Лечебное дело. Сборник ситуационных задач (кейс-задания) - часть 16

121

Ситуационная задача 113 [K000436]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

В поликлинику к врачу-терапевту участковому обратилась женщина 36 лет с

жалобами на выраженную общую слабость, сонливость, ухудшение памяти, сухость
кожных покровов, избыточную массу тела (ИМТ – 27,2 кг/м

), отсутствие менструаций.

Из анамнеза известно, что 2 года назад пациентка оперирована по поводу узлового зоба.
Заместительная терапия не назначалась. При осмотре: кожные покровы сухие, бледные с
желтушным оттенком. Лицо одутловатое, язык с отпечатками зубов. АД – 105/60 мм рт.
ст.

По данным лабораторного обследования выявлена анемия: гемоглобин - 102 г/л,

холестерин – 7,8 ммоль/л, триглицериды – 4,7 ммоль/л, глюкоза крови – 3,4 ммоль/л.

На ЭКГ: брадикардия – 54 удара в минуту, низкий вольтаж зубцов.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный клинический диагноз.

2. Составьте диагностический алгоритм обследования данной пациентки.

3. Консультации каких специалистов следует включить в план обследования?

4. Какова тактика лечения данного пациента?

5. Какова длительность назначения патогенетической терапии?

122

Ситуационная задача 114 [K000439]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Ф. 78 лет вызвал врача-терапевта участкового на дом с жалобами на

приступы  сердцебиения,  перебои  в  работе  сердца,  которые  сопровождаются  слабостью,
одышкой.  Приступы  аритмии  стали  беспокоить  последние  шесть  месяцев,
продолжительностью  несколько  минут,  проходят  самостоятельно  при  перемене
положения тела.

Из анамнеза известно, что последние несколько лет стала снижаться память, редко

отмечает повышение АД до 160/90 мм рт. ст. Перенесѐнные заболевания: язвенная
болезнь двенадцатиперстной кишки, очаговая пневмония. В настоящее время – пенсионер,
работал преподавателем в вузе. Вредных привычек не имеет.

При осмотре состояние больного средней тяжести. Телосложение правильное, рост

– 168 см, вес – 70 кг.

Форма грудной клетки коническая, дыхание свободное через нос. Заметна

пульсация шейных вен. ЧД – 17 ударов в минуту. При перкуссии звук ясный, лѐгочный,
границы лѐгких в пределах нормы. При аускультации дыхание жѐсткое, хрипов нет.

Система кровообращения. Границы относительной сердечной тупости: правая –

правый край грудины, левая – на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя -
верхний край III ребра. При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС –
112 ударов в минуту, дефицит пульса. АД – 130/80 мм рт. ст.

Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не пальпируется, размеры

по Курлову – 9×8×7 см.

Общий анализ крови и мочи без патологии. В биохимическом анализе крови

определяется высокий уровень холестерина.

Записана ЭКГ: зубцы Р во всех отведениях отсутствуют. Между комплексами QRS,

мелкие волны «f» , частота желудочков 110-150 в минуту.
Вопросы:

1. Какое нарушение ритма у больного?

какими

наджелудочковыми

аритмиями

необходимо

провести

дифференциальный диагноз?

3. Какие дополнительные методы обследования вы назначите больному? Обоснуйте
ответ.

4. На основании каких параметров оценивается риск развития инсульта и системных
тромбоэмболий (ТЭО) у данного больного? Является ли необходимым назначение
антикоагулянтов у данного больного?

5. Перечислите, что относится к сердечно-сосудистым и другим состояниям,
ассоциирующимся с фибрилляцией предсердий. Назовите, какие состояния
ассоциируются с развитием фибрилляции предсердий у данного больного.

123

Ситуационная задача 115 [K000441]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная С. 47 лет на приѐме врача-терапевта участкового по поводу постоянных,

усиливающихся после погрешностей в диете болей в верхней половине живота,
временами с иррадиацией в спину, похудание.

В 40-летнем возрасте перенесла холецистэктомию по поводу калькулѐзного

холецистита. Через полгода после операции появились почти постоянные, усиливающиеся
после погрешностей в диете боли в верхней половине живота, временами с иррадиацией в
спину.  При  применении  спазмолитиков  и  при  соблюдении  диеты  самочувствие
улучшалось.  Последние  1,5-2  года  присоединился  практически  постоянный
неоформленный стул, стала терять вес (похудела на 8 кг за 2 года). На протяжении этого
же  времени  возникал  зуд  промежности,  стала  больше  пить  жидкости,  участились
мочеиспускания.

