Лечебное дело. Сборник ситуационных задач (кейс-задания) - часть 49

 

  Главная      Учебники - Разные     Лечебное дело. Сборник ситуационных задач (кейс-задания)

 

поиск по сайту           правообладателям

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  47  48  49  50   ..

 

 

Лечебное дело. Сборник ситуационных задач (кейс-задания) - часть 49

 

 

385

 

 

Ситуационная задача 322 [K005310] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Пациент  М.  50  лет  обратился  к  врачу-терапевту  участковому  с  жалобами  на 

головную  боль,  преимущественно  в  затылочной  области,  повышение  АД  –  190/100  мм 
рт.ст. в течение года. 

Анамнез:  повышение  АД  в  течение  6-7  лет,  непостоянно  принимал  Эналаприл. 

Адаптирован к АД 135-140/85-90 мм рт.ст. Мать (возраст 77 лет)  страдает артериальной 
гипертензией. Пациент не курит. 

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, обычной окраски. 

В  лѐгких  дыхание  везикулярное,  хрипов  нет.  ЧД  –  16  в  минуту.  Тоны  сердца  ясные, 
чистые, ритм правильный, акцент II тона над проекцией аорты. ЧСС – 76 ударов в минуту, 
АД – 185/105 мм рт.ст. Живот несколько увеличен за счѐт подкожной жировой клетчатки, 
мягкий, при пальпации безболезненный. Печень и селезѐнка не увеличены. Дизурий нет. 
Симптом  поколачивания  по  поясничной  области  отрицательный.  Индекс  массы  тела  – 
28,6 кг/м

2

В  анализах:  общий  холестерин  –  6,9  ммоль/л,  ТГ  –  2,8  ммоль/л,  ХС-ЛПВП  –  1,0 

ммоль/л,  глюкоза  натощак  –  5,2  ммоль/л,  креатинин  –  120  мкмоль/л,  СКФ  (по  формуле 
CKD-EPI)  =  56  мл/мин,  альбуминурия  –  12  мг/сутки  (год  назад:  СКФ  =  56  ммоль/л  и 
альбуминурия – 14 мг/сутки). 

ЭКГ:  ритм  синусовый,  правильный  с  ЧСС  –  76  ударов  в  минуту,  горизонтальное 

положение электрической оси сердца. Амплитуда зубцов: S в отв.V2 = 20 мм, R в отв. V5 
= 25 мм. 
Вопросы: 

1. Сформулируйте клинический диагноз. 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 

4.  Препараты  каких  групп  антигипертензивных  лекарственных  средств  Вы  бы 
рекомендовали пациенту? Обоснуйте свой выбор. 

5. Какие еще препараты показаны пациенту? Обоснуйте Ваш выбор. 

386

 

 

Ситуационная задача 323 [K005312] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Мужчина 67 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на головную 

боль, преимущественно в затылочной области, при повышении АД до 180/100 мм рт.ст. 

Из анамнеза известно, что пациент страдает АГ около 10 лет, однако, несмотря на 

рекомендации  врачей,  постоянной  антигипертензивной  терапии  не  получал.  Во  время 
последнего  визита  к  врачу-терапевту  четыре  месяца  назад  было  зарегистрировано  АД 
170/100  мм  рт.ст.,  в  анализе  мочи  выявлялась  альбуминурия  30  мг/сутки,  в 
биохимическом анализе крови уровень общего холестерина – 5,7 ммоль/л.  

Семейный анамнез: мать 88 лет страдает АГ, отец умер в 55 лет от ИМ. 
При  осмотре:  состояние  относительно  удовлетворительное.  ИМТ  –  34  кг/м

2

Окружность  талии  –  104  см,  окружность  бѐдер  –  102  см.  Кожные  покровы  чистые, 
обычной окраски. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, 
ритмичные, акцент II тона над проекцией аорты. ЧСС – 74 удара в минуту, АД – 170/100 
мм  рт.ст.  Живот  мягкий,  при  пальпации  безболезненный  во  всех  отделах.  Печень  и 
селезѐнка  не  увеличены.  Дизурий  нет.  Симптом  поколачивания  по  поясничной  области 
отрицательный. 

