Лечебное дело. Сборник ситуационных задач (кейс-задания) - часть 17

129

Ситуационная задача 121 [K000459]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Р. 38 лет по профессии подсобный рабочий, обратился в поликлинику к

врачу-терапевту участковому с жалобами на повышение температуры до 38,0 ºС, кашель с
обильной слизисто-гнойной мокротой, неинтенсивные боли в грудной клетке при кашле,
головную боль, слабость, в конечностях, потливость. Заболел остро после
переохлаждения.

Вредные привычки: курит более 15 лет по 20 сигарет в день; сопутствующих

заболеваний нет. В последние несколько лет из Москвы не выезжал.

Объективные данные: кожные покровы бледноватые, влажные. Обращает

внимание  повышенная  потливость  больного.  Нѐбные  миндалины  покрыты  беловатым
налѐтом,  гиперемированы.  В  лѐгких  дыхание  ослабленное  справа,  множественные
влажные мелкопузырчатые хрипы выслушиваются у угла правой лопатки. ЧД в покое до
26 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, единичные экстрасистолы. ЧСС – 100
ударов  в  минуту,  АД  –  110/70  мм  рт.  ст.  Живот  мягкий  безболезненный.  По  другим
органам и системам без видимых патологических отклонений.

Лабораторные и инструментальные методы обследования.
Клинический анализ крови: гемоглобин – 135 г/л, эритроциты 4,7×10

/л,

лейкоциты 11×10

/л, палочкоядерные – 28%, сегментоядерные – 57%; СОЭ – 35 мм/час.

Общий анализ мочи: относительная плотность – 1018, белок – 0,99 г/л, гиалиновые

цилиндры.

Биохимический анализ крови: АЛТ – 58 ед/л; АСТ – 100 ед/л; креатинин – 115

мкмоль/л; фибриноген – 8 г/л.

ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС – 100 уд/мин, единичные

наджелудочковые экстрасистолы. Очаговых изменений миокарда, гипертрофии миокарда
нет.

Рентгенография органов грудной клетки: очаговая инфильтрация в базальных

отделах правого лѐгкого, деформация корня правого лѐгкого.
Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какие группы антибиотиков рекомендованы пациенту для стартовой
антибактериальной терапии? Проведите стратификацию тяжести заболевания и
факторов риска.

5. Через 3 дня терапии температура тела нормализовалась – 36,8 °С, уменьшилась
интоксикация (снижение слабости, потливости, улучшение аппетита), уменьшилась
одышка. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

130

Ситуационная задача 122 [K000460]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Р. 65 лет, пенсионер, при обращении к врачу-терапевту участковому

предъявляет  жалобы  на  повышение  температуры  тела  до  38  °С,  небольшую  мокроту
слизистого  характера,  головную  боль,  одышку,  сердцебиение  и  слабость  в  конечностях.
Заболел  остро  после  переохлаждения.  Больной  страдает  ИБС,  хронической  сердечной
недостаточностью;  принимает  постоянную  терапию  (Периндоприл  2,5  мг  2  раза,
Гидрохлортиазид 12,5 мг, Верошпирон 50 мг, Симвастатин 20 мг). Контактов с больными
туберкулѐзом  и  инфекционными  болезнями  не  было.  В  последние  несколько  лет  из
Москвы не выезжал.

Объективно при осмотре: кожные покровы бледноватые, влажные, цианоз губ.

Температура  тела  37,8  °С.  Язык  обложен  беловатым  налѐтом.  В  лѐгких  дыхание
ослабленное  везикулярное,  множественные  влажные  мелкопузырчатые  хрипы
выслушиваются в нижнем отделе левого лѐгкого. ЧД в покое до 24 в минуту. Тоны сердца
приглушены,  ритмичные,  единичные  экстрасистолы.  ЧСС  –  90  ударов  в  минуту,  АД  –
110/70  мм  рт.  ст.  Печень  на  1  см  выступает  из-под  края  рѐберной  дуги.  Дизурических
явлений  нет.  Голени  пастозны.  По  другим  органам  и  системам  без  видимых
патологических отклонений.

Клинический анализ крови: гемоглобин – 126 г/л; эритроциты – 4,2×10

/л;

лейкоциты – 10,9×10

/л; палочкоядерные – 10%, сегментоядерные – 77%; СОЭ – 30

мм/час.

Общий анализ мочи: относительная плотность – 1012, белок – 0,33 г/л, в осадке

лейкоциты – 2–4 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: АЛТ – 38 ед/л; АСТ – 35 ед/л; мочевина – 9 ммоль/л,

креатинин – 120 мкмоль/л.

ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС – 100 уд/мин, единичные

наджелудочковые экстрасистолы. Признаки гипертрофии левого желудочка. Очаговых
изменений миокарда нет.

Рентгенография органов грудной клетки: усиление лѐгочного рисунка в базальных

отделах левого лѐгкого.

