Лечебное дело. Сборник ситуационных задач (кейс-задания) - часть 26

201

 

 

Ситуационная задача 178 [K002029] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больной  37  лет  предъявляет  жалобы  на  выраженную  общую  слабость, 

головокружение,  снижение  аппетита,  выраженную  мышечную  слабость  в  конечностях  и 
при  жевании  пищи.  Последние  3  дня  стали  беспокоить  тошнота  в  течение  всего  дня  и 
боли  в  животе,  сопровождающиеся  диареей  до  2  раз  в  сутки  и  несколькими  эпизодами 
рвоты. Отмечает снижение массы тела на 8 кг за последние 3 месяца. 

Из анамнеза заболевания: 2 года назад больной проходил лечение в туберкулѐзном 

диспансере  с  диагнозом  «фиброзно-кавернозный  туберкулез,  МБТ  (+),  множественная 
лекарственная устойчивость». Абацилирован на 2 ряде препаратов. Находится на 2 группе 
диспансерного  учѐта.  6  месяцев  назад  начал  отмечать  постепенное  нарастание  общей  и 
мышечной слабости во всем теле, появились вышеперечисленные симптомы. 

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Масса тела  - 63 кг, рост - 

169  см.  Отмечается  диффузная  гиперпигментация  кожных  покровов,  особенно  шеи, 
плечей,  ладонных  складок.  Слизистая  полости  рта  пигментирована.  Периферические 
лимфатические  узлы  не  пальпируются.  Отѐков  нет.  Дыхание  по  всем  легочным  полям 
везикулярное,  хрипов  нет.  ЧД  –  16  в  минуту.  Тоны  сердца  ритмичные,  приглушѐнные, 
шумы  не  выслушиваются.  АД  -  85/60  мм  рт.  ст.  в  положении  лѐжа,  в  положении  сидя  - 
75/45 мм рт. ст. ЧСС – 88 ударов в минуту, пульс пониженного наполнения и напряжения. 
Границы  сердца  в  пределах  нормы.  Язык  влажный,  слегка  обложен  у  корня  бело-серым 
налѐтом.  При  пальпации  живота  по  всей  поверхности  отмечается  умеренная 
болезненность.  Печень  и  селезѐнка  не  пальпируются.  Почки  не  пальпируются.  Симптом 
поколачивания  отрицателен  с  обеих  сторон.  Щитовидная  железа  пальпаторно  не 
увеличена, эластичная, безболезненная, узловые образования не пальпируются. 

202

 

 

 

Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 

4. Составьте и обоснуйте план лечения. 

5. Оцените прогноз для пациента. Выберите тактику дальнейшего наблюдения. 

203

 

 

Ситуационная задача 179 [K002032] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больная  65  лет,  пенсионерка,  обратилась  к  врачу-терапевту  участковому  в 

поликлинику  с  жалобами  на  общую  слабость,  утомляемость,  сердцебиения,  одышку  при 
физической  нагрузке,  тошноту,  отрыжку,  тяжесть  в  эпигастрии.  Признаки  желудочной 
диспепсии около 15 лет. В последние полгода появились слабость, сердцебиения, одышка 
при нагрузке, онемение нижних конечностей. К врачам не обращалась. 

Объективно: общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, лѐгкая 

желтушность кожи и склер лимонного оттенка. Лицо одутловато. Рост - 160 см, масса тела 
-  68  кг.  В  лѐгких  везикулярное  дыхание.  Границы  сердца  смещены  влево  на  1  см,  тоны 
немного приглушены, ЧСС - 90 в минуту, АД - 130/80 мм рт. ст. Язык малинового цвета, 
сосочки сглажены. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 1 см из-под края 
рѐберной дуги, селезѐнка не увеличена.  

Клинический анализ крови: гемоглобин – 70 г/л, эритроциты – 2,9×10

12

/л, цветовой 

показатель – 1,3, ретикулоциты – 0,1%, лейкоцитарная формула без особенностей, СОЭ – 
30 мм/час, MCV – 70 фл. В мазке крови обнаружены гиперсегментированные нейтрофилы, 
тельца Жолли и кольца Кебота. 
Вопросы: 

1. Какой наиболее вероятный диагноз у данной больной? 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3. Составьте план дополнительного обследования пациента. 

4. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? 

5. Укажите вероятные причины данного заболевания. 

204

 

 

Ситуационная задача 180 [K002033] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больная  28  лет  при  обращении  в  поликлинику  к  врачу-терапевту  участковому 

предъявляет  жалобы  на  утомляемость,  общую  слабость,  эпизоды  головокружения, 
сердцебиение и одышку при физической нагрузке. Из анамнеза: сухость кожи и ломкость 
ногтей отмечает в течение нескольких лет. Слабость, головокружения появились год тому 
назад во время беременности. Месячные с 13 лет, обильные первые 3–4 дня, по 5–6 дней, 
регулярные.  В  настоящее  время  осуществляет  грудное  вскармливание  ребенка. 
Объективно: состояние средней тяжести. Бледность и сухость кожных покровов; ногти с 
поперечной исчерченностью, слоятся. Волосы ломкие. Тоны сердца ритмичные, ЧСС - 90 
ударов  в  минуту,  АД  -  110/70  мм  рт.  ст.  В  лѐгких  везикулярное  дыхание.  Печень  и 
селезѐнка не увеличены. 

Клинический  анализ  крови:  гемоглобин  –  75  г/л,  эритроциты  –  3,3×10

12

/л, 

лейкоцитарная формула - без особенностей, СОЭ – 12 мм/час, MCV – 70 фл., MCH – 21,0 
пг, анизоцитоз, пойкилоцитоз. Железо сыворотки – 6 мкмоль/л. 
Вопросы: 

1. Какой наиболее вероятный диагноз у данного больного? 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3. Составьте план дополнительного обследования пациента. 

4. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? 

5.  Какие  рекомендации  необходимо  дать  пациентке  для  дальнейшей  профилактики 
заболевания?  

205

 

 

Ситуационная задача 181 [K002034] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больной  20  лет  при  обращении  в  поликлинику  к  врачу-терапевту  участковому 

предъявляет жалобы на общую слабость, головокружение, желтушное окрашивание кожи 
и  склер.  Неделю  назад  после  переохлаждения  повысилась  температура  до  38  °С,  были 
катаральные  явления  в  течение  3  дней,  по  поводу  чего  принимал  Парацетамол. 
Температура  нормализовалась,  но  появилось  желтушное  окрашивание  кожи  и  склер, 
нарастающая слабость. В прошлом также были эпизоды желтухи. 

Объективно:  состояние  больного  средней  тяжести.  Кожа  бледно-желтушной 

окраски с лимонным оттенком, склеры иктеричны. Пульс - 90 в минуту, ритмичный, АД - 
110/80 мм рт. ст. В лѐгких везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный. Печень 
у края рѐберной дуги, селезенка +3 см.  

Клинический анализ крови: гемоглобин – 90 г/л, эритроциты – 3,1×10

12

/л, цветовой 

показатель – 0,9, ретикулоциты – 3%, лейкоцитарная формула - без особенностей, СОЭ – 
10 мм/час. Билирубин крови – 33 мкмоль/л, реакция непрямая. 
Вопросы: 

1. Какой наиболее вероятный диагноз у данного больного? 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3. Составьте план дополнительного обследования пациента. 

4. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? 

5. Какие осложнения заболевания могут развиться у больного?  

206

 

 

Ситуационная задача 182 [K002035] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больной  44  лет  обратился  в  поликлинику  к  врачу-терапевту  участковому  с 

жалобами на слабость, утомляемость, одышку и сердцебиение при небольшой физической 
нагрузке, жжение в языке, чувство онемения в подошвах стоп. Кожа и слизистые бледные 
с желтушным оттенком. Лицо отѐчное, бледное, волосы седые. Язык чистый, малиновый, 
блестящий,  сосочки  атрофированы.  Тоны  сердца  глухие,  слабый  систолический  шум  на 
верхушке, на лѐгочном стволе. Пальпируется печень на 2 см ниже правой рѐберной дуги, 
перкуторные  размеры  -  15×10×8  см.  Пальпируется  селезѐнка,  перкуторные  размеры  - 
13×10 см. Усилены рефлексы, снижена чувствительность на стопах и кистях рук. 