В  анализах:  общий  холестерин  –  6,7  ммоль/л,  ТГ  –  2,9  ммоль/л,  ХС-ЛПВП  –  0,9 

ммоль/л,  глюкоза  натощак  –  5,8  ммоль/л,  через  2  часа  после  приѐма  75  г  глюкозы  –  6,4 
ммоль/л,  креатинин  –  101  мкмоль/л,  СКФ  (по  формуле  CKD-EPI)  =  70,8  мл/мин, 
альбуминурия – 100 мг/сутки. 
Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 

4.  Препарат  какой  группы  антигипертензивных  лекарственных  средств  Вы  бы 
рекомендовали  пациенту  в  составе  комбинированной  терапии?  Обоснуйте  свой 
выбор. 

5.  Через  6  месяцев  регулярной  антигипертензивной  терапии  (комбинация 
Амлодипина  в  дозе  5  мг/сутки  и  препарата  из  группы  антигипертензивных 
лекарственных  средств,  выбранной  в  прошлом  вопросе),  приѐма  Розувостатина  20 
мг/сутки,  соблюдения  диеты  АД  колеблется  в  пределах  120-130/70-80  мм  рт.ст., 
глюкоза натощак – 5,4 ммоль/л, общий холестерин – 5,0 ммоль/л, ТГ – 1,5 ммоль/л, 
ХС-ЛПВП – 1,7 ммоль/л, креатинин – 108 мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) = 
65,3  мл/мин,  альбуминурия  –  10  мг/сутки.  Какова  Ваша  дальнейшая  лечебная 
тактика? Обоснуйте Ваш выбор. 

387

 

 

Ситуационная задача 324 [K005313] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Мужчина  65  лет  обратился  к  врачу-терапевту  участковому  с  жалобами  на 

повышение  АД  до  200/100  мм  рт.ст.,  сопровождающееся  интенсивной  головной  болью, 
головокружением, тошнотой, сердцебиением, усиленным потоотделением. 

Из  анамнеза  известно,  что  в  течение  2  последних  лет  пациент  отмечает 

периодические повышения АД до 180/100 мм рт. ст., для купирования которого вызывал 
бригаду  скорой  медицинской  помощи.  К  врачу  обращался,  однако  лекарственные 
препараты  принимал  не  регулярно.  Накануне  отмечает  стрессовую  ситуацию  на  работе. 
Утром,  после  пробуждения  стала  беспокоить  сильная  головная  боль,  тошнота, 
сердцебиение,  головокружение,  АД  200/100  мм  рт.  ст.  Пациент  вызвал  врача-терапевта 
участкового на дом. 

Курит 20 лет по ½ пачки сигарет в день. Алкоголь употребляет периодически.  
Семейный анамнез: мать 88 лет страдает АГ, отец 89 лет страдает АГ, СД 2 типа. 
При  осмотре:  состояние  относительно  удовлетворительное.  ИМТ  –  28  кг/м². 

Кожные покровы чистые, обычной окраски. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. 
Перкуторно: правая граница сердца – на 1 см кнаружи от правого края грудины по правой 
парастернальной  линии,  верхняя  граница  сердца  –  III  межреберье  по  левой 
парастернальной  линии,  левая  –  по  левой  срединно-ключичной  линии  в  пятом 
межреберье. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над проекцией аорты. 
ЧСС  –  92  удара  в  минуту,  АД  –  200/100  мм  рт.ст.  Живот  мягкий,  при  пальпации 
безболезненный  во  всех  отделах.  Печень  и  селезѐнка  не  увеличены.  Дизурий  нет. 
Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. 

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС – 92 уд/мин, Р=0,08 с, PQ=0,18 с, QRS=0,08 с, ЭОС  – 

угол α=+28°, индекс Соколова-Лайона – 39 мм. 

