Лечебное дело. Сборник ситуационных задач (кейс-задания) - часть 24

 

  Главная      Учебники - Разные     Лечебное дело. Сборник ситуационных задач (кейс-задания)

 

поиск по сайту           правообладателям

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  22  23  24  25   ..

 

 

Лечебное дело. Сборник ситуационных задач (кейс-задания) - часть 24

 

 

185

 

 

Ситуационная задача 164 [K002008] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Пациент Р. 55 лет, слесарь, обратился к врачу-терапевту  участковому с жалобами 

на  сжимающие  боли  за  грудиной  с  иррадиацией  в  межлопаточное  пространство, 
преимущественно возникающие при быстрой ходьбе или при подъѐме по лестнице более 
чем  на  один  пролет  в  обычном  темпе,  купирующиеся  приѐмом  1  таблетки 
Нитроглицерина сублингвально. 

Из  анамнеза  известно,  что  впервые  загрудинные  боли  возникли  около  двух  лет 

назад, с тех пор выраженного прогрессирования заболевания не отмечал. 

Вредные  привычки:  курит  в  течение  длительного  времени  по  2  пачки  в  сутки; 

злоупотребляет алкоголем. 

Объективно:  состояние  относительно  удовлетворительное.  Температура  тела  36,6 

°С. Рост - 162 см, вес - 95 кг. ИМТ – 36,2 кг/м

2

. Гиперстеническое телосложение. Кожные 

покровы  и  видимые  слизистые  физиологической  окраски  и  обычной  влажности. 
Периферических отѐков нет. В лѐгких дыхание жѐсткое, проводится во все отделы, хрипов 
нет.  ЧДД  -  18  в  минуту.  При  перкуссии  определяется  смещение  левой  границы 
относительной  тупости  сердца    влево  на  0,5  см.  Тоны  сердца  приглушены,  ритм 
правильный.  АД  -  130/80  мм  рт.  ст.  ЧСС  -  87  ударов  в  минуту.  Живот  мягкий,  при 
пальпации  безболезненный  во  всех  отделах,  увеличен  в  объеме  за  счѐт  подкожно-
жирового слоя. Печень не выступает из-под края рѐберной дуги. Симптом поколачивания 
по поясничной области отрицательный. Физиологические отправления в норме. 

В  анализах:  общий  холестерин  –  6,2  ммоль/л,  ТГ  –  2,5  ммоль/л,  ХС-ЛПВП  –  0,8 

ммоль/л, ХС-ЛПНП - 4,2 ммоль/л. 

На ЭКГ: ритм синусовый, правильный с ЧСС  –  76 уд/мин. Отклонение ЭОС влево. 

Гипертрофия левого желудочка. 
Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 

4. Назначьте лечение и обоснуйте. 

5.  При  проведении  стресс-эхокардиографии  выявлено  ухудшение  локальной 
сократимости миокарда в 4 сегментах. Ваша тактика ведения. 

186

 

 

Ситуационная задача 165 [K002011] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Женщина  24  лет  обратилась  к  врачу-терапевту  участковому  с  жалобами  на 

слабость, повышение температуры тела до 39,2 °С, тянущие боли в поясничной области, 
частое, болезненное мочеиспускание в малых количествах. 

Из анамнеза известно, что считает себя больной с 14 лет, когда впервые отметила 

появление  вышеуказанных  жалоб,  был  диагностирован  острый  пиелонефрит,  проведено 
лечение. 

В последующие 2 года неоднократные госпитализации с аналогичными жалобами, 

выставлен  диагноз  хронического  пиелонефрита.  В  16  лет  больной  было  предложено 
санаторно-курортное лечение, которое дало положительные результаты. 

Ухудшение  состояния  около  2  недель  назад,  когда  после  переохлаждения 

появились озноб, повышение температуры тела до 39 °С, сильные приступообразные боли 
в поясничной области, которые иррадиировали вниз живота, сопровождающиеся частым 
болезненным мочеиспусканием. 

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. Рост - 175 см. Вес - 64 

кг.  Кожные  покровы  чистые,  обычной  окраски.  Отѐков  нет.  В  лѐгких  дыхание 
везикулярное,  хрипов  нет.  Тоны  сердца  приглушены,  ритмичные.  ЧСС  –  70  ударов  в 
минуту,  АД  –  120/80  мм  рт.  ст.  Живот  мягкий,  при  пальпации  безболезненный  во  всех 
отделах.  Печень  и  селезѐнка  не  увеличены.  Симптом  поколачивания  по  поясничной 
области положительный справа. Частое болезненное мочеиспускание. 

