Лечебное дело. Сборник ситуационных задач (кейс-задания) - часть 25

193

 

 

Ситуационная задача 172 [K002021] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больная  П.  35  лет  обратилась  на  консультативный  приѐм  к  врачу-терапевту 

участковому  в  поликлинику  с  жалобами  на  сонливость,  слабость,  пастозность  лица, 
сухость кожных покровов, запоры. 

Из  анамнеза  заболевания:  данные  симптомы  беспокоят  в  течение  последние  5 

месяцев.  Полгода  назад  была  прооперирована  по  поводу  диффузного  токсического  зоба 
(ДТЗ). С этого времени к врачам не обращалась, лечения не получала. 

Объективно:  общее  состояние  удовлетворительное.  Кожные  покровы  сухие. 

Пастозность  лица,  отпечатки  зубов  на  языке.  Отѐков,  стрий,  гирсутизма  нет.  При 
перкуссии  лѐгких  над  всеми  лѐгочными  полями  определяется  ясный  лѐгочной  звук. 
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 16 в минуту. Границы относительной сердечной 
тупости в норме. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 55 в минуту. АД – 95/70 мм рт. 
ст.  Живот  мягкий,  безболезненный.  Печень  и  селезѐнка  не  увеличены.  Почки  не 
пальпируются.  Симптом  поколачивания  отрицателен  с  обеих  сторон.  На  коже  шеи 
послеоперационный  рубец.  Щитовидная  железа  пальпаторно  не  определяется.  Лактореи 
нет 

Результаты исследования.  
Общий  анализ  крови:  эритроциты  -  3,3×10

12

/л,  гемоглобин  -  105  г/л,  лейкоциты  - 

6,4×10

9

/л,  эозинофилы  -  1%,  базофилы  -  1%,  палочкоядерные  нейтрофилы  -  3%, 

сегментоядерные нейтрофилы - 64%, лимфоциты - 24%, моноциты - 7%, СОЭ - 10 мм/ч.  

Общий анализ мочи: цвет - жѐлтый, удельный вес - 1022, белок - отр., сахар – отр., 

эпителий - 4 в поле зрения, лейкоциты - 0-2 в поле зрения, эритроциты - 0-1 в поле зрения.  

Биохимический анализ крови: сахар – 4,2 ммоль/л, АСТ - 17 Ед/л, АЛТ – 21 Ед/л, 

Na – 139 ммоль/л, К – 4,2 ммоль/л, Fе – 4,7 мкмоль/л.  

УЗИ щитовидной железы: V пр. доли  – 0 см

3

, V лев. доли – 1,1 см

3

, V общ. – 1,1 

см

3

.  Нормальной  эхогенности.  Структура  диффузно-неоднородная,  узловые  образования 

не определяются. 

ЭКГ:  ритм  -  синусовая  брадикардия,  ЧСС  -  56  в  минуту,  ЭОС  горизонтальная. 

Умеренные метаболические изменения миокарда. Гормональный профиль и определение 
антител: ТТГ – 19,8 мкМЕ/мл, Т4 своб. – 7,0 пкмоль/л 
Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 

4. Составьте и обоснуйте план лечения. 

5. Оцените прогноз для пациента. Выберите тактику дальнейшего наблюдения. 

194

 

 

Ситуационная задача 173 [K002022] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больная  В.  45  лет  поступила  в  стационар  по  направлению  врача-терапевта 

участкового.  Беспокоят  головные  боли,  мелькание  мушек  перед  глазами,  постоянная 
жажда,  учащенное  мочеиспускание,  боли  в  пояснице,  резкая  слабость,  изменение 
внешности. 

Из  анамнеза:  за  последние  5  лет  после  прекращения  менструаций  заметно 

изменилась внешность: покраснело и округлилось лицо, похудели конечности, увеличился 
в  объѐме  живот,  стала  сухой  кожа,  поредели  волосы  на  голове,  появились  усы. 
Наблюдалась  врачом-неврологом  в  течение  3  лет  в  связи  с  болями  в  пояснице,  которые 
трактовались  как  остеохондроз.  В  течение  2  лет  наблюдалась  врачом-терапевтом 
участковым по поводу АГ (максимальное АД - 170/100 мм рт. ст.) 