Эхокардиография: КДР – 57 мм, КСР – 35 мм, ФВ – 58%, ЗСЛЖ – 11,2 мм, ЛП – 35 

мм,  индекс  массы  миокарда  левого  желудочка  –  128  г/м

2

,  аорта  уплотнена,  створки 

аортального клапана уплотнены, диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка. 
Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 

4.  Препарат  какой  группы  антигипертензивных  лекарственных  средств  Вы  будете 
рекомендовать  пациенту  для  купирования  данного  состояния?  Обоснуйте  свой 
выбор. 

5.  Препараты  каких  групп  антигипертензивных  лекарственных  средств  Вы  будете 
рекомендовать данному пациенту для планового лечения? Обоснуйте свой выбор. 

388

 

 

Ситуационная задача 325 [K005314] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Женщина 68 лет обратилась на приѐм к  врачу-терапевту участковому с жалобами 

на  боль  в  коленных  суставах  при  ходьбе  в  вечернее  время  и  в  первую  половину  ночи, 
утреннюю скованность до первых движений. Больше беспокоит правый коленный сустав. 

Из  анамнеза  известно,  что  периодические  боли  в  коленных  суставах  при  ходьбе 

появились  около  15  лет  назад.  В  периоды  ухудшения  обращалась  к  врачу-терапевту 
участковому,  принимала  НПВП,  пользовалась  противовоспалительными  мазями. 
Последнее  ухудшение  в  течение  трѐх  недель,  связывает  с  длительной  ходьбой,  с 
ношением тяжестей. Больная самостоятельно принимала Найз по 1 таблетке в день около 
недели.  Состояние  улучшилось  незначительно,  и  пациентка  решила  обратиться  к  врачу-
терапевту участковому. 

Семейный анамнез:  оперирована по поводу желчнокаменной болезни 5 лет назад. 

Страдает ГБ 2 стадии, АГ 2 степени в течение 15 лет, принимает Эналаприл и Амлодипин. 
Работа пациентки связана с частым хождением по лестницам в течение дня. 

При  осмотре:  состояние  относительно  удовлетворительное.  ИМТ  –  31  кг/м². 

Кожные покровы чистые, обычной окраски. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет.  

Перкуторно:  правая  граница  сердца  –  по  правому  краю  грудины  по  правой 

парастернальной  линии,  верхняя  граница  сердца  –  нижний  край  III  ребра  по  левой 
парастернальной  линии,  левая  –  по  левой  срединно-ключичной  линии  в  пятом 
межреберье. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над проекцией аорты. 
ЧСС  –  76  ударов  в  минуту,  АД  –  150/90  мм  рт.ст.  Живот  мягкий,  при  пальпации 
безболезненный  во  всех  отделах.  Печень  и  селезѐнка  не  увеличены.  Дизурий  нет. 
Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. 

Коленные  суставы  деформированы,  правый  немного  увеличен  в  объѐме  за  счѐт 

отѐка, болезненны при пальпации с медиальной стороны, движения ограничены, больше в 
правом коленном суставе. При движении в коленных суставах определяется крепитация. 

В общем анализе крови: эритроциты  – 4,2×10

12

/л, гемоглобин – 136 г/л, ЦП – 0,9, 

тромбоциты – 289×10

9

/л, лейкоциты – 5,7×10

9

/л, эозинофилы – 1%, сегментоядерные – 65 

%, палочкоядерные – 1 %, лимфоциты – 29%, моноциты – 4 %, СОЭ – 12 мм/час. 

В биохимическом анализе крови: билирубин – 18 мкмоль/л, АСТ – 25 ЕД/л, АЛТ – 

29 ЕД/л, глюкоза – 4,9 ммоль/л, общий белок – 65 г/л, общий холестерин – 5,5 ммоль/л, 
СРБ – 1,5, креатинин – 77 мкмол/л, мочевая кислота – 348 ммоль/л. 