В  анализах:  лейкоциты  -  8,9×10

9

/л,  СОЭ  -  36  мм/час,  мочевина  -  4,3  ммоль/л, 

креатинин - 72,6 мкмоль/л, общий белок - 46 г/л. СКФ - 92 мл/мин/1,73м

2

Общий  анализ  мочи:  удельный  вес  –  1009,  белок  –  0,5,  лейкоциты  –  вне  поле 

зрения, слизь, клетки плоского эпителия. 

Обзорная  и  экскреторная  урография  –    почки  расположены  обычно,  теней 

конкрементов не выявлено. Имеется грибовидная деформация чашечек, шейки вытянуты, 
лоханка  атонична.  Контуры  почек  неровные,  снижено  накопление  контраста  справа. 
Уродинамика не нарушена. 
Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 

4. Проведите дифференциальный диагноз. 

5. Предложите и обоснуйте тактику дальнейшего лечения. 

187

 

 

Ситуационная задача 166 [K002013] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больная  Б.  26  лет,  домохозяйка,  поступила  в  отделение  по  направлению  врача-

терапевта  участкового  в  плановом  порядке  с  жалобами  на  головную  боль  по  утрам, 
кошмарные сновидения, «разбитость» в утренние часы. 

Из  анамнеза  известно,  что  страдает  сахарным  диабетом  1  типа  3  года.  На 

протяжении  всех  лет  регулярно  вводит  препараты  инсулина:  Протафан  (продлѐнный 
инсулин) 12 Ед в 8.00 и 14 ед. п/к в 20.00 и Ново-Рапид (инсулин короткого действия) 8 
ед.  –  6  ед.  –  4  ед.  п/к. НbA1c  3  месяца  назад  –  6,0%.  В  течение  последней  недели  стала 
отмечать  вышеописанные  жалобы.  Регистрировала  глюкозу  утром  натощак  –  9,8-8,2 
ммоль/л.  Самостоятельно  увеличила  вечернюю  дозу  Протафана  до  16-18  ед.,  улучшения 
не отмечалось, просыпалась ночью от кошмарных сновидений и выраженной потливости. 

При  осмотре:  состояние  относительно  удовлетворительное  Активна.  Кожные 

покровы и слизистые нормальной влажности и тургора. Отѐков нет, стрий нет. Масса тела 
– 70 кг, рост – 175 см. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД – 16 в 1 минуту. Сердечные 
тоны ясные, ритмичные, ЧСС - 80 в минуту, АД – 120/70 мм рт. ст. Пульс на всех артериях 
удовлетворительного качества. Язык  чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не 
увеличена. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный. Тактильная, 
болевая,  температурная  чувствительность  сохранена.  Щитовидная  железа  не  увеличена, 
безболезненная. Лактореи нет. 

В анализах: в 12.00 глюкоза капиллярной крови (экспресс методом) – 4,7 ммоль/л. 

Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 

4. Составьте и обоснуйте план лечения. 

5. Оцените прогноз для пациента. Тактика дальнейшего наблюдения. 

188

 

 

Ситуационная задача 167 [K002014] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больная  И.  54  лет,  секретарь-референт,  обратилась  на  приѐм  к  врачу-терапевту 

участковому  с  жалобами  на  приливы  жара  несколько  раз  в  день  на  фоне  постоянного 
сердцебиения, бессонницу, плаксивость, непереносимость духоты. 

Из  анамнеза  известно,  что  за  последний  год  после  стресса  похудела  на  10  кг.  С 

