Лечебное дело. Сборник ситуационных задач (кейс-задания) - часть 23

177

 

 

Ситуационная задача 156 [K001996] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больной  С.  50  лет  обратился  к  врачу-терапевту  участковому  с  жалобами  на 

повышение температуры до 38 °С, слабость, озноб, кашель со светлой мокротой. 

Анамнез:  заболел  остро,  3  дня  назад  повысилась  температура  до  38  °С,  отмечал 

общее недомогание, слабость, озноб. Лекарств не принимал. Вчера присоединился кашель 
со скудной светлой мокротой. 

При  осмотре:  состояние  больного  средней  тяжести.  Температура  тела  37,7  °С. 

Кожные  покровы  обычной  окраски,  без  высыпаний.  Периферических  отѐков  нет. 
Лимфоузлы не увеличены. Дыхание в лѐгких везикулярное, ослаблено в нижней половине 
правого  лѐгкого,  там  же  выслушивается  крепитация,  при  перкуссии  –  притупление 
перкуторного  звука.  ЧД  –  20  в  минуту.  Границы  сердца  не  изменены.  Тоны  сердца 
ритмичные,  ясные.  ЧСС  –  100  ударов  в  минуту.  АД  –  110/70  мм  рт.  ст.  Живот  мягкий, 
безболезненный  при  пальпации.  Печень,  селезѐнка  не  увеличены.  Симптом 
поколачивания  отрицательный  с  обеих  сторон.  Дизурии  нет.  Стул  регулярный, 
оформленный. 
Вопросы: 

1. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте. 

2. Назначьте обследование, обоснуйте. 

3.  Пациенту  проведена  рентгенограмма  лѐгких  в  прямой  и  боковой  проекции  - 
выявлены  инфильтративные  изменения  в  нижней  доле  правого  лѐгкого.  Назначьте 
лечение.  

4. Несмотря на проводимую терапию состояние больного ухудшалось, мокрота стала 
зелѐной,  симптомы  интоксикации  усилились.  Через  3  дня  пациент  явился  на 
повторный приѐм к врачу-терапевту участковому. Получен результат общего анализа 
крови: гемоглобин - 130 г/л, эритроциты - 4,2×10

12

/л, ЦП - 0,91, ретикулоциты - 1,0%, 

тромбоциты  -  220×10

9

/л,  лейкоциты  -  0,9×10

9

/л,  палочкоядерные  нейтрофилы  -  2%, 

сегментоядерные  нейтрофилы  -  8%,  эозинофилы  -  0%,  базофилы  -  0%,  моноциты  - 
4%,  лимфоциты  -  86%,  СОЭ  -  30  мм/ч.  Установите  окончательный  диагноз, 
обоснуйте. 

5. Дальнейшая тактика лечения пациента. 

178

 

 

Ситуационная задача 157 [K001997] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больной  П.  35  лет  обратился  к  врачу-терапевту  участковому  с  жалобами  на 

эпизоды внезапно возникающего головокружения при интенсивной физической нагрузке, 
эпизод кратковременной потери сознания. 

Анамнез:  ранее  у  врачей  не  наблюдался,  хронические  заболевания  отрицает. 

Считает  себя  больным  в  течение  2  месяцев,  когда  впервые  появились  эпизоды 
головокружения. Накануне вечером после интенсивной нагрузки (переносил мебель) был 
эпизод кратковременной потери сознания. К врачу не обращался. 

Наследственность: отец –  внезапная смерть в 43 года. 
При  осмотре:  состояние  больного  удовлетворительное.  Кожные  покровы  и 

слизистые  обычной  окраски,  высыпаний  нет.  Периферических  отѐков  нет. 
Периферические лимфоузлы не  увеличены. Дыхание в лѐгких везикулярное, хрипов нет, 
ЧД  –  14  в  минуту.  Верхушечный  толчок  усилен,  концентрический.  Тоны  сердца 
ритмичные, ясные. ЧСС  – 60 ударов в минуту. В области верхушки и вдоль левого края 
грудины выслушивается интенсивный систолический шум. АД – 120/80 мм рт. ст. Живот 
мягкий,  безболезненный  при  пальпации.  Печень  и  селезѐнка  не  пальпируются.  Стул 
оформленный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. 

