Лечебное дело. Сборник ситуационных задач (кейс-задания) - часть 19

 

  Главная      Учебники - Разные     Лечебное дело. Сборник ситуационных задач (кейс-задания)

 

поиск по сайту           правообладателям

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  17  18  19  20   ..

 

 

Лечебное дело. Сборник ситуационных задач (кейс-задания) - часть 19

 

 

145

 

 

Ситуационная задача 134 [K001950] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больной  М.  68  лет  пришѐл  на  профилактический  осмотр,  жалоб  не  предъявляет. 

Два  года  назад  перенѐс  транзиторную  ишемическую  атаку.  К  врачам  в  дальнейшем  не 
обращался.  От  приѐма  лекарственных  препаратов  отказывается,  мотивируя  нежеланием 
принимать  «химию»  и  хорошим  самочувствием.  В  лѐгких  при  аускультации  дыхание 
везикулярное,  хрипов  нет.  ЧДД  -  19  в  минуту.  Тоны  сердца  приглушены,  ритмичны, 
шумов  нет.  ЧСС  -  85  ударов  в  минуту.  АД  -  190/100  мм  рт.  ст.  Живот  мягкий, 
безболезненный  при  пальпации,  печень  не  увеличена.  Отѐков  нет.  Индекс  массы  тела  в 
норме. 

На ЭКГ синусовый ритм, признаки гипертрофии левого желудочка. 
В биохимическом анализе крови холестерин - 8,5 ммоль/л. 

Вопросы: 

1. Предположите и обоснуйте наиболее вероятный диагноз. 

2. Какие исследования необходимо назначить больному в первую очередь в данной 
ситуации? 

3. Каковы долгосрочные цели лечения данного пациента? 

4. Определите оптимальную тактику лечения данного больного. 

5. Укажите клинический признак, который требует углубленного дообследования для 
исключения вторичной (симптоматической) артериальной гипертензии.  

146

 

 

Ситуационная задача 135 [K001951] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больная  Б.  38  лет  поступила  в  клинику  в  связи  с  развитием  около  5  дней  назад 

одышки при обычных физических нагрузках, учащѐнного неритмичного сердцебиения. В 
детстве  страдала  частыми  ангинами,  которые  прекратились  в  подростковом  возрасте; 
тонзиллэктомия  не  проводилась.  Ежегодно  переносит  острую  респираторную  вирусную 
инфекцию  (ОРВИ),  неоднократно  отмечала  появление  герпетической  сыпи  на  губах.  За 
месяц  до  появления  указанных  жалоб  перенесла  опоясывающий  герпес,  по  поводу 
которого  проводилась  симптоматическая  терапия.  Физические  нагрузки  переносила 
хорошо. 

При  осмотре:  состояние  относительно  удовлетворительное.  Температура  тела 

37,2°С, озноба нет. Конституция нормостеническая. Кожные покровы чистые. Отѐков нет. 
ЧД - 22 в минуту, дыхание жѐсткое в базальных отделах, хрипов нет. ЧСС - 115 ударов в 
минуту,  ритм  неправильный,  дефицит  пульса  -  до  10  в  минуту.  АД  -  110/70  мм  рт.  ст. 
Живот мягкий, безболезненный, печень и селезѐнка не увеличены. 

В анализах крови: СРБ - 5,6 мг/л, АСЛО - 125 МЕ/л (норма 0-125 МЕ/л).  
ЭКГ. 

 

 

Вопросы: 

1. Расшифровать ЭКГ, указать, какие изменения Вы видите у пациентки на ЭКГ. 

2. Предложите наиболее вероятный диагноз. 

147

 

 

3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз у данной 
больной, учитывая клиническую картину и данные ЭКГ? 

4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки. 

5.  Определите  и  обоснуйте  тактику  ведения  данной  пациентки.  Какие 
первоочередные лечебные мероприятия показаны больной? 

148

 

 

Ситуационная задача 136 [K001961] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больная К. 56 лет обратилась в поликлинику с жалобами на боли в левом коленном 

суставе, усиливающиеся в положении стоя или при нагрузке, периодически возникающий 
хруст при активных движениях в данном суставе. По утрам после пробуждения ощущает 
скованность  движений  в  левом  коленном  суставе,  которая  длится  15-20  минут.  Боли 
появились около 2 лет назад и постепенно усиливались. 

При  осмотре:  суставы  внешне  не  изменены,  деформации  и  дефигурации  не 

отмечаются.  Объѐм  активных  и  пассивных  движений  незначительно  снижен  в  левом 
коленном суставе. Атрофии окружающих тканей нет. 

Анализ  крови:  без  отклонений  от  нормальных  значений,  СОЭ  -  22  мм/ч,  РФ  - 

отрицательный. 

Рентгенограммы коленных суставов представлены на рисунке 

 

Вопросы: 

1. Какие изменения видны на рентгенограммах? 

2. Предположите наиболее вероятный диагноз. Ответ обоснуйте. 

3. Укажите факторы риска данного заболевания. 

4.  Перечислите  медленнодействующие  препараты,  модифицирующие  симптомы 
болезни. Ответ обоснуйте. 

