Лечебное дело. Сборник ситуационных задач (кейс-задания) - часть 14

105

 

 

Ситуационная задача 97 [K000361] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Вызов  врача-терапевта  участкового  на  дом.  Больная  А.  41  года  заболела  остро  6 

часов тому назад, когда появился «туман и сетка» перед глазами (не смогла читать газету), 
несколько  часов  спустя  появилось  двоение  предметов  перед  глазами.  Рвоты,  поноса, 
сухости  во  рту  не  было.  При  осмотре:  общее  состояние  удовлетворительное.  Данные 
офтальмометрии: снижение остроты зрения на оба глаза, диплопия, птоз, мидриаз. Зрачки 
не реагируют на свет. Тоны сердца приглушены. Пульс ритмичный, 80 ударов в минуту. 
За  10  часов  до  заболевания  ела  маринованные  грибы  собственного  консервирования. 
Вместе с ней ели грибы муж и мать, у которых развились подобные симптомы. 
Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 

2. Обоснуйте поставленный Вами основной диагноз. 

3.  Составьте  и  обоснуйте  план  лабораторной  диагностики  с  целью  подтверждения 
диагноза. 

4.  Лекарственные  препараты  каких  группы  Вы  бы  назначили  пациенту  в  составе 
комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор. 

5. Перечислите мероприятия в эпидемическом очаге данного заболевания . 

106

 

 

Ситуационная задача 98 [K000362] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больной  Р.  30  лет  длительно  проживавший  в  Юго-Восточной  Азии,  обратился  с 

жалобами  на  постоянную  боль  в  животе,  обильный  кашицеобразный  стул  с  примесью 
слизи  и крови.  При  осмотре:  состояние  больного  средней  тяжести.  температура  37,3  °С. 
Пульс  -  74  в  минуту.  Дыхание  везикулярное.  Язык  влажный,  обложен  серым  налѐтом. 
Живот несколько вздут, при пальпации болезненный по ходу толстой кишки, отмечается 
отчѐтливая болезненность и инфильтрация сигмовидной кишки. Стул калового характера 
с примесью слизи и крови. 
Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3.  Составьте  и  обоснуйте  план  обследования  больного  с  целью  подтверждения 
диагноза. 

4.  Какие  препараты  Вы  бы  назначили  пациенту  в  составе  комбинированной 
этиотропной терапии? Обоснуйте свой выбор. 

5. Перечислите опасные осложнения данного заболевания. 

107

 

 

Ситуационная задача 99 [K000380] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больной  Е.  42  лет  обратился  к  врачу-терапевту  участковому  с  жалобами  на 

появление  в  области  спины  кольцевидной  формы  ярко-розового  образования  диаметром 
около  15  см,  которое  не  сопровождалось  субъективными  ощущениями;  заметил  его 
случайно накануне вечером. 

Из  анамнеза  известно,  что  около  2  недель  назад  был  в  лесу.  После  этого 

самостоятельно удалил клеща. 

При  осмотре  состояние  ближе  к  удовлетворительному,  температура  тела  37,5  °С. 

На  коже  спины,  в  области  правой  лопатки  чѐтко  отграниченный  от  нормальной  кожи 
участок гиперемии с несколько приподнятыми краями, ярко-розового цвета. Пальпация в 
проекции  этого  образования  безболезненная.  Пульс  –  78  ударов  в  минуту, 
удовлетворительных  качеств.  Тоны  сердца  ритмичные,  приглушѐнные.  Живот  мягкий, 
безболезненный. Печень и селезѐнка не увеличены. 
Вопросы: 

1. Установите предварительный диагноз на основании полученных данных с учѐтом 
синдромального подхода и обоснуйте его. 

2.  Дайте  этиологическую  характеристику  возбудителю,  предположительно 
вызвавшему заболевание, назовите источники инфекции и пути заражения. 

3.  Назовите  заболевания,  с  которыми  необходимо  проводить  дифференциальную 
диагностику. 

4.  Какова  будет  терапевтическая  тактика  на  этапе  оказания  амбулаторно-
поликлинической помощи? 

5.  Перечислите  профилактические  мероприятия,  направленные  на  предупреждение 
данного заболевания. 

108

 

 

Ситуационная задача 100 [K000391] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

На приѐме у врача-терапевта участкового больная К. 50 лет, учитель. 
Жалобы на умеренную сухость во рту, жажду (выпивает более 3 литров жидкости в 

день), повышенный аппетит, зуд кожных покровов, особенно в подмышечных и паховых 
областях, появление гнойничков в местах расчѐсов, учащѐнное мочеиспускание. 