Пациенту  снята  ЭКГ  -  ритм  синусовый,  правильный,  ЧСС  -  64  в  минуту. 

Отклонение ЭОС влево. RV6>RV5>RV4. Индекс Соколова-Лайона - 45 мм. 
Вопросы: 

1. Предложите план обследования пациента, обоснуйте. 

2. Пациенту проведено обследование: ЭХОКГ - полости сердца не расширены, ФВ - 
56%. Толщина задней стенки ЛЖ - 13 мм, толщина межжелудочковой перегородки - 
18 мм, индекс массы миокарда - 132 г/м

2

. Ваши дальнейшие действия для постановки 

диагноза. Обоснуйте свой выбор. 

3.  По  результатам  самостоятельного  контроля  АД  и  СМАД  у  пациента 
регистрируются  нормальные  значения  АД.  По  результатам  лабораторно-
инструментального обследования не выявлено поражения других органов-мишеней, 
факторов риска нет. Поставьте окончательный диагноз. 

4. Обоснуйте диагноз. 

5. Назначьте терапию, дайте рекомендации. 

179

 

 

Ситуационная задача 158 [K001998] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Женщина 45 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на изжогу, 

отрыжку кислым, усиливающиеся в горизонтальном положении после приѐма пищи и при 
наклоне вперед. Данные симптомы появились около трѐх месяцев назад, по поводу чего 
ранее не обследовалась, лекарственных препаратов не принимала. Курит по 10 сигарет в 
день, алкоголь употребляет в минимальных количествах. 

При  осмотре:  состояние  относительно  удовлетворительное.  ИМТ  –  31  кг/м

2

. 

Кожные покровы чистые, обычной окраски. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. 
Тоны сердца приглушены, ритм правильный, шумы не выслушиваются. ЧСС – 72 удара в 
минуту,  АД  –  120/80  мм  рт.  ст.  Живот  мягкий,  при  пальпации  безболезненный  во  всех 
отделах.  Печень  и  селезѐнка  не  увеличены.  Дизурии  нет.  Симптом  поколачивания  по 
поясничной области отрицательный. 

В клиническом и биохимическом анализах крови отклонений не выявлено. ЭКГ  – 

синусовый  ритм,  ЧСС  –  70  ударов  в  минуту,  горизонтальное  положение  электрической 
оси сердца, вариант нормы. 

Проведена  ЭГДС,  при  которой  выявлены  множественные  участки  гиперемии 

слизистой  оболочки  и  отдельные  несливающиеся  эрозии  дистального  отдела  пищевода 
размером до 5 мм. 
Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 

4.  Назовите  группы  лекарственных  препаратов  и  1-2  их  представителей  в  составе 
комбинированной терапии. Обоснуйте свой выбор. 

5. Какие рекомендации по изменению образа жизни необходимо дать пациентке? 

180

 

 

Ситуационная задача 159 [K002000] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больная  Ш.  45  лет  обратилась  к  врачу-терапевту  участковому  с  жалобами  на 

слабость, головокружение, выпадение волос, ломкость ногтей, сухость кожи. 

Анамнез:  считает  себя  больной  в  течение  3  месяцев,  когда  впервые  появились 

жалобы  на  слабость,  головокружение.  К  врачу  не  обращалась.  В  дальнейшем  симптомы 
стали  нарастать,  стали  выпадать  волосы,  появилась  ломкость  ногтей,  сухость  кожи. 
Сопутствующие  заболевания:  страдает  меноррагией  –  месячные  обильные,  затяжные,  по 
7-10 дней каждые 28 дней. 