Рентгенограмма  коленных  суставов  в  прямой  проекции:  значительное  сужение 

медиальной  суставной  щели  коленных  суставов,  больше  справа,  субхондральный 
остеосклероз, краевые костные разрастания на краях суставных поверхностей. 
 

Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

389

 

 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 

4. Назначьте лечение пациентке. Обоснуйте свой выбор. 

5.  Пациентка  пришла  на  приѐм  к  врачу-терапевту  участковому  через  14  дней.  При 
осмотре  коленные  суставы  деформированы,  в  объѐме  не  увеличены,  движения  в 
полном объѐме. Ваша врачебная тактика, обоснуйте. 

390

 

 

Ситуационная задача 326 [K005315] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Мужчина  52  лет  обратился  к  врачу-терапевту  участковому  с  жалобами  на  боли  в 

левой  половине  грудной  клетки,  иррадиирующие  в  левое  плечо,  лопатку,  возникающие 
только во время быстрой ходьбы, в покое боли быстро проходят. 

Болен в течение 2 месяцев, ранее к врачу не обращался.  
Пациент курит в течение 15 лет по ½ пачки сигарет в день, ведѐт малоподвижный 

образ жизни. 

Из  семейного  анамнеза:  мать  и  старший  брат  (60  лет)  страдают  ГБ,  отец  умер  от 

инфаркта миокарда. 

При  осмотре:  состояние  удовлетворительное.  ИМТ  –  28  кг/м².  Кожные  покровы 

чистые,  обычной  окраски.  В  лѐгких  дыхание  везикулярное,  хрипов  нет.  Тоны  сердца 
звучные, ритмичные. ЧСС – 76 ударов в минуту, АД – 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, при 
пальпации  безболезненный  во  всех  отделах.  Печень  и  селезѐнка  не  увеличены.  Дизурий 
нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. 

Биохимический  анализ  крови:  АСТ  –  27  ЕД/л,  АЛТ  –  28  ЕД/л,  глюкоза  –  5,2 

ммоль/л, общий белок – 65 г/л, общий холестерин – 5,7 ммоль/л. 

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС – 72 удара в минуту, Р=0,08 с, PQ=0,16 с, QRS=0,08 с, 

ЭОС – угол α=+18°. 

Холтеровское  мониторирование  электрокардиограммы:  выявлено  4  эпизода 

депрессии сегмента ST на 1,5-2 мм во время подъѐмов по лестнице на 2-3 этаж. 
Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 

4.  Определите  тактику  ведения.  Назначьте  лечение.  Определите  сроки  временной 
нетрудоспособности. Обоснуйте. 

5. Пациент пришел на приѐм к врачу-терапевту участковому на 7 день. Боли в сердце 
не  беспокоят,  однако  появился  сухой  кашель,  катаральных  явлений  нет.  Пациент 
осмотрен  врачом-оториноларингологом,  патологии  не  обнаружено.  Ваша  врачебная 
тактика, обоснуйте. 

391

 

 

Ситуационная задача 327 [K005316] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Мужчина 54 лет пришѐл на приѐм к врачу-терапевту участковому с жалобами на не 

купирующиеся  приѐмом  трѐх  таблеток  Нитроглицерина  загрудинные  боли,  возникшие 
утром, одышку. 

Из  анамнеза:  пять  лет  назад  перенес  Q-инфаркт  заднедиафрагмальной  области 

левого  желудочка.  Проходил  реабилитацию  в  кардиологическом  отделении  санатория. 
Инвалид  3  группы,  работает  неполный  рабочий  день.  После  инфаркта  миокарда  болей  в 
сердце не было 2 года, в течение последнего года отмечает появление периодических, 2-3 
раза в неделю, сдавливающих болей за грудиной, которые проходили в течение 4-5 минут 
после применения Нитроминта. Настоящее ухудшение связывает со стрессовой ситуацией 
на работе. Принимает Аспирин и Триметазидин. 

Из  семейного  анамнеза:  мать  страдает  ГБ,  отец  умер  от  инфаркта  миокарда  в 

возрасте 63 лет. 