В  анамнезе:  указанные  жалобы  появились  и  нарастали  в  течение  года.  С  45  лет 

страдает  гипертонической  болезнью  (АД  от  160/100  до  140/90  мм  рт.  ст.),  принимала 
нерегулярно  Каптоприл.  У  родственников  со  стороны  матери  отмечает  склонность  к 
ожирению, мать страдала гипертонической болезнью, сахарным диабетом 2 типа, умерла 
в возрасте 65 лет от инсульта. Было 3 беременности, одни роды в 29 лет, вес ребѐнка при 
рождении 4,3 кг. 

Данные  объективного  осмотра:  состояние  удовлетворительное,  видны  расчѐсы  на 

спине. Кожа пониженной влажности. Рост - 168 см, вес - 85 кг, окружность талии - 96 см, 
окружность  бѐдер  -  110  см,  складка  на  передней  брюшной  стенке  -  8  см.  В  лѐгких 
везикулярное  дыхание,  побочных  дыхательных  шумов  нет.  ЧДД  -  16  в  минуту.  Тоны 
сердца  ритмичные,  усилен  2  тон  во  втором  межреберье  справа  от  грудины.  ЧСС  -  76  в 
минуту. АД - 156/94 мм рт. ст. (D=S). Живот увеличен за счѐт подкожно-жирового слоя, 
мягкий, безболезненный. Пульсация на артериях стоп сохранена. 

Общий анализ крови: эритроциты  - 4,6×10

12

, Hb  -  130  г/л,  ЦП  -  0,9, тромбоциты  - 

250×10

12

, лейкоциты - 6,1×10

9

, эозинофилы - 1%, палочкоядерные - 2%, сегментоядерные - 

65%, лимфоциты - 30%, моноциты - 2%, СОЭ - 8 мм/ч. 

Креатинин - 90,0 мкмоль\л, СКФ - 64,2 me/min/1,73 
Реакция мочи на ацетон отрицательная. 
Микроальбуминурия - 100 мг/дл. 
Липидограмма: холестерин общий - 6,5 ммоль/л, ЛПНП - 3,48 ммоль/л, ЛПВП - 0,9 

ммоль/л. 

Биохимические анализы: глюкоза крови натощак - 7,7 ммоль/л, гликозилированный 

гемоглобин (HBA1c) - 7,5%. 
Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 

4. Тактика ведения. Режим, диета, медикаментозное и немедикаментозное лечение. 

5. Какова дальнейшая тактика ведения пациента после коррекции гликемии? 

109

 

 

Ситуационная задача 101 [K000398] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больная  38  лет  с  ДТЗ  (диффузный  токсический  зоб)  предъявляет  жалобы  на 

ощущение  песка  в  глазах,  двоения,  слезотечение,  светобоязнь.  При  осмотре  отмечается 
двусторонний экзофтальм (больше справа), инъецированность склер. 
Вопросы: 

1. Поставьте диагноз. 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3. В каких дополнительных обследованиях нуждается по поводу глазных симптомов? 

4. Назначьте лечение. 

5. Прогноз в отношении заболевания. 

110

 

 

Ситуационная задача 102 [K000404] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Пациентка  Н.  28  лет  в  течение  трѐх  лет  страдает  болезнью  Аддисона.  Получает 

заместительную терапию:  5 мг Преднизолона утром, 2,5 мг в 16.00, Флудрокортизон 0,1 
мг  утром.  Состояние  было  удовлетворительным.  Четыре  дня  назад  заболела  гриппом. 
Дозу глюко- и минералокортикоидов не изменяла. Состояние больной резко ухудшилось 
сутки тому назад: появились резчайшая слабость, адинамия, тошнота, рвота. Доставлена в 
стационар с проявлениями сосудистого коллапса скорой медицинской помощью. 

Объективно:  состояние  тяжѐлое.  Продуктивному  контакту  не  доступна.  Кожа 

сухая, смуглая, обращает на себя внимание выраженная гиперпигментация кожи в области 
сосков, на шее, локтевых сгибах. Пульс - 128 ударов в минуту, слабого наполнения, АД - 
60/40 мм рт. ст. 
Вопросы: 

1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз. 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3.  Определите  объѐм  дополнительных  обследований,  необходимых  для  уточнения 
диагноза и проведения лечения. Предположите ожидаемые результаты обследований 
в данной ситуации. 

4. Определите тактику лечения пациента. 