детства  витилиго.  Менструальный  цикл  с  15  лет  до  настоящего  времени,  регулярный,  2 
беременности  и  2  родов.  При  осмотре:  состояние  удовлетворительное,  больная 
эмоционально лабильна, суетлива, мелкоразмашистый тремор век, пальцев рук.  Вес  - 61 
кг,  рост  –  170  см.  Кожные  покровы  эластичные,  диффузно  влажные,  тѐплые. 
Периферических отѐков нет. Гиперемия шеи, зоны декольте, депигментированы кисти. ЧД 
-  16  в  минуту.  Дыхание  везикулярное.  Пульс  –  118  в  минуту.  Сердечные  тоны  громкие, 
ритм  правильный.  АД  –  130/60  мм  рт.  ст.  Печень  у  края  рѐберной  дуги.  Щитовидная 
железа  видна  на  глаз,  при  пальпации  увеличена,  эластична,  подвижна  при  глотании, 
безболезненна.  Симптомы  Мебиуса,  Грефе,  Кохера,  Краузе  положительны;  отѐчный 
экзофтальм с двух сторон. Гормональный профиль: ТТГ = 0,05 мкМЕ/мл (0,3-3,2); св. Т4 = 
76,2  пкмоль/л  (12,3-25,6);  АТ  к  рецепторам  ТТГ  =  47  (0).  Записана  ЭКГ:  ЧСС  –  116  в 
минуту, ритм синусовый. 
Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 

4. Составьте и обоснуйте план лечения. 

5. Оцените прогноз для пациента. Выберите тактику дальнейшего наблюдения. 

189

 

 

Ситуационная задача 168 [K002015] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Пациентка П. 31 года, учитель географии, поступила в отделение по направлению 

врача-терапевта  участкового  с  жалобами  на  сердцебиение,  бессонницу,  чувство  жара, 
периодические подъѐмы температуры до 37,1 °С, снижение массы тела на 5 кг. 

Из анамнеза известно, что больна около года, когда сама стала обращать внимание 

на  повышенную  раздражительность,  сердцебиение  по  ночам,  иногда  бессонницу.  Около 
двух  месяцев  стала  ощущать  повышение  температуры  до  37,2°С,  постоянное  чувство 
жара,  приступы  сердцебиения  при  физической  нагрузке.  Около  месяца  назад  появилась 
светобоязнь, чувство «песка» в глазах. 

Объективно: состояние удовлетворительное, суетливая, рост – 162 см, вес – 55 кг. 

Кожные  покровы  телесного  цвета,  диффузно  влажные,  тѐплые.  Подкожная  жировая 
клетчатка  истончена.  Отмечается  мелкоразмашистый  тремор  вытянутых  рук,  языка. 
Отѐчность  век.  Дыхание  везикулярное,  хрипов  нет.  Границы  сердца  в  пределах  нормы. 
Тоны  сердца  громкие,  ритм  правильный.  ЧСС  –  108  в  минуту,  АД  –  130/55  мм  рт.  ст. 
Пальпация  живота  безболезненная.  Печень  по  краю  рѐберной  дуги.  Щитовидная  железа 
визуализируется на расстоянии, диффузно увеличена обеими долями, плотная, с неровной 
поверхностью,  безболезненная,  шум  не  определяется.  Симптом  Мѐбиуса  (+)  с  обеих 
сторон, Грефе (+), Кохера (-). 

При лабораторных исследованиях: 
общий  анализ  крови:  СОЭ  -  15  мм/час,  гемоглобин  –  125  г/л,  лейкоциты  – 

5,6×10

9

/л;  глюкоза  плазмы  –  6,61  ммоль/л,  мочевина  -  6,3  ммоль/л,  общий  билирубин  - 

17,5 ммоль/л; холестерин – 3,3 ммоль/л, ТТГ - 0,035 мкМЕ/мл, Т4св - 40 пкмоль/л. 
Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 

4. Составьте и обоснуйте план лечения. 

5. Оцените прогноз для пациента. Выберите тактику дальнейшего наблюдения. 

190

 

 

Ситуационная задача 169 [K002016] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Мужчина А. 48 лет, слесарь, обратился на приѐм к врачу-терапевту участковому с 

жалобами на головные боли диффузного характера. Выявлена артериальная гипертензия: 
АД сидя – 150/95 мм рт. ст. АД лежа –165/100 мм рт. ст. При обследовании глазного дна: 
выявлено сужение артерий, расширения и извитость венул, артериовенозные перекресты 
(С-Г2),  микроаневризмы  и  единичные  точечные  кровоизлияния  по  периферии;  глюкоза 
крови натощак - 10,1 ммоль/л, в случайное время дня - 15,0 ммоль/л. 