При  осмотре:  состояние  больной  средней  тяжести.  Кожные  покровы  и  слизистые 

бледные,  сухие,  высыпаний  нет.  Ногти  с  выраженной  продольной  исчерченностью, 
«ложкообразные».  Диффузная  алопеция.  Периферических  отѐков  нет.  Периферические 
лимфоузлы не увеличены. Дыхание в лѐгких везикулярное, хрипов нет, ЧД – 21 в минуту. 
Тоны сердца ритмичные, ослабление I и II тона сердца во всех точках аускультации. ЧСС 
–  90  ударов  в  минуту.  АД  –  100/70  мм  рт.  ст.  Живот  мягкий,  безболезненный  при 
пальпации.  Печень  и  селезѐнка  не  пальпируются.  Стул  оформленный.  Симптом 
поколачивания отрицательный с обеих сторон. 
Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 

4.  Через  2  дня  пациентка  пришла  на  повторный  приѐм  с  результатами  анализов: 
клинический анализ крови: гемоглобин - 95 г/л, эритроциты - 1,12×10

12

/л, MCV - 75 

фл,  MCH  -  22  пг,  ретикулоциты  -  0,9%,  тромбоциты  -  226×10

9

/л,  лейкоциты  - 

4,9×10

9

/л,  палочкоядерные  -  4%  ,  сегментоядерные  -  51%,  моноциты  –  0,10×10

9

/л, 

лимфоциты – 1,7×10

9

/л, СОЭ - 36 мм/ч. Сывороточное железо - 4,2 мкмоль/л, ОЖСС 

- 82 мкмоль/л, коэффициент насыщения трансферрина - 23,5%, АЧТВ - 26 с, ПТВ - 14 
с,  фибриноген  -  3,1  г/л.  Консультация  врача-гинеколога  назначена  на  следующий 
день. Назначьте лечение. 

5.  Через  2  месяца  регулярной  терапии  железосодержащим  препаратом  пациентка 
сдала  повторный  анализ  крови:  клинический  анализ  крови:  гемоглобин  -  120  г/л, 
эритроциты  -  4,2×10

12

/л,  MCV  -  82  фл,  MCH  -  28  пг,  ретикулоциты  -  1,2%, 

тромбоциты  -  260×10

9

/л,  лейкоциты  -  5,2×10

9

/л,  палочкоядерные  -  6%  , 

сегментоядерные  -  55%,  моноциты  -  0,10×10

9

/л,  лимфоциты  -  1,4×10

9

/л,  СОЭ  -  17 

мм/ч.  Пациентка  также  наблюдается  у  врача-гинеколога,  принимает  терапию  по 
поводу меноррагий, отмечает нормализацию месячных. Охарактеризуйте изменения 
в анализах. Ваши дальнейшие действия. 

181

 

 

Ситуационная задача 160 [K002001] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Женщина  65  лет  поступила  с  жалобами  на  боли  в  поясничной  области  справа, 

иррадиирующие  в  правую  часть  живота,  приступообразные,  длящиеся  до  2-3  часов, 
средней  силы,  острые,  возникающие  и  усиливающиеся  после  употребления  большого 
количества  жидкости  или  при  физической  нагрузке,  стихающие  после  приѐма 
спазмолитиков (но-шпа), анальгетиков (анальгин, кеторол) и в покое. Болям сопутствуют 
головная боль, сухость во рту.  

Считает  себя  больной  около  4-5  дней,  когда  впервые  появились  острые 

приступообразные  боли  в  поясничной  области  справа,  иррадиирующие  в  правую  часть 
живота по ходу мочеточника, средней силы. Возникновение болей связывает с тем, что в 
последние  несколько  дней  принимала  большое  количество  жидкости.  Боли  усиливались 
при движении, физической нагрузке. Болям сопутствовали головная боль, сухость во рту. 
Для  купирования  болевого  синдрома  принимала  Но-шпу,  Анальгин  с  улучшением.  В 
течение  последующих  трѐх  дней  интенсивность  болевых  ощущений  и  длительность 
приступов возросли, в связи с чем обратилась к врачу-терапевту участковому. 