Объективно:  рост  –  175,  вес  –  110  кг,  ИМТ  –  35,9  кг/м

2

.  Больная  выглядит 

значительно  старше  своих  лет,  отмечается  перераспределение  подкожной  жировой 
клетчатки,  еѐ  избыточное  отложение  в  области  VII  шейного  позвонка,  в  надключичных 
областях,  на  груди  и  животе.  Кожа  сухая,  «мраморная»,  истончена,  множество 
геморрагий; на локтях, животе, в подмышечных впадинах - гиперпигментация. На бѐдрах 
- багрово-красные широкие стрии. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 17 в 
минуту. Границы сердца расширены влево. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС - 
92  в  минуту.  АД  –  190/100  мм  рт.  ст.  Живот  мягкий,  безболезненный,  увеличен  за  счѐт 
подкожной жировой клетчатки. Печень по краю реберной дуги, безболезненная. 

Лабораторное  исследование.  Общий  анализ  крови:  эритроциты  –  5,3×10

9

/л, 

гемоглобин  -  135  г/л,  лейкоциты  –  10,2×10

9

/л,  палочкоядерные  нейтрофилы  -  10%, 

сегментоядерные  нейтрофилы  -  76%,  лимфоциты  -  12%,  моноциты  -  2%,  эозинофилы  – 
0%, СОЭ - 3 мм/ч. 

Биохимический  анализ  крови:  глюкоза  -  7,7  ммоль/л,  К+  -  2,5  ммоль/л,  Nа  –  170 

ммоль/л, холестерин - 5,7 ммоль/л, Са - 3,6 ммоль/л, АЛТ - 34 МЕ, АСТ - 42 МЕ, общий 
белок - 57 г/л. 

Общий  анализ  мочи:  реакция  -  щелочная,  удельный  вес  -  1025,  сахар  ++,  белок  - 

0,25, лейкоциты ++. 

ЭКГ:  ритм  -  синусовый,  ЧСС  –  84  в  минуту.  Электрическая  ось  горизонтальная. 

Гипертрофия ЛЖ. Дистрофические изменения миокарда ЛЖ. 

При  рентгенологическом  обследовании  черепа  и  позвоночника  выявлены 

выраженный остеопороз спинки турецкого седла, остеопороз костей позвоночника. 

При МРТ отмечается диффузное увеличение обоих надпочечников. 

Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 
4. Составьте и обоснуйте план лечения. 
5. Оцените прогноз для пациента. Выберите тактику дальнейшего наблюдения. 

195

 

 

Ситуационная задача 174 [K002023] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больной  М.  46  лет  поступил  в  стационар  по  направлению  врача-терапевта 

участкового  районной  поликлиники.  Беспокоят  головные  боли,  мелькание  мушек  перед 
глазами, постоянная жажда, учащенное мочеиспускание, боли в пояснице, усиливающиеся 
при движении, резкая слабость. 

Из анамнеза: последние полгода стал отмечать изменения внешности: округлилось 

лицо,  похудели  конечности,  увеличился  в  объѐме  живот,  беспокоит  сухость  кожи, 
выпадение  волос  на  голове.  Обращался  к  врачу-неврологу  в  связи  с  болями  в  пояснице. 
Последнее время отмечает повышение АД - до 220/110 мм рт. ст., принимает Эналаприл 5 
мг×2 р/сут. 

Объективно: состояние удовлетворительное, рост - 161 см. Вес - 95 кг. ИМТ = 36,7 

кг/м

2

.  Больной  выглядит  значительно  старше  своих  лет,  отмечается  перераспределение 

подкожной  жировой  клетчатки:  еѐ  избыточное  отложение  в  области  VII  шейного 
позвонка,  в  надключичных  областях,  на  груди  и  животе.  Кожа  сухая,  «мраморная», 
истончена. На животе - багрово-красные широкие стрии. В лѐгких дыхание везикулярное, 
хрипов  нет.  ЧД  -  17  в  минуту.  Границы  сердца  расширены  влево.  Тоны  сердца 
приглушены,  ритмичные.  ЧСС  -  88  в  минуту.  АД  -  190/100  мм  рт.  ст.  Живот  мягкий, 
безболезненный, увеличен за счѐт подкожной жировой клетчатки. Печень и селезѐнка не 
увеличены. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. 
Щитовидная  железа  пальпаторно  не  увеличена,  эластичная,  безболезненная,  узловые 
образования не пальпируются. 

