Лечебное дело. Сборник ситуационных задач (кейс-задания) - часть 20

153

 

 

 

Вопросы: 

1. Сформулируйте развѐрнутый диагноз. 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 

4.  Какой  базисный  препарат  вы  бы  рекомендовали  в  качестве  лекарственного 
средства первого выбора? Обоснуйте свой выбор. 

5. Опишите изменения суставов кистей на представленном рисунке. 

154

 

 

Ситуационная задача 140 [K001979] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больная  Д.  56  лет  поступила  в  больницу  с  жалобами  на  появление  сильной 

головной  боли,  головокружения,  ощущения  пульсации  в  голове,  тошноты,  нечѐткости 
зрения. Данные симптомы впервые в жизни появились шесть месяцев тому назад на фоне 
стресса.  Была  доставлена  в  больницу,  где  впервые  было  обнаружено  повышение  АД  до 
180/120 мм рт. ст. Наблюдалась в дальнейшем у  врача-терапевта участкового, принимала 
гипотензивную терапию. В последнее время АД при нерегулярных измерениях 150/80 мм 
рт. ст. 

Объективно:  общее  состояние  средней  тяжести.  Индекс  массы  тела  -  29,7  кг/м

2

. 

Лицо гиперемировано. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 16 в минуту. Пульс - 96 
ударов  в  минуту,  АД  -  190/90  мм  рт.  ст.  на  обеих  руках.  Левая  граница  относительной 
сердечной  тупости  смещена  на  1  см  кнаружи  от  среднеключичной  линии.  Тоны  сердца 
ясные,  ритмичные,  шумов  нет.  Живот  мягкий,  безболезненный.  Печень  не  увеличена. 
Отѐков на нижних конечностях нет. 

В общем анализе крови без патологических изменений. 
Представлена ЭКГ (скорость 25 мм/с): 

 

 

Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 

2.  Назовите  отклонения  от  нормы,  видимые  на  представленной  ЭКГ,  и 
сформулируйте ЭКГ-заключение. 

155

 

 

3. Какой синдром является ведущим в клинической картине данного заболевания? 

4.  Среди  каких  неотложных  состояний  требуется  провести  дифференциальную 
диагностику? 

5. С введения каких препаратов следует начинать купирование данного неотложного 
состояния? 

156

 

 

Ситуационная задача 141 [K001980] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больной  Е.  67  лет  был  экстренно  направлен  врачом-терапевтом  участковым  в 

больницу с жалобами на удушье, стеснение в груди, сухой кашель. 

Анамнез:  в  течение  последних  15  лет  страдает  гипертонической  болезнью, 

систематически не лечится. Вышеописанные жалобы появились впервые внезапно ночью 
во время сна. 

Объективно: состояние тяжѐлое. Положение ортопноэ, разлитая бледность кожных 

покровов с цианозом губ, акроцианоз. Дыхание хриплое, ЧДД - 40 в минуту. В лѐгких по 
всем  полям  разнокалиберные  влажные  хрипы.  Пульс  -  120  ударов  в  минуту,  ритмичен, 
напряжен. АД - 180/120 мм рт. ст. Левая граница сердечной тупости смещена латерально 
на  2  см.  Тоны  сердца  выслушиваются  с  трудом  из-за  хрипов  в  лѐгких.  Печень  не 
пальпируется, отѐков нет. Температура тела нормальная. 

Представлена ЭКГ (скорость 25 мм/с): 

 

Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 
2.  Назовите  отклонения  от  нормы,  видимые  на  представленной  ЭКГ,  и 
сформулируйте ЭКГ-заключение. 
3. Какой синдром является ведущим в клинической картине данного заболевания? 
4.  Среди  каких  неотложных  состояний  требуется  провести  дифференциальную 
диагностику? 
5. С введения каких препаратов следует начинать купирование данного неотложного 
состояния? 

157

 

 

Ситуационная задача 142 [K001982] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Пациент  К.  50  лет  обратился  к  врачу-терапевту  участковому  в  связи  с  впервые 

возникшим приступом сердцебиения, сопровождающимся мышечной дрожью, слабостью, 
незначительным затруднением дыхания. Приступ возник около 2 часов назад при сильном 
эмоциональном  стрессе.  Ранее  при  регулярной  диспансеризации  никаких  заболеваний 
выявлено  не  было,  АД  было  всегда  в  пределах  нормы.  На  ранее  снятых  ЭКГ  без 
патологических  изменений.  Весьма  значительные  физические  нагрузки  переносит 
хорошо. 

