Лечебное дело. Сборник ситуационных задач (кейс-задания) - часть 21

161

 

 

Ситуационная задача 145 [K001985] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больная  42  лет,  домохозяйка,  обратилась  к  врачу-терапевту  участковому  со 

следующими  жалобами:  в  течение  нескольких  лет  периодически  отмечала  общую 
слабость, немотивированный подъѐм температуры до субфебрильных цифр. Месяц назад 
после ОРЗ появилась умеренная болезненность и припухлость II и III пястно-фаланговых 
суставов, II, III, IV проксимальных межфаланговых суставов обеих кистей, лучезапястных 
суставов;  утренняя  скованность  в  течение  3  часов.  Суставной  синдром  сопровождался 
повышением температуры тела до 37,3°С. Домашнюю работу выполняет с трудом. 

Объективно:  кожные  покровы  обычной  окраски,  чистые.  Дыхание  везикулярное, 

хрипов нет. Левая граница относительной сердечной тупости по среднеключичной линии. 
Тоны  сердца  ритмичные.  АД  -  130/80  мм  рт.  ст.  Отмечается  дефигурация 
вышеперечисленных  суставов  за  счѐт  экссудативно-пролиферативных  явлений,  разлитая 
болезненность, активные и пассивные движения ограничены, болезненны. 

Общий анализ крови: лейкоциты - 9,0×10

9

/л, СОЭ - 35 мм/час. 

Биохимическое исследование крови: ревматоидный фактор (РФ) – 1:80. Антитела к 

циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) – 375,8 Ед/мл. 

Рентгенограмма суставов кистей:  обнаружен  околосуставной остеопороз, сужение 

суставной щели, единичные узуры костей. 
Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 

4. Какой будет тактика лечения данного заболевания? 

5. Какой базисный препарат целесообразно назначить в данном случае и почему? 

162

 

 

Ситуационная задача 146 [K001986] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больной  Ю.  53  лет  обратился  к  врачу-терапевту  участковому  с  жалобами  на 

слабость, боли по всему позвоночнику (преимущественно ночью), в обоих тазобедренных, 
коленных  суставах,  утреннюю  скованность  до  40  минут,  проходящую  после  физических 
упражнений. 

Анамнез: болеет с 35 лет, вначале появились боли в пояснице и крестце (особенно 

ночью), 

позже 

присоединилась 

утренняя 

скованность, 

проходящая 

после 

непродолжительной зарядки, повышение температуры до 37-37,5°С. 

Объективно: состояние удовлетворительное, положение активное. АД - 150/100 мм 

рт. ст. ЧСС - 74 удара в минуту. ЧДД - 18 в минуту. Температура тела 37,3°С. Отмечается 
выраженный  грудной  кифоз  и  шейный  гиперлордоз,  сглаженность поясничного  лордоза, 
болезненность  при  пальпации  по  ходу  позвоночника,  околопозвоночным  линиям  и 
тазобедренных суставов. Активные и пассивные движения вызывают боль. 

Пробы:  симптом  Кушелевского  I,  II  -  положительный,  проба  Томайера  –  65  см, 

Форестье - 22 см, проба подбородок-грудина – 5 см, экскурсия грудной клетки - 100-96 см 
(4 см). 

Рентгенограмма  позвоночника  и  илеосакральных  сочленениях:  Деформирующий 

спондилѐз, двусторонний сакроилиит, стадия 3. 

Общий  анализ  крови:  эритроциты  -  4,2×10

12

/л,  Hb  -  122  г/л,  тромбоциты  - 

220×10

9

/л,  лейкоциты  -  10×10

9

/л,  палочкоядерные  нейтрофилы  –  1%,  сегментоядерные 

нейтрофилы – 63%, моноциты – 4%, эозинофилы – 2%, лимфоциты – 30%, СОЭ – 18 мм/ч. 

Иммунологические  тесты:  С-реактивный  белок  –  5  мг/л,  ревматоидный  фактор  – 

отрицательный. 

Общий анализ мочи – норма. 

Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 

4. Какой будет Ваша тактика лечения данного заболевания? 

5.  Каким  препаратам  следует  отдать  предпочтение  при  наличии  у  пациента 
внеаксиальных проявлений заболевания? 

163

 

 

Ситуационная задача 147 [K001987] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больной  64  лет  обратился  к  врачу-терапевту  участковому  с  жалобами  на 

припухание  и  боль  в  правом  голеностопном  суставе  и  мелких  суставах  правой  стопы, 
покраснение кожи над ними, ограничение движений в них. 

Анамнез: страдает внезапными приступами болей в суставах правой стопы около 8 

лет, когда впервые на фоне относительного благополучия ночью появились интенсивные 
боли  в  первом  пальце  правой  стопы.  В  последующем  артрит  неоднократно 
рецидивировал. Боль в области правого голеностопного сустава присоединилась в течение 
последних  6  месяцев.  Неоднократно  безболезненно  с  мочой  отходили  конкременты 
желтовато-бурового цвета размером до 3–4 мм. 

Объективно:  телосложение  правильное,  повышенного  питания.  В  области 

хрящевой  части  ушных  раковин  пальпируются  безболезненные  плотные  образования 
величиной 0,3 0,2 см, белесоватые на изгибе. Отмечаются костные деформации в области 
1  и  2  плюснефаланговых  суставов  правой  стопы,  сочетающиеся  с  припухлостью, 
покраснением  кожи  и  повышением  местной  температуры  над  этими  же  суставами. 
Правый  голеностопный  сустав  припухший,  болезненный  при  пальпации.  Кожа  над 
суставом  блестит,  синевато-  багрового  цвета,  горячая.  АД  -  170/105  мм  рт.  ст.  ЧСС  -  84 
удара в минуту. Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 2 см от 
срединно-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, приглушены. 

