Лечебное дело. Сборник ситуационных задач (кейс-задания) - часть 22

169

 

 

Ситуационная задача 150 [K001990] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Мужчина  47  лет  вызвал  бригаду  скорой  помощи  в  связи  с  появлением  давящей 

боли  за  грудиной.  Боль  появилась  40  минут  назад,  в  покое,  не  купировалась  2  дозами 
Изокета. Пациент отмечает выраженную слабость, потливость. 

Ранее боли за грудиной не беспокоили, физическую нагрузку переносил хорошо. 
В  течение  6  дет  периодически  повышалось  АД  до  160/100  мм  рт.  ст.  При 

повышении  АД  принимал  Каптоприл,  постоянно  гипотензивные  препараты  не  получал. 
Курит 25 лет по 1 пачке сигарет в день. Наследственность не отягощена. 

Объективно:  состояние  средней  тяжести.  Кожные  покровы  влажные.  ЧДД  -  18  в 

минуту.  В  лѐгких  дыхание  везикулярное,  хрипов  нет.  Тоны  сердца  приглушены, 
ритмичные,  ЧСС  –  70  ударов  в  минуту,  АД  –  160/100  мм  рт.  ст.  Живот  мягкий,  при 
пальпации  безболезненный  во  всех  отделах.  Печень  не  увеличена.  Пульс  на  сосудах 
нижних конечностях сохранѐн. 

Зарегистрирована ЭКГ. 

 

Больной 

доставлен 

в 

приѐмное 

отделение 

больницы 

с 

отделением 

рентгеноэндоваскулярных вмешательств в течение 20 минут. 
 

Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 

170

 

 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 

4. Какой метод реперфузии показан больному? Обоснуйте свой выбор. 

5.  Какая  антитромботическая  терапия  показана  больному  при  поступлении  в 
стационар,  если  известно,  что  на  догоспитальном  этапе  она  не  проводилась? 
Результаты анализов: троп-тест отрицательный, креатинин - 0,09 ммоль/л, сахар - 6,5 
ммоль/л. 

171

 

 

Ситуационная задача 151 [K001991] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Мужчина  55  лет  обратился  к  врачу-терапевту  участковому  с  жалобами  на  боли 

сжимающего характера за грудиной, возникающие при ходьбе на расстояние 200 метров 
или при подъѐме  на  один  пролѐт  лестницы,  иррадиирующие  в  левое  плечо,  проходящие 
через  3-5  минут  после  остановки.  Нитроглицерином  не  пользовался.  Беспокоит  также 
одышка  при  обычной  физической  нагрузке,  утомляемость,  которая  появилась  несколько 
недель назад. 

Из анамнеза известно, что аналогичные боли беспокоят в течение полутора лет. В 

начале они возникали на большую, чем сейчас нагрузку, но последние несколько месяцев 
носят описанный выше характер. Больной получает Бисопролол 5 мг в сутки и Кардикет 
40 мг 2 раза в сутки. На этом фоне приступы сохраняются. Курил в течение 20 лет по ½ 
пачки  в  день.  Бросил  курить  5  лет  назад.  Семейный  анамнез:  отец  внезапно  умер  в 
возрасте 59 лет. 

При осмотре: состояние удовлетворительное. ИМТ – 24 кг/м

2

. Окружность талии – 

96  см.  Кожные  покровы  чистые,  обычной  окраски.  В  лѐгких  дыхание  везикулярное, 
хрипов  нет.  Тоны  сердца  приглушены,  ритмичные.  ЧСС  –  70  ударов  в  минуту,  АД  – 
130/85 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и 
селезѐнка  не  увеличены.  Периферических  отеков  нет.  Дизурии  нет.  Симптом 
поколачивания по поясничной области отрицательный. 

В  анализах:  общий  холестерин  –  6,5  ммоль/л,  ХС-ЛПНП  –  3,5  ммоль/л,  ТГ  –  2,7 

ммоль/л,  глюкоза  натощак  –  5,1  ммоль/л,  креатинин  –  96  мкмоль/л,  СКФ  (по  формуле 
CKD-EPI) – 86,6 мл/мин.  

На ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС – 82 удара в минуту, нормальное положение ЭОС, 

соотношение зубцов R и S в грудных отведениях не нарушено.  

Выполнена  ВЭМ  –  проба  прекращена  на  нагрузке  75  Вт  из-за  появления 

дискомфорта в грудной клетке и депрессии ST на 2 мм в отведениях V4, V5, V6. «Двойное 
произведение» составило 195. 
Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 

4. Больному проведена ЭХО-кардиография. Фракция выброса составила 40%. Какие 
лечебные мероприятия необходимо назначить пациенту? Обоснуйте свой выбор. 

5.  Проведена  коронарография.  Обнаружен  стеноз  ствола  левой  коронарной  артерии 
70%. Какова тактика дальнейшего ведения пациента? Обоснуйте Ваш выбор. 

172

 

 

Ситуационная задача 152 [K001992] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Мужчина 37 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на головные 

боли.  Из  анамнеза  известно,  что  головные  боли  появились  два  года  назад.  Появление 
головных  болей  связывает  с  перенесением  ангины.  Тогда  же,  примерно  через  неделю 
после ангины, отметил появление мочи цвета «мясных помоев», при этом мочеиспускание 
было  безболезненным,  болей  в  поясничной  области  не  было.  Моча  цвета  «мясных 
помоев»  регистрировалась  в  течение  2  дней,  затем  приобрела  обычный  жѐлтый  цвет.  К 
врачам  не  обращался.  Эпизод  мочи  цвета  «мясных  помоев»  в  течение  суток  повторился 
спустя год во время ОРВИ. Обследование также не проводилось. Семейный анамнез: мать 
– 60 лет, часто болеет ангинами, в течение 2 лет – гипертоническая болезнь. Отец умер в 
возрасте 55 лет от онкологической патологии. 

При осмотре:  состояние  удовлетворительное. ИМТ  – 24,2 кг/м

2

. Кожные покровы 

чистые, обычной окраски. Отѐков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны 
сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 70 удара в минуту, АД – 160/100 мм рт. ст. Живот 
мягкий,  при  пальпации  безболезненный  во  всех  отделах.  Печень  и  селезѐнка  не 
увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. 

В  анализах  крови:  эритроциты  -  4,57×10

12

/л,  гемоглобин  -  137  г/л,  лейкоциты  - 

5,51×10

9

/л,  лейкоцитарная  формула  не  изменена;  тромбоциты  -  254×10

9

/л,  СОЭ  -  26 

мм/час.  

Общий холестерин – 4,9 ммоль/л, ТГ – 1,7 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,2 ммоль/л, ХС-

ЛПНП - 2,8 ммоль/л; глюкоза натощак – 4,2 ммоль/л, креатинин – 135 мкмоль/л, СКФ (по 
формуле CKD-EPI) - 58 мл/мин, мочевина – 9,4 ммоль/л, мочевая кислота – 0,40 ммоль/л, 
общий билирубин - 7,4 мкмоль/л (непрямой), АЛТ - 39 МЕ/л, АСТ - 28 МЕ/л, общий белок 
- 70 г/л, альбумины - 36 г/л. 

В  анализах  мочи:  относительная  плотность  -  1014,  цвет  жѐлтый,  реакция  кислая, 

белок  -  0,88  г/л,  эритроциты  -  10-15  в  поле  зрения,  лейкоциты  -  3-4  в  поле  зрения, 
эпителий  плоский  –  единичные  клетки  в  поле  зрения,  бактерии  отсутствуют,  слизи  нет, 
ураты +. Суточная протеинурия - 500 мг. 

УЗИ  почек:  положение  почек  обычное,  размеры  -  11×5,6  см,  паренхима  -  1,7  см. 

Чашечно-лоханочный  комплекс  не  изменѐн.  Дополнительных  образований  и 
конкрементов не выявлено. 
Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 

4.  Препарат  какой  группы  антигипертензивных  лекарственных  средств  Вы  бы 
рекомендовали  пациенту  в  составе  комбинированной  терапии?  Обоснуйте  свой 
выбор. 