При осмотре состояние больной удовлетворительное. Телосложение правильное,

незначительно повышенного питания. Рост – 175 см, вес – 90 кг, ИМТ – 29 кг/м

. Голени

пастозны.  При  сравнительной  перкуссии  лѐгких  определяется  лѐгочный  звук.
Аускультативно  дыхание  жѐсткое,  проводится  во  все  отделы.  Тоны  сердца  приглушены,
ритмичные, шумы не выслушиваются. ЧСС  - 80 ударов в минуту, АД - 156/85 мм рт. ст.
Язык  влажный,  у  корня  обложен  белым  налѐтом.  При  поверхностной  пальпации  живота
отмечается  некоторая  болезненность  в  эпигастрии  и  в  правом  подреберье.  Симптомов
раздражения брюшины нет. При глубокой пальпации пальпируется сигмовидная кишка в
виде  умеренно  подвижного  безболезненного  цилиндра,  диаметром  1,5  см.  Имеется
болезненность в зоне Шоффара. Положительный симптом Керте, симптом Мейо-Робсона.
При перкуссии живота — тимпанит. Размеры печени по Курлову  – 15×13×11 см. Печень
выступает  из-под  рѐберной  дуги  на  3-4  см,  край  умеренной  плотности,  безболезненный.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Поражение какого органа можно предположить, и с чем это связано?

3. Какие дополнительные методы обследования необходимо назначить пациенту?

4. Определите тактику лечения больного.

5. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

124

Ситуационная задача 116 [K000447]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной 25 лет, водитель, обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на

появление  эпизодов  удушья  с  затруднѐнным  выдохом,  кашель  с  трудно  отделяемой
мокротой  практически ежедневно.  Приступы  удушья  возникают  2-3 раза  в  неделю  чаще
ночью и проходят спонтанно через час с исчезновением всех симптомов. Незначительная
одышка при физической нагрузке. Лекарства не принимал. Считает себя больным около 3
месяцев.  За  медицинской  помощью  обратился  впервые.  С  детства  частые  бронхиты  с
обострениями  в  весенне-осенний  периоды.  Другие  хронические  заболевания  отрицает.
Операций, травм не было. Курит по 1,5 пачки в день 5 лет. У матери бронхиальная астма,
у отца гипертоническая болезнь.

Аллергологический анамнез не отягощѐн. Профессиональных вредностей не имеет.
При физикальном осмотре: состояние больного лѐгкой степени тяжести.

Температура тела 36,7 °С. Кожные покровы чистые, влажные. Рост  - 175 см, вес - 81 кг.
Периферические  лимфоузлы  не  увеличены.  Щитовидная  железа  не  увеличена.  Грудная
клетка  нормостеническая.  При  пальпации  грудная  клетка  безболезненна.  ЧД  –  18  в
минуту. При перкуссии – ясный лѐгочный звук. Границы относительной тупости сердца: в
пределах  нормы.  При  аускультации  –  дыхание  везикулярное,  проводится  во  все  отделы,
выслушивается  небольшое  количество  сухих,  рассеянных,  высокодискантных  хрипов.
Тоны  сердца  ясные,  ритмичные.  Пульс  -  80  ударов  в  минуту  удовлетворительного
наполнения  и  напряжения.  АД  -  120/80  мм  рт.  ст.  При  пальпации  живот  мягкий,
безболезненный. Размеры печени по Курлову: 10×9×7 см. Дизурических явлений нет.
Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Составьте план лабораторно-инструментального обследования.

3. Составьте план лечебных мероприятий.

4. Обоснуйте проведение врачебно-трудовой экспертизы (ВТЭ), противопоказанные
виды труда.

5. Укажите показания к неотложной госпитализации у пациента.

125

Ситуационная задача 117 [K000449]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациент А.Т. 49 лет, инженер, обратился к врачу-терапевту участковому с

жалобами  на  эпизодическое  повышение  АД  до  150/90-160/95  мм  рт.  ст.,
сопровождающееся головными болями в затылочной области. По совету своих знакомых
при  плохом  самочувствии,  связанном  с  высоким  АД,  принимает  Эналаприл  по  10  мг.
Кроме  того,  в  последние  2-3  месяца  стал  отмечать  появление  ноющих  болей  в  области
икроножных  мышц  при  ходьбе  на  расстоянии  250-300  метров,  купирующихся  в  покое.
Считает  себя  больным  около  2  лет,  когда  впервые  появились  вышеуказанные  жалобы.
Ранее не обследовался. Систематической терапии не получает. Максимальные цифры АД
–  170/100  мм  рт.  ст.  Около  10  лет  назад  была  выявлена  язвенная  болезнь  12-перстной
кишки,  после  курса  консервативной  терапии  обострений  больше  не  было.  Другие
хронические  заболевания  отрицает.  Курит  около  ½  пачки  в  день  -  30  лет.  Алкоголь
употребляет умеренно. Семейный анамнез: мать страдает ИБС, ГБ; отец умер в возрасте
62 лет от инфаркта миокарда. Операций, травм не было.

