Лечебное дело. Сборник ситуационных задач (кейс-задания) - часть 15

113

Ситуационная задача 105 [K000427]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная И. 23 лет на приѐме в поликлинике жалуется на слабость, снижение

работоспособности, нервозность, раздражительность, потливость, похудание, повышение
аппетита, плохая переносимость тепла, тремор, сердцебиение, ощущение «песка в глазах»,
слезотечение.

Из анамнеза известно, что начало заболевания связывает с переутомлением. Из

перенесѐнных заболеваний отмечает частые простудные заболевания.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы на

ощупь  влажные,  отмечается  припухлость  век.  Подкожно  жировой  слой  развит  умеренно
(рост  -  170  см.,  вес  -  54  кг).  Отмечается  тремор  вытянутых  пальцев  рук,  мышечная
слабость. Симптомы Грефе и Мобиуса положительные. Щитовидная железа увеличена до
II степени, эластична, однородная. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 16 в минуту.
При аускультации сердца выслушивается систолический шум, громкие тоны. ЧСС  – 120
ударов  в  минуту.  АД  –  160/70  мм  рт.  ст.  Живот  мягкий,  безболезненный.  Стул
регулярный, иногда 2-3 раза в сутки.
Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план обследования пациента, необходимый для
подтверждения диагноза.

4. Назначьте лечение согласно стандартам оказания медицинской помощи.

5. Показано ли больной с ДТЗ назначение глюкокортикоидов? Обоснуйте свой ответ.

114

Ситуационная задача 106 [K000428]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной М. 44 лет на приѐме у врача-терапевта участкового жалуется на быструю

утомляемость, снижение памяти, сонливость, зябкость, запор, увеличение веса, снижение
слуха, осиплость голоса.

Из анамнеза известно, что указанные жалобы возникли 6 лет назад без видимой

причины и развивались постепенно. За это время вес увеличился с 76 до 118 кг. В
анамнезе - повторные ангины.

При осмотре: состояние удовлетворительное, рост – 165 см, кожные покровы

чистые,  сухие,  особенно  на  локтях,  холодные  на  ощупь.  Лицо  одутловатое,  бледное.
Кисти  пастозны.  На  нижних  конечностях  плотный  отѐк.  Распределение  жировой
клетчатки равномерное. Пальпируется перешеек и обе доли щитовидной железы, больше
правая;  железа  плотная,  безболезненна.  Дыхание  везикулярное,  хрипов  нет.  ЧД  -  16  в
минуту.  Границы  относительной  тупости  сердца:  левая  -  1,5  см  кнаружи  от  средне-
ключичной  линии;  правая  –  на  1,5  см  кнаружи  от  правого  края  грудины.  Тоны  сердца
резко ослаблены. Пульс - 53 в минуту, ритмичен. АД - 90/70 мм рт. ст. Язык влажный, со
следами  зубов.  Живот  увеличен  за  счѐт  жировой  клетчатки  и  вздутия.  Пальпация  его
безболезненна. Печень не увеличена. Стул регулярный.

При лабораторном исследовании было выявлено ТТГ: 14 мМЕ/л (норма 0,4-4

мМЕ/л), св. Т4 – 5,6 пмоль/мл (10 пмоль/л-25 пмоль/л, анти-ТПО - 364 МЕ/Мл (до 30
МЕ/мл).

Общий анализ крови: эритроциты - 3,5×10

/л, лейкоциты - 5,8×10

/л, гемоглобин -

96 г/л.

Холестерин крови - 8,8 ммоль/л.
Общий анализ мочи без патологии.
Электрокардиография – снижение вольтажа зубцов, брадикардия, уплощения зубца

Т.
Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план обследования пациента, необходимый для
подтверждения диагноза.

4. Назначьте лечение согласно стандартам оказания медицинской помощи.

5. Через 3 месяца после назначенной патогенетической терапии уровень ТТГ - 7,2
мМЕ/л. Ваша дальнейшая тактика.

115

Ситуационная задача 107 [K000429]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 52 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на

постоянную сухость во рту, жажду, частое мочеиспускание, общую слабость, кожный зуд.

Считает себя больной в течение полугода, когда появилась сухость во рту, жажда.