5. Обоснуйте длительность терапии у данного пациента.  

173

 

 

Ситуационная задача 153 [K001993] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больной  М.  66  лет  вызвал  врача-терапевта  участкового  на  дом.  Диагноз  «ИБС, 

стенокардия  напряжения  ФК  III.  Постинфарктный  кардиосклероз  (инфаркт  миокарда  в 
2013  году),  коронаросклероз  (коронарография  в  2013  г.,  2014  г.).  Постоянная  форма 
фибрилляции предсердий. Гипертоническая болезнь III ст. Риск ССО4. ХСН II Б, ФК III». 

Жалобы  на  одышку  при  обычной  физической  нагрузке  и  в  покое,  кашель, 

преимущественно в горизонтальном положении и ночью, отѐки нижних конечностей. При 
осмотре  АД  -  120/70  мм  рт.  ст.,  PS  –  60  ударов  в  минуту,  при  аускультации  лѐгких 
отмечаются влажные хрипы с обеих сторон, отѐки стоп и голеней. 

ЭКГ: фибрилляция предсердий, ЧСС – 65 ударов в минуту, отклонение ЭОС влево, 

признаки рубцовых изменений левого желудочка (инфаркт миокарда в анамнезе). 

ЭХО-КГ: общая сократимость миокарда левого желудочка снижена (ФВ=30%). 
Биохимия крови: АСАТ – 45 ед/л, АЛАТ – 39 ед/л, креатинин – 98 мкмоль/л, ОХС – 

4,5  ммоль/л,  ТГ  –  1,4  ммоль/л,  ЛВП  –  1,0  ммоль/л,  глюкоза  –  4,5  ммоль/л,  К+  –  4,0 
ммоль/л. 

На момент осмотра пациент получает: Верошпирон 25 мг 1 раз в день; Бисопролол 

5 мг 1 раз в сутки; Аторвастатин 40 мг вечером; Дигоксин 0,125 мг 1 раз в день; Варфарин 
5 мг 1 раза в день. 

Больной госпитализирован. 

Вопросы: 

1.  Оцените  адекватность  выбранной  диуретической  терапии  тяжести  состояния 
пациента. 

2. Назовите критерии эффективности диуретической терапии для данного пациента. 

3.  Укажите  комбинацию  лекарственных  препаратов,  сочетание  которых  усиливает 
риск  брадикардии  и  АВ-блокады.  Перечислите  методы  контроля  безопасности 
фармакотерапии. 

4.  Укажите  лабораторный  показатель  и  его  целевое  значение  для  оценки 
эффективности и безопасности назначения Варфарина. 

5.  Изменение  каких  лабораторных  показателей  и  во  сколько  раз  может 
свидетельствовать о развитии побочных эффектов на фоне приѐма статинов? 

174

 

 

Ситуационная задача 154 [K001994] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больной  Л.  37  лет  находится  в  стационаре,  диагноз  «внебольничная  пневмония  с 

локализацией в нижней доле правого легкого, средне-тяжѐлое течение, ДН I». 

Заболел остро 4 марта: появился озноб, повышение температуры тела до 38,8 °С. В 

течение  последующих  3  дней  появились  жалобы  на  сухой  кашель,  боли  и  тяжесть  в 
правой  половине  грудной  клетки,  температура  в  пределах  38-38,7  °С.  Самостоятельно 
принимал  противовирусные  препараты  (Арбидол,  Ингавирин),  жаропонижающие 
средства,  врача-терапевта  участкового  на  дом  не  вызывал.  В  связи  с  отсутствием 
улучшения  состояния,  сохранением  кашля,  болей  в  грудной  клетке  и  повышения 
температуры тела 7.03, вызвал скорую помощь и был госпитализирован в терапевтическое 
отделение. 

Рентгенография  лѐгких  (7  марта):  признаки  пневмонии  нижней  доли  правого 

лѐгкого. 