Из анамнеза известно: головные боли беспокоят около года, не обследовался. 
Объективно:  состояние  удовлетворительное.  Кожные  покровы  телесного  цвета, 

чистые. Отѐков, стрий нет. Слизистые чистые. ОТ – 103 см, ОБ – 88 см, вес – 107 кг, рост 
– 172 см. ЧД в покое – 18 в минуту. При перкуссии в лѐгких ясный лѐгочный перкуторный 
звук. При аускультации дыхание везикулярное над всеми лѐгочными полями. АД – 175/90 
мм рт. ст., ЧСС – 100 в минуту. Левая граница сердца расширена на 1 см влево, верхняя и 
правая - в норме. Тоны ритмичные, приглушены. Язык обложен белым налѐтом, влажный. 
Живот увеличен за счѐт жирового слоя. Печень выступает из-под рѐберной дуги на 3 см, 
край закруглѐн. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание 
не  учащено,  безболезненное.  Стул  ежедневно.  Диурез  не  считал.  При  осмотре  нижних 
конечностей:  кожные  покровы  обычной  окраски  и  влажности,  чистые.  Отсутствует 
температурная  чувствительность на  стопах  и в  нижней    ⅓  голени, тактильная  и  болевая 
чувствительность сохранены.  

Проведено  УЗИ  органов  брюшной  полости:  свободной  жидкости  нет.  Печень: 

правая  доля  –  183  мм  (КВР:130-150),  левая  доля  –  90  мм  (КВР  50-60)  контуры  ровные, 
структура диффузно неоднородна, повышенной эхогенности. Сосудистый рисунок печени 
несколько обеднѐн. Внутрипечѐночные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь 
обычной формы, 68×28 мм, стенка – 2 мм, содержимое эхонегативное. ОЖП – 6 мм (4-6 
мм).  Поджелудочная  железа  нормальных  размеров,  контуры  ровные,  чѐткие,  структура 
диффузно  неоднородная,  повышенной  эхогенности.  Селезѐнка  –  48  см

2

  (до  50)  не 

изменена. 
Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 

4. Составьте и обоснуйте план лечения. 

5. Оцените прогноз для пациента. Выберите тактику дальнейшего наблюдения. 

191

 

 

Ситуационная задача 170 [K002017] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больная  М.  36  лет,  продавец,  обратилась  к  врачу-терапевту  участковому  с 

жалобами  на  общую  слабость,  быструю  утомляемость,  выпадение  волос,  ухудшение 
памяти,  снижение  интереса  к  жизни,  отѐчность  лица,  запоры,  отсутствие  менструаций  в 
течение 7 месяцев. 

Из анамнеза: считает себя больной в течение последнего года. 
Состояние постепенно ухудшалось, прибавила в весе 5 кг за период болезни. 
Объективно:  общее  состояние  удовлетворительное.  Рост  –  163  см.  Вес  –  66  кг. 

Температура  тела  –  36,1  °С.  Кожа  бледная,  сухая,  на  голенях  выражено  шелушение. 
Пастозность  лица,  плотные  отѐки  стоп,  нижней  трети  голени.  Волосы  на  голове  редкие, 
ломкие.  Оволосение  на  туловище  соответствует  женскому  полу  и  возрасту. 
Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Молочные железы не изменены. 
Лакторея (++). Над симметричными областями грудной клетки перкуторно определяется 
ясный  лѐгочной  звук.  В  лѐгких  дыхание  везикулярное,  хрипов  нет.  ЧД  –  16  в  минуту. 
Область сердца визуально не изменена. Пульс на лучевых артериях ритмичный, слабого 
наполнения, симметричный, 55 в минуту, АД – 126/80 мм рт. ст. Границы относительной 
сердечной тупости: правая – 1 см вправо от правого края грудины, верхняя – нижний край 
III  ребра,  левая  –  1,5  см  кнутри  от  среднеключичной  линии.  Тоны  сердца  приглушены, 
ритм  правильный,  шумов  нет,  55  в  минуту.  Язык  чистый,  отпечатки  зубов  на  языке. 
Живот мягкий, безболезненный. Печень при пальпации мягкая, безболезненная. Размеры 
печени  по  Курлову:  9×8×7  см.  Желчный  пузырь  не  пальпируется.  Пузырные  симптомы 
(Мерфи,  Кера,  Мюсси,  Ортнера)  –  отрицательные.  Поясничная  область  внешне  не 
изменена.  Симптом  поколачивания  отрицателен  с  обеих  сторон.  Не  пальпируются. 
Костно-мышечная  система  без  особенностей.  Щитовидная  железа  не  увеличена  при 
осмотре,  при  пальпации  плотно-эластичная,  безболезненная,  узловые  образования  не 
определяются. Симптомы Мебиуса, Кохера, Грефе – отрицательные. 