При физикальном осмотре состояние удовлетворительное. Кожные покровы и

видимые  слизистые    не  изменены.  Рост  -  172  см,  вес  -  80  кг,  ИМТ  –  27  кг/м²
Периферические  лимфоузлы  не  увеличены.  Щитовидная  железа  б/о.  При  сравнительной
перкуссии  в  симметричных  участках  грудной  клетки  звук  ясный  лѐгочный.
Топографическая перкуссия – границы лѐгких в пределах нормы. ЧДД – 18 в минуту. При
аускультации  лѐгких  везикулярное  дыхание,  хрипов  нет.  Границы  сердца  не  изменены.
Тоны  сердца  ясные,  акцент  2  тона  над  аортой.  Ритм  сердца  правильный,  прерываемый
единичными экстрасистолами. ЧСС – 70 ударов в минуту, АД  – 150/90 мм рт. ст. Живот
при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Поколачивание области
почек безболезненное с обеих сторон. Дизурических явлений нет.
Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препараты каких группы антигипертензивных лекарственных средств Вы бы
рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой
выбор.

5. Какие комбинации групп гипотензивных препаратов противопоказаны данному
пациенту?

126

Ситуационная задача 118 [K000456]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

При проведении диспансеризации у женщины 50 лет (вес 98 кг, рост 164 см)

выявлено: гликемия натощак - 6,9 ммоль/л, в общем анализе мочи (ОАМ): удельный вес -
1015, жѐлтая, прозрачная, белок - 0,15 г/л, сахар ++++, эритроциты - 1-2 в п/зр, лейкоциты
- 3-5 в п/зр, эпителий плоский - 3-5 в поле зрения.

На момент осмотра жалоб активно не предъявляет. В течение последних 6 месяцев

периодически  отмечала  повышение  АД  до  140/90  -  150/95  мм  рт.  ст.  Гипотензивную
терапию  не  получала.  Семейный  анамнез:  мать  -  69  лет  страдает  АГ,  СД  2  типа;  отец  -
умер  в  60  лет,  ИМ.  При  анкетировании  наличие  соматической  патологии  отрицает.
Вредные привычки отрицает.

Объективно: состояние относительно

удовлетворительное. Телосложение

правильное.  ИМТ  –  37  кг/м².  Окружность  талии  –  104  см.    Кожные  покровы  обычного
цвета,  чистые.  Видимые  слизистые  бледно-розовые.  Периферические  лимфоузлы  не
пальпируются.  Дыхание    везикулярное,  хрипов  нет.  ЧДД  –  16  в  минуту.  Тоны  сердца
ясные, ритм правильный. ЧСС - 72 в минуту. Гемодинамика стабильная. АД - 140/90 мм
рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень – по краю рѐберной дуги.
Селезѐнка  не  пальпируется.  Симптом  поколачивания  отрицателен  с  обеих  сторон.
Физиологические отправления в норме.
Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план обследования пациента.

4. Препарат какой группы антигипертензивных лекарственных средств Вы бы
рекомендовали пациенту? Обоснуйте свой выбор.

5. Какой глюкозоснижающий препарат Вы бы рекомендовали пациенту? Обоснуйте
Ваш выбор.

127

Ситуационная задача 119 [K000457]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная К. 58 лет страдает артериальной гипертензией (АД – 175/105–160/95 мм рт.

ст.). Отмечает повышение АД в течение 18 лет. Постоянно принимает Атенолол 50 мг в
сутки, Гидрохлортиазид 25 мг в сутки. За последние десять лет прибавила в весе 30 кг.

Объективно: повышенного питания. Рост - 158 см, вес - 91 кг. Индекс массы тела –

36,5 кг/м². Объѐм талии - 120 см, объѐм бѐдер - 128 см. Состояние удовлетворительное.
Кожные покровы чистые. Отѐков нет. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны
сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС – 90 ударов в минуту. Живот мягкий,
безболезненный. Печень у рѐберного края.