Общий  анализ  крови  (7.03):  Нb  –  145  г/л,  лейкоциты  –  18×10

9

/л,  эритроциты  – 

4,5×10

12

/л,  тромбоциты  –  240×10

9

/л,  палочкоядерные  –  12%,  лимфациты  –  20%, 

нейтрофилы – 74%, эозинофилы – 1%, моноциты – 3%, СОЭ – 25 мм/ч. 

Лист назначения. 

 

 

 

175

 

 

Вопросы: 

1.  Оцените  рациональность  стартовой  эмпирической  антимикробной  терапии  с 
учѐтом спектра действия препарата. 

2.  Оцените  рациональность  проведѐнной  смены  антибактериального  препарата  с 
учѐтом спектра действия препарата и наиболее частых возбудителей внебольничной 
пневмонии. 

3. Предложите методы и время контроля эффективности антибактериальной терапии. 

4.  Сочетание  каких  из  назначенных  препаратов  повышает  риск  развития 
нефротоксического побочного действия? (Ответ обоснуйте). 

5. Предложите рекомендации по оптимизации антибактериальной терапии. 

176

 

 

Ситуационная задача 155 [K001995] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больная  Н.  41  года  обратилась  к  врачу-терапевту  участковому  с  жалобами  на 

повышение температуры до 38,5 °С, слабость, боли в горле при глотании. 

Анамнез: заболела остро, около недели назад –  повысилась температура до 38 °С, 

стала  беспокоить  боль  в  горле  при  глотании.  Принимала  жаропонижающие  с 
положительным  эффектом  –    температура  снизилась  до  37  °С,  однако  боль  в  горле 
продолжала беспокоить. 

Сопутствующие  заболевания:  наблюдается  у  врача-ревматолога  с  диагнозом 

«первичный  остеоартрит,  локальная  форма  с  поражением  правого  коленного  сустава». 
Принимает Диклофенак 75 мг 2 раза в день per os. 

При  осмотре:  состояние  больной  средней  тяжести.  Температура  тела  38  °С. 

Кожные  покровы  обычной  окраски,  без  высыпаний.  Периферических  отѐков  нет,  при 
осмотре  правого  коленного  сустава  видимых  внешних  изменений  не  выявляется, 
определяется умеренное ограничение объѐма активных и пассивных движений в суставе. 
При  осмотре  ротоглотки  отмечается  гиперемия,  отѐчность  глоточных  миндалин  (больше 
справа),  множественные  гнойные  фолликулы,  налѐтов  нет.  Подчелюстные  лимфоузлы 
увеличены с обеих сторон до 1,5 см, плотные,  умеренно болезненные, не  спаяны между 
собой  и  окружающими  тканями.  Дыхание  в  лѐгких  везикулярное,  проводится  во  все 
отделы, ЧД - 20 в минуту. Границы сердца не изменены. Тоны сердца ритмичные, ясные. 
ЧСС  -  90  ударов  в  минуту.  АД  -  100/70  мм  рт.  ст.  Живот  мягкий,  безболезненный  при 
пальпации.  Печень,  селезѐнка  не  увеличены.  Симптом  поколачивания  отрицательный  с 
обеих сторон. Дизурии нет. Стул регулярный, оформленный. 
Вопросы: 

1. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его. 

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз? 

3. Назначьте лечение. 

4. Назначьте обследование, обоснуйте. 

5.  На  фоне  проводимой  терапии  улучшения  не  наблюдалось,  пациентка  пришла  на 
повторный амбулаторный приѐм к врачу-терапевту участковому. Получен результат 
общего  анализа  крови:  гемоглобин  -  118  г/л,  эритроциты  –  3,8×10

12

/л,  ЦП  -  0,93, 

ретикулоциты  -  0,8%,  тромбоциты  –  190×10

9

/л,  лейкоциты  -  1,0×10

9

/л, 

палочкоядерные  -  1%,  сегментоядерные  -  10%,  эозинофилы  –  0%,  базофилы  –  0%, 
моноциты  –  3%,  лимфоциты  –  86%,  СОЭ  -  23  мм/ч.  Поставьте  диагноз.  Какова 
дальнейшая тактика ведения пациентки?