Неделю назад появился кожный зуд, что и заставило обратиться к врачу.

Работает поваром в детском учреждении. В анамнезе - 5 лет хронический

панкреатит.

Мама страдала сахарным диабетом.
При осмотре: состояние удовлетворительное. ИМТ - 36 кг/м

. Окружность талии –

106 см, окружность бедер – 109 см. Кожные покровы чистые, на руках следы расчѐсов. В
лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечные тоны ритмичные. ЧСС - 70 ударов в минуту. АД - 120/70 мм рт. ст.

Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень и селезѐнка не
увеличены. Дизурии нет

В анализах: глюкоза крови натощак - 5,8 ммоль/л, общий холестерин - 6,1 ммоль/л,

ТГ - 2,7 ммоль/л, ХС-ЛПВП - 1,0 ммоль/л.
Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Составьте план дополнительного обследования пациента.

3. В результате проведѐнного исследования было выявлено, что у пациентки глюкоза
крови натощак - 6,1 ммоль/л, через 2 часа после приема 75 г глюкозы - 11,1 ммол/л;
HbA1c - 7,1%. Назначьте лечение. Обоснуйте свой выбор.

4. Дайте больной рекомендации по питанию.

5. Через 6 месяцев больная вновь пришла на приѐм к врачу. В результате
проведѐнной терапии вес пациентки снизился на 6 кг. HbA1c снизился на 0,5% и
была достигнута индивидуальная цель. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?
Обоснуйте Ваш выбор.

116

Ситуационная задача 108 [K000430]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 51 года обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на сухость,

жажду, полиурию, ухудшение зрения.

Болен в течение 2 лет. Диету не соблюдал. Самоконтроль гликемии не проводил.

На ночь принимал Метформин 500 мг.

При осмотре: состояние удовлетворительное, ИМТ – 26 кг/м

. Кожные покровы

обычной  окраски.  В  лѐгких  дыхание  везикулярное,  хрипов  нет,  ЧД  -  16  в  минуту.  Тоны
сердца ритмичные, приглушены, акцент II тона над проекцией аорты. ЧСС  – 70 ударов в
минуту,  АД  –  160/100  мм  рт.  ст.  Живот  мягкий,  при пальпации  безболезненный  во  всех
отделах.  Печень  и  селезѐнка  не  увеличены.  Симптом  поколачивания  по  поясничной
области отрицательный.

При осмотре врачом-офтальмологом выявлена непролиферативная ретинопатия на

правом глазу.

В анализах: гликемия натощак - 9,0 ммоль/л, постпрандиальная – 12 ммоль/л.

Общий холестерин - 6,9 ммоль/л, ТГ – 2,7 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,0 ммоль/л; креатинин –
101 мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) - 70,8 мл/мин; альбуминурия - 100 мг/сут.
Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препараты какой группы Вы порекомендуете пациенту для коррекции
гипергликемии? Обоснуйте свой выбор.

5. Препараты какой группы антигипертензивных лекарственных средств Вы бы
рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой
выбор.

117

Ситуационная задача 109 [K000431]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

У больной 28 лет сахарный диабет выявлен 3 года назад. С момента постановки

диагноза  находится  на  интенсифицированной  инсулинотерапии  (сут.  доза  32-46  ЕД),
активно  использует  средства  самоконтроля.  Последние  2  недели  нарушился  режим
питания  из-за  работы.  Часто  стала  отмечать  приступы  голода,  которые  сопровождались
дрожью  в  теле,  сердцебиением,  головной  болью,  агрессивностью  поведения.  При
измерении глюкометром глюкоза крови в этот момент - 2,8-3,5 ммоль/л. Данные явления
купировала самостоятельно приѐмом пищи, содержащей много углеводов.
Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный вами диагноз.

3. Обоснуйте причину гипогликемических состояний.

4. Обоснуйте необходимость определения гликированного гемоглобина (HbA1c).

5. Дайте рекомендации пациенту для избежание гипогликемических состояний.