При  осмотре:  сознание  ясное.  Кожные  покровы  обычной  окраски  и  влажности.  В 

лѐгких  везикулярное  дыхание,  ЧДД  -  18  в  минуту.  Границы  относительной  сердечной 
тупости  в  пределах  нормы.  Тоны  сердца  аритмичные,  шумов  нет,  ЧСС  -  144  удара  в 
минуту,  пульс  -  108  в  минуту.  АД  -  130/80  мм  рт.  ст.  Печень  не  увеличена. 
Периферические отѐки отсутствуют. Температура тела 36,9 °С. 

Представлена ЭКГ отведение II (скорость 25 мм/с): 

 

Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 

2.  Назовите  отклонения  от  нормы,  видимые  на  представленной  ЭКГ,  и 
сформулируйте ЭКГ-заключение. 

3. Какой синдром является ведущим в клинической картине данного заболевания? 

4.  Среди  каких  сходных  состояний  требуется  провести  дифференциальную 
диагностику? 

5. С введения каких препаратов следует начинать купирование данного неотложного 
состояния? 

158

 

 

Ситуационная задача 143 [K001983] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больной  75  лет  на  приѐме  у  врача-терапевта  участкового  предъявляет  жалобы  на 

приступы головокружения, иногда с кратковременной потерей сознания, участившиеся в 
течение  последнего  месяца.  Кроме  этого,  имеется  одышка  при  незначительной 
физической нагрузке и отѐки на ногах, которые появились также около месяца назад и в 
последующем усиливались. 

Анамнез: больным себя считает около 10 лет, когда впервые появились сжимающая 

боль  в  области  сердца  и  одышка  при  ходьбе  до  200  м,  боль  эффективно  купируется 
Нитроглицерином.  Год  назад  впервые  возник  приступ  потери  сознания  в  течение 
нескольких  минут,  сопровождавшийся  непроизвольным  мочеиспусканием.  В  последний 
месяц аналогичные приступы участились, появилось повышение АД. 

Объективно:  сознание  ясное.  Выраженный  цианоз  губ,  граница  относительной 

сердечной  тупости  сердца  смещена  влево  на  2  см.  Тоны  сердца  глухие,  ритмичные. 
Временами  выслушивается  громкий  (пушечный)  I  тон.  ЧСС  -  34  удара  в  минуту.  АД  - 
180/100  мм  рт.  ст.  В  лѐгких  жѐсткое  дыхание,  хрипов  нет.  Печень  выступает  из-под 
рѐберной дуги на 5 см, край еѐ плотный, чувствительный при пальпации. Симметричные 
отѐки на ногах до верхней трети голеней. 

Представлена ЭКГ (скорость 25 мм/с): 

 

Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 

2.  Назовите  отклонения  от  нормы,  видимые  на  представленной  ЭКГ,  и 
сформулируйте ЭКГ-заключение. 

3. Какой синдром является ведущим в клинической картине данного заболевания? 

4.  Среди  каких  сходных  состояний  требуется  провести  дифференциальную 
диагностику? 

5.  Какой  метод  купирования  данного  неотложного  состояния,  проявляющегося 
обмороками, является наиболее эффективным? 

159

 

 

Ситуационная задача 144 [K001984] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

В  поликлинику  обратился  мужчина  42  лет  с  впервые  возникшим  приступом 

интенсивной 

сжимающей 

загрудинной 

боли 

без 

отчѐтливой 

иррадиации, 

сопровождающейся  тошнотой,  профузным  потоотделением,  одышкой.  К  моменту 
обращения длительность приступа около 3 часов. Курит много лет, 10-15 сигарет в день. 
Артериальной  гипертензии  и  других  заболеваний  сердечно-сосудистой  системы, 
сахарного  диабета,  неврологических  заболеваний,  травм  головы,  коагулопатий  и 
значительных  кровотечений  в  анамнезе  нет.  Сознание  ясное.  Кожные  покровы  бледные, 
гипергидроз.  Дыхание  везикулярное,  хрипов  нет.  ЧДД  -  18  в  минуту.  Тоны  сердца 
ритмичны.  ЧСС  -  90  ударов  в  минуту,  АД  -  130/80  мм  рт.  ст.  Живот  мягкий, 
безболезненный во всех отделах. Печень не увеличена. 

Экстренно снята ЭКГ: 

 

Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 

2.  Назовите  отклонения  от  нормы,  видимые  на  представленной  ЭКГ,  и 
сформулируйте ЭКГ-заключение. 

3. Какова тактика врача общей практики в данной ситуации? 

160

 

 

4.  Среди  каких  неотложных  состояний  требуется  провести  дифференциальную 
диагностику? 

5.  Какие  лабораторные  маркеры  рекомендуется  использовать  для  подтверждения 
диагноза?