лучевых  артериях 
выраженно ослаблен, нитевидный, 120 ударов в минуту. Аускультативно в области сердца 
ослаблен  I  тон,  тахикардия  до  120  в  минуту,  выслушивается  систолический  шум  на 
верхушке.  Артериальное  давление  на  правой  верхней  конечности  -  80/50  мм  рт.  ст.,  на 
левой верхней конечности - 75/50 мм рт. ст. Отѐков на нижних конечностях нет. По ЭКГ в 
приѐмном отделении без динамики, по сравнению с пленкой СМП. 

Дополнительные методы обследования. Общий анализ крови: гемоглобин - 139 г/л, 

лейкоциты – 11×10

9

/л, эритроциты – 4,8×10

12

/л, СОЭ – 8 мм/час.  

Биохимический анализ крови: сахар – 22 ммоль/л, креатинкиназа общая фракция – 

1900  Е/л,  креатинкиназа-МВ  фракция  –  102  Е/л,  тропонин  Т  –  2,9  нг/мл;  общий 
холестерин – 6,2 ммоль/л, холестерин липопротеинов низкой плотности – 4,1 ммоль/л; рН 
крови – 7,2. 

По  ЭхоКГ  фракция  выброса  левого  желудочка  –  38%,  выраженная  митрально-

папиллярная дисфункция, регургитация на митральном клапане III, гипертрофия миокарда 
левого  желудочка.  По  данным  измерения  инвазивной  гемодинамики  центральное 
венозное давление - 260 мм вод. ст. (N - 90-110 мм. вод. ст.). 

Давление заклинивания лѐгочных капилляров – 23 мм рт. ст. (N - 10-18 мм рт. ст.). 
Сердечный индекс – 1,9 л/мин/м

2

 (N - 2,5-4,5 л/мин/м

2

). 

Сатурация – 69% (N - 80-100). 
Рентгенологически  в  лѐгких  венозный  застой  III  степени,  тень  сердца  расширена 

влево. 

ЭКГ на этапе СМП. 

 

 

261

 

 

Вопросы: 

1. Выделите синдромы, определите ведущий. 

2. Сформулируйте диагноз. 

3. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

4. Составьте план дополнительных обследований. 

5. Назначьте лечение. 

262

 

 

Ситуационная задача 225 [K002908] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больная  Т.  35  лет,  офис-менеджер,  доставлена  бригадой  скорой  медицинской 

помощи  в  приѐмное  отделение  городской  больницы  в  связи  с  внезапно  начавшимся 
приступом  одышки  смешанного  характера,  сердцебиением,  колющей  болью  в 
прекардиальной области, головокружением и общей слабостью. В анамнезе отмечено, что 
за  5  суток  до  приступа  одышки  у  больной  появились  мягкий  отѐк  правой  нижней 
конечности  от  стопы  до  паховой  складки,  незначительный  цианоз  и  умеренная 
болезненность конечности. В последующем  указанные симптомы сохранялись, пыталась 
лечиться  самостоятельно,  используя  различные  мази  с  антибиотиками  и  спиртовые 
компрессы.  Настоящий  приступ  одышки  возник  впервые  в  конце  продолжительного 
рабочего дня на фоне полного благополучия. Из анамнеза жизни известно, что пациентка 
работает  в  офисе  и  проводит  большую  часть  времени  в  положении  сидя,  ведѐт 
малоподвижный  образ  жизни,  курит,  применяет  комбинированные  оральные 
контрацептивы. 

Объективно:  состояние  тяжѐлое.  Кожа  и  видимые  слизистые  бледные,  чистые, 

видимая  пульсация  шейных  вен.  Отмечается  отѐк  правой  нижней  конечности,  мягкий  и 
тѐплый наощупь, распространяющийся от уровня стопы до верхней трети бедра со слабо 
выраженным  цианозом,  умеренной  болезненностью  при  пальпации  и  сохранѐнной 
пульсацией  на  артериях  стопы,  подколенной  и  общей  бедренной  артериях.  Суставы  без 
патологии. Грудная клетка правильной формы. Перкуторно над лѐгкими ясный лѐгочный 
звук.  Дыхание  везикулярное,  хрипов  нет,  частота  дыхания  -  25  в  минуту.  Пульс 
одинаковый на обеих лучевых артериях, слабого наполнения, 110 в минуту, АД - 90/65 мм 
рт.  ст.  Акцент  II-тона  в  точке  выслушивания  клапана  лѐгочной  артерии.  Шумов  нет. 
Живот  симметричный,  мягкий,  безболезненный  во  всех  отделах  при  поверхностной  и 
глубокой  пальпации.  Печень  выступает  из-под  рѐберной  дуги  на  1  см.  Симптом 
поколачивания  отрицательный.  Индекс  массы  тела  более  31  кг/м

2

.  Субфебрилитет.  При 

лабораторных и инструментальных исследованиях выявлены следующие данные. 

Общий  анализ  крови:  гемоглобин  -  130  г/л,  эритроциты  -  4,1×10

12

/л,  лейкоциты  - 

5,7×10

9

/л,  эозинофилы  -  1%,  палочкоядерные  нейтрофилы  -  10%,  сегментоядерные 

нейтрофилы - 50%, лимфоциты - 35%, моноциты - 4%; СОЭ - 24 мм/ч. 

Общий  анализ  мочи:  соломенно-жѐлтая,  прозрачная,  рН  кислая,  удельный  вес  - 

1010, эпителий – 2-4 в поле зрения, эритроциты, цилиндры, соли не определяются. 

Биохимическое исследование крови: билирубин общий - 12,8 мкмоль/л, креатинин 

-  0,093  ммоль/л,  глюкоза  –  6,9  ммоль/л,  холестерин  –  6,2  ммоль/л,  калий  -  3,7  ммоль/л, 
общий белок - 75 г/л, фибриноген – 8,2 г/л, СРБ – 25 мг/л. 

ЭКГ 

263

 

 

 

Рентгенография ОГК 

264

 

 

 

Вопросы: 

1. Выделите синдромы, определите ведущий. 

2. Интерпретируйте представленную электрокардиограмму. 

3. Сформулируйте диагноз. 

4. Составьте план дополнительных обследований. 

5. Назначьте лечение.