5. Назначьте лечение больной в данной клинической ситуации. Выбор обоснуйте. 

149

 

 

Ситуационная задача 137 [K001964] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больная И. 39 лет обратилась в поликлинику с жалобами на сердцебиение, слабость 

в левой руке и ноге. 

Из  анамнеза:  известно,  что  6  месяцев  назад  пациентка  перенесла  транзиторную 

ишемическую  атаку.  3  месяца  назад  -  ОНМК  в  бассейне  средней  мозговой  артерии, 
Акушерский анамнез: 2 беременности, 1 роды. 1 беременность в возрасте 22 лет протекала 
нормально,  родила  здорового  доношенного  ребенка;  2  беременность  в  возрасте  36  лет 
закончилась  смертью  плода  на  12  неделе  беременности  (подтверждена  нормальная 
морфология плода). 

При  осмотре:  состояние  больной  средней  степени  тяжести.  Моторная  афазия. 

Отмечается  пятнистость  кожи  цианотичного  оттенка,  напоминающая  «кружева», 
локализующаяся  в  области  бѐдер  и  ягодиц  (сетчатое  ливедо).  Периферические 
лимфатические узлы не увеличены. Конфигурация суставов не изменена, объѐм движений 
полный.  Над  лѐгкими  перкуторно  лѐгочный  звук,  аускультативно  хрипы  не 
выслушиваются. Тоны сердца звучные, ритм правильный. ЧСС - 96 ударов в минуту. АД - 
120/75  мм  рт.  ст.  Печень,  селезѐнка  не  увеличены.  При  пальпации  живот  мягкий, 
безболезненный.  

Клинический  анализе  крови:  гемоглобин  -  112  г/л,  лейкоциты  -  9×10

9

/л, 

тромбоциты - 100×10

9

/л, СОЭ - 46 мм/час.  

Антитела  к  нативной  ДНК  отрицательные.  Волчаночный  антикоагулянт 

положительный – 2,4 условные единицы (норма 0,8-1,2 условных единиц). 

Анализ мочи: относительная плотность  - 1010, белок  - 0,033 г/л, лейкоциты  - 5-7, 

эритроциты - 0-2 в поле зрения. 
Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 

4.  Препараты  какой  группы  Вы  бы  рекомендовали  пациенту  для  лечения  и 
профилактики сосудистых осложнений? Обоснуйте свой выбор. 

5. Есть ли показания к госпитализации данной больной? Обоснуйте.  

150

 

 

Ситуационная задача 138 [K001966] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больной  Ж.  47  лет  поступил  в  ревматологическое  отделение  с  жалобами  на 

ноющие боли в плюснефаланговых суставах I пальцев обеих стоп, правом голеностопном 
и  левом  коленном  суставах,  усиливающиеся  к  утру  (в  момент  пробуждения)  и  при 
движениях,  ограничение  объѐма  движений  в  вышеперечисленных  суставах,  отѐчность 
голеней и стоп, эпизодически выявляемое повышение АД до 160/110 мм рт. ст. (регулярно 
АД не контролирует, терапии не получает), ноющие боли в правой поясничной области. 
Работает  в  офисе,  ведѐт  малоподвижный  образ  жизни.  Диет  не  соблюдает. 
Наследственный  анамнез:  мать  больного  70  лет  страдает  гипертонической  болезнью, 
сахарным диабетом 2 типа, отец умер в возрасте 65 лет от инфаркта миокарда. 

Считает себя больным в течение последних 5 лет, когда впервые на фоне полного 

благополучия  появились  сильнейшие  жгучие,  пульсирующие  боли  в  области 
плюснефалангового сустава I пальца левой стопы около двух часов ночи, вследствие чего 
больной  не  мог  вновь  заснуть.  Боли  в  суставе  сопровождались  появлением  его 
припухлости,  кожа  над  ним  покраснела,  стала  горячей,  натянутой  и  блестящей. 
Повысилась  температура  тела  до  38,2°С.  Болевой  синдром  не  купировался  приемом 
Парацетамола.  Кроме  того,  появились  резкое  ограничение  движений  в  этом  суставе, 
болезненность  при  дотрагивании  до  него,  соприкосновении  с  простыней.  К  утру 
интенсивность  боли  заметно  ослабела,  но  припухлость  сустава  сохранялась.  К  врачам 
пациент  обращаться  не  стал,  ничем  не  лечился;  через  2-3  суток  боли  в  I 
плюснефаланговом  суставе  левой  стопы  купировались  полностью,  через  несколько  дней 
спустя исчезла и припухлость сустава. 

Второй  приступ  болезни  последовал  примерно  через  1  год,  с  вовлечением  в 

процесс  правого  голеностопного  сустава.  Боли  в  суставе  носили  аналогичный  характер, 
сопровождались  общими  явлениями  в  виде  субфебрилитета,  недомогания,  в 
продромальный  период  пациент  отметил  потерю  аппетита,  гиперсаливацию  и  жажду. 
Обратился к врачу-терапевту участковому, при обследовании выявлены ускоренное СОЭ 
до 52 мм/час, гиперфибриногенемия (6,88 г/л), гиперурикемия (мочевая кислота в крови - 
546 мкмоль/л), гиперхолестеринемия (общий холестерин - 7,2 ммоль/л, липидные фракции 
не  исследовались),  гликемия  натощак  -  6,0  ммоль/л,  на  рентгенограмме  правого 
голеностопного сустава изменения не обнаружены. Был назначен Индометацин в дозе 150 
мг/сут, на фоне приема которого болевой синдром регрессировал. 