Мочевая  кислота  -  780  ммоль/л,  холестерин  крови  -  6,7  ммоль/л,  триглицериды  – 

2,7  ммоль/л,  ЛПВП  –  1,0  ммоль/л;  глюкоза  натощак  –  6,2  ммоль/л,  через  2  часа  после 
приема 75 г глюкозы – 6,4 ммоль/л. 
Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 

4. Какой будет Ваша тактика лечения в период острого приступа и в межприступный 
период? 

5.  Каким  препаратам  следует  отдать  предпочтение  для  коррекции  артериальной 
гипертензии и гиперхолестеринемии и почему?  

164

 

 

Ситуационная задача 148 [K001988] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Женщина  47  лет  жалуется  на  слабость,  быструю  утомляемость,  одышку  и 

сердцебиение  при  небольшой  физической  нагрузке,  бледность  кожных  покровов, 
ломкость ногтей, обильные менструации. 

Из  анамнеза  известно,  что  менструации  у  пациентки  стали  обильными  около  6 

месяцев  назад,  гинекологом  выявлена  миома  матки  небольших  размеров,  требующая 
только наблюдения. Остальные вышеперечисленные жалобы появились 2-3 месяца назад с 
медленным нарастанием;  отметила пристрастие к резким запахам (лак, ацетон), желание 
есть мел (в остальном питание обычное); изредка беспокоило головокружение. Ранее, во 
время двух беременностей и родов, отмечалась анемия лѐгкой степени. Донором не была. 

При осмотре: состояние удовлетворительное, среднего питания. Кожные покровы и 

слизистые  умеренно  бледные,  в  уголках  рта  неглубокие  трещинки,  ногти  ломкие,  с 
выраженной  продольной  исчерченностью  и  намечающейся  вогнутостью.  В  лѐгких 
дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца слегка приглушены, ритмичные, ЧСС  – 
78 ударов в минуту, АД – 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный 
во всех отделах. Печень и селезѐнка не пальпируются. Стул, диурез без особенностей. 

В  общем  анализе  крови:  эритроциты  -  2,9×10

12

/л,  гемоглобин  -  70  г/л,  цветовой 

показатель - 0,73; анизоцитоз++, пойкилоцитоз++, микроцитоз++; лейкоциты  - 3,8×10

9

/л, 

палочкоядерные  нейтрофилы  -  1%,  сегментоядерные  нейтрофилы  -  54%,  эозинофилы  - 
5%, лимфоциты - 33%, моноциты - 6%, базофилы - 1%;тромбоциты - 200×10

9

/л; СОЭ - 15 

мм/ч.  

Общий анализ мочи – в пределах нормы. 

Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 

4.  Какой  препарат  группы  железосодержащих  Вы  рекомендовали  бы  пациентке? 
Какой путь введения препарата? Обоснуйте свой выбор. 

5.  Через  1  месяц  регулярной  терапии  железосодержащим  препаратом  самочувствие 
больной существенно улучшилось, в анализе крови гемоглобин поднялся до 110 г/л. 
Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш ответ. 

165

 

 

Ситуационная задача 149 [K001989] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Мужчина  47  лет  доставлен  в  приѐмное  отделение  с  жалобами  на  повышение 

температуры  тела  до  38,5  °С  градусов,  кашель  с  трудноотделяемой  мокротой  «ржавого» 
цвета,  боли  в  правой  половине  грудной  клетки,  усиливающиеся  при  кашле,  чувство 
нехватки воздуха, головокружение. 

Из  анамнеза  известно,  что  пациент  заболел  3  дня  назад  –  после  переохлаждения 

повысилась  температура  тела,  появился  кашель.  Лечился  самостоятельно  (Аспирин, 
Парацетамол),  но  состояние  ухудшалось:  появились  вышеперечисленные  жалобы. 
Бригадой скорой помощи доставлен в стационар. 

При  осмотре:  состояние  тяжелое.  Кожные  покровы  чистые,  цианоз  губ,  кончиков 

пальцев.  Правая  половина  грудной  клетки  отстаѐт  при  дыхании.  Притупление 
перкуторного  звука,  усиление  бронхофонии  в  IV-V  межреберье  по  среднеключичной 
линии  справа.  При  аускультации  в  том  же  отделе  дыхание  бронхиальное,  крепитация. 
Тоны  сердца  приглушены,  учащены.  ЧСС  –  96  ударов  в  минуту,  АД  –  85/50  мм  рт.  ст. 
Сатурация – 80%. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. 

В  общем  анализе  крови:  лейкоциты  –  22×10

9

/л,  юные  формы  –  10%, 

палочкоядерные нейтрофилы – 23%, сегментоядерные нейтрофилы - 30% , эозинофилы - 
2%, лимфоциты - 30%, моноциты -5%. СРБ – 125 мг/л. 

Выполнена рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекциях. 

166

 

 

 

167

 

 

 

168

 

 

Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 

4.  Какова  тактика  лечения  данного  пациента,  назовите  препараты  «стартовой» 
терапии и препараты резерва? 

5.  Какова  тактика  диспансерного  наблюдения  пациента  после  выписка  из 
стационара?