5.  Определите  профилактические  мероприятия  по  предотвращению  развития  у 
пациентки данного состояния. 

111

 

 

Ситуационная задача 103 [K000405] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

На  приѐме  у  врача-терапевта  участкового  пациент  М.  48  лет.  Сахарный  диабет  2 

типа  выявлен  случайно  при  диспансеризации  неделю  тому  назад.  Медикаментозную 
терапию не получает. Из анамнеза: инфаркт миокарда, инсульт не переносил. Обратился к 
врачу-терапевту участковому для назначения лечения. 

Объективно:  рост  -  170  см,  вес  -  106  кг.  Индекс  массы  тела  (ИМТ)  -  37,5  кг/м

2

. 

Объѐм  талии  –  120  см.  Кожа  умеренной  влажности,  отложение  подкожной  клетчатки 
преимущественно в области живота. Дыхание везикулярное. Пульс - 76 ударов в минуту. 
Тоны сердца ритмичны, приглушены, АД - 160/90 мм рт. ст. Печень не увеличена. Отѐков 
нет. 

Представил  результаты  самоконтроля  по  глюкометру:  глюкоза  натощак  –  7,8 

ммоль/л,  глюкоза  через  2  часа  после  еды  –  10  ммоль/л.  HbA1c  -  7,5%.  Биохимический 
анализ крови: общий белок –75 г/л, альбумин – 46 г/л, общий билирубин – 13,1 мммоль/л, 
креатинин – 80 мкмоль/л, АЛТ – 65, АСТ – 53. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) - 
91 мл/мин. 
Вопросы: 

1.  Сформулируйте  основной  клинический  диагноз  сахарного  диабета  согласно 
современным требованиям. 

2.  Обоснуйте  выбор  индивидуального  целевого  уровня  гликозилированного 
гемоглобина  у  данного  пациента.  Определите  целевые  параметры  гликемии  у 
данного пациента. 

3.  Определите  объѐм  дополнительного  обследования  пациента  согласно  стандарту 
оказания медицинской помощи при сахарном диабете 2 типа. 

4. Определите тактику лечения пациента. 

5. Определите показатели гликемического контроля, которые должны использоваться 
для  оценки  эффективности  гипогликемизирующей  терапии  при  динамическом 
наблюдении. 

112

 

 

Ситуационная задача 104 [K000406] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Пациентка  М.  30  лет  обратилась  к  врачу-терапевту  участковому  с  жалобами  на 

снижение массы тела на 10 кг в течение 3 последних месяцев,  учащѐнные сердцебиения 
как в покое, так и при физической нагрузке, ощущение дрожи в теле, раздражительность, 
нарушения сна, слабость. При осмотре: рост - 168 см, вес - 53 кг, ИМТ - 19 кг/м

2

. Кожные 

покровы тѐплые, «бархатистые». Мелкий тремор тела и пальцев рук. Экзофтальм с обеих 
сторон, симптом Грефе положительный. Тоны сердца громкие, ритмичные, тахикардия  - 
120 ударов в минуту, АД - 145/70 мм рт. ст. Щитовидная железа при осмотре однородная, 
доли  значительно  больше  дистальной  фаланги  первого  пальца  пациентки,  изменена 
конфигурация шеи. 

Общий анализ крови: эритроциты – 3,9×10

12

/л, гемоглобин – 135 г/л, лейкоциты – 

6,4×10

9

/л, тромбоциты – 311×10

9

/л, СОЭ – 16 мм/час.  

Биохимический  анализ  крови:  общий  белок  –  65  г/л,  альбумин  –  45  г/л,  общий 

билирубин – 14,1 мкмоль/л, креатинин – 0,09 ммоль/л, глюкоза – 5,1 ммоль/л.  

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС - 126 ударов в минуту, нормальное положение ЭОС. 
УЗИ щитовидной железы: объѐм железы  - 48 мл, эхогенность обычная, структура 

однородная, усилен кровоток. 

Гормональное  обследование:  тиреотропный  гормон  -  0,005  мМЕ/л  (норма  0,2-4,2 

мМЕ/л), свободный тироксин - 60 пМоль/л (норма 9-22 пМоль/л). 
Вопросы: 

1. Поставьте и сформулируйте наиболее вероятный диагноз. 

2.  Определите  объѐм  дополнительного  обследования,  необходимого  для  уточнения 
диагноза. 

3. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

4. Определите тактику лечения. 

5.  Определите  параметры  контроля  за  эффективностью  и  безопасностью  терапии  в 
процессе лечения.