В дальнейшем пациент отметил, что частота приступов артрита составляла ранее 1 

раз в год, а с течением времени кратность обострений болезни  увеличилась до 3-4 раз в 
год.  В  последние  3  года  отмечаются  эпизоды  повышения  АД,  появились  боли  в 
поясничной области, в связи с чем было проведено УЗИ почек, которое выявило камень в 
нижнем полюсе правой почки размером 13 мм. 

151

 

 

При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,7°С. Рост 

-  166  см,  вес  -  94  кг.  Окружность  талии  -  107  см.  Дефигурация  голеностопных  суставов, 
более выраженная справа, I плюснефаланговых суставов обеих стоп, кожа над суставами 
не  изменена,  без  локальной  гипертермии.  Движения  в  суставах  с  болезненным 
ограничением. На медиальном крае правой стопы обнаружен тофус до 6 мм в диаметре. В 
лѐгких  дыхание  везикулярное,  хрипы  не  выслушиваются.  ЧДД  -  16  в  минуту. 
Перкуторный  звук  ясный  лѐгочный  над  всеми  лѐгочными  полями.  Тоны  сердца 
приглушены, ритм правильный, шумов и дополнительных тонов не выслушивается. АД  - 
160/80  мм  рт.  ст.,  ЧСС  -  88  ударов  в  минуту.  Живот  мягкий,  безболезненный.  Печень 
перкуторно по краю рѐберной дуги. Периферических отѐков нет. 
Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 

4.  Препарат  какой  группы  лекарственных  средств  Вы  бы  рекомендовали  пациенту 
для терапии заболевания? Обоснуйте свой выбор. 

5.  Выберите  тактику  ведения  пациента  в  межприступный  период.  Обоснуйте  Ваш 
выбор. 

152

 

 

Ситуационная задача 139 [K001970] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больная  М.  30  лет  обратилась  в  поликлинику  с  жалобами  на  выраженные  боли  и 

припухание суставов кистей, лучезапястных и коленных суставов, на боли при жевании в 
нижнечелюстных суставах, утреннюю скованность в суставах кистей до 14-15 часов дня, 
потерю  веса  на  6  кг  за  последние  4  месяца,  выраженную  общую  слабость.  Из  анамнеза: 
около 7 месяцев назад впервые возникли боли в суставах кистей, лучезапястных, а затем 
коленных суставах. К врачам не обращалась, самостоятельно принимала Диколофенак, а 
затем  Нимесулид  с  некоторым  положительным  эффектом.  На  фоне  приѐма  данных 
препаратов возникли боли в эпигастрии, изжога. 

При  осмотре:  состояние  средней  тяжести.  Температура  тела  37,4  ºС.  Кожные 

покровы  и  видимые  слизистые  бледные.  Изменения  суставов  кистей  представлены  на 
рисунке.  В  области  левого  локтевого  сустава  2  подкожных  плотных  узелковых 
образования  размером  0,5×0,5  см.  Коленные  суставы  дефигурированы  за  счет 
экссудативных  изменений,  определяется  гипертермия  кожи  при  пальпации, 
положительный симптом баллотирования надколенника с обеих сторон. DAS 28 = 5,6. 

В  лѐгких  дыхание  с  жѐстким  оттенком,  хрипов  нет.  ЧДД  -  17  в  минуту.  Тоны 

сердца приглушены, шумов нет, ритм правильный. ЧСС - 78 ударов в минуту. АД - 132/80 
мм  рт.  ст.  Живот  при  пальпации  мягкий,  умеренно  болезненный  в  эпигастрии  и 
пилородуоденальной зоне. Печень и селезѐнка не увеличены. 

В анализах крови: гемоглобин - 86,4 г/л, лейкоциты - 9,1×10

9

/л, тромбоциты - 219 

тыс., СОЭ - 76 мм/час (по Вестергрену).  

Электрофорез белков: альбумины - 43,7%, глобулины: 1 - 4,9%, 2 - 12,8%, - 12,4%, - 

26,2%.  СРБ  -  54,7  мг/л,  ревматоидный  фактор  (РФ)  –  22,1  ЕД/л  (норма  0-40  ЕД/л). 
Сывороточное железо – 6,2 мкмоль/л. 

Рентгенография кистей: околосуставной остеопороз и единичные кисты в эпифизах 

II-III пястный костей справа, сужение суставных щелей обоих лучезапястных суставов, II-
IV слева и II-III пястно-фаланговых проксимальных суставов справа. 

Эзофагогастродуоденоскопия:  яркая  гиперемия  слизистой  антрального  отдела 

желудка с 3 эрозивными дефектами, складки слизистой утолщены. 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  17  18  19  20   ..