Объективно:  состояние  средней  тяжести.  Кожные  покровы  обычной  окраски  и 

влажности, отѐков нет. В лѐгких хрипов нет. АД - 130/85  мм рт. ст. ЧСС  - 79 в минуту, 
ритмичный.  Живот  мягкий,  безболезненный  во  всех  отделах.  Мочеиспускание  не 
затруднено.  Симптом  поколачивания  слабоположительный  справа.  Пальпация 
мочеточников болезненная справа. 

В анализах: лейкоциты - 10,8×10

9

/л, гемоглобин - 120 г/л, СОЭ - 17 мм/ч, креатинин 

- 105 мкмоль/л, в моче присутствуют оксалаты.  

Обзорная  рентгенография  органов  брюшной  полости  и  малого  таза:  в  просвете 

малого таза справа однородная тень - конкремент верхней трети мочеточника. 
Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 

4. Проведите дифференциальный диагноз. 

5. Ваша дальнейшая тактика ведения больной. 

182

 

 

Ситуационная задача 161 [K002002] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Женщина 75 лет 21 мая обратилась к врачу с жалобами на сердцебиение. 
Из  анамнеза  известно,  что  3  месяца  назад  пациентка  перенесла  острый  нижний 

инфаркт миокарда с подъѐмом сегмента ST; пациентке была выполнена коронарография - 
выявлен  стеноз  огибающей  ветви  85%,  (ПМЖВ  стеноз  45%,  ОВ  45%),  в  связи  с  чем 
проводились  трансбаллонная  ангиопластика  и  стентирование  ПКА  стентом  с 
лекарственным покрытием. В течение трех лет  у пациентки верифицирована постоянная 
форма фибрилляции предсердий. У пациентки в анамнезе были 2 попытки восстановления 
ритма с помощью электроимпульсной терапии, которые оказались неуспешными. 

При  осмотре:  состояние  средней  тяжести.  Кожные  покровы  чистые,  обычной 

окраски.  В  лѐгких  дыхание  везикулярное,  хрипов  нет.  Тоны  сердца  приглушены, 
аритмичные. ЧСС - 140 ударов в минуту, пульс - 110 ударов в минуту. АД - 110/80 мм рт. 
ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не 
увеличены. Дизурии нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. 

В  анализах:  общий  холестерин  –  4,8  ммоль/л,  ТГ  -  2,5  ммоль/л,  ХС-ЛПВП  –  1,1 

ммоль/л; ХС-ЛПНП – 3,2 ммоль/л. 
Вопросы: 

1. Сформулируйте диагноз пациентки. 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 

4.  Перечислите  группы  препаратов,  сроки  их  применения,  которые  должны  быть 
рекомендованы для приѐма пациентке. Обоснуйте их применение. 

5.  Учитывая  жалобы  пациентки  на  сердцебиение,  несмотря  на  приѐм  препаратов, 
перечисленных в прошлом вопросе, какова дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте 
Ваш выбор. 

183

 

 

Ситуационная задача 162 [K002003] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Мужчина 68 лет 18 апреля обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на 

головную боль, головокружение, мелькание мушек перед глазами. 

Из анамнеза известно, что 3 месяца назад пациент перенес острый нижний инфаркт 

миокарда с подъѐмом сегмента ST; пациенту была выполнена коронарография – выявлен 
стеноз  правой  коронарной  артерии  90%,  (ПМЖВ  стеноз  35%,  ОВ  30%),  в  связи  с  чем 
проводилась  трансбаллонная  ангиопластика  и  стентирование  ПКА  стентом  с 
лекарственным покрытием. 

Из  анамнеза  известно,  что  в  течение  длительного  времени  страдает  артериальной 

гипертензией с максимальным повышением цифр артериального давления до 210/110 мм 
рт. ст, хорошее самочувствие при артериальном давлении 120/70 мм рт. ст. 