Клинический  анализ  крови:  гемоглобин  –  63  г/л,  эритроциты  –  2,6×10

12

/л, 

лейкоцитарная  формула  -  без  особенностей,  MCV  -  110  фл,  тельца  Жолли  и  кольца 
Кебота,  пойкилоцитоз.  Билирубин  –  55  мкмоль/л,  непрямой  –  45  мкмоль/л.  Результаты 
стернальной  пункции:  эритроидная  гиперплазия  костного  мозга,  мегалобластный  тип 
кроветворения,  соотношение  эритроидных  и  миелоидных  элементов  -  1:1,  снижено 
количество мегакариоцитов, определяются гигантские метамиелоциты. 
Вопросы: 

1. Какой наиболее вероятный диагноз у данного больного? 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3. Составьте план дополнительного обследования пациента. 

4. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? 

5. Назовите критерии эффективности лечения заболевания. 

207

 

 

Ситуационная задача 183 [K002036] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больной  55  лет  5  лет  назад  получал  полихимиотерапую  и  лучевую  терапию  по 

поводу  рака  лѐгкого.  В  течение  полугода  появилась  слабость,  головокружение,  одышка 
при  ходьбе.  При  тщательном  обследовании  больного,  включая  КТ  органов  грудной  и 
брюшной  полости,  данных  за  прогрессирование  основного  заболевания  и  развитие 
метастазов  не  получено.  Клинический  анализ  крови:  гемоглобин  –  65  г/л,  эритроциты  – 
2,1×10

12

/л, ретикулоциты – 0,5%, лейкоциты – 1,9×10

9

/л, тромбоциты – 90×10

9

/л, СОЭ – 35 

мм/ч.  Результаты  стернальной  пункции:  костный  мозг  в  основном  представлен  жировой 
тканью,  в  которой  определяются  редкие  и  мелкие  островки  миелоидной  ткани. 
Лейкоцитарная формула без особенностей. 
Вопросы: 

1. Какой наиболее вероятный диагноз у данного больного? 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3. Составьте план дополнительного обследования пациента. 

4. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? 

5. С какими заболеваниями проводится дифференциальный диагноз? 

208

 

 

Ситуационная задача 184 [K002037] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больной  38  лет  обратился  в  поликлинику  к  врачу-терапевту  участковому  с 

жалобами  на  ночные  боли  в  эпигастральной  области,  утомляемость,  головокружения, 
сердцебиение при физической нагрузке. 

Из анамнеза: с 17-летнего возраста болеет язвенной болезнью 12-перстной кишки, 

по  поводу  которой  дважды  проводилось  стационарное  лечение.  В  течение  последних  3 
месяцев  наблюдались  эпизоды  ухудшения  самочувствия,  слабость,  головокружения, 
тѐмная  окраска  стула.  Объективно:  общее  состояние  относительно  удовлетворительное. 
Кожные  покровы  и  слизистые  бледноватой  окраски.  В  лѐгких  везикулярное  дыхание. 
Тоны сердца ритмичные, ЧСС - 80 ударов в минуту, АД - 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, 
умеренно болезненный в эпигастральной области. Печень и селезѐнка не увеличены.  

Клинический анализ крови: гемоглобин – 73 г/л, эритроциты – 3,2×10

12

/л, цветовой 

показатель – 0,71, ретикулоциты – 1%, лейкоцитарная формула - без особенностей, СОЭ – 
10 мм/час, MCV – 70 фл., железо сыворотки – 7 мкмоль/л. ОЖСС – 115 мкмоль/л.  

Заключение ФГДС: язва луковицы 12-перстной кишки диаметром 0,8 см. 

Вопросы: 

1. Какой наиболее вероятный диагноз у данного больного? 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3. Составьте план дополнительного обследования пациента. 

4. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? 

5. Назовите показания к исследованию костного мозга.