При  лабораторных  и  инструментальных  исследованиях  выявлены  следующие 

данные. 

Общий  анализ  крови:  эритроциты  -  3,2×10

12

/л  (3,5-4,7×10

12

/л),  гемоглобина  -  101 

г/л; СОЭ - 15 мм/ч. Общий анализ мочи: жѐлтая, удельный вес - 1022, белок - отр., сахар – 
отр., эпителий - 2 в поле зрения, лейкоциты - 0-2 в поле зрения, эритроциты - 0-1 в поле 
зрения. Глюкоза – 4,0 ммоль/л; железо – 5,5 мкмоль/л. ТТГ – 22,7 мкМЕ/мл , Т4 своб. – 6,3 
пкмоль/л; АТ к ТПО – 250 Ед/мл (0-30).  

УЗИ  щитовидной  железы:  V  общ.  –  6,3  см

3

  (8,3-18,0).  Повышенной  эхогенности. 

Структура выражено диффузно-неоднородная. 
Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 
4. Составьте и обоснуйте план лечения. 
5. Оцените прогноз для пациента. Выберите тактику дальнейшего наблюдения. 

192

 

 

Ситуационная задача 171 [K002018] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больная  Н.  36  лет  поступила  в  плановом  порядке  в  терапевтическое  отделение,  с 

жалобами на головокружение при вставании с постели, выраженную мышечную слабость, 
снижение массы тела на 5 кг в течение 2 месяцев. 

Из  анамнеза  жизни:  2 месяца  назад  на  фоне  ОРВИ  ухудшилось  общее  состояние, 

стала беспокоить общая слабость и слабость в мышцах рук и ног, нарастающая к вечеру, 
отметила потемнение кожи, снижение аппетита. 

Объективно:  масса  тела  -  54  кг,  рост  -  169  см.  Общее  состояние  средней  степени 

тяжести.  Отмечается  диффузная  гиперпигментация  кожных  покровов,  особенно  лица, 
складок  шеи,  ладонных  складок,  послеоперационного  рубца  после  аппендэктомии. 
Слизистая  полости  рта  гиперпигментирована.  Кожа  умеренно  влажная.  Отѐков  нет. 
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 16 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ЧСС – 76 
ударов в минуту. АД – 90/60 мм рт. ст. в положении лѐжа, сидя - 80/50 мм рт. ст. Границы 
сердца  в  пределах  нормы.  Живот  мягкий,  безболезненный.  Печень  и  селезѐнка  не 
увеличены. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. 
Щитовидная  железа  пальпаторно  не  увеличена,  эластичная,  безболезненная,  узловые 
образования не пальпируются. 

Исследования. 
Общий  анализ  крови:  эритроциты  -  3,7×10

12

/л,  гемоглобин  -  120  г/л,  лейкоциты  - 

4,0×10

9

/л,  эозинофилы  -  4%,  базофилы  -  1%,  палочкоядерные  нейтрофилы  -  3%, 

сегментоядерные нейтрофилы - 41%, лимфоциты - 48%, моноциты - 3%, СОЭ - 13 мм/ч. 
Общий анализ мочи: цвет  - жѐлтый, удельный вес - 1018 , белок – 0,01 г/л, сахар – отр., 
эпителий – 1-2 в поле зрения, лейкоциты – 1-2 в поле зрения. Биохимические показатели: 
АСТ - 21 ед/л, АЛТ - 16 ед/л, глюкоза – 3,5 ммоль/л, мочевина – 6,3 ммоль/л, кальций - 2,5 
ммоль/л,  калий  -  5,6  ммоль/л,  натрий  -  120  ммоль/л,  хлор  -  97  ммоль/л,  креатинин  -  98 
мкмоль/л. 

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС - 79 в мин. ЭОС – вертикальная. Без патологии. 

Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 

4. Составьте и обоснуйте план лечения. 

5. Оцените прогноз для пациента. Выберите тактику дальнейшего наблюдения. 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  22  23  24  25   ..