Вредные привычки: курение в течение 20 лет по 10 сигарет в день. 
При  осмотре:  состояние  средней  тяжести.  Кожные  покровы  чистые, 

гиперемированы.  В  лѐгких  дыхание  жѐсткое,  хрипов  нет.  Тоны  сердца  приглушены, 
ритмичные.  ЧСС  –  70  ударов  в  минуту,  АД  –  190/100  мм  рт.  ст.  Живот  мягкий,  при 
пальпации  безболезненный  во  всех  отделах.  Печень  и  селезѐнка  не  увеличены.  Дизурии 
нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. 

В  анализах:  общий  холестерин  –  5,4  ммоль/л,  ТГ  –  1,6  ммоль/л,  ХС-ЛПВП  –  1,1 

ммоль/л; ХС-ЛПНП – 3,6 ммоль/л. 
Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 

4.  Перечислите  группы  препаратов  и  сроки  их  применения,  которые  должны  быть 
рекомендованы на постоянный приѐм пациенту. Обоснуйте их применение. 

5.  Через  2  месяца  у  пациента  появились  жалобы  на  сердцебиение,  к  врачам  не 
обращался.  В  течение  5  дней  данные  жалобы  сохранялись,  в  связи  с  чем  вызвал 
скорую  медицинскую  помощь.  На  ЭКГ  зарегистрирована  фибрилляция предсердий. 
Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор. 

184

 

 

Ситуационная задача 163 [K002005] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Пациент Н. 52 лет, водитель, обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами 

на  приступообразные  боли  за  грудиной  с  иррадиацией  в  левое  плечо,  лопатку, 
возникающие  во  время  быстрой  ходьбы,  интенсивной  физической  нагрузке, 
сопровождающиеся  чувством  страха,  купирующиеся  в  покое.  Считает  себя  больным  в 
течение двух месяцев,  лечился  у врача-невролога с диагнозом "межреберная невралгия". 
Принимал Анальгин, Диклофенак, физиотерапевтические процедуры  –  без эффекта. 

Из  анамнеза  известно,  что  около  5  лет  страдает  артериальной  гипертензией  с 

максимальным  повышением  цифр  АД  до  175/100  мм  рт.  ст.,  постоянную 
антигипертензивную терапию не получает. 

Наследственность: отец и старший брат перенесли инфаркт миокарда в возрасте до 

55 лет. 

Вредные  привычки:  курит  в  течение  20  лет  по  20  сигарет  в  сутки;  алкоголь 

умеренно употребляет. 

Объективно:  состояние  относительно  удовлетворительное.  Рост  -  170  см,  вес  -  98 

кг.  ИМТ  –  33,91  кг/м

2

.  Гиперстеническое  телосложение.  Кожные  покровы  и  видимые 

слизистые  обычной  окраски.  Периферических  отѐков  нет.  В  лѐгких  дыхание 
везикулярное,  проводится  во  все  отделы,  хрипов  нет.  Перкуторно  над  поверхностью 
лѐгких  ясный  лѐгочный  звук.  ЧДД  -  17  в  минуту.  Аускультативно:  на  верхушке  сердца 
ослабление I тона, над аортой - акцент II тона. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД - 
170/100  мм  рт.  ст.  ЧСС  -  88  ударов  в  минуту.  Живот  мягкий,  при  пальпации 
безболезненный  во  всех  отделах.  Печень  не  увеличена.  Симптом  поколачивания  по 
поясничной области отрицательный. Физиологические отправления в норме. 

В  анализах:  общий  холестерин  –  5,6  ммоль/л,  ТГ  –  2,4  ммоль/л,  ХС-ЛПВП  –  0,9 

ммоль/л, ХС-ЛПНП - 3,57 ммоль/л; креатинин – 89 мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) 
= 84 мл/мин. 

На ЭКГ: ритм синусовый, правильный с ЧСС  - 88  ударов в минуту. Гипертрофия 

миокарда левого желудочка. 
Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 

4.  Какие  группы  лекарственных  препаратов  необходимо  назначить  пациенту? 
Обоснуйте свой выбор. 

5.  На  стресс-ЭХО-КГ  выявлено  ухудшение  сократимости  в  4  сегментах.  Ваша 
дальнейшая тактика ведения больного?