118

Ситуационная задача 110 [K000432]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

В поликлинику к врачу-терапевту участковому обратилась женщина 25 лет с

жалобой  на  постоянное  сердцебиение,  не  связанное  с  физической  нагрузкой  и
эмоциональным  напряжением.  При  расспросе  пациентка  сообщила,  что  в  течение
последнего  месяца  похудела  на  8  кг,  отмечает  неустойчивый  стул,  обеспокоена
усиленным  выпадением  волос.  На  ЭКГ:  синусовая  тахикардия  102  удара  в  1  минуту.  С
целью  уточнения  диагноза  назначено  исследование  гормонов  щитовидной  железы,
консультация врача-эндокринолога, рекомендован приѐм Бисопролола 2,5 мг 1 раз в день.

По результатам УЗ обследования выявлено увеличение размеров щитовидной

железы до 23 см

, диффузное снижение эхогенности, неоднородность эхоструктуры,

усиление васкуляризации. Гормональное исследование показало снижение уровня ТТГ до
0,23 м Ед/л, повышение сТ4 до 53,7 пмоль/л. Эндокринологом поставлен
предварительный диагноз "аутоиммунный тиреоидит". Назначено лечение: Тирозол 10 мг
в сутки. Дополнительно назначено исследование уровня аутоантител к рецептору ТТГ.
Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз на основании клинической картины и
результатов исследования тиреоидного статуса.

Какие

дополнительные

исследования

необходимо

назначить

для

дифференциальной диагностики синдрома тиреотоксикоза?

3. Какие тактические ошибки и необоснованные назначения были сделаны на этапе
предварительного обследования?

4. Какие терапевтические стратегии могут быть реализованы у данного пациента с
учѐтом поставленного диагноза?

5. Обоснуйте выбор наиболее эффективного и безопасного метода лечения.

119

Ситуационная задача 111 [K000434]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной 39 лет на приѐме у врача-терапевта участкового жалуется на слабость,

учащѐнное мочеиспускание, нарушение сна, похудение. Из анамнеза известно, что первые
симптомы  заболевания  появились  примерно  через  2  месяца  после  тяжѐлого  гриппа,
протекавшего  с  расстройством  сознания  и  судорогами,  по  поводу  чего  пациент  был
госпитализирован в инфекционную больницу. После выписки из стационара сохранялась
утомляемость,  нарастала  слабость,  бессонница,  ухудшение  аппетита,  снижение  пото-и
слюноотделения, появилась жажда, из-за которой стал ежедневно выпивать до 5-6 литров
жидкости,  потерял  4  кг.  При  обследовании  патологии  внутренних  органов  не  выявлено.
Нарушений  обмена  глюкозы  не  обнаружено.  Исследование  мочи  по  Зимницкому:
суточный диурез – 7,5 л при относительной плотности мочи 1001-1005 г/л.
Вопросы:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Нарушение секреции какого гормона приводит к развитию данного заболевания,
каков его патогенез?

3. Какие обследования необходимо провести для установления окончательного
диагноза?

4. Сформулируйте и обоснуйте рекомендации по соблюдению питьевого режима для
пациента с таким заболеванием.

5. Какой препарат необходимо назначить пациенту?

120

Ситуационная задача 112 [K000435]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная 64 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на сухость

кожных  покровов,  избыточный  вес  (ИМТ  –  28),  снижение  температуры  тела,  снижение
аппетита,  запоры,  снижение  памяти,  сонливость.  При  осмотре:  кожные  покровы  сухие,
холодные  на  ощупь.  Отѐчность  лица.  Дыхание  везикулярное,  хрипов  нет.  ЧСС  -  58  в
минуту. АД - 110/70 мм рт. ст. Температура тела – 36,3°С. Живот мягкий, безболезненный.
Печень +1,5 см из-под края рѐберной дуги. Стул нерегулярный, склонность к запорам.

По данным лабораторного обследования: общий анализ крови: гемоглобин – 104

г/л, холестерин – 9,4 ммоль/л, триглицериды – 5,5 ммоль/л, КФК – 247, АСТ – 48, ТТГ –
15,3 мЕ/л.
Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Назовите наиболее вероятную причину заболевания.

3. Составьте план обследования данной пациентки.

4. Какова тактика лечения данной пациентки?

5. Показано ли данной пациентке оперативное лечение?

содержание .. 13 14 15 16 ..