При  осмотре:  состояние  средней  степени  тяжести.  Кожные  покровы  чистые, 

обычной  окраски.  ЧДД  –  20  в  1  минуту.  В  лѐгких  дыхание  везикулярное,  хрипов  нет. 
Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 86 ударов в минуту, АД – 115/75 мм рт.ст. 
Живот  мягкий,  при  пальпации  безболезненный  во  всех  отделах.  Печень  и  селезѐнка  не 
увеличены. Дизурий нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. 

На  ЭКГ  –  острейшая  стадия  ИМ  передней  боковой  и  верхушечной  стенок  левого 

желудочка. 
Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3. Составьте и обоснуйте план обследования пациента. 

4. Определите тактику ведения. Назначьте лечение на догоспитальном этапе. 

5.  При  повторной  записи  ЭКГ  до  приезда  бригады  скорой  медицинской  помощи 
зарегистрирована  политропная  желудочковая  экстрасистолия.  К  какой  группе 
осложнений относится данное нарушение ритма? Будет ли показан санаторный этап 
реабилитации этому больному? 

392

 

 

Ситуационная задача 328 [K005317] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Женщина  27  лет  обратилась  к  врачу-терапевту  участковому  с  жалобами  на 

выраженную слабость, повышение температуры до 38°С, малопродуктивный кашель. 

Из  анамнеза:  заболела  день  назад,  когда  после  переохлаждения  повысилась 

температура  тела  до  38,2°С,  появилась  слабость,  малопродуктивный  кашель.  Принимала 
Парацетамол для снижения температуры. 

Из анамнеза жизни: росла и развивалась нормально, в детстве перенесла ветряную 

оспу. Аллергологический анамнез не отягощѐн. 

При  осмотре:  общее  состояние  ближе  к  среднетяжѐлому.  Температура  тела  - 

37,8°С.  Сознание  ясное.  Кожные  покровы  чистые,  обычной  окраски,  влажные. 
Периферические  лимфатические  узлы  не  пальпируются.  ЧДД  -  20  в  минуту.  Голосовое 
дрожание справа ниже угла лопатки усилено. При перкуссии грудной клетки справа ниже 
угла  лопатки  определяется  притупление  перкуторного  звука,  над  остальными  полями  - 
ясный  лѐгочный  звук.  Аускультативно  в  месте  тупости  на  фоне  ослабленного 
везикулярного дыхания выслушивается крепитация, над остальными лѐгочными полями - 
дыхание везикулярное. ЧСС - 88 ударов в 1 минуту, АД - 125/75 мм рт. ст. Язык влажный, 
немного обложен белым налѐтом у корня. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. 
Печень  и  селезѐнка  не  пальпируются.  Симптом  поколачивания  по  поясничной  области 
отрицательный.  Стул  регулярный,  оформленный.  Мочеиспускание  свободное, 
безболезненное. 
Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3. Составьте и обоснуйте план обследования пациента. 

4. Определите тактику ведения. Назначьте лечение. 

5.  Врач-терапевт  участковый  посетил  пациентку  через  3  суток  с  момента  начала 
антибактериальной  терапии.  Пациентка  отмечает  улучшение  самочувствия, 
снижение  температуры  до  37,3°С  в  вечернее  время.  В  общем  анализе  крови: 
эритроциты  -  4,2×10

12

/л,  гемоглобин  -  136  г/л,  ЦП  -  0,9,  тромбоциты  -  289×10

9

/л, 

лейкоциты - 8,7×10

9

/л, эозинофилы - 1%, сегментоядерные - 75 %, палочкоядерные - 

1  %,  лимфоциты  -  19%,  моноциты  -  4%,  СОЭ  -  25  мм/час.  На  обзорной 
рентгенограмме  органов  грудной  клетки  в  нижней  доле  правого  лѐгкого 
инфильтрация лѐгочной ткани. Корни лѐгких структурны. 

Какова 

тактика 

дальнейшего 

ведения 

больной? 

Какова 

длительность 

нетрудоспособности? 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  47  48  49  50   ..