Результаты исследований.  
Общий  анализ  крови:  эритроциты  -  5,3×10

9

/л,  гемоглобин  -  135  г/л,  лейкоциты  – 

10,2×10

9

/л,  палочкоядерные  нейтрофилы  -  10%,  сегментоядерные  нейтрофилы  -  73%, 

лимфоциты - 12%, моноциты - 4%, эозинофилы - 1%, СОЭ - 3 мм/ч. 

Биохимический  анализ  крови:  глюкоза  -  11,2 ммоль/л,  К+  -  3,1  ммоль/л,  Nа  -  140 

ммоль/л, холестерин - 5,7 ммоль/л, Са - 3,6 ммоль/л, АЛТ - 34 МЕ, АСТ - 33 МЕ, общий 
белок - 67 г/л.  Общий анализ мочи:  реакция  - щелочная,  удельный вес  - 1025,  сахар ++, 
белок - 0,03, лейкоциты - 1-2 в поле зрения, эпителий - 2-3 в п/зрения. 

ЭКГ:  ритм  -  синусовый,  ЧСС  -  84  в  минуту.  Электрическая  ось  горизонтальная. 

Гипертрофия ЛЖ. Дистрофические изменения миокарда ЛЖ. 

Рентгенограмма грудного и поясничного отделов позвоночника: остеопороз костей 

позвоночника. 

УЗИ надпочечников: правый надпочечник значительно увеличен в объѐме. 

Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 

4. Составьте и обоснуйте план лечения. 

196

 

 

5. Оцените прогноз для пациента. Выберите тактику дальнейшего наблюдения. 

197

 

 

Ситуационная задача 175 [K002024] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больная  К.  60  лет  обратилась  на  консультативный  приѐм  к  врачу-терапевту 

участковому в поликлинику с жалобами на запоры, осиплость голоса, снижение памяти, 
слабость, сонливость, пастозность лица, выпадение волос, сухость кожных покровов. 

Из  анамнеза  известно:  данные  симптомы  беспокоят  в  течение  последних  12 

месяцев. 

Объективно:  общее  состояние  удовлетворительное.  Кожные  покровы  сухие, 

гиперкератоз  локтей.  Пастозность  лица,  умеренные  плотные  отеки  нижних  конечностей 
(стопы,  голеностопный  сустав,  верхняя  треть  голени).  Стрий,  гирутизма  нет.  При 
перкуссии  лѐгких  над  всеми  лѐгочными  полями  определяется  ясный  лѐгочной  звук. 
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 15 в минуту. Границы относительной сердечной 
тупости в норме. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС  - 60 в минуту. АД - 110/70 
мм  рт.  ст.  Живот  мягкий,  безболезненный.  Печень  и  селезѐнка  не  увеличены.  Почки  не 
пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Щитовидная железа 
пальпаторно  не  увеличена,  безболезненная,  узловых  образований  не  определяется. 
Лактореи нет. 

Результаты исследований.  
Общий  анализ  крови:  эритроциты  -  3,8×10

12

/л,  гемоглобин  -  122  г/л,  лейкоциты  - 

5,9×10

9

/л,  эозинофилы  -  2%,  базофилы  -  1%,  палочкоядерные  нейтрофилы  -  3%, 

сегментоядерные нейтрофилы - 63%, лимфоциты - 26%, моноциты - 5%, СОЭ - 11 мм/ч.  

Общий анализ мочи: цвет - жѐлтый, удельный вес - 1021, белок - отр., сахар – отр., 

эпителий - 2 в поле зрения, лейкоциты - 0-1 в поле зрения, эритроциты - 0-1 в поле зрения.  

Биохимический анализ крови: сахар – 4,4 ммоль/л, АСТ - 16 Ед/л, АЛТ – 19 Ед/л, 

Na – 142 ммоль/л, К – 3,9 ммоль/л.  