ЭХО-КГ: умеренно расширены полости левого желудочка, гипертрофия задней

стенки левого желудочка, фракция выброса – 45%.
Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4.  Какие  группы  антибиотиков  рекомендованы  пациенту  для  стартовой
антибактериальной  терапии?  Проведите  стратификацию  тяжести  заболевания  и
факторов риска. Обоснуйте свой выбор.
5.  Через  3  дня  терапии  температура  нормализовалась  –  36,6  °С,  самочувствие
улучшилось  (одышки  нет).  Какова  Ваша  дальнейшая  лечебная  тактика?  Обоснуйте
Ваш выбор.

131

Ситуационная задача 123 [K000461]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная М. 50 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на

тошноту,  острые  ночные  и  голодные  боли  в  эпигастрии,  уменьшающиеся  после  приѐма
пищи,  тошноту,  рвоту  «кофейной  гущей»,  однократно  чѐрный  «дегтеобразный»  стул.
Лечится  по  поводу  ревматоидного  артрита,  длительно  (более  3  месяцев)  принимала
Индометацин  по  1  таблетке  3  раза  в  день.  Ранее  данных  жалоб  не  отмечала,  к  врачу  не
обращалась.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Пониженного

питания. Язык обложен белым налѐтом, влажный. В лѐгких дыхание везикулярное, ЧД  –
16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 88 ударов в минуту, АД – 110/70 мм
рт.  ст.  Живот  напряжѐнный,  резко  болезненный  локально  в  зоне  Шофара.  Симптомы
раздражения  брюшины  отрицательные.  Стул  чѐрный  «дегтеобразный».  Мочеиспускание
не нарушено.

Клинический анализ крови: гемоглобин – 100 г/л; эритроциты – 3,0×10

/л;

лейкоциты 8,4×10

/л; палочкоядерные – 4%; сегментоядерные – 61%; эозинофилы – 1%;

лимфоциты – 30%; моноциты – 4%; СОЭ – 20 мм/час.
Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какой группы противоязвенных препаратов Вы бы рекомендовали пациенту в
стартовой терапии? Обоснуйте свой выбор.

5. Через 2 недели терапии выявлены признаки рубцевания язвы. Какова Ваша
дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

132

Ситуационная задача 124 [K000919]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной С. 25 лет поступил в стационар с жалобами на кашель с большим

количеством слизисто-гнойной мокроты (до 300 мл/сут) с неприятным запахом;
кровохарканьем, повышением температуры до 39 °С, недомоганием, одышкой. Известно,
что около 2 недель назад лечился по поводу пневмонии, но самостоятельно покинул
отделение и продолжил лечение амбулаторно. Ухудшение около 2 дней назад.

Объективно: пониженного питания, кожные покровы бледные. Пульс - 94 в

минуту, ритмичный, АД - 100/70 мм рт. ст. Границы сердца смещены вправо на 1,5 см,
тоны сердца приглушены, акцент II тона над лѐгочной артерией. Над лѐгкими слева
перкуторно определяется коробочный звук. Дыхание везикулярное, ослабленное. Слева в
нижних отделах выслушиваются звучные влажные средне- и мелкопузырчатые хрипы. ЧД
- 24 в минуту.
Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Обоснуйте тактику лечения пациента.

5. Есть ли показания у больного к хирургическому лечению? Обоснуйте.

133

Ситуационная задача 125 [K000926]

Инструкция:

ОЗНАКОМЬТЕСЬ

УСЛОВИЯМИ

ЗАДАЧИ

ДАЙТЕ

РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная Р. 45 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на

чувство тяжести, переполнения в животе, возникающее через 40-50 минут после еды,
тошноту.

В течение 20 лет страдает хроническим гастритом, обострения 1-2 раза в год. Во

время  обострений  обычно  принимает  ингибиторы  протонной  помпы,  антациды.
Эрадикационную  терапию  не  получала.  Настоящее  ухудшение  –  в  течение  2  недель  на
фоне  погрешностей  в  диете.  Самостоятельно  принимала  Альмагель  при  возникновении
неприятных ощущений.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Рост - 166 см, вес - 64 кг. Кожные

покровы  чистые,  обычной  окраски.  В  лѐгких  дыхание  везикулярное,  хрипов  нет.  Тоны
сердца  ясные,  ритмичные.  ЧСС  –  70  ударов  в  минуту,  АД  –  120/70  мм  рт.  ст.  Живот
мягкий, болезненный в эпигастрии и пилоро-дуоденальной зоне. Симптомы холецистита
отрицательные.  Печень  не  изменена.  Дизурии  нет.  Симптом  поколачивания  по
поясничной области отрицательный. Стул 1 раз в день, оформленный, без патологических
примесей.

На фиброгастроскопии: пищевод свободно проходим, слизистая его не изменена.

Кардия смыкается полностью. Слизистая оболочка желудка гиперемирована, с участками
атрофии в антральном отделе, складки сглажены, расправляется воздухом хорошо.
Привратник проходим. Слизистая луковицы двенадцатиперстной кишки и залуковичный
отдел не изменены. Взят биоптат из антрального отделе желудка: быстрый уреазный тест
положительный. Результат гистологического исследования биоптата: слизистая желудка с
атрофией и хронической полиморфноклеточной инфильтрацией.
Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования пациента.