Биохимический анализ крови: холестерин общий – 7,2 ммоль/л; триглицериды –

3,12 ммоль/л; ХС-ЛПВП – 0,9 ммоль/л; креатинин – 95,9 мкмоль/л; глюкоза крови
натощак – 6,3 ммоль/л; через 2 часа после приѐма 75 г глюкозы – 9,0 ммоль/л.

Общий анализ мочи: цвет – соломенно-жѐлтый, относительная плотность – 1014,

прозрачная, реакция кислая, белок, сахар отсутствуют, лейкоциты – единичные в поле
зрения.

Анализ мочи на микроальбуминурию – 200 мг/сутки.
СКФ: 81,7 мл/мин по формуле Кокрофта-Голта.
ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС – 70 ударов в минуту, гипертрофия левого желудочка.
ЭХО-КГ: клапанной патологии не выявлено, полости сердца не расширены, индекс

массы миокарда левого желудочка - 121 г/м², признаки диастолической дисфункции, ФВ –
65%.
Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какие группы антигипертензивных препаратов Вы бы рекомендовали пациенту в
составе комбинированной терапии? Правильно ли назначена комбинация бета-
блокатор и диуретик? Обоснуйте свой выбор.

5.  Через  6  месяцев  регулярной  антигипертензивной  терапии  (комбинация
Амлодипина в дозе 10 мг/сутки и препарата из группы блокаторов РААС (ингибитор
АПФ  или  антагонист  рецепторов  к  ангиотензину  II)  +  Розувостатин  20  мг/сутки  +
соблюдение диеты – АД в пределах 120–130/70–80 мм рт.ст., глюкоза натощак – 5,4
ммоль/л,  общий  холестерин  –  5,0  ммоль/л,  ТГ  –  1,8  ммоль/л,  ХС-ЛПВП  –  1,2
ммоль/л,  креатинин  –  100  мкмоль/л,  СКФ  (по  формуле  Кокрофта-Голта)  =  65,3
мл/мин;  альбуминурия  –  10  мг/сутки.  Какова  Ваша  дальнейшая  лечебная  тактика?
Обоснуйте Ваш выбор.

128

Ситуационная задача 120 [K000458]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 43 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на

периодически появляющуюся головную боль в затылочной области. Боли беспокоят около
месяца на фоне напряженного рабочего графика (ночные дежурства), курит примерно 20
лет до 15 сигарет в день. Головные боли участились в течение последней недели, при
измерении АД 150–160/90 мм рт. ст. Родители страдают гипертонической болезнью, отец
в 45 лет перенѐс инсульт.

Объективно: состояние удовлетворительное. Масса тела повышена по

абдоминальному типу, рост - 172 см, вес - 86 кг. Объѐм талии - 105 см, объѐм бѐдер - 92
см. Отѐков нет. Аускультативно: дыхание над лѐгкими везикулярное, хрипов нет. ЧД – 18
в мин. Тоны сердца ясные ритмичные, перкуторно границы относительной тупости сердца
в пределах нормы. АД – 150/90 мм рт. ст., ЧСС – 92 удара в минуту. Живот мягкий
безболезненный, печень по краю рѐберной дуги. Симптом поколачивания по пояснице
отрицательный, дизурических явлений нет. Стул в норме.

Клинический анализ крови: гемоглобин – 145 г/л; эритроциты – 4,9×10

/л;

лейкоциты - 7,0×10

/л; СОЭ – 15 мм/час.

Общий анализ мочи: относительная плотность - 1018, белок – нет, в мочевом

осадке лейкоциты – 2-4 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: общий холестерин – 5,3 ммоль/л, мочевая кислота –

500 мкмоль/л, креатинин – 78 мкмоль/л, глюкоза натощак – 5,8 ммоль/л.

Микроальбуминурия: 25 мг/сут.
ЭКГ: ритм синусовый, признаки гипертрофии миокарда ЛЖ, очаговых изменений

нет.
Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какие группы антигипертензивных препаратов Вы бы рекомендовали пациенту в
составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.

5.  Через  6  месяцев  регулярной  антигипертензивной  терапии  (комбинация
Амлодипина  в  дозе  5  мг/сутки  и  ингибитора  АПФ  Эналаприла  20  мг/сутки)  +
соблюдение диеты – АД в пределах 120–130/70–80 мм рт. ст., мочевая кислота – 300
мкмоль/л,  креатинин  –  78  мкмоль/л;  альбуминурия  –  0  мг/сутки.  Какова  Ваша
дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

содержание .. 14 15 16 17 ..