УЗИ щитовидной железы: V пр. доли – 3,0 см

3

, V лев. доли – 2,1 см

3

, V общ. – 5,1 

см

3

.  Эхогенность  повышена.  Выраженная  диффузно-неоднородная  структура,  узловых 

образований не определяется. 

ЭКГ:  ритм  -  синусовая  брадикардия,  ЧСС  -  59  в  минуту,  ЭОС  вертикальная. 

Определяется  умеренное  снижение  вольтажа  зубцов.  Умеренные  метаболические 
изменения миокарда. 

Гормональный профиль и определение антител: ТТГ – 26,7 мкМЕ/мл. 
Т4своб – 6,1 пмоль/л, АТ к ТПО – 271 Ед/мл, АТ к тиреоглобулину – 310 мкг/мл. 

Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 

4. Составьте и обоснуйте план лечения. 

5. Оцените прогноз для пациента. Выберите тактику дальнейшего наблюдения. 

198

 

 

Ситуационная задача 176 [K002026] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больной  М.  18  лет  играл  с  друзьями  в  футбол.  Через  1  час  от  начала  игры  стал 

менее  активным,  бледным,  пожаловался  на  головную  боль  и  дрожь  в  теле,  затем 
появилась потливость, стал бессвязно разговаривать, после чего потерял сознание. 

Из  анамнеза  заболевания  известно,  что  в  течение  4  месяцев  страдает  сахарным 

диабетом 1 типа, получает инсулинотерапию 32 ЕД в сутки. 

Объективно:  питания  удовлетворительного,  рост  -  174  см,  вес  -  68  кг.  Сознание 

отсутствует. Кожные покровы бледные, холодные, диффузный гипергидроз. На передней 
брюшной  стенке  следы  инъекций.  Отѐков  нет.  Тонус  мышц  повышен.  Тонус  глазных 
яблок  повышен.  Сухожильные  рефлексы  повышены.  В  лѐгких  ясный  лѐгочной  звук, 
дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД – 16 в минуту. Границы относительной сердечной 
тупости: правая - правый край грудины, верхняя - верхний край III ребра, левая - на 1 см 
кнутри от среднеключичной линии, тоны ясные, ритмичные, ЧСС – 100 ударов в минуту, 
пульс ритмичный, удовлетворительных качеств, 100 ударов в минуту. АД – 130/80 мм рт. 
ст.  Язык  влажный.  Живот  мягкий,  на  пальпацию  не  реагирует.  Печень  не  пальпируется, 
размеры  по  Курлову:  10×9×7  см,  пузырные  симптомы  отрицательные,  селезѐнка  не 
пальпируется,  почки  не  пальпируются,  синдром  поколачивания  -  отрицательный. 
Щитовидная  железа  при  пальпации  не  увеличена,  эластичная,  узловые  образования  не 
определяются. 

Данные обследования.  
Общий  анализ  крови:  эритроциты  -  4,5×10

12

/л,  гемоглобин  -146  г/л,  лейкоциты  - 

6,9×10

9

/л,  эозинофилы  -  2%,  базофилы  -  1%,  палочкоядерные  нейтрофилы  -  5%, 

сегментоядерные нейтрофилы - 55 %, лимфоциты - 31%, моноциты - 6%, СОЭ - 8 мм/ч.  

Общий анализ мочи: цвет - жѐлтый, удельный вес - 1017, белок – 0,067 г/л, сахар - 

отр,  ацетон  -  отр,  эпителий  –  1-2  в  поле  зрения,  лейкоциты  –  1-3  в  поле  зрения, 
эритроциты – 0-1 в поле зрения. 

Биохимический  анализ  крови:  билирубин  –  16,9,  общ.  белок  –  69  г/л,  сахар  –  2,2 

ммоль/л, АСТ - 17 Ед/л, АЛТ - 23 Ед/л, Na+ - 141,65 ммоль/л, K+ - 4,6 ммоль/л. 

ЭКГ:  ритм  -  синусовый,  ЧСС  -  100  в  минуту.  ЭОС  -  горизонтальная.  Признаки 

метаболических изменений миокарда. 
Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 

4. Составьте и обоснуйте план лечения. 