4. Назначьте медикаментозное лечение, обоснуйте свой выбор.

5. Разработайте план диспансерного наблюдения пациента.

134

Ситуационная задача 126 [K000933]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 57 лет вызвал врача-терапевта участкового на дом. Предъявляет жалобы

на интенсивные давящие загрудинные боли с иррадиацией в левую руку, левую лопатку.
Вышеописанная симптоматика появилась около 2 часов назад после интенсивной
физической нагрузки. Самостоятельно принял 2 таблетки Нитроглицерина – без эффекта.
Ранее боли подобного характера никогда не беспокоили.

В анамнезе артериальная гипертензия в течение последних 10 лет с

максимальными цифрами артериального давления 200/100 мм рт. ст. Регулярно
лекарственные препараты не принимал. Курит по 1 пачке сигарет в день в течение 30 лет.
Газоэлектросварщик. Аллергические реакции отрицает.

При объективном обследовании: кожные покровы влажные. В лѐгких перкуторный

звук лѐгочный, дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ослаблены, ритм
правильный, АД – 160/100 мм рт. ст., ЧСС – 88 в минуту. Живот мягкий, безболезненный.
Физиологические отправления в норме.

На ЭКГ зарегистрировано: синусовый ритм, подъем сегмента ST > 0,2 мВ в

отведениях II, III, aVF. Транспортная доступность до стационара неотложной
кардиологии, располагающего возможностью проведения первичного ЧКВ – 30 минут.
Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Какой должна быть тактика ведения пациента на догоспитальном этапе?
Обоснуйте свой выбор.

4. Какой объѐм медикаментозной помощи должен быть оказан пациенту на
догоспитальном этапе?

5. Достаточно ли данных для постановки диагноза? Обоснуйте свой ответ. При
необходимости предложите дополнительные методы исследования.

135

Ситуационная задача 127 [K000934]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 59 лет находился на стационарном лечении в кардиологическом

диспансере с 1 сентября по 14 сентября по поводу переднего Q-образующего инфаркта
миокарда от 1 сентября. Поступал с жалобами на интенсивные давящие загрудинные боли
с иррадиацией в область левой лопатки, одышку, возникшие после стрессовой ситуации.

Из анамнеза известно, что в последние 2 года периодически повышалось АД до

максимальных цифр 160/90 мм рт. ст. Постоянно лекарственную терапию не получал,
эпизодически принимал каптоприл 25 мг. При физической нагрузке периодически
возникал дискомфорт в области сердца, одышка. За медицинской помощью не обращался.
Курит более 30 лет по ½ пачке сигарет в день. Семейный анамнез: отец умер от инфаркта
миокарда в возрасте 60 лет. Работает машинистом башенного крана.

При поступлении проведена коронароангиография, обнаружена окклюзия передней

межжелудочковой артерии, выполнены ЧТКА и эндопротезирование передней
межжелудочковой артерии.

В анализах: общий холестерин - 6,36 ммоль/л, ЛПНП - 3,69 ммоль/л, ЛПВП - 1,25

ммоль/л, ТГ - 2,26 ммоль/л, глюкоза натощак – 4,5.

ЭХО-КГ: гипертрофия левого желудочка, увеличение полости левого предсердий.

Локальная гипокинезия боковой стенки левого желудочка. Митральная регургитация 2 ст.,
трикуспидальная регургитация 1 ст. Нарушение диастолической функции левого
желудочка (VE/VA <1,0). ФВ – 48%.

Период стационарного лечения протекал без особенностей, после выписки пациент

направлен в специализированный кардиореабилитационный стационар, где находился до
30 сентября.

Результаты велоэргометрии: субмаксимальная ЧСС - 137 ударов в минуту

достигнута при нагрузке 100 Вт.

Результаты теста с 6-минутной ходьбой: за 6 минут пройдено 412 метров.
30 сентября явился на приѐм в поликлинику по месту жительства. Боли в сердце не

беспокоят, при быстрой ходьбе появляется одышка.

Постоянно принимает Аспирин 100 мг/сут, Клопидогрел 75 мг/сут, Аторвастатин

40 мг/сут, Бисопролол 2,5 мг/сут, Лизиноприл 5 мг 2 раза в сутки.

При осмотре: состояние удовлетворительное. ИМТ – 37 кг/м

. Кожные покровы

чистые,  обычной  окраски.  В  лѐгких  дыхание  везикулярное,  хрипов  нет.  ЧДД  -  16  в
минуту.  Тоны  сердца  ослаблены,  ритм  правильный.  ЧСС  –  70  ударов  в  минуту,  АД  –
150/100 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень
и  селезѐнка  не  увеличены.  Отеков  нет.  Дизурических  расстройств  нет.  Симптом
поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

136

3. Разработайте программу реабилитации на поликлиническом этапе.

4. Оцените данные лабораторных анализов и объективного осмотра пациента,
проведите коррекцию медикаментозной терапии.

5. Укажите сроки временной нетрудоспособности. Разработайте план диспансерного
наблюдения.

содержание .. 15 16 17 18 ..