5. Оцените прогноз для пациента. Выберите тактику дальнейшего наблюдения. 

199

 

 

Ситуационная задача 177 [K002027] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больная П. 24 лет дома потеряла сознание, родственники вызвали бригаду скорой 

помощи. 

Анамнез заболевания: известно, что месяц назад появились сухость во рту, жажда 

(выпивала до 8,0 л/сут), полиурия, слабость, похудела на 10 кг. К врачам не обращалась. 
Последние  3  дня  стали  беспокоить  постепенно  нарастающие  тянущие  боли  в  животе, 
разлитого  характера,  отсутствие  аппетита,  тошнота,  накануне  была  2-кратная  рвота. 
Сегодня  утром  стала  безучастной  к  происходящему  вокруг,  с  затруднением  отвечала  на 
вопросы.  Постепенно  начала  терять  сознание,  дыхание  стало  учащенным,  глубоким, 
шумным. 

Объективно: состояние тяжѐлое. Положение пассивное (лѐжа на кровати), сознание 

отсутствует.  Питание  пониженное,  гипотрофия  подкожно-жирового,  мышечного  слоя. 
Рост  -  154  кг,  вес  -  33  кг.  Кожные  покровы  и  видимые  слизистые  бледные,  холодные, 
сухие, тургор  снижен, цианоз губ. Черты лица заострившиеся. Стрий, гирсутизма нет.  В 
лѐгких  при  перкуссии  -  ясный  лѐгочной  звук.  Дыхание  глубокое,  шумное,  резкий  запах 
ацетона  в  выдыхаемом  воздухе,  ЧД  –  32  в  минуту.  В  лѐгких  дыхание  везикулярное, 
хрипов  нет.  Границы  относительной  сердечной  тупости:  правая  -  правый  край  грудины, 
верхняя- верхний край III ребра, левая - на 1 см кнутри от среднеключичной линии, ЧСС - 
110  ударов  в  минуту.  Тоны  ритмичные,  приглушены,  шумов  нет,  110  в  минуту.  Пульс 
ритмичный, малого наполнения, 110 в минуту, АД - 90/50 мм рт. ст. Язык сухой, красный. 
Живот подвздут, в акте дыхания не участвует, напряжѐн при пальпации во всех отделах, 
перитонеальные симптомы отрицательные, печень +2 см из-под рѐберной дуги. Селезѐнка 
не  пальпируется,  почки  не  пальпируются,  синдром  поколачивания  -  отрицательный. 
Щитовидная  железа  при  пальпации  не  увеличена,  эластичная,  узловые  образования  не 
определяются. Лактореи нет. 

Данные обследования.  
Общий  анализ  крови:  эритроциты  -  3,7×10

12

/л,  гемоглобин  -  124  г/л,  лейкоциты  - 

10,2×10

9

/л,  эозинофилы  -  4%,  базофилы  -  1%,  палочкоядерные  нейтрофилы  -  7%, 

сегментоядерные нейтрофилы - 62%, лимфоциты - 17%, моноциты - 8%, СОЭ - 24 мм/ч. 

Общий анализ мочи: цвет - жѐлтый, удельный вес - 1032, белок – 0,376 г/л, сахар - 

10%,  ацетон  -  4++++,  эпителий  –  0-1  в  поле  зрения,  лейкоциты  –  3-5  в  поле  зрения, 
эритроциты - 3-5 в поле зрения. 

Биохимический  анализ  крови:  общий  белок  –  67  г/л,  креатинин  –  135  мкмоль/л, 

мочевина - 12,7 ммоль/л, сахар – 35,6 ммоль/л, АСТ - 24 Ед/л, АЛТ - 28 Ед/л, Na+ - 131,3 
ммоль/л, K+ - 3,2 ммоль/л, Fe2+ - 17,3 мкмоль/л. КЩС: рН - 7,23, ВЕ - 8,3. 

ЭКГ: ритм - синусовый, ЧСС - 110 в минуту, предсердные экстрасистолы (3). ЭОС 

– вправо. Метаболические изменения миокарда. 
 

Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 

200

 

 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 

4. Составьте и обоснуйте план лечения. 

5. Оцените прогноз для пациента. Выберите тактику